2020年，近60%的荷兰成年人患有一种或多种慢性疾病[ 1］．治疗主要集中在药物治疗，使疾病可控。虽然开药通常是一种重要的治疗选择，但它并没有解决不健康的生活方式会加剧慢性疾病这一事实[ 2， 3.］．人们越来越认识到，健康的生活方式，如健康的饮食、充足的体育活动和充足的睡眠，可以有助于减轻疾病负担、提高生活质量和逆转慢性疾病[ 4- 7］．例如，一些研究表明，健康的生活方式对2型糖尿病(T2D)患者的血糖控制、生活质量、药物使用和并发症风险有积极影响[ 8- 14］．此外，在慢性肺部疾病患者中，健康的生活方式已被证明可以改善生活质量，减少住院和死亡率[ 15］．

尽管健康的生活方式对慢性疾病的病程有积极的影响，但人们经常发现健康生活是一项挑战。例如，50%的荷兰成年人遵守《荷兰体育活动指南》[ 16]只有四分之一的荷兰成年人符合荷兰饮食指南[ 17］．此外，慢性疾病患者对健康生活方式行为的坚持似乎更低[ 18- 21］．更好地遵守这些准则对于健康生活方式的积极影响发挥其潜力是很重要的。要实现可持续的生活方式改善，个人需要使用一系列技能来自我管理自己的行为，如知识获取、自我监控、行动和应对计划[ 22］．发展自我管理技能已被证明是成功的，可使个人有效地管理其疾病并改善健康结果[ 23， 24］．然而，慢性疾病患者的自我管理能力往往不足，尤其是在生活方式行为方面[ 25- 27］．自我管理技能因人而异，并受各种因素的影响(如卫生知识普及程度和社会经济状况)[ 28]，导致每个人都需要一个个人化的方法。因此，为了实现可持续的生活方式行为改变，需要有广泛指导的干预措施和更适合个人特征和需求的激励策略。然而，由于医疗保健领域日益严重的能力问题和有限的财政资源，仅通过面对面的项目提供广泛的指导是非常昂贵和具有挑战性的[ 29， 30.］．因此，电子健康(即利用技术支持健康、福祉和保健)[ 31])可用于为慢性疾病患者提供持续和负担得起的生活方式自我管理支持[ 32， 33］．

电子健康具有支持生活方式自我管理的潜力[ 34， 35］．导向性电子保健干预措施已被证明在短期内与面对面治疗一样有效，但通常更具成本效益[ 36- 38］．此外，电子健康能够在日常生活中提供持续的支持，并为个人量身定制支持[ 33， 39］．一些综述和荟萃分析表明，基于应用程序的电子健康干预有提高身体活动水平的潜力[ 40， 41]及遵守膳食指南[ 42， 43]，从而改善健康状况，如感觉健康、体重、血压或血糖控制[ 42- 46］．然而，电子健康的有效性已被证明在不同的干预措施之间有所不同[ 47， 48]，而积极的干预效果往往无法长期持续[ 49- 53］．

电子健康有效性可变性的一个来源是使用行为改变理论的差异[ 54- 56］．行为改变理论的发展是为了解释健康行为，并根据各种单独影响和影响健康行为表现的因素(即行为决定因素)指导健康行为的改变[ 57］．运用理论帮助我们通过有效改变行为的干预手段来识别与目标相关的行为决定因素。此外，它使我们能够确定哪些行为改变技术(bct)最有可能带来改变[ 58， 59］．包括行为改变理论是关键，因为干预措施以理论为基础时更有效[ 46， 60- 63］．此外，除了主要关注初始变化的理论之外，使用专门解释行为维持的理论，可能有助于设计干预措施以实现可持续的行为改变[ 64， 65］．

系统评价显示，量身定制的电子健康干预措施在促进健康行为和用户参与方面比一般干预措施更有效[ 44， 47， 63， 66- 68］．静态定制干预措施(即基于单一基线评估的指导)的效果大小仍然很小，而动态定制干预措施(即基于迭代评估的指导)显示出较大的效果大小并具有长期效果[ 69， 70］．智能手机和活动追踪器使我们能够动态地调整干预措施。 71]对个人(如个人目标和自我效能水平)及其环境(如地点和天气)的影响[ 72］．鉴于年轻人和老年人都对智能手机和科技的使用持积极态度[ 73， 74]，假设动态定制的电子健康干预措施为促进行为改变提供了很好的机会。

在混合护理环境(即结合电子保健和常规保健)中提供电子保健干预措施时，预计效果更佳[ 75- 78］．以前的一项研究表明，混合护理，包括对患者的个人指导，可以更好地使用电子卫生干预措施[ 75]，以改善干预效果[ 31］．此外，这一新兴研究领域的初步研究显示，干预效果有积极影响[ 36， 79- 81］．此外，可预见电子医疗与定期护理的良好结合，可提高护理质素，并减少向医护专业人员求诊的次数[ 75， 82]并比常规护理更合算[ 83］．

总之，基于理论的创新电子卫生干预措施，包括动态定制，并作为混合护理提供，可能有助于有效支持健康行为的改变。然而，迄今为止，整合这些潜在成功因素的电子卫生干预措施很少。因此，本文的目的是依次描述e -支持者第一版的系统开发和可用性测试，e -支持者是一种基于理论的、动态定制的、混合的慢性疾病患者生活方式指导干预。

获得了荷兰联合Nieuwegein医学研究伦理委员会的伦理批准(R20.121)。参与研究的每位患者都要求获得书面同意。所有参与者在开始录音之前都给予口头同意。根据《一般资料保护条例》的标准保护资料私隐。参与者被详细告知数据是如何收集、处理和存储在主题信息表中的。参与者通过签署知情同意书明确表示同意使用他们的数据。通过提供不提供个人数据的匿名预设账户来保护数据隐私，以防止与商业方共享个人数据。

e - support的开发是eManager项目的一部分[ 84]，旨在加强以病人为中心的医疗保健，以减轻荷兰的疾病负担。eManager项目侧重于混合教练，包括慢性疾病负担评估(ABCC)工具和e -支持者( 图1)．

ABCC工具已经在与卫生保健专业人员的咨询中使用，并且是针对几种慢性疾病开发的，包括慢性阻塞性肺病、哮喘、T2D和慢性心力衰竭。ABCC工具基于患者在会诊前完成的问卷调查，以及来自患者电子档案的医疗信息，绘制患者的疾病负担图[ 85］．在会诊期间，各种通用和特定疾病领域的疾病负担清楚地以气球图表示( 图2)，显示可以改善的范畴。当从图像中选择气球时，ABCC工具还会根据每个区域的现有指南显示治疗建议。根据治疗建议后患者与医疗保健专业人员的讨论，可以确定个性化的治疗目标。有关ABCC工具发展的详细资料，可在别处查阅[ 85］．

e -支持者旨在支持患者在日常生活中追求早期建立的个性化治疗目标。糖尿病专业人员可以在共享决策过程中为患者提供e - support。e -支持者注重获得和保持健康的生活方式，以减少疾病带来的负担。在本文中，开发了第一版e - support(即各个组件所呈现的内容) 监督和指导框架; 图1)的描述。在未来的版本中，e - support还将用于指导卫生保健专业人员根据可通过e - support监测的进展更好地了解患者。

本研究描述了e -支持者1.0的开发，这是一种生活方式监测和指导干预，采用了系统和参与性的3阶段设计方法。e -支持者1.0的目的是鼓励T2D患者积极锻炼身体，并遵循国家饮食指南。HAPA模型和解释行为维持的理论被用来选择行为的决定因素，并确定被认为影响目标决定因素的bct。此后，通过(1)选择目标以定制干预，(2)操作化决策规则以向个人提供正确类型的干预选项，以及(3)创建干预选项以影响健康行为。

在干预开发方面，我们确保了系统和参与性的设计方法。项目规划模型的使用为如何开发e -支持者1.0提供了详细的指导。这种方法通过提供干预基本原理和干预组件开发的全面描述，增加了设计过程的透明度。这有助于更好地解释结果和干预的可复制性[ 59]并可能为其他研究人员提供灵感[ 154］．此外，卫生保健专业人员和T2D患者在开发过程中多次参与。多项研究[ 155- 158他指出，必须让最终用户和其他利益攸关方参与与电子卫生干预措施的开发、实施和评估有关的活动。“与”终端用户或其他利益攸关方共同开发，增加了成功采用和参与电子卫生干预措施的机会，这反过来又增加了实现预期效果的可能性。在我们的研究中，卫生保健专业人员和T2D患者的参与为干预措施的要求、发展和改进提供了有用的输入。例如，由于以保健专业人员为中心的焦点小组，激励信息的内容、可读性和可理解性得到了改进，因此这些信息可能更适合目标群体。采用方案规划模型和参与式设计的整体发展方法可以促进干预措施的未来调整和发展。

迄今为止，大多数促进健康行为的电子健康干预措施都显示出积极的短期效果[ 40- 46］．e-支持者通过整合3个基于证据的要素来提高干预效果，超越了许多现有的电子卫生干预措施。首先，以理论驱动的方法作为干预的基础[ 46， 60- 63］．大多数电子健康干预措施主要侧重于意愿形成[ 67， 159］．然而，个体往往不按照他们的意图行动(即意图-行为差距)[ 160]，而这种行为往往无法长期维持[ 112］．因此，我们的干预除了意图形成外，还注重行为的启动和维持[ 111， 112， 145， 161]通过涵盖决定因素(如应对计划)和针对意图后阶段的bct [ 65， 117］．其次，应用动态裁剪来增加坚持干预的概率和干预的有效性[ 69， 70］．动态定制的干预提供的支持比静态定制的干预更好地满足用户需求[ 39］．因此，动态剪裁可能会增加对干预选项的个人相关性和响应性。第三，我们的干预内容被整合到基于应用程序的干预中，用于初级和二级护理的混合护理环境。越来越多的文献认识到，混合干预比单独干预更有可能被使用和有效[ 36， 75- 77， 79- 81］．通过结合上述因素，我们希望我们的干预能够对可持续的健康行为改变做出积极贡献，尽管这仍需要研究。

除了个人因素外，行为在很大程度上还受到(社会)生活环境的影响[ 162- 164］．物质环境(如食物供应和体育和娱乐设施的可得性)和社会环境(即人在环境中的行为)都会对健康的生活方式形成某些障碍[ 24， 162］．e -支持者提供了如何应对这些(社会)环境障碍的工具和技术，例如，通过说明个人如何在日常生活中组织社会支持，或如何学会应对社会对生活方式选择的影响。通过使用电子健康，人们对不健康生活方式行为的态度可以改变，人们可以学会通过应对策略来应对社会环境中的障碍。然而，在许多情况下，(社会)生活环境不会发生实质性的变化(例如，体育设施和社会影响的存在)。因此，诱惑不健康行为的(社会)生活环境仍然是成功采用和保持健康生活方式的重要障碍。

e -支持者与其他电子卫生干预措施的一个特点是，e -支持者的内容可以集成到不同的电子卫生干预措施和设置中。虽然该版本旨在改善T2D患者的身体活动和饮食，但我们预计，由于约80%的内容由非疾病特异性的健康信息组成，通过简单的调整，可以用于促进其他慢性疾病患者的其他生活方式行为。此外，通常相同的行为决定因素会影响行为改变的过程(如自我效能)。

这项研究的优势在于，我们的干预措施结合了电子健康干预措施的几个潜在有效元素，包括行为改变理论和动态裁剪的应用，在混合护理环境中干预措施的部署，以及早期最终用户参与干预措施的开发和评估。e -支持者的另一个优点是，内容可以内置到不同的应用程序中，以便在不同的环境中使用，也可能在更大的范围内使用。

在研究的这一阶段，有一些局限性值得注意。关于目标实现的每周反馈以及是否提供心理练习在很大程度上依赖于用户的输入。除了步骤目标外，生活方式目标通过每日ema积极监测，这依赖于个人的日常反应。因此，通过更多地使用需要最少用户输入的被动评估工具(例如，使用活动跟踪器跟踪骑行目标)，正在解决这个问题。此外，如果个人提供的输入不充分，Diameter应用程序会根据不完整的信息提供定制的反馈。这导致个人收到不适当的反馈，认为他们没有充分实现他们的目标，这可能会降低使用干预的积极性。Diameter应用在技术上进行了调整，如果没有足够的用户输入来提供有效的反馈，就不会给出反馈。

我们对直径应用程序的设计和用户界面几乎没有影响，e -支持者的内容被集成到这个应用程序中。干预的设计和界面会对应用程序的用户体验和使用产生积极和消极的影响[ 165， 166］．我们的可用性测试表明，Diameter应用程序中某些e -支持者元素的界面对e -支持者的体验产生了负面影响(例如，心理练习的自动弹出)。然而，目前尚不清楚不同的设计和界面(例如，通过集成到另一个应用程序，如MiGuide)会在多大程度上导致关于e -支持者可接受性的不同结果。e -支持者的内容保持不变，但干预的某些方面(如吸引力或易用性)可能会有不同的体验。

在可用性研究期间，我们在将e -支持者1.0集成到Diameter应用程序的技术上遇到了一些挑战(例如，不定期接收激励信息)。这些挑战导致干预没有按照预期进行，这对e - support的使用和可接受性产生了负面影响。为了提高集成，我们记录了所有检测到的技术问题，并与应用程序开发人员讨论解决这些问题。从这次可用性测试中获得的经验教训将用于建议在应用程序中集成e -支持者内容，以促进积极的用户体验。例如，有必要测试缺失数据对应用程序发起的反馈有什么影响(例如，如第一个限制所述)。

我们已经计划了几项后续活动，以进一步改善e -支持者。首先，将扩大干预内容和干预时间，使e -支持者1.0能够更好地促进行为维护。文献指出，当一个人能够保持所期望的行为至少6个月时，行为维持就达到了[ 167］．为了实现行为维持，考虑到电子健康使用的高流失率，在不失去对干预的坚持的情况下，长期提供数字指导具有挑战性[ 168- 170］．

其次，建议研究bct在其他交付模式(如视频和语音信息)中的使用，而不是文本指导。干预方案的内容可以保持不变，但将通过不同的交付模式提供。其他交付模式可使干预方案更具吸引力，以提高接受度[ 171也更容易为(卫生)素养较低的人所理解。

第三，我们打算通过应用数据科学技术来更动态地调整我们的干预，因为更高程度的定制可以有助于提高用户粘性和有效性[ 31， 63， 172， 173];例如，根据行为的其他决定因素、个人特征(如健康素养)、当前行为或预测的高风险情况(如及时适应性干预)调整干预内容[ 39］．为了在未来优化裁剪策略，我们可以使用微随机试验等研究设计，检查干预选项对每个个体的近期结果(即短期目标)的影响，以及这些影响是否随时间或环境而变化[ 39， 174］．在微随机化试验中，个体在研究过程中被随机分配到决策点(即必须做出干预决策的时间点)的干预选项中数百次。我们已经在一个多学科研究团队中工作，其中包括行为健康专家、医疗保健专业人员和计算机科学专家，这需要开发高度量身定制的行为改变干预措施[ 31， 39， 175］．

第四，通过调整ABCC工具和e -支持者的干预内容，可以改善我们的干预( 图1)．e -支持者可以扩展为ABCC工具中的其他目标群体(如慢性阻塞性肺病患者或慢性心力衰竭患者)和生活方式行为(如吸烟)的内容。此外，ABCC工具和e -支持者之间的数据交换应该是可能的，这样eManager就可以作为一个综合的混合护理干预。

为了获得更多关于干预使用和干预可接受性的信息，我们计划评估其他应用程序中的e -支持者内容，如MiGuide [ 91］．这个选项允许我们调查另一种设计、界面和功能是否会在与e -支持者的体验有关的某些方面(例如，吸引力或易用性)产生不同的结果。在2022年底，将通过6个月随访的单臂纵向研究，在混合护理环境中探索e-支架1.0的有效性。最后，新版本的e -支持者必须根据长期的用户粘性和成本效益进行迭代评估[ 31］．

本文描述了一种基于理论的、动态定制的生活方式指导干预的系统和参与性发展，以支持T2D患者的身体活动和健康饮食。项目规划模型和行为改变理论在干预的发展过程中被补充使用。在一项小型可用性研究中对干预措施进行了评估，该研究为干预措施的使用和可接受性提供了见解。未来的工作应该集中在提高裁剪的程度和评估其对可接受性、使用和成本效益的影响。