虚拟急诊科的实施:基于标准化过程理论的定性研究

介绍

加拿大急诊科面临产能过剩和严重的资源限制[1］．安大略省是加拿大人口最多的省份，在过去十年里，急诊科的访问量增长了24.8%，从2009年的510万人次增长到2019年的650万人次[2，3.］．随着急诊科就诊人数的增加和医生评估等待时间的延长，资源越来越紧张，而患者满意度下降[4］．因此，人们越来越关注寻找替代患者护理方案，以提高系统的可持续性[5-7］．

虚拟护理的使用率在整个医疗保健领域都有所增加，但在急诊科环境中仍未得到充分利用。在2019冠状病毒病(COVID-19)之前，由于有限的经济补偿、许可证限制以及缺乏与构建系统所需资源的连通性等多种因素，虚拟护理在急诊科的使用率有限[8］．随着虚拟医疗的引入和扩大，COVID-19大流行显著改变了加拿大医疗保健利用模式。加拿大人通过数字技术寻求医生的帮助，虚拟医疗从2019年的1.6%增长到2020年的70.6% [9］．调查发现，虚拟护理节省了时间，改善了可访问性，并且易于使用[10］．在加拿大2020年5月的一项调查中，那些在COVID-19期间与医生进行虚拟连接的人的满意度为91%，其中46%的人表示更倾向于将虚拟访问作为与医生的第一个接触点[11］．

COVID-19促使许多急诊护理机构开始运营虚拟护理服务[12］．2020年3月安大略省急诊科就诊人数下降了25%，这表明应该寻求急诊科护理的人没有[13］．为了应对这些趋势，位于安大略省多伦多的学术三级/四级护理医院Sunnybrook健康科学中心于2020年12月试点了一个虚拟急诊科，将患者直接连接到急诊科医生。作为在多伦多地区推出的第一个虚拟急诊科，其设计、规划和实施都是由其他地区的其他专科和紧急服务的虚拟护理服务的患者和提供者提供的。为了支持迭代开发和可持续性，在试点启动的同时还包括了嵌入式评估，以解决我们对虚拟ed(一种复杂的医疗保健干预)是否以及如何被实际采用并作为常规实践而持续的理解。正常化过程理论[6，14]是一种用于实现这一理解的广泛使用的实现理论，通常用于理解eHealth应用程序的实现[15］．这项研究的目的是利用NPT来了解急诊科医生实施虚拟急诊科的经验，以及他们是否以及如何能够将虚拟急诊科与现场手术结合起来。

方法

设计

我们进行了一项《不扩散核武器条约》定性研究，探讨虚拟急诊(虚拟提供的急诊服务)的实施。

正常化过程理论

标准化被定义为将一项技术嵌入临床实践的常规和理所当然的元素，并侧重于实施的“工作”。《不扩散核武器条约》将实施定义为通过集体行动和协作工作“将战略意图转化为日常实践”。《不扩散核武器条约》确定、描述并解释了激励和影响执行进程的机制。在这一分析中，我们考虑了4种实施机制的作用——一致性(工作内容)、认知参与(谁做工作)、集体行动(工作如何完成)和反身监测(工作如何理解)[6，16］．

背景和设置

Sunnybrook健康科学中心是安大略省多伦多市的一所成人学术三级/第四保健医院，完全隶属于多伦多大学。它是区域性创伤、癌症、高危孕产妇、新生儿、神经外科、介入心脏病学和中风中心。该医院每年接待130万人次的患者，其中每年约有6万人次的急诊科就诊。急诊科门诊通过与安大略省卫生和长期护理部签订的替代资助协议获得资金。

干预

2020年12月，Sunnybrook健康科学中心启动了为期6个月的虚拟ED试点，该试点仍在继续。从2020年12月到2021年12月，虚拟ED共进行了1987次虚拟访问，中位数为每月150次(SD 25)。虚拟急诊科的工作人员由急诊科医生在工作日的下午和晚上与现场急诊科医生并行。在虚拟急诊科工作的医生自愿签署了该计划，并在他们常规的现场临床需求之外完成了这些轮班(这些轮班并不取代他们之前同意的临床负荷)。患者通过Sunnybrook健康科学中心网站的网页表单进行自我分类。患者会被告知可能适合和不适合进行虚拟访问的条件，以及何时咨询他们的家庭医生作为他们的主要接触者以降低灵敏度。患者在网上注册，当天在虚拟急诊科预约。

专门的患者行政助理确认了人口统计信息和有效的健康卡，并创建了通过电子邮件或短信发送给患者的预约(根据他们声明的偏好)。助理还通过电子邮件向急诊科医生的安全医院电子邮件发送日历邀请，以提醒他/她有新的约会。患者通过Zoom视频与急诊科医生会面，讨论了他们的担忧和下一步的计划。行政助理帮助患者解决技术难题，直接与患者沟通书面指示和任何后续调查或转诊，并协调患者体验调查。急诊科医生和行政助理使用电话、短信和安全电子邮件来支持他们的工作流程。

虚拟急诊可以产生四种可能的护理途径:(1)患者的护理可以在虚拟预约期间进行管理，包括可能的处方直接传真到他们首选的药房，(2)患者可以放心，他们的问题可以通过家庭医生进行管理，不需要紧急护理，(3)患者被安排在同一天或第二天在医院门诊部进行诊断性成像随访，如x光或超声波或血液检查，或(4)患者可能需要到急诊科进行紧急评估和进一步调查。

数据收集

参与虚拟急诊的医生通过电子邮件收到了来自虚拟急诊实施负责人JNH的邀请。感兴趣的医生联系了研究协调员，后者解释了这项研究，提供了一份研究信息表，并获得了同意。所有访谈均由秘书进行，并逐字记录和转录。我们收集了描述性信息，如人口统计细节(即性别和年龄)和他们的急诊科经验数据(即每月工作轮班数)。访谈指南围绕NPT的4个结构构建，以探索医生实施虚拟急诊的经验。访谈指南也进行了修订，以包括早期访谈中出现的重要问题(多媒体附件1)．例如，我们开始询问急诊科医生的角色感和身份，因为这影响了他们对干预的合法性和接受感。采访进行了记录和转录。所有医生都获得了一张50加元(38.5美元)的电子礼品卡，作为他们花时间参加访谈的报酬。

数据分析

概述

采用归纳和演绎编码的主题分析来描述显性和隐性内容[17］．这种方法补充了研究问题，允许NPT领域成为演绎主题分析过程的一部分，同时允许使用归纳编码直接从数据中导出主题。

定向内容分析

密码本是预先准备的(多媒体附件2)，并涉及调整《不扩散核武器条约》框架以适应虚拟ED的背景，并得到研究小组的同意。所有转录本由2个研究团队成员(JS和DS)逐行独立编码。比较前3次访谈的演绎代码以达成共识，其余访谈分别进行独立编码。第一级编码是基于NPT域的演绎。

专题分析

归纳编码是根据具体情况考虑的。随后的编码级别包括重新检查代码的内容，并缩小在编码期间在数据中发现的更具体的元素。然后审查和改进初始主题，以确保主题代表整个数据集，并且没有遗漏或过度表示主题。

综合分析

使用NVivo 12 (QSR International)对数据集进行管理。起草了初步的专题框架，并在所有作者的数据分析讲习班上进行了讨论。随着会议上出现的新问题，该框架经历了几次迭代。最后的综合和解释包括在整个访谈的背景下考虑每个主题和子主题。

该研究的可信度通过两名研究人员(JS和DS)在数据分析方面的密切合作而增强。制作了详细的编码本，以确保编码的一致性。在整个分析过程中，与更大的研究团队的会议提供了来自急诊医学、定性研究、实施科学和《不扩散核武器条约》专家的额外见解。这一过程提供反馈，允许分析中的任何缺陷出现，并验证数据分析和解释过程[18］．

伦理批准

已获得Sunnybrook健康科学中心研究伦理委员会(2021-0040-E)的伦理批准。所有参与者都同意参加。

结果

医生人口

我们联系了所有参加过虚拟急诊科轮班的医生(21名医生)，其中14名医生同意接受采访。其中7人(50%)为女性，平均工作经验为16年(范围6-41年;表1)．我们的分析描述了我们研究中医生的两种途径，一组医生在实践中将虚拟急诊室规范化(10/14,71%)，而另一组医生选择不完全采用它(4/14,29%)。第一组看到了患者的价值(一致性)，并受到患者满意度和虚拟预约结束时所看到的宽慰(反射性监测)的激励。相比之下，另一组没有发现虚拟急诊科工作反映了紧急护理(认知参与)，并且认为他们作为急诊科医生的技能没有得到充分利用(他们的角色不正常)。对他们来说，虚拟急诊科更接近初级保健的角色(图1)．

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连贯性:为患者提供有价值的护理

一致性包括个人为使实践有意义而进行的意义创造工作。这反映在急诊科医生如何理解虚拟急诊科的价值、责任、任务和目标上。医生报告的一个核心价值是虚拟急诊科为患者提供的支持，以决定是否有必要亲自到急诊科就诊。这是指的工作分化，参与者对虚拟急诊科的要素进行分类，并与标准的现场模型进行比较，以了解它是否以及如何符合他们对急诊科护理的理解:

我已经派了相当多的人去急诊室做评估。我从他们那里听到的大多是安慰，因为他们不想去急诊科，除非他们需要。所以，当我对他们说，看，这是我的担忧……病人们对此表示赞赏，因为如果没有必要的话，他们不想在急诊室等8个小时。
(医生11)

医生描述了他们认为最适合虚拟急诊科模型的患者场景，包括诊断测试的随访、心理健康问题或支持情景护理。虽然所有的医生都认为虚拟急诊科是一种高效且以患者为中心的模式，但那些将这种做法规范化的人看到了自己提供这种护理的价值，而其他人则认为这不是他们技能的最佳使用。医生们描述了该系统的下游效益，在已经紧张的环境中减轻了面对面护理的负担，这减轻了急诊科医生的心理压力。

所以急诊室的人越少，工作人员的心理健康就越好，因为你不能真正把注意力集中在急诊上，而不是想着，“哦，天哪，我不可能熬过夜班，因为候诊室里有40个人。”心理上——这是一座非常非常难爬的山……这减轻了我上夜班时的精神压力。
(医生3)

一些人还描述了他们如何欣赏能够在一个更亲密的环境中看到病人，而没有物理急诊科的喧嚣，以及在护理互动期间提供的额外环境。

虽然在早期阶段，许多医生对虚拟急诊科模型中的护理质量感到担忧，但当患者和医生的价值变得清晰时，这些担忧就得到了缓解。具体而言，在大流行期间因担心亲自接触风险而不愿就医的患者现在有了一种与卫生系统安全连接的机制。

看到人们打电话过来，我感觉更坚强了。他们信任我们提供的医疗服务。有些人打电话来只是为了确保他们可以待在家里。有些人打电话通过虚拟急救平台接受治疗…我们正在提供成功的护理，人们对他们所接受的护理感到满意。所以，我们应该这么做。
[医生2]

选择不将虚拟急诊科模式正常化的一组医生描述了虚拟轮班更像是提供初级保健的感觉。他们相信所提供的护理的价值，但觉得他们不再提供急诊科药物。一些人还推测，患者使用虚拟急诊科作为家庭医生的替代品，以便更快地接触专家。

我认为现在的情况是急诊科医生正在向家庭医生转变。我觉得你得小心点。你给病人的印象是你在提供家庭医生服务。我认为有些人这样做是因为他们可以预约医院的专家。
[医生1]

认知参与:合法的紧急工作为一些人，但不是为其他人

认知参与指人们为参与和承诺新的干预而做的关系工作。我们探讨了医生如何与他人合作，推动实施，并将虚拟急诊科视为他们角色的一部分。我们发现，对于一些参与虚拟急诊工作并亲眼目睹其价值的人来说，这是克服最初的怀疑并使他们的角色合法化的关键因素。这合法化包括反思和决定虚拟急诊科是否正确，是否有意义地利用他们的时间，因此应成为他们日常工作的一部分。

起初，我对它的工作原理持怀疑态度，我以前从未真正做过虚拟护理，我无法想象我能够虚拟治疗的病人。我以为任何病人最后都会被送进急诊室接受评估…但现在我做了，我真的很喜欢它，它对病人似乎很有用。
(医生15)

医生们描述说，他们能够通过建议患者是否需要亲自拜访、预约诊断测试或转诊给专家来帮助患者。这是他们在物理急诊科提供价值的经验的转变，在那里他们能够对患者进行物理检查并提供复杂的护理。这些护理途径和决策点增加了虚拟急诊科模式规范化的合法性。

然而，那些选择不让虚拟急诊科正常化的医生担心他们角色的合法性，经常觉得这项工作与急诊科医生的角色不一致——这种感觉是由他们的培训和他们之前提供急诊护理的经验所决定的。这些医生描述了他们的信念，即任何不需要亲自护理的健康问题都是初级保健医生的问题。虚拟模式限制了他们利用急诊科资源的能力，导致一些人感到不满足。

我不认为我们所做的是专门针对急诊医学的。就像我们报名参加的工作一样，出现的是更紧迫的事情，每天都有资源。有一次我在飞机上被叫了电话，飞机上有这个病人的医生吗?由于我们工作的性质，在没有资源的情况下，很难照顾病人……作为一名急诊医生，我不觉得虚拟的出现对我有什么意义。
(医生8)

一个关键的区别是对病人进行分类与提供紧急治疗的功能。当患者需要虚拟治疗时，选择不将虚拟急诊科正常化的医生认为这些交互作用属于初级保健的范围。

是的，我们提供的服务更像是初级护理，而不是急救护理。这是一种替代，紧急分诊我们决定病人是否需要紧急评估，但我们不提供任何紧急护理，但我想我们会使用我们的急救专业知识。这个人需要紧急评估吗?但如果我们真的在虚拟治疗病人，我认为这是初级保健领域的事情，我们有时也在急诊室做。当病人提出更多的初级保健投诉时，我们仍然会处理他们。
(医生9)

集体行动:医生适应虚拟急诊科环境的局限性

集体行动探讨如何在实践中实施新的干预措施。两组人都需要适应新的虚拟工作环境，并考虑如何使他们的技能和资源适应虚拟模型。他们能够适应并学习如何在虚拟护理预约的限制下工作(例如，让病人帮助活动范围或让护理人员支持力量测试)。医生描述了在开始虚拟会诊之前，通过查看主诉(有时是患者的病史)来为访问做准备的效率。行政助理在帮助解决技术问题、开具处方或转诊方面发挥了重要作用:

行政人员的支持和帮助非常好。我有几个不同的人担任这个角色。我发现在这两种情况下，他们在保持工作正常进行和回答问题方面都很有帮助。
(医生3)

医生们还表示，他们在物理急诊科中习惯了同样的诊断测试或转诊，这对提供护理至关重要。这使他们能够练习并提供价值，就像他们在物理急诊科一样。

所以，(一开始)我觉得缺少的是全面的血液检查和放射学。所以，我们以前没有提供诊断成像，但我们已经开始这样做了。所以，我觉得这真的可以让他们“来到”虚拟急诊科，我们可以对他们说，“是的。我们今天要做诊断成像。是的，我们提供血液检查。
[医生2]

反射性监测:从患者互动中反思价值

反射性的监控指的是个体如何共同评估干预措施以及干预措施是如何发挥作用的。医生们描述了通过与患者互动的反馈来评估成功和影响。对于那些规范化了虚拟急诊科的人来说，他们从患者那里得到的反馈是他们如何看待自己在虚拟急诊科中的角色的形成性的。患者提供的即时反馈让他们确信他们正在提供有价值的护理，并加强了他们角色的合法性。例如，一些医生惊讶于为患者提供指导是否需要亲自到急诊科就诊的巨大价值。

我需要去Emerge吗?这件事能等等吗?我要预约吗?”我认为我们还没有意识到这个建议的价值。
(医生4)

这种直接的积极反馈加强了虚拟急诊科医生的一致性，以及他们对这项工作如何与他们作为急诊科医生的角色相一致的观点。他们还看到了为患者提供急诊服务的价值，而不必把他们送到物理急诊科，并直接与门诊随访联系起来。尽管他们认识到他们所提供的护理与他们过去所习惯的有所不同，但将虚拟急诊科规范化的医生们对患者产生的积极影响使他们得到了加强。

我见过所有的病人,他们几乎所有给我积极的反馈说这是一个多么美妙的服务这是我认为我们还的东西添加到虚拟服务,使其更适用于出现,像能够秩序几乎一个病人的x射线,这样他们就可以去做x射线或超声波完成第二天而不是发送到出现访问是非常有用的。并且能够获得我们的常规门诊随访选择。
(医生14)

选择不将虚拟急诊科正常化的医生仍然认识到它的积极影响;然而，这种价值还不足以克服虚拟急症室不是他们应急技能的合法使用的看法。

我并没有提供很多额外的价值，让他们在(虚拟的)急诊科看病。因此，对于急诊医生是否会继续在这里发挥作用，或者我们是否应该考虑扩大对这类问题的初级保健的可持续性，有一些怀疑。
(医生3)

讨论

主要研究结果

我们的工作探索了虚拟急诊科的动态实现过程，以确定有助于某些医生的虚拟模型规范化的因素，而不是其他人。我们发现认知参与和合法化在虚拟模型的规范化中起着关键作用。对于一些人来说，为病人提供优质和有益的护理的满足感盖过了没有充分发挥急诊医生技能的任何担忧。对其他人来说，检查病人的能力有限，而且在虚拟预约结束时，病人的问题没有得到完全解决，这让他们感到沮丧。这些医生签了更少的轮班，没有体验到虚拟急诊科平台不断发展的模型和功能。虚拟ED作为一种组织运营模型被规范化，因为它经常被纳入实践。然而，一些参与者认为他们的职业角色和技能正在非常态化。这导致了关系的重组-患者的价值和他们的职业身份之间存在不一致，这导致他们选择退出虚拟急诊科模式，因为参与是自愿的。其他医生适应了规范重组通过改变他们的观点，即与面对面模式相比，在虚拟急诊科的标准和工作流程不断变化的情况下，他们的独特技能是否以及如何创造附加值(例如，看到了帮助分诊到面对面急诊科的价值)。

对于那些选择不将虚拟急诊科正常化的医生来说，合法性和一致性之间的关系途径并不存在。这些医生认为他们所提供的护理不符合他们作为急诊科医生的身份，这突出了社会规范对成功采用虚拟急诊科模式的影响。社会规范理论认为，个体的特征是各种情境依赖的联系、社会角色以及规范和惯例形式的规则[19，20.］．因此，为了推广虚拟急诊医学，我们发现，考虑到医生专业身份的文化和规范的重要性，并确保面对面护理转化为虚拟转移是很重要的。同样，研究表明，医生在临床实践中使用远程医疗的意图的预测因素受到他们对所属社会群体对他们的期望的看法的影响[21-23］．

对于一个训练有素并习惯于在快节奏和高风险环境中工作的专业来说，转向虚拟急诊科模型是非常引人注目的，这并不奇怪。虚拟急诊科要求急诊科医生重新调整他们的行为和行医方式。他们作为急诊科医生的职业身份与他们在虚拟急诊科提供的护理不一致。这对合法化产生了很大的影响，为患者创造的价值不足以克服一部分医生职业身份的感知转变。职业认同在复杂干预规范化中的作用可能植根于对职业传统的感知威胁，这是医生更广泛地抵制虚拟护理的一个驱动因素[24-26］．同样，确保员工在开发虚拟模型的必要技能集时得到支持是支持规范化的一个重要元素[27］．

COVID-19大流行改变了卫生保健的提供方式，各个部门通过技术提供更多的医疗服务。新出现的证据记录了医生对快速实施远程医疗的挑战的看法[28-31］．一项对肾病学家的调查报告称，患者获得治疗的机会增加了，但对适当的体检、监测和患者教育存在担忧。他们的工作满意度和与病人的联系感也较低。32］．许多研究集中在家庭医生和初级保健临床医生身上，他们发现虚拟护理可以接受，提高了护理的可及性和质量[33-36]，并为他们提供灵活性[36］．研究还报告说，医生认为这是一个有用的补充，节省时间，可以加强病人的护理。此外，有些人甚至更愿意通过远程医疗而不是面对面的诊所为病人提供随访[35］．然而，他们也注意到医患互动的变化[34］．这些医生普遍持积极态度，对职业身份或他们所从事的医学类型的转变没有同样的担忧。

限制

这种评估是在对虚拟急诊科进行迭代改进的过程中进行的，因此对于一些医生来说，虚拟急诊科的体验是不同的(例如，无法订购诊断成像)。参与虚拟急诊科是自愿的，医生是在一个时间点接受采访的，这限制了我们探索随着时间的推移，经验是否会改变对虚拟急诊科模型的参与或看法的能力。此外，我们采访了67%(14/21)的急诊医生，我们不知道那些我们没有采访的人的经历会如何影响我们的研究结果。这项研究包括来自单一急诊科的医生，目前尚不清楚这些结果是否或如何推广到其他情况。最后，虽然COVID-19大流行是虚拟ED模型的催化剂，但它为该模型最初的运行创造了人为环境。未来的工作应该探索模型及其使用在正常操作条件下是否以及如何演变。

结论

紧急护理交付创新模式的快速实施为了解急诊科医生如何整合虚拟护理和影响吸收的因素提供了机会。理解复杂干预措施的实施对卫生保健管理人员和决策者来说是一个重要的挑战，他们必须就干预措施及其最终规模和传播做出决定。《不扩散核武器条约》有助于促使参与者更好地了解他们如何理解和内化一项新技术，这反过来可能有助于解决和减轻来自卫生专业人员的阻力。具体而言，它强调了沟通新的干预措施如何与职业身份保持一致的必要性，以及沟通价值创造是否以及如何不同于当前的经验。随着医疗保健系统内进一步的数字化整合，支持员工技能的发展将是至关重要的，以确保医生对他们为患者提供的护理感到满意，同时也确保技术和流程是高效的。