使用信息学驱动模型识别初级保健质量改进实践促进的上下文因素和策略:框架开发和混合方法案例研究

简介

实践促进是一项实施和指导策略，旨在发展初级保健实践的能力，以实现持续的质量改进(QI)，并弥补干预措施实施中的差距[1］．越来越多的证据表明，使用实践促进的QI项目可以在初级保健实践中产生有意义和积极的变化[2，3.]，包括改善糖尿病、哮喘的慢性疾病过程和结果措施[4]、心血管疾病和癌症[5］．此外，结合审计和反馈、教育材料和系统支持的实践促进干预措施比使用单一方法的干预措施更有效[6]，而且还能带来更注重学习的文化、更好的工作环境和更强的团队合作[7］．最后，实践促进者，经过培训提供气指导的个人，可以帮助实践参与气活动，并发展持续气的能力[1］．鉴于初级保健实践的复杂性和可变性，了解实践促进支持的QI项目的实施背景、促成因素、障碍和策略可能有助于推动它们的采用。虽然先前的研究调查了实践领导者和实践促进者的观点，[8，9很少有人纳入了实践人员的观点，他们在实践中扮演着不同的角色。将他们的反馈、经验和战略与实施科学、技术和人为因素相结合的框架对于开发有效的实践促进战略模型至关重要[10］．

本研究旨在设计和开发一个框架，以确定影响实践促进、实施QI干预和临床测量绩效的背景因素、挑战和策略。

框架开发方法

我们设计和开发了“任务、个人、技术和组织”(TITO)框架(图1)，结合“个人、任务和技术的契合度”(FITT)模型[11]和“病人安全系统工程计划”(SEIPS)模式[12］．FITT模型通常用于理解信息技术(IT)的采用，而SEIPS是一个植根于以人为中心的系统的理论模型，它为理解卫生保健中的结构、过程和结果以及这些因素之间的关系提供了一个框架。SEIPS模型已被用于理解或设计社会技术系统，并支持评估、规划和研究活动[13］．SEIPS模型中的组件包括“人员”、“组织”、“技术”、“任务”、“环境”、“过程”和“结果”[12］．研究团队的主要利益相关者(实践领导者、实践人员和实践促进者)、信息学研究人员和实施科学家在参与性研讨会上合作，开发了一个理论驱动的框架，该框架包含了研究中涉及的要素的可测试集成。我们讨论了两种模型的重叠和质量改进研究的独特特点。在此基础上，我们结合FITT和SEIPS模型开发了TITO。所有利益相关者都指出，诸如电子健康记录(EHR)系统等卫生信息技术(HIT)对QI项目非常重要。例如，HIT包括用于质量测量、患者结果监测和干预实施的数据收集[14］．初级保健是健康社区的重要组成部分。随着QI项目准备激励临床医生提高护理质量，需要投资以确保临床医生使用的HIT提供关于临床质量的可信数据，并具有必要的功能，除了其他目的外，如外部报告付款，而不会增加已经很高的负担[15］．研究团队还与研究团队进行了文献回顾和多次对话，以澄清术语和定义。

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FITT框架将与设置组织相关的因素作为用户属性的固有部分。然而，组织环境是影响实践促进和干预实施的一个至关重要的因素。“组织”维度有助于评估与用户、任务和技术操作的上下文相关的因素。将“组织”区分为一个单独的维度是必要的，因为这可能是不同场地和设置之间的关键区别所在。在QI(实践促进或实施科学)中，组织因素，如组织文化、参与的准备和变化的能力，都不能很好地适应个人、任务或技术领域。在认识到4个关键域之后，我们进行了额外的文献搜索，对域定义进行了微调，总结了关于它们的已知知识，提出了衡量每个域的使用的方法，并提供了示例来增加对域所包含内容的理解。一旦研究团队起草并讨论了这些文件，就安排了一次会议来介绍每个领域，并讨论识别问题和征求建议的方法。TITO是一个基于系统思维的信息学驱动框架，可用于各种类型的实施研究，如评估、报告和综合实施研究[16］．

表1演示了TITO框架的组件和结构。在TITO中，“任务”领域包括任务和工作过程的全部(例如，数据提取和QI报告)，它们必须由实践领导者、工作人员和实践促进者完成，并包括护理过程、信息流和过程改进活动。“个人”代表关键的利益相关者，包括实践领导者、工作人员、实践促进者和患者，以及他们的生理和心理特征、教育、技能、知识、动机和需求。“技术”包括完成给定任务所需的各种工具(如电子病历、远程医疗、在线培训、计算机化供应商订单输入和医疗设备)的交互，包括电子和数字工具、个人用于执行QI任务的工具，如纸质教育材料，以及人为因素特征(可用性、功能、集成和可用性)[17］．最后，“组织”包括实践文化、领导力、使命、资源、社会关系、监督管理方式、绩效考核、奖励激励、领导变革的能力。因此，TITO框架连接了信息学和实施科学，为未来的实践促进项目、QI倡议和卫生保健干预实施研究创建了一个可测试的框架。该框架可用于组织和分析影响项目成功的复杂的多层次因素。

本文介绍了该框架应用的一个案例研究，并描述了参与实践促进支持的QI研究的初级保健实践的背景、促成因素和障碍。本案例研究包括来自3个关键涉众的观点，以全面检查TITO框架，展示了系统中的每个领域如何相互作用并影响其他领域，并演示了如何使用框架来总结项目成功的上下文因素和策略。

案例研究实施方法

心脏中心地带的健康心脏研究

心脏中心地带的健康心脏(H3)研究旨在研究实践促进在伊利诺伊州、印第安纳州和威斯康星州小型初级保健实践中改善4种心血管临床质量措施中的作用，作为医疗保健研究和质量资助证据机构的一部分。7］．H3研究招募了226个中小型初级保健诊所，随机分为4个研究波，确定何时开始接受促进支持。表S1多媒体附件1展示了226个实践的特点。为实践量身定制的QI干预措施在12个月的时间内实施，随后是6个月的可持续阶段。4项有针对性的临床质量指标包括阿司匹林治疗缺血性血管疾病、血压控制、胆固醇管理和戒烟(ABCS) [3.］．H3研究提供的QI干预措施也见表S2多媒体附件1．例子包括提醒适当的病人订购阿司匹林作一级预防、医嘱、病人指示、家庭血压监测的病人教育、提醒糖尿病病人订购处方，以及教育病人戒烟[3.，18，19］．Ciolino等人描述了完整的研究细节和实践特征[3.］．

实践的领导人

实践领导者是在实践中最熟悉干预的个人，通常是医生或QI经理[20.］．他们是学习实施的倡导者，并协助整个实践促进过程。参与H3研究的实践将人员的时间用于转换活动和用于评估的数据传输。实践领导者监控和管理以下活动:调查完成，与H3员工参与通过EHR报告提取数据，故障排除或验证数据提取，以及手动图表审查。

练习主持人

执业辅导员是经过培训的个人，他们帮助执业人员发展能力，做出有意义的改变，旨在改善患者的结果[21］．他们的工作包括指导实践增强方法，以促进系统级的变化。在H3研究中，实践促进者做了以下工作:每两周与站点进行个人互动;就QI方法和循证工具对临床医生和办公室工作人员进行培训，以帮助实施干预;协助修改工地的电子病历，使系统能够支持ABCS的测量和监测;定期安排实习地点实施数据报告，以便监察质量表现;提取ABCS数据，并与现场人员一起审核数据;并记录干预跟踪调查[3.］．

实践人员

实践工作人员是指与实践辅助人员互动工作以开展干预活动的个人(如临床医生、医疗助理和前台工作人员)[22］．他们接受了与心脏健康相关的临床主题和QI策略的结构化培训和指导。他们还与实践主持人合作，设计和实施QI计划和干预措施(见表S2)多媒体附件1)．

病例选择

为了评估TITO框架，我们从H3研究中选择了一个实践，该实践证明从基线到12个月和随访到18个月的ABCS测量的性能有高于平均水平的改善。这种做法在实施QI干预措施方面也高于平均水平，并被认为与H3研究中在以下维度上的平均做法具有相似的特征:(1)它有2至5名临床医生，(2)它使用Epic EHR系统，(3)它不是联邦政府合格的卫生中心，因此它可以被认为是具有代表性的做法。

表2介绍临床特点和实施结果测量在这一实践。分子(n;符合ABCS标准的患者数量)和分母(N;每个ABCS测量方法都是从本地EHR报告中生成的。

伦理批准

本研究获得了西北大学机构审查委员会(STU00201720和STU00202126)的批准。通过H3研究，所有参与者都获得了书面同意，这是一项伞形研究。

混合方法

本案例研究采用了混合方法，以获得对实践促进对QI项目的影响的更大理解，使医疗保健质量提高的背景因素[23]，我们所包括的3种不同类型涉众的经验，并帮助解释数据的意义以及以定性方式促进改进的力量[24，25］．定性分析是通过分析与实践领导者、工作人员和实践主持人的半结构化访谈记录来进行的，以获得他们对QI计划总体实施的观点以及他们对具体干预的方法。在H3研究期间对实践领导者和实践促进者进行访谈，在研究结束后对实践工作人员进行访谈。定量分析基于H3研究期间收集的实践促进活动、实践调查和员工调查的数据。

定性数据收集与分析

我们对实践领导者、实践促进者和2个实践工作人员进行了深入访谈，以了解他们在H3研究中的经验和观点，并确定和组织影响QI计划的上下文因素。所有访谈均遵循半结构化协议(表S3)多媒体附件1)．所有访谈参与者都积极参与H3研究。

访谈通过电话进行，并进行了录音和转录。与实习工作人员的访谈也已录音和转录，并在Zoom(5.0版)上进行[26］．我们整合所有转录反应，进行开放编码和轴向编码来分析数据[27］．两名研究人员(JY和JB)一起对访谈数据进行了开放编码，以确定参与者谈论他们对H3计划的经历和态度的每个实例。然后，这两名研究人员进行了轴向编码，并对概念相似的开放代码进行了分组。轴向编码是一种定性研究技术，它涉及将数据联系在一起，以揭示参与者数据中的代码、类别和子类别[27］．例如，“实践文化”这一类别包括关于实践组织文化和使命的陈述;“促进实践”包括描述与促进实践有关的工作流程和任务的陈述;“与患者相关的障碍”包括“来自患者健康的社会决定因素和其他特征的障碍”。我们解决了差异，并开发了包含16个不同代码的共识代码本(表3)．剩余的转录本被两名研究人员平均分配，并根据代码本独立编码[28］．

完成轴向编码后，两位研究人员会面，共同确定初步主题。数据中缺乏代表性的主题被删除，相似的主题被合并[29］．最后的主题是通过协商一致确定的，以代表与会者最突出的观点。按照提出的TITO框架，我们将这些主题分为4类:任务、个人、技术和组织。在每个类别下，我们分析了来自3个利益相关者的数据:实践领导者、员工和实践促进者。

定量数据收集

促进实践活动

在H3研究期间，实践辅导员使用H3促进活动和干预跟踪系统(FACITS)记录标准化领域的观察结果和实地记录(例如，指导活动和实施成功程度)[30.］．FACITS中的数据包括相关QI实施结果的启动和完成日期、实践辅导员在每次实践中花费的时间，以及实践访问期间进行的活动。

实践调查和员工调查

执业调查由熟悉诊所临床运作的指定办公室人员完成[31］．我们只纳入由同一人员在基线、12个月和18个月时完整回答调查问题的记录。

H3研究在实践调查中纳入了变化过程能力问卷(CPCQ)。CPCQ包括14个项目，评估一个实践在多大程度上使用特定的QI策略来改善心血管预防保健，并评估一个实践的弹性和变化能力[32］．该量表已在小型实践中得到验证，在测量QI策略的实践使用方面是可靠的，并且与实践和护理质量结果的变化具有良好的相关性[33，34］．CPCQ得分计算为各条目的和，范围从- 2(非常不同意)到2(非常同意)。14个项目的总分在−28到28之间[35］．得分越高表明使用QI策略越多。

结果

实践的特点

所选实践有5名临床医生(包括医生、执业护士和医生助理)。在参与H3研究之前，诊所没有重大变化(例如，实施了新的或不同的EHR系统，失去员工或经理，或搬到新的地点)。这种做法不是在指定的医疗服务不足的地区，也不是在支持卫生资源和服务管理局定义的医疗服务不足的人口。这是一家由大型医疗保健系统拥有的多专科诊所，既没有被认可为以患者为中心的医疗之家，也不是负责任的医疗机构的一部分[36］．该诊所的使命是解决慢性疾病和健康差异问题;该诊所曾参与其他QI项目，如WISEWOMAN(全国女性良好综合筛查和评估)研究[37]，该研究与H3研究的目标相似，如高血压患者的管理和支持[38］．

工作状态

表4载列每种工作人员的实习成员数目及其相当于全职工作人员的总和。全职工作时数是指一段期间内的总有薪时数除以该段期间内的工作时数(例如，一名工作人员全职工作，另一名工作时间为半小时，则为2名工作人员加1.5个全职工作时数)[39］．全职工作常被用来衡量员工对项目的参与程度，或追踪组织的成本削减情况[40］．

促进实践活动

实践促进者在本次实践中共进行了39次实践促进活动。活动总时间为805分钟。每项活动的平均时间为57.5分钟(SD 26.8分钟)。在39项实践促进活动中，11项在现场进行，28项在远程进行。关于遭遇类型，20项活动被归类为“电话或电子邮件签到”，16项活动被归类为“QI会议”，3项活动被归类为“其他”(例如，干预文档或提取数据)。

CPCQ分数

基线时平均CPCQ评分为0 (SD 1.18);12个月时为1.14 (SD 0.36)， 18个月时为1.86 (SD 0.36)。CPCQ的结果显示了良好的改进可持续性和在这一实践中领导变革的能力。在采访中，工作人员还报告说，这种做法一直在继续，他们从H3研究中得到了许多建议和指导，并继续显示出ABCS结果的改善。

与会者意见总结

我们分析并映射了参与H3研究的参与者的经验，以及他们对拟议的TITO框架的态度。在每个领域下，我们分析了实践调查、员工调查和访谈。由于实践领导者、员工和实践促进者在H3研究中扮演着不同的角色，我们分别考察了他们的观点。表5概述了参与者对基于TITO框架的H3研究的反馈，作为如何组织、概念化和检查这些上下文因素和策略的示例。

为了演示TITO框架的4个领域，我们将更详细地说明该案例研究的发现，作为未来研究的示例，以组织、概念化和检查这些上下文因素和策略。未来的研究可能在每个领域下有不同的结构。

任务

实践便利

尽管实践领导者说QI实践促进“不是实践的主要优先事项，”实践领导者补充说，“我们有这种额外的帮助是重要的。”实践领导者认为H3研究非常符合实践自身的发展计划，提供了所需的帮助，并推动他们更好地利用资源工作。领导者参与每月的会议，并与协调人一起坐下来讨论事情的进展情况以及可以改进的地方。引导者提供了他们认为对当前工作有帮助的建议和最佳实践证据。这位领导认为“从局外人的角度来看待改进是有帮助的。”

干预实施

实践表明，他们希望在研究开始时实施所有H3研究干预措施。对于戒烟等措施，由于本实践中大多数患者不吸烟，因此很容易达到高水平的效果。在这一实践中，胆固醇管理干预措施与另一个正在进行的项目重叠，这使得实践能够利用资源。为了实施这些干预措施，该实践的策略是一次采取一步。他们首先致力于戒烟，然后是控制血压。具体来说，他们专注于他们正在努力解决的措施。该负责人表示，由于诊所规模小，“(临床工作)很容易分心，但H3帮助诊所专注于质量提升。”

个人

危险因子

患者在这一实践中遇到了与健康的社会决定因素有关的挑战[41，42］．大多数是低收入的移民和难民。大约80%的人主要说西班牙语。这位实践负责人说，“病人的参与是一个问题”，“交通和工作(不能请假)也会影响获得医疗服务。”考虑到这些情况，这位领导说:“如果我们认为我们只会见病人一次，我们会尽量花时间强调他们需要做什么。我们也试图在访问期间完成所有的实验室工作。”此外，提供有关戒烟的纸质信息效果也不佳，因为患者很少阅读这些信息。原因包括语言障碍和低兴趣。

练习主持人

本次实践的主持人有社会工作经验。实践主持人与实践领导和员工建立了良好的关系。实践成员信任实践主持人，并积极主动地提出问题。如果他们没有看到改善，实践主持人保持积极和鼓励。实践主持人说:“如果我们没有改进，也许我们没有尝试正确的干预措施。我们正在一起努力。”练习主持人“从不强迫员工做他们不想做的事情。”一旦实践取得了改进，实践促进者将“将改进归功于员工”。

实践促进者制定了以下实践促进工作策略:(1)每次访问后，编写一份总结电子邮件，其中包括主要收获和下一步步骤;(2)安排下次会议的时间;(3)在FACITS中记录和总结会议以及下次访问的计划;(4)在下次会议之前回顾上一次会议的总结，并回忆他们将要讨论的内容;(5)带来可能有用的其他材料或信息。

实践主持人总是尊重实践中的人员，并说:“让他们来领导。不要让他们觉得你没有在听他们说什么，而是重新介绍一些他们已经知道的事情。”43］．实践主持人制定指示，并确保员工一步一步地知道该做什么。实践主持人还开发了几种有效的方法来提高参与度:(1)亲自展示，不要让实践人员因为竞争的优先级而忘记了学习(实践主持人说，“以一种非常积极的方式保持在场。如果我忽略了H3，没有人会注意到”);(二)编制临床计量的定义;(3)在会议期间，向供应商提供一份书面的定义和他们在跟踪的QI测量方面的表现，以便他们做笔记。

优质护士说实践指导师知识渊博。如果实践促进者不知道一些东西，他们会联系研究团队，并在以后向实践提供信息。即使在H3研究结束后，工作人员有时仍然会向实践促进者提出关于他们以前工作过的一些类似任务的问题，这加强了改进的可持续性。在资源方面，实践主持人认为H3团队提供了丰富的资源;然而，他们发现在需要的时候很难找到合适的材料。实践推动者的方法是使用Excel电子表格进行审计和反馈，并以提供者可以结构化地审查的方式呈现数据。即便如此，实践促进者仍然认为“拥有更多定制的方式菜单来呈现资源”会很有帮助。

技术

电子健康档案系统

在H3研究期间，实践中使用的EHR系统是Epic(2014版，Epic Systems Corporation)。该系统的健壮特性促进了QI活动。电子病历供应商还帮助提取数据和临床质量指标。来自该诊所的数据实际存放在卫生系统的数据仓库[44］．EHR系统已通过认证，符合卫生与公众服务部/国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)定义的有意义使用[45］．该实践能够将临床实验室检测结果作为结构化数据纳入EHR(即数据记录在离散字段而不是文本字段中)。该实践还能够以电子方式与其他提供者(包括医院、流动提供者和外部实验室)共享患者健康信息(例如，实验室结果、成像报告、问题列表和药物列表)[46］．

QI测量报告

实践可以在实践级别生成所有四个ABCS QI测量的报告。医疗保健系统内提供了一个IT服务，负责配置和编写来自电子病历的质量报告。它还与实践网络、卫生信息交换和医院网络合作，报告临床质量措施。

组织

基础设施资源

虽然这个项目规模不大，但它有很多资源;例如，实践人员注意到，通过WISEWOMAN项目[47“很多血压方面的工作通过这个项目重新设计了检查室。”该诊所隶属于一个大型医疗保健系统，该诊所可以向该系统转诊患者。它还有一个非常广泛的病人援助项目;该项目有一名专职工作人员专门帮助患者申请制药公司的药物援助。

实践文化

这种做法愿意改变，并有兴趣改善和为患者提供更好的医疗保健服务。CPCQ得分在12个月的实践促进后有所提高，并在6个月的持续期间继续提高，这表明了该实践的改变能力和保持改进的能力。领导及职员欢迎实践推动者提出建议。这种文化带来了好处，比如将外部观点纳入他们的定期会议，从其他实践中采用最佳实践，以及提供一个持续的外部提醒工作的重要性。所有工作人员都很灵活，乐于接受新想法，并在解决健康差异的任务中团结一致。他们总是愿意支持那些面临障碍和被医疗保健系统边缘化的患者。实践领导给予大力支持，实践人员积极参与H3学习中的实践促进活动。

人力资源

实践领导者和员工都觉得他们“缺少员工”。因为这是一个小诊所，他们有许多相互竞争的优先事项。

成功的经验、挑战和建议的解决方案

我们还使用TITO框架来组织H3研究中的成功和挑战，并开发解决方案来应对这些挑战。结果显示在表6．

讨论

研究概述

本研究设计、开发并试点了TITO框架，该框架结合了FITT和SEIPS框架，以了解实践促进对临床测量绩效和QI干预实施的影响。我们提出了这种信息学驱动框架的应用，作为一个案例研究的分析，描述了一个参与实践促进支持的QI计划的初级保健实践的背景、促成因素、障碍和策略。我们使用系统思维分析和比较了3个关键利益相关者的不同观点，这允许全面检查他们的观点在哪里一致或分歧。

信息学驱动的实现框架

TITO框架使用系统思维(任务、个人、技术和组织)对QI计划的4个组件提供了更全面的描述。该框架可以在这些领域内进一步制定具体措施，以创建标准化模板，以构建量身定制的实施研究逻辑模型[48]以及QI项目之间更好的比较[49］．由于TITO是基于信息学观点和系统思维开发的，它可能会促进一种共同语言，并补充其他理论模型[50]，包括实施研究综合框架[51］．考虑到定性结果通常不被认为是可推广的，而是“可转移的”，这种权衡可能并不重要。CFIR与来自信息学领域的实现模型有质的不同。结合基于信息学的思维和实施科学模型可以结合两种方法的优点，并为各种各样的改进计划、实践设置和护理变化带来好处。TITO框架可以为初级保健中QI项目的不同利益相关者提供实际和可操作的指导。例如，EHR系统等技术将为QI测量报告等任务带来好处。实践指导人员与实践人员之间相互尊重的谈判和透明的沟通可以促进“双赢”的结果。虽然我们在一个小型的初级实践中应用了这个框架，并专注于心血管护理的气干预，但这个框架可能对各种各样的气倡议、实践设置和医疗保健系统都有帮助[52，53］

改善基层医疗服务质素

本案例研究是H3研究的延伸，所选择的实践提供了可以推广到更广泛的初级保健实践的经验教训。从实践领导者的角度来看，显著的障碍包括患者健康的社会决定因素和缺乏工作人员和时间，但也有突出的促成因素，如工作人员的参与，有效的实践促进策略，以及来自类似正在进行的项目的共享补充资源[54］．实践工作人员认为竞争项目对他们的参与和日常护理造成了负担。然而，从类似的正在进行的项目中利用资源可以提供额外的支持，这可能有助于加速QI倡议的改进。从实践促进者的角度来看，关键的促成因素是实践改变的能力和实践文化，而显著的障碍包括非系统的促进资源。最后，实践领导者和员工报告受益于有针对性的帮助，如EHR文档指导和报告工具、资源和培训活动的连接。然而，实践促进者报告说，有限的参与、繁忙的日程安排和患者的特点导致了挑战。

框架的应用

利用TITO框架，我们在4个领域确定了促进初级保健质量改进的实践因素和策略:任务、个人、技术和组织。总的来说，一个成功的QI计划应该很好地符合实践的现有战略和使命，以实现组织层面的改进，并为任务层面的改进变化提供适当的帮助和资源[55］．在H3计划中，大多数干预措施是基于研究中实践的兴趣和它们可能能够实施的内容而提供的。当实践领导者和员工积极参与实践促进者，认识到学习的重要性，并同意实施策略时，实践促进效果最佳。三个利益相关者之间的有效合作和沟通对于成功实施实践促进和QI干预至关重要。

对于小型初级保健诊所而言，人手不足是一个主要问题[56］．我们从这个案例研究中的发现表明，解决这个问题的一种方法是集中精力，一次实施一项干预措施，并使用其他正在进行的项目的资源来补充活动。此外，在适当的支持下，HIT可引入效益[57］．具有有效报告功能的电子病历系统与供应商的技术支持相结合，产生了临床质量测量报告，对评估QI干预的成功很有价值。有了坚实的技术基础，可持续的质量改进工作，以及定期收集和审查临床措施，很容易实现。本案例研究所揭示的特征可能有助于其他寻求改善临床表现的小型初级保健实践。

TITO还强调个人领域;对存在健康差异的患者群体的成功干预可能需要适应[58］．在某些情况下，由于具有挑战性的参与问题(如交通、时间和语言)，初级保健提供者无法为患者提供适当的护理。这导致本案例研究中的实践采取了几项行动:(1)强调卫生公平，并在临床访问期间尽一切努力解决患者的任何问题;(2)招募与患者讲相同语言的志愿者，以接触高危人群;(3)确保卫生保健提供者在每次患者就诊期间充分利用他们的时间，例如在就诊期间进行所有必要的临床护理[59］．虽然患者通常不参与实践促进，但考虑与患者代表合作或使用社区参与过程来收集关于QI项目可能最好地满足他们需求的方式的反馈是值得的[55］．

实践促进者是QI实践促进过程中的关键联络人。他们必须从QI计划的开始就获得实践领导者和员工的信任和支持。发展有效的沟通方式和技巧将有助于实践促进者建立和加强合作关系，在这种关系中，他们可以实施和促进QI干预的可持续性。以谦卑的态度致力于合作，将对支持实践和取得成功大有帮助。55］．实践促进者可以使用激励方法与临床冠军进行指导活动，帮助实践启动QI，促进知识和QI工具的应用，以改善临床实践，提供信息资源，并激励实践成员参与团队合作。临床工作人员可能会表现出不同程度的接受方案指南;实践主持人应该尊重他们的意见，并投入时间来建立关系，以了解他们的观点。此外，实践主持人应使用量身定制的策略来管理不同的资源，并确保材料是有组织的、结构化的，并且在需要时可以使用[60来提高他们方法的效率。

TITO框架将“组织”作为一个重要因素，因为这可能是不同地点和设置之间的关键差异所在，特别是对于初级保健而言。实践文化的存在，对变化的积极态度和缺乏破坏性的组织压力可以有效地促进成功。这种做法应该乐于改变，并有兴趣改善和为患者提供更好的服务，而不管是否有经济激励措施。当实践成员积极决定参与QI计划时，参与QI计划更有可能是富有成效的，因为QI努力与他们的基本价值观和规范相一致——也就是说，将有针对性的QI努力视为为患者提供更好护理的一种方式——而不仅仅是实践的另一个收入来源或烦人的官僚负担[60］．所有工作人员都应该灵活，对新思想持开放态度，并统一致力于解决健康差异的使命，实践领导者应该提供强有力的支持。有了这样的文化，无论员工流失如何，都可以保持持续的改进。

限制

这项研究有一些局限性。首先，在H3研究中，对实践领导者和实践推动者的访谈是在研究期间进行的，而对工作人员的访谈是在项目完成后进行的，这可能引入了回忆偏差。尽管如此，我们还是与实践促进者进行了跟踪，讨论了我们的发现，并解决了差异。由于这次调查的时间安排，我们也能够在这个实践中检查QI倡议的可持续性。其次，由于本案例研究的重点是单一的初级保健实践，研究的观察、结果和结论可能无法推广到更广泛的实践群体，并且从我们的扎根理论方法中产生的代码和类别可能在范围上有限。尽管如此，选择这种实践是因为它与H3研究中的大多数其他实践具有相同的特征，因此它可以为H3研究内外的实践提供有价值的经验教训和启示。第三，由于案例研究的性质，不可能确定因果关系;然而，我们的发现可以为未来的研究提供假设，即哪些环境因素与成功有关。

结论

在本研究中，我们设计并开发了TITO框架，以确定影响实践促进、临床测量表现和QI干预实施的背景因素和策略。实践领导者、员工和实践促进者都看到了QI倡议的价值;然而，在实践促进过程中，他们面临着不同的挑战，采取了不同的策略。这些挑战和战略可以使用TITO框架明确定义。TITO框架还支持更好地理解实践促进的上下文因素和策略，因此可以在初级保健中实现更充分的准备和更成功的QI计划。随着实施科学和信息学思想的吸收，TITO框架可能促进这两个领域的跨学科研究。TITO框架也将成为未来实践促进项目、QI倡议和卫生保健干预实施研究的有用和可推广的指导方针，以组织和分析影响项目成功的复杂、多层次因素。