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过去十年见证了将质量改进纳入卫生保健的机会和努力的增加。实践促进是一种经过验证的策略,用于支持初级保健实践的重新设计和改进,重点是建立持续改进的组织能力。实践领导、工作人员和实践促进者都在支持初级保健的质量改进方面发挥着重要作用。然而,他们对影响质量改进计划的背景、促成因素、障碍和策略的看法却知之甚少。
本研究旨在开发一个框架,以评估影响实践促进、临床测量绩效和质量改进干预措施实施的环境因素、挑战和策略。我们还通过一个实际案例研究说明了该框架的应用。
我们开发了TITO(任务、个人、技术和组织)框架,通过进行参与性利益相关者研讨会,并结合他们的观点来确定质量改进和实践促进的促成因素和障碍。我们进行了一个案例研究,使用混合方法方法来演示框架的使用,并描述参与心脏地带健康研究的初级保健实践的实践促进和影响质量改进的因素。
提出的框架用于组织和分析基于框架域的不同利益相关者的观点和关键因素。案例研究表明,实践领导者、员工和实践促进者都影响了质量改进计划的成功。然而,这些参与者面临着不同的挑战,使用了不同的策略。该框架显示,障碍源于患者健康的社会决定因素、缺乏工作人员和时间,以及不系统的促进资源,而促进因素包括实践文化、工作人员的接受、有效的实践促进战略的实施、实践变革的能力,以及来自类似的、正在进行的项目的共享补充资源。
我们的框架提供了一个有用的和可推广的结构,以指导和支持评估未来的实践促进项目、质量改进计划和医疗保健干预实施研究。实践领导者、员工和实践促进者都看到了质量改进计划和实践促进的价值。实践辅导员是帮助质量改进计划的关键联络人;他们帮助所有利益相关者朝着共同的目标努力,并利用量身定制的战略。从相互竞争的、互补的项目中利用资源作为额外的支持,可以加速质量改进目标的有效实现。实践促进支持的质量改进计划可能是通过有重点和有针对性的努力来帮助初级保健实践提高护理质量的机会。案例研究展示了我们的框架如何支持更好地理解实践促进的上下文因素,这可以使初级保健实践的准备充分和更成功的质量改进计划成为可能。结合实施科学和信息学思维,我们的TITO框架可以促进这两个领域的跨学科研究。
实践促进是一项实施和指导策略,旨在发展初级保健实践的能力,以实现持续的质量改进(QI),并弥补干预措施实施中的差距[
本研究旨在设计和开发一个框架,以确定影响实践促进、实施QI干预和临床测量绩效的背景因素、挑战和策略。
我们设计和开发了“任务、个人、技术和组织”(TITO)框架(
任务、个人、技术和组织(TITO)框架。
FITT框架将与设置组织相关的因素作为用户属性的固有部分。然而,组织环境是影响实践促进和干预实施的一个至关重要的因素。“组织”维度有助于评估与用户、任务和技术操作的上下文相关的因素。将“组织”区分为一个单独的维度是必要的,因为这可能是不同场地和设置之间的关键区别所在。在QI(实践促进或实施科学)中,组织因素,如组织文化、参与的准备和变化的能力,都不能很好地适应个人、任务或技术领域。在认识到4个关键域之后,我们进行了额外的文献搜索,对域定义进行了微调,总结了关于它们的已知知识,提出了衡量每个域的使用的方法,并提供了示例来增加对域所包含内容的理解。一旦研究团队起草并讨论了这些文件,就安排了一次会议来介绍每个领域,并讨论识别问题和征求建议的方法。TITO是一个基于系统思维的信息学驱动框架,可用于各种类型的实施研究,如评估、报告和综合实施研究[
任务、个人、技术和组织(TITO)框架的组件和结构。
域 | 组件和构造的示例 |
任务 | 一般质量改进工作(数据提取和质量改进报告)、注意过程、信息流和过程改进活动 |
个人 | 实践领导者,实践人员,实践促进者,身体和心理特征,教育,技能,知识,动机和需求 |
技术 | 工具(电子健康记录、远程医疗、在线培训、计算机化供应商订单输入和医疗设备)、纸质教育材料和人为因素特征(可用性、功能、集成和可用性) |
组织 | 实践文化、领导力、使命、资源、社会关系、监督管理方式、绩效考核、奖惩、领导变革能力 |
本文介绍了该框架应用的一个案例研究,并描述了参与实践促进支持的QI研究的初级保健实践的背景、促成因素和障碍。本案例研究包括来自3个关键涉众的观点,以全面检查TITO框架,展示了系统中的每个领域如何相互作用并影响其他领域,并演示了如何使用框架来总结项目成功的上下文因素和策略。
心脏中心地带的健康心脏(H3)研究旨在研究实践促进在伊利诺伊州、印第安纳州和威斯康星州小型初级保健实践中改善4种心血管临床质量措施中的作用,作为医疗保健研究和质量资助证据机构的一部分。
实践领导者是在实践中最熟悉干预的个人,通常是医生或QI经理[
执业辅导员是经过培训的个人,他们帮助执业人员发展能力,做出有意义的改变,旨在改善患者的结果[
实践工作人员是指与实践辅助人员互动工作以开展干预活动的个人(如临床医生、医疗助理和前台工作人员)[
为了评估TITO框架,我们从H3研究中选择了一个实践,该实践证明从基线到12个月和随访到18个月的ABCS测量的性能有高于平均水平的改善。这种做法在实施QI干预措施方面也高于平均水平,并被认为与H3研究中在以下维度上的平均做法具有相似的特征:(1)它有2至5名临床医生,(2)它使用Epic EHR系统,(3)它不是联邦政府合格的卫生中心,因此它可以被认为是具有代表性的做法。
临床结果测量和质量改善干预的实施绩效。
措施 | 基线 | 12个月 | 18个月 |
高危人群使用阿司匹林,n/ n (%) | 12/12 (100) | 25/26 (96) | 13/13 (100) |
血压控制,n/ n (%) | 365/415 (88) | 300/339 (89) | 289/338 (86) |
胆固醇管理,n/ n (%) | 23/30 (77) | 231/287 (80) | 12/13 (92) |
戒烟,n/ n (%) | 127/154 (82) | 188/196 (96) | 1626/1661 (98) |
实施的干预措施数量 | 19 | 33 | 34 |
本研究获得了西北大学机构审查委员会(STU00201720和STU00202126)的批准。通过H3研究,所有参与者都获得了书面同意,这是一项伞形研究。
本案例研究采用了混合方法,以获得对实践促进对QI项目的影响的更大理解,使医疗保健质量提高的背景因素[
我们对实践领导者、实践促进者和2个实践工作人员进行了深入访谈,以了解他们在H3研究中的经验和观点,并确定和组织影响QI计划的上下文因素。所有访谈均遵循半结构化协议(表S3)
访谈通过电话进行,并进行了录音和转录。与实习工作人员的访谈也已录音和转录,并在Zoom(5.0版)上进行[
完成轴向编码后,两位研究人员会面,共同确定初步主题。数据中缺乏代表性的主题被删除,相似的主题被合并[
心脏中心地带的健康心脏定性分析代码本。
ID | 代码 | 定义 | |
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10 - 1 | 沟通 | 关于领导者、员工和实践促进者之间沟通的陈述。 |
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10 - 2 | 资源共享 | 关于利用其他项目资源的陈述。 |
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三分 | 实践文化 | 关于实践的组织文化和使命的陈述。 |
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10-4 | 改变的能力 | 关于进行组织变更的支持和机制的陈述。 |
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纯 | 竞争的重点 | 关于影响实践参与度的竞争项目或临床任务的陈述。 |
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10 - 6 | 人手不足 | 关于缺乏人员完成研究的实践陈述。 |
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为20:1 | 教育及培训 | 实践指导:实践辅导员为实践提供的指导和支持 |
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20-2 | 实践便利 | 描述与实践促进相关的工作流程和任务的语句。 |
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20-3 | 工作负载 | 实施质量改进过程中实践的负担。 |
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30-1 | 电子健康记录容量 | 电子健康档案系统的功能支持,促进学习实践质量的提高。 |
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30 | 资源基础设施 | 关于实践辅导员和实践的电子或纸质资源的陈述。 |
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30-3 | 质量改进报告 | 生成质量改进报告的能力和挑战。 |
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40 - | 支持 | 关于实践领导者、工作人员和实践促进者参与研究的陈述。 |
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40-2 | 练习主持人策略 | 描述更好地支持实践促进的实践促进者的技能和方法的陈述。 |
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40-3 | 患者相关障碍 | 来自患者健康的社会决定因素和其他特征的障碍。 |
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40-4 | 供应商意见不一。 | 关于研究小组提供的指导方针的提供者的混合意见的声明。 |
在H3研究期间,实践辅导员使用H3促进活动和干预跟踪系统(FACITS)记录标准化领域的观察结果和实地记录(例如,指导活动和实施成功程度)[
执业调查由熟悉诊所临床运作的指定办公室人员完成[
H3研究在实践调查中纳入了变化过程能力问卷(CPCQ)。CPCQ包括14个项目,评估一个实践在多大程度上使用特定的QI策略来改善心血管预防保健,并评估一个实践的弹性和变化能力[
所选实践有5名临床医生(包括医生、执业护士和医生助理)。在参与H3研究之前,诊所没有重大变化(例如,实施了新的或不同的EHR系统,失去员工或经理,或搬到新的地点)。这种做法不是在指定的医疗服务不足的地区,也不是在支持卫生资源和服务管理局定义的医疗服务不足的人口。这是一家由大型医疗保健系统拥有的多专科诊所,既没有被认可为以患者为中心的医疗之家,也不是负责任的医疗机构的一部分[
员工在实践中的工作状况。部分临床工作人员为兼职或义工。
员工类型 | n值, | 综合全日制等值 |
临床医生,包括内科医生、骨科医生、执业护士和医师助理 | 4 | 2.8 |
提供直接病人护理的临床工作人员,包括注册护士、执业护士、医疗助理和认证医疗助理 | 5 | 5 |
支持实际操作但不直接参与患者护理的办公室人员,包括接待员、账单人员和数据分析师 | 3. | 3. |
社工或持牌社工 | 1 | 1 |
实践促进者在本次实践中共进行了39次实践促进活动。活动总时间为805分钟。每项活动的平均时间为57.5分钟(SD 26.8分钟)。在39项实践促进活动中,11项在现场进行,28项在远程进行。关于遭遇类型,20项活动被归类为“电话或电子邮件签到”,16项活动被归类为“QI会议”,3项活动被归类为“其他”(例如,干预文档或提取数据)。
基线时平均CPCQ评分为0 (SD 1.18);12个月时为1.14 (SD 0.36), 18个月时为1.86 (SD 0.36)。CPCQ的结果显示了良好的改进可持续性和在这一实践中领导变革的能力。在采访中,工作人员还报告说,这种做法一直在继续,他们从H3研究中得到了许多建议和指导,并继续显示出ABCS结果的改善。
我们分析并映射了参与H3研究的参与者的经验,以及他们对拟议的TITO框架的态度。在每个领域下,我们分析了实践调查、员工调查和访谈。由于实践领导者、员工和实践促进者在H3研究中扮演着不同的角色,我们分别考察了他们的观点。
为了演示TITO框架的4个领域,我们将更详细地说明该案例研究的发现,作为未来研究的示例,以组织、概念化和检查这些上下文因素和策略。未来的研究可能在每个领域下有不同的结构。
基于TITO(任务、个人、技术、组织)框架的腹地健康心脏研究参与者反馈总结。
角色 | 任务 | 个人 | 技术 | 组织 |
练习主持人 |
使能器:使用QI支持的实践一个措施和干预实施。 障碍:QI程序任务的工作量和复杂性。 |
促成者:如果提供者发现了价值,他们愿意做出改变。 障碍:提供者对某些指导方针意见不一。 |
促成因素:高质量的电子病历b系统;个性化社区资源推荐列表(Health Rx)。 障碍:没有发现。 |
促成因素:充分准备,拥有丰富的资源和来自大型卫生保健系统的支持。 障碍:小实践;缺少工作人员;竞争的重点。 |
实践领导者 |
促成因素:每月安排会议;会见PFc并将信息传递给医疗助理和医生 障碍:工作负载。 |
推动者:有兴趣改善和为患者提供更好的服务;与PF和其他员工合作良好。 障碍:患者健康的社会决定因素;患者参与问题;时间压力 |
使能器:使用EHR系统生成QI测量报告。 障碍:指示和信息的硬拷贝不合适。 |
促进因素:实践文化促进积极的改变和改进。 障碍:没有发现。 |
实习护士 |
使能者:该程序有助于他们的日常工作。 障碍:一些指导方针与实践中使用的指导方针不同。 |
促成因素:参与干预和指导活动;该计划提供了大量与正在进行的工作相一致的有用信息;积极参与并接受QI计划。 障碍:患者的依从性。 |
促成因素:对电子病历系统的满意度;定期报告让他们保持跟踪。 障碍:没有发现。 |
使能者:该计划与实践的使命很好地一致。 障碍:没有发现。 |
实践员工项目协调员 |
促成因素:提供者和QI计划之间的协调;接触病人;西班牙医学翻译。 障碍:工作负载;缺乏有效的促进工作流程。 |
使能者:团队认识到程序的价值。 障碍:由于语言、移民身份或交通问题导致的患者健康差异。 |
促成因素:附属大型医疗保健系统的支持;对电子病历系统的满意度。 障碍:没有发现。 |
使能者:该计划与实践的使命和正在进行的工作很好地一致。 障碍:竞争项目。 |
一个质量改进。
bEHR:电子健康记录。
cPF:练习主持人。
尽管实践领导者说QI实践促进“不是实践的主要优先事项,”实践领导者补充说,“我们有这种额外的帮助是重要的。”实践领导者认为H3研究非常符合实践自身的发展计划,提供了所需的帮助,并推动他们更好地利用资源工作。领导者参与每月的会议,并与协调人一起坐下来讨论事情的进展情况以及可以改进的地方。引导者提供了他们认为对当前工作有帮助的建议和最佳实践证据。这位领导认为“从局外人的角度来看待改进是有帮助的。”
实践表明,他们希望在研究开始时实施所有H3研究干预措施。对于戒烟等措施,由于本实践中大多数患者不吸烟,因此很容易达到高水平的效果。在这一实践中,胆固醇管理干预措施与另一个正在进行的项目重叠,这使得实践能够利用资源。为了实施这些干预措施,该实践的策略是一次采取一步。他们首先致力于戒烟,然后是控制血压。具体来说,他们专注于他们正在努力解决的措施。该负责人表示,由于诊所规模小,“(临床工作)很容易分心,但H3帮助诊所专注于质量提升。”
患者在这一实践中遇到了与健康的社会决定因素有关的挑战[
本次实践的主持人有社会工作经验。实践主持人与实践领导和员工建立了良好的关系。实践成员信任实践主持人,并积极主动地提出问题。如果他们没有看到改善,实践主持人保持积极和鼓励。实践主持人说:“如果我们没有改进,也许我们没有尝试正确的干预措施。我们正在一起努力。”练习主持人“从不强迫员工做他们不想做的事情。”一旦实践取得了改进,实践促进者将“将改进归功于员工”。
实践促进者制定了以下实践促进工作策略:(1)每次访问后,编写一份总结电子邮件,其中包括主要收获和下一步步骤;(2)安排下次会议的时间;(3)在FACITS中记录和总结会议以及下次访问的计划;(4)在下次会议之前回顾上一次会议的总结,并回忆他们将要讨论的内容;(5)带来可能有用的其他材料或信息。
实践主持人总是尊重实践中的人员,并说:“让他们来领导。不要让他们觉得你没有在听他们说什么,而是重新介绍一些他们已经知道的事情。”
优质护士说实践指导师知识渊博。如果实践促进者不知道一些东西,他们会联系研究团队,并在以后向实践提供信息。即使在H3研究结束后,工作人员有时仍然会向实践促进者提出关于他们以前工作过的一些类似任务的问题,这加强了改进的可持续性。在资源方面,实践主持人认为H3团队提供了丰富的资源;然而,他们发现在需要的时候很难找到合适的材料。实践推动者的方法是使用Excel电子表格进行审计和反馈,并以提供者可以结构化地审查的方式呈现数据。即便如此,实践促进者仍然认为“拥有更多定制的方式菜单来呈现资源”会很有帮助。
在H3研究期间,实践中使用的EHR系统是Epic(2014版,Epic Systems Corporation)。该系统的健壮特性促进了QI活动。电子病历供应商还帮助提取数据和临床质量指标。来自该诊所的数据实际存放在卫生系统的数据仓库[
实践可以在实践级别生成所有四个ABCS QI测量的报告。医疗保健系统内提供了一个IT服务,负责配置和编写来自电子病历的质量报告。它还与实践网络、卫生信息交换和医院网络合作,报告临床质量措施。
虽然这个项目规模不大,但它有很多资源;例如,实践人员注意到,通过WISEWOMAN项目[
这种做法愿意改变,并有兴趣改善和为患者提供更好的医疗保健服务。CPCQ得分在12个月的实践促进后有所提高,并在6个月的持续期间继续提高,这表明了该实践的改变能力和保持改进的能力。领导及职员欢迎实践推动者提出建议。这种文化带来了好处,比如将外部观点纳入他们的定期会议,从其他实践中采用最佳实践,以及提供一个持续的外部提醒工作的重要性。所有工作人员都很灵活,乐于接受新想法,并在解决健康差异的任务中团结一致。他们总是愿意支持那些面临障碍和被医疗保健系统边缘化的患者。实践领导给予大力支持,实践人员积极参与H3学习中的实践促进活动。
实践领导者和员工都觉得他们“缺少员工”。因为这是一个小诊所,他们有许多相互竞争的优先事项。
我们还使用TITO框架来组织H3研究中的成功和挑战,并开发解决方案来应对这些挑战。结果显示在
成功经验、挑战和建议解决方案的总结。
方面 | 成功经验 | 挑战 | 推荐解决方案 |
任务 |
每月开会讨论新策略;每个人都有发言权。 利用其他正在进行/已完成项目的资源。 小组会议带回了更大的小组。 患者外展史。 内容丰富的培训和教育材料。 结构化的指令。 干预符合实践的发展方向。 提供大多数患者使用的语言(西班牙语)的资料。 |
医疗机构对一些指导方针的看法不一。 高工作负载。 |
头脑风暴会议和讨论。 午餐时间开会,叙叙旧。 |
个人 |
实践的领导者和员工都是灵活的,对新策略持开放态度。 积极参与。 与实践主持人、实践领导者和员工保持良好的关系。 有效的沟通/双向对话。 实践主持人是积极和鼓励的。 专注于优质护士。 |
患者健康的社会决定因素和健康差异。 |
提供文化上合格和语言上适当的卫生信息。 通过改进的支付模式来激励和支持实践便利化(例如,根据提供者在项目上工作的时间以及他们的进度是否合理来激励他们)。 |
技术 |
组织良好的电子健康记录基础设施。 个性化社区资源推荐清单(Health Rx)使实践促进者能够检查需要什么。 由大型医疗系统拥有;卫生信息技术资源共享。 |
对于实践促进者来说,太多的资源(如人力和纸质工具)。 |
使可用资源组织良好,易于导航。 |
组织 |
补充其他项目。 领导的支持。 专注于任务。 理解质量改进的重要性。 高度的协作和团队精神。 |
竞争项目。 有限的时间。 缺少员工。 |
与不同项目的资源互补。 |
本研究设计、开发并试点了TITO框架,该框架结合了FITT和SEIPS框架,以了解实践促进对临床测量绩效和QI干预实施的影响。我们提出了这种信息学驱动框架的应用,作为一个案例研究的分析,描述了一个参与实践促进支持的QI计划的初级保健实践的背景、促成因素、障碍和策略。我们使用系统思维分析和比较了3个关键利益相关者的不同观点,这允许全面检查他们的观点在哪里一致或分歧。
TITO框架使用系统思维(任务、个人、技术和组织)对QI计划的4个组件提供了更全面的描述。该框架可以在这些领域内进一步制定具体措施,以创建标准化模板,以构建量身定制的实施研究逻辑模型[
本案例研究是H3研究的延伸,所选择的实践提供了可以推广到更广泛的初级保健实践的经验教训。从实践领导者的角度来看,显著的障碍包括患者健康的社会决定因素和缺乏工作人员和时间,但也有突出的促成因素,如工作人员的参与,有效的实践促进策略,以及来自类似正在进行的项目的共享补充资源[
利用TITO框架,我们在4个领域确定了促进初级保健质量改进的实践因素和策略:任务、个人、技术和组织。总的来说,一个成功的QI计划应该很好地符合实践的现有战略和使命,以实现组织层面的改进,并为任务层面的改进变化提供适当的帮助和资源[
对于小型初级保健诊所而言,人手不足是一个主要问题[
TITO还强调个人领域;对存在健康差异的患者群体的成功干预可能需要适应[
实践促进者是QI实践促进过程中的关键联络人。他们必须从QI计划的开始就获得实践领导者和员工的信任和支持。发展有效的沟通方式和技巧将有助于实践促进者建立和加强合作关系,在这种关系中,他们可以实施和促进QI干预的可持续性。以谦卑的态度致力于合作,将对支持实践和取得成功大有帮助。
TITO框架将“组织”作为一个重要因素,因为这可能是不同地点和设置之间的关键差异所在,特别是对于初级保健而言。实践文化的存在,对变化的积极态度和缺乏破坏性的组织压力可以有效地促进成功。这种做法应该乐于改变,并有兴趣改善和为患者提供更好的服务,而不管是否有经济激励措施。当实践成员积极决定参与QI计划时,参与QI计划更有可能是富有成效的,因为QI努力与他们的基本价值观和规范相一致——也就是说,将有针对性的QI努力视为为患者提供更好护理的一种方式——而不仅仅是实践的另一个收入来源或烦人的官僚负担[
这项研究有一些局限性。首先,在H3研究中,对实践领导者和实践推动者的访谈是在研究期间进行的,而对工作人员的访谈是在项目完成后进行的,这可能引入了回忆偏差。尽管如此,我们还是与实践促进者进行了跟踪,讨论了我们的发现,并解决了差异。由于这次调查的时间安排,我们也能够在这个实践中检查QI倡议的可持续性。其次,由于本案例研究的重点是单一的初级保健实践,研究的观察、结果和结论可能无法推广到更广泛的实践群体,并且从我们的扎根理论方法中产生的代码和类别可能在范围上有限。尽管如此,选择这种实践是因为它与H3研究中的大多数其他实践具有相同的特征,因此它可以为H3研究内外的实践提供有价值的经验教训和启示。第三,由于案例研究的性质,不可能确定因果关系;然而,我们的发现可以为未来的研究提供假设,即哪些环境因素与成功有关。
在本研究中,我们设计并开发了TITO框架,以确定影响实践促进、临床测量表现和QI干预实施的背景因素和策略。实践领导者、员工和实践促进者都看到了QI倡议的价值;然而,在实践促进过程中,他们面临着不同的挑战,采取了不同的策略。这些挑战和战略可以使用TITO框架明确定义。TITO框架还支持更好地理解实践促进的上下文因素和策略,因此可以在初级保健中实现更充分的准备和更成功的QI计划。随着实施科学和信息学思想的吸收,TITO框架可能促进这两个领域的跨学科研究。TITO框架也将成为未来实践促进项目、QI倡议和卫生保健干预实施研究的有用和可推广的指导方针,以组织和分析影响项目成功的复杂、多层次因素。
补充。
阿司匹林用于缺血性血管疾病、血压控制、胆固醇管理和戒烟
实施研究综合框架
变更过程能力问卷
电子健康记录
促进活动和干预跟踪系统
个人、任务和技术之间的契合度
全职等效
心脏中心地带的健康心脏
卫生信息技术
信息技术
质量改进
病人安全的系统工程倡议
任务、个人、技术和组织
全国妇女的综合筛查和评估
作者要感谢心脏地带健康倡议的所有实践和实践促进者,特别是本案例研究的参与者。作者还要感谢Richard Chagnon先生实施了促进活动和干预跟踪系统,以跟踪促进活动。本研究由医疗保健研究与质量机构(1R18HS023921)资助。
JY构思并设计了这项研究,概念化并开发了信息学框架,并负责分析。JY和MM主导定性数据收集。JB参与了定性分析。JY、JB、DW、LB、GK、MM、AK、TW对数据解释有贡献。JY, JB, DW, LB, GK, MM, AK, TW参与了稿件的起草和修改。所有的作者都阅读并批准了手稿的最终版本。
Theresa Walunas从Gilead Sciences获得了与此无关的研究资金。其他作者没有利益冲突需要声明。