有意义的伙伴关系:家庭医学住院医师诊所患者和家庭咨询委员会的发展阶段

简介

背景

以患者和家庭为中心的护理(PFCC)的核心概念是基于患者、家庭和卫生保健团队之间有意义的伙伴关系。这些伙伴关系促进尊严和尊重;鼓励医患双方共享信息;促进共同决策的参与;培养参与患者护理的患者、家属和医疗团队之间的合作[1］．所有年龄和护理地点的合作和参与确保患者及其家属作为包括在内的护理伙伴。与积极参与的患者和家属合作，可提高患者满意度，实现更高质量的护理目标[2，3.］．为医疗团队提供患者和家庭的真实声音，对于推动医疗保健更充分地实现所有人的最佳健康至关重要。患者和家庭咨询委员会(PFAC)是一组患者和家庭成员与提供者和工作人员共同努力，以改善医疗保健。PFAC在患者体验和满意度等方面取得了成功[4，5］．医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近推出了一项初级保健改革的创新，即综合初级保健倡议+ (CPC+) [6］．在CPC+的原则中，1是患者和护理人员的参与，而建立PFAC是实现该原则的要求之一[7，8］．

基督医院家庭医学中心位于俄亥俄州辛辛那提市。共有9名教师提供者和26名住院医生为大约7000名患者提供全谱初级保健，每年有23,000次访问，其中60%是医疗保险/医疗补助计划，其余为私人保险。该诊所于2010年被认证为以患者为中心的医疗之家。

目标

本研究描述了1个项目在家庭医学住院医师诊所开展PFAC的经验。我们讨论了PFAC发展的各个阶段，包括PFAC领导团队的组建和初始培训，成员招募和会议启动。PFAC评估包括第一年结束时的开放式调查和焦点小组访谈。

方法

患者和家庭咨询委员会领导团队的组建和初步培训

希望家庭医学住院医生参与以办公室为基础的实践改进举措的患者被广播到教师利益相关者，包括项目主任和临床医疗主任。这些教师利益相关者一致认为PFAC可以成为我们住院医师计划的理想教育工具。CMS的2016年CPC+初级保健支付重组计划的要求，包括PFAC，还激起了卫生系统和诊所医疗主任的兴趣。一个项目经理被聘请来管理相关赠款的日常运作，这个人还担任PFAC协调员。经过住院医师项目主任和诊所医疗主任的批准，PFAC领导团队成立了。这个团队包括这篇论文的几位作者，包括2名驻地教师和PFAC协调员。

PFAC领导团队的初始步骤集中于确定关键的实践利益相关者，包括临床护士经理。与诊所和住院医师领导层举行了探索性会议，以促进对PFAC目标的共识。PFAC将用于将患者的意见引入临床问题，包括基于住院的临床质量改善项目。此外，我们的PFAC将作为一个培训模式，让住院医生在未来的实践中了解有意义的合作的好处。

为了了解PFAC的发展和实施，PFAC领导小组参加了由以病人和家庭为中心的护理研究所主办的为期三天的全国性研讨会[1］．研讨会是一个向专家学习的平台，可以与患者、家庭成员和医疗团队建立真正的伙伴关系，以提高医疗保健的安全和质量。在最初的培训之后，团队完成了正式的行动计划，解决了招募和启动PFAC所需的下一步步骤。

患者及家庭顾问委员会成员招募

在最佳实践实例的基础上，确定具有广泛临床经验的患者和家庭成员的代表性样本并反映患者群体的多样性是至关重要的。没有必要让所有的顾问都对医疗保健系统或诊所有普遍的积极经验;然而，所有PFAC成员都应该有一个愿望，看到诊所改善。招募顾问的外联方法包括小册子和海报。我们开发的袖珍信息卡是我们最有效的招聘策略。我们的服务提供者在诊所中携带了这个名片大小的工具，允许他们在诊所访问期间实时邀请参与的患者或家庭成员考虑加入我们的PFAC。

一旦患者或家庭成员被确定为潜在的PFAC成员，医疗主任将致电潜在的候选人，亲自邀请他们并验证提供者和患者之间的合作关系。这一联络点还有助于获得PFAC协调员的许可，他不是拥有诊所的组织的雇员，可以打电话进一步讨论PFAC。PFAC协调员随后打电话给每位潜在的PFAC成员，提供详细信息，并进行了简短的电话采访。这个电话的目的是沟通PFAC的目的，描述顾问的作用，设定参与期望，并询问参加会议的潜在障碍。此外，患者和家属分享了有助于指导PFAC设计的个人信息和经验。在电话采访中，PFAC协调员还获得了参与PFAC的动机和理由。虽然我们没有禁止患者或家庭成员成为会员，但我们认识到，了解个人议程对于确保患者或家庭成员的动机与PFAC目标之间没有冲突是很重要的。在电话完成时，向潜在的PFAC成员发送了一个应用程序，以收集关于会议时间的联系信息和偏好。

我们的PFAC成员包括工作人员和医生成员以及患者和家庭成员。通过电子邮件邀请居民作为PFAC成员参与;4名居民表示有兴趣和热情参与。为了最大限度地提高出席率，PFAC领导团队决定在周三晚上下午5点至6点举行每月会议。PFAC领导团队制定了一套课程，向PFAC新成员介绍与医疗保健相关的主题，如健康保险携带和责任法案和质量改进策略。中描述了该过程的时间轴图1．

根据医院要求，包括PFAC顾问在内的所有志愿者都完成了背景调查。由于顾问在参加会议时偶尔会遇到其他患者和家庭成员，因此遵守这一协议以保护患者的安全和隐私非常重要。每位PFAC成员都被要求承诺为期一年的任期，并可在任期结束时重新注册。这对于有效地建立社区意识和信任伙伴关系至关重要，同时也提供了一个有时间限制的承诺，承认忙碌的生活。为了支持顾问们履行这一承诺，现场提供了免费托儿服务。办公室工作人员和PFAC顾问的时间都没有得到补偿，但每次会议都提供了零食。PFAC的最终组成是18名PFAC成员，包括8名患者/家庭顾问，4名工作人员顾问，4名住院顾问和2名教师顾问。

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病人及家庭谘询委员会召开会议

PFAC于2016年秋季举行了首次会议，重点讨论了PFAC成员的关键概念，包括基本医疗保健概念以及保密和沟通策略。在随后的会议中贯穿着团队建设练习，以建立社区意识，有机会练习分享与医疗保健相关的重要故事，并讨论当前和相关的临床问题，以获得顾问的即时反馈。以诊所为基础的质量改善的基本租户，包括计划-执行-研究-行动(PDSA)周期等工具，以及检查办公空间和确定改善项目领域的场合(图2)．

PFAC建议帮助确定最终项目:候诊室和检查室重新设计，以改善患者体验。最后的会议集中于完成PDSA周期，包括干预前和干预后的数据收集和分析(图3)．

衡量患者和家庭咨询委员会的影响

为了评估PFAC实现，我们使用了混合方法。我们跟踪了召开会议的次数、每次会议的与会者人数以及与会者的角色，并在年底对PFAC成员进行了焦点小组访谈，以评估印象、经验教训和对后续年份的建议。所有PFAC成员亦完成一项开放式调查，以匿名方式评估该年度[9］．评估小组由定性社会科学研究员、家庭医生、项目经理和医学预科学生组成，分析了开放式调查和焦点小组访谈的数据，生成描述性代码以创建共识主题。

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结果

团体组成

PFAC由18名顾问组成，包括8名患者/家庭顾问，4名工作人员顾问，4名住院医生顾问和2名教师顾问。在第一年的11次会议中，平均出席会议人数为12人，出席人数最多的会议有15人，出席人数最少的会议有9人。主要领导出席了每次会议，包括医务主任和办公室护士经理。尽管我们尽了最大的努力，还是有一些病人和家庭顾问的流失。到年底，只有4名患者/家庭顾问定期参加会议，而最初只有8名。

定性结果

PFAC的第一年总结了参与者的反馈，重点是他们认为最喜欢的方面或经验，对家庭医学中心的影响的印象，以及对未来项目的指导，以改善患者护理(表1)．有13名受访者，包括7名患者和家庭顾问，2名工作人员顾问和4名住院医师/医生顾问。

这些专题确定了PFAC成员认为具有积极和影响力的共同领域，表明继续将相应经验落实到理事会的正常运作中可能是适当的。步行是一项重要的活动，通过病人的视角来体验诊所，并确定实践的需求。分享故事对于识别盲点和提供上下文以了解需要改进的地方是不可或缺的。PFAC参与实践会议有助于强调患者和家庭的声音，并验证这种伙伴关系。PFAC对家庭医疗中心的积极影响是建立一个合作平台以改善患者体验的结果。总体而言，完成调查的13名顾问中，有13名(100%)对他们在PFAC的服务经验感到满意，其中1名成员评论道:

能成为帮助实现切实改变的一部分感觉很棒。

贯穿始终的一个共同主题是成员参与的价值。这为PFAC成员，特别是患者和家庭顾问，如何发挥主导作用，为委员会提出新想法，进一步推动PFAC在未来几年向前发展提供了一个焦点。

建立一个具有强烈社区意识和信任感的安全环境是顾问参与的基础，促进对相关质量改进想法和项目所有权的重要投入。在分析PFAC顾问建议的未来项目时，沟通是每个主题的核心，是PFCC的基石。

讨论

指导病人和家庭咨询委员会未来的经验教训

我们实施PFAC的方法始于诊所和住院医师项目的领导，并在涉及办公室人员或住院医师学习者之前获得支持。尽管领导批准肯定是流程早期的一个重要步骤，但自上而下的方法会导致一些局限性。我们发现，在这个过程的早期，住院医生和办公室工作人员似乎对PFAC投入较少，并且并不总是认识到如何与患者和家庭顾问合作来提高护理质量。一旦开始运营，投资就很高，在未来的迭代中，我们计划采取跨专业的方法，从最初的概念开始，就包括领导层、医生、住院医生、工作人员和患者/家庭成员。在创建阶段有来自所有利益相关者的代表可能有助于确定共同的目标和促进支持。文献支持理事会寻求尽早获得认可，以促进成功[10］．

病人和家庭顾问的流失率令人失望，但并非出乎意料。我们的病人参加会议有很多障碍，从交通问题到夜班工作，再到儿童保育。我们能够解决一些问题(如儿童保育)，但不是所有问题。文献表明，大多数pfas发现建立多样化的成员是有问题的[11］．虽然我们办公室的人口统计数据反映了50%的有色人种患者的城市构成，但我们的PFAC只有2名非白人成员。在即将到来的周期中，我们正在招募更多的患者和家庭顾问，重点招聘更多不同的患者和家庭。

文献强调行政经理需要帮助使PFAC更有价值和更有成效[11］．为了保持较高的出勤率，PFAC协调员根据顾问首选的沟通形式，通过电子邮件、短信和电话与患者和家庭顾问保持密切联系。这包括提醒即将到来的会议，分享“家庭作业”任务，以及排除任何可能影响会议出席的潜在冲突。协调员监督所需的估计时间(不包括与PFAC评估相关的指标收集相关的工作)平均为每月10小时。全年的时间视乎方案协调委员会的需要而定。招聘、项目实施和年终评估需要额外的时间和精力。

最后，作为一个拥有26名学员的住院医师培训基地，医师教师正在探索如何将PFAC概念无缝地整合到普通住院医师教学课程中。我们的PFAC不仅是确定质量改进项目的理想驱动力，也是住院医师培训的重要合作伙伴。我们专注于利用病人和家庭顾问作为老师，邀请他们在住院医师会议上分享。此外，我们现在有病人和家庭顾问参加我们的实践会议，以促进接受，加强沟通，并加强他们作为教师的作用。尽管3到4名PFAC住院医师成员被认为是理想的代表，PFAC领导团队也选择每年轮换住院医师，让尽可能多的住院医师有机会体验PFAC。虽然不可能让所有的住院医生都参加PFAC，但更多地接触患者和家庭顾问，以及他们的故事和观点，可以帮助他们了解患者参与和合作的关键概念。

结论

医疗保健行业现在认识到，与患者和家属合作是优化健康的关键一步。这一趋势标志着从过去的家长式做法向提供者、患者和家庭之间的医疗保健伙伴关系的新模式的进化转变。我们以住院医师为基础的家庭医学中心于2016年秋季推出了PFAC，与患者和家庭成员合作，超越传统的患者接触。我们最初的成功和经验教训巩固了与患者和家庭建立有意义的合作关系可能产生积极结果的信念。