耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在儿童中的根除和脱色研究(第2部分):以患者和家长为中心的脱色结果

简介

背景

社区获得性皮肤和软组织感染(SSTIs)，如蜂窝织炎、疖疮、肌炎和脓肿，由耐甲氧西林耐药细菌引起金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)在过去20年里急剧增加，其中很大一部分影响了原本健康的儿童[1-8］．MRSA性传播感染导致的住院发病率估计超过每10万名儿童45例，许多儿童需要外科手术，如切开引流(I&D)，以排出感染引起的脓液[6，9，10］．即使经过适当治疗，复发感染率仍可高达72% [11-16］．因此，需要采取策略来降低复发感染率和共病痛苦、成本和卫生保健利用率。一种策略叫做非殖民化，重点是根除有感染风险的人皮肤和鼻子上的细菌。已被接受的去殖民化方案的例子包括在鼻内外用莫匹罗星(抗生素)软膏以消除鼻载和洗必泰或漂白剂浴以消除皮肤载[17-19］．

目标

儿童MRSA根除和非殖民化(MEDiC)比较有效性试验[20.]旨在评估2项干预措施的有效性:(1)脓肿手术和卫生教育与(2)脓肿手术和卫生教育后去殖民化的比较。除了临床措施，研究小组旨在了解这些干预措施对以患者为中心的结果的影响。然而，在我们研究的计划阶段，关于MRSA感染治疗以患者为中心的结局测量的文献非常有限。为了发现可能被测量的以患者为中心的结果，我们让有MRSA ssti生活经历的患者及其护理人员参加了以人为本的设计(HCD)研讨会。本文将讨论研讨会的活动和结果，以及我们如何将这些以患者为中心的结果纳入我们的整体研究。作者不认为这项工作是最终产品，而是激发创建一套全面的以MRSA患者为中心的结果的第一步，可以在未来的工作中与临床结果一起衡量。一篇配套论文讨论了该项目的另一个独立目标，即让患者及其家属参与MRSA非殖民化工具包的设计，以支持参与MEDiC研究的家庭坚持非殖民化进程[21］．

方法

概述

印第安纳大学医学院机构审查委员会批准了这项研究。如果参与者是在Riley儿童医院接受过I&D手术的患者(3个月至18岁)的父母，或者是接受过I&D手术的患者(9-18岁)，将被邀请参加研讨会。所有研究参与者(顾问)提供书面知情同意书，年龄在9至13岁之间的儿童提供同意。所有参与者都获得了每小时20美元的报酬。该团队主持了一个4小时的录音研讨会。

以人为中心的设计

HCD利用参与式参与的方法，使人们能够分享他们的经验，表达他们的想法，并通过他们的所说、所做和所做产生新的想法。22］．说方法包括引导讨论、访谈或问卷调查，并引出明确的信息。做方法包括观察和引出可以直接查看的信息。使方法包括拼贴、绘画和3D建模，并通过制作者对其创作的解释来引出隐性信息(或已知但难以访问和表达的信息)。结合使用时，这些参与性方法有助于确保有价值的参与，并能发现利益相关者未满足的需求[22］．Research Jam (RJ)是印第安纳临床和转化科学研究所的患者参与核心，在健康研究的背景下应用HCD方法，与主要研究人员(如MEDiC研究的PM)合作。选择HCD是因为它的参与性方法使方法尤其有用，可以帮助参与者创建他们关于主题的隐性知识的象征性表达，并提供一个参与者可以讲述他们的经历的脚手架。以患者和家长为中心的结果，特别是那些不能立即观察到，但可以观察到的结果表面之下本质上都是默契的。研究小组特别小心地将活动包括在内，为青少年留出空间，因为在一个满是成年人的研讨会上，他们在更多以讨论为基础的部分发言可能会感到不舒服。首先独立完成的活动，然后与小组的其他成员分享，允许所有参与者平等地回应和分享。这很重要，因为研究表明，父母对青少年结果的报告可能与自我报告的青少年结果不同，这意味着父母的报告不应取代自我报告[23］．此外，我们还想了解家长顾问的个人经历，因为我们假设MRSA对他们的影响与对他们孩子的影响不同。本着这种精神，我们旨在收集青少年顾问的自我报告经验，以及父母顾问自己独特的自我报告经验(而不是他们对孩子经历的解释)。参与式HCD方法被用于帮助患者和家长顾问表达MRSA非殖民化的发现结果，最终努力创建一个以患者为中心的结果测量工具。

车间

研究团队举办了一个4小时的研讨会(午餐休息30分钟)，探讨一系列主题。其中之一是MRSA治疗以患者和家长为中心的结果。共有5名接受过I&D手术的病人顾问参加了研讨会。女性10岁、14岁、18岁3例，男性14岁、18岁2例。共有11位家长顾问出席工作坊。这包括4名青少年的女性父母(1名父母带了2个孩子)和7名年幼儿童(15个月至5岁)的父母(6名女性和1名男性)，他们也经历过I&D。在整个研讨会期间，耐心的顾问们一直陪伴着他们的父母。这两个活动，烦而且拼贴画，用于了解对患者和家长重要的结果。

烦

填空是a说利用书写的方法。顾问获发给一份工作表(图1)和4条填空语句。工作表包括下列说明:

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1. 皮肤感染让我无法______________。
2. 如果我没有皮肤感染，我可以______________。
3. 这将是值得我做所有的卫生步骤，如果_____________。
4. 皮肤感染最糟糕的地方是____________。

父工作表包括以下语句:

1. 皮肤感染使我的孩子无法___________。
2. 我的孩子患有皮肤感染，使我无法_____________。
3. 如果我的孩子没有皮肤感染，我们可以_____________。
4. 这将是值得我做所有的卫生步骤，如果___________。

主持人要求患者和家长顾问分享他们的答案，并提出后续问题，以鼓励小组内的讨论。

拼贴画

拼贴是一种使要求参与者用图像而不是严格的文字来表达他们的想法和感受的方法。这种方法允许参与者在语言无法表达的地方表达自己，它通过使用符号和隐喻来帮助共同理解，并揭示难以通过口头或书面展示来揭示的关系[24］．参与者首先得到大量不同的与讨论主题没有直接关系的图像，并被要求根据给定的提示创建拼贴画。然后要求他们写一篇简短的解释，说明他们选择的图像以及它们与感兴趣的主题的关系。最后，他们被要求向小组展示他们的拼贴画，并大声解释为什么他们选择了这些图像。小组被要求通过谈论每个拼贴画中与他们相关的部分来回应每位参与者。在研讨会期间，大量的图像，包括抽象图像和代表性图像，被放置在桌子中央的一堆图像中。顾问们得到了一个大的工作表，包括2个不同的提示，下面有空白。每个提示都要求指导老师把自己选择的图片粘在提供的空间里，制作一幅拼贴画。在每个拼贴空间下面，提供了空白行，供顾问解释他们的拼贴画(图2)．患者顾问被告知:皮肤感染是什么感觉而且如果它完全消失了，我会有什么感觉．给家长顾问的提示是:我的孩子皮肤感染了，我有什么感觉而且如果它完全消失了，我会有什么感觉．主持人要求顾问与小组分享他们的工作表，并提出后续问题，以鼓励小组内的讨论。

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分析

本研究的分析过程本质上是归纳的，具体而言，基于Kolko的数据、信息、知识、智慧框架的使用方法，该框架描述了数据(离散符号)被分阶段处理，最终达到智慧(价值增长的发展)的步骤[25］．由于本研究的最终目标是描述以患者为中心的结果域，因此我们的数据处理水平停留在知识阶段。填空表和拼贴表的回答被转录，离散的想法被分离成单独的信息片段。此外，从录音讨论中获得的独立想法添加了额外的细节，被转录并添加为单独的片段。总共有2名参加研讨会的研究团队成员(CM和DL)利用亲和聚类来协作组织代码片段。这种方法是一种迭代过程，通过关系(通常是相似度)对数据进行分组，从数据转移到信息[25］．一旦完成了对集群的修订，每个集群的内容就会被审查、讨论，并给出一个名称来表示它所包含的片段的主题。从这里开始，为每个主题创建了一个描述性短语，以向其他主题传达其含义。

结果

研讨会的参与

总共有16名顾问参加了研讨会，其中5名是青少年(3名女性，年龄分别为10岁、14岁和18岁;2名男性，分别为14岁和17岁)。共有11位家长参加(10位女性，1位男性;4名青少年家长和7名15个月至5岁儿童家长)。在研讨会期间，青少年和他们的父母被安排在一起。

关键的主题

以下是与MRSA患者及其父母的重要结局相关的关键主题。一些关键主题是由病人顾问提到的，一些是由家长顾问提到的，很多是两者都提到的。在下面的描述中，主题旁边的括号中指出了这一点。这并不表明重要性。例如，尽管家长咨询师没有像病人咨询师那样经常报告疼痛或不适，但这并不意味着他们孩子的不适不重要。家长顾问经常被明确要求报告他们自己的观点、情绪和需求。例如，填空工作表询问他们孩子的皮肤感染如何限制了他们的孩子，以及它如何限制了他们自己。拼贴工作表询问的是他们自己的感受，而不是他们孩子的感受。表1展示了团队实现这些主题的过程示例。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌暴发减少(患者和家长顾问)

患者和家长顾问最终希望经历更少的皮肤感染爆发。对于这个问题，这是一个非常常见的答案:这将是值得我做所有的卫生步骤，如果_________。一些顾问报告说，为了任何程度的改善，他们都会采取所有的卫生步骤，而另一些人则认为，如果他们根本没有爆发疫情，这是值得的。图1)．

减轻身体疼痛和不适(患者顾问)

患者顾问们写下并谈论了他们因皮肤感染而感到的不适。一位顾问写道:”皮肤感染使我不能舒服地坐着。图1)．其他患者顾问提到了强烈瘙痒的发作。家长顾问的孩子太小，无法用语言表达他们的不适，他们非常有兴趣从患者顾问那里听到他们皮肤感染的感觉，因为这让他们知道自己的孩子可能会经历多少不适。

改善情绪健康(患者和家长顾问)

皮肤感染的爆发会引起消极情绪，如压力、愤怒和悲伤。一位病人顾问这样描述他的拼贴画:“(皮肤感染)让我觉得我想要爆炸。”

一位家长这样描述她的拼贴画:“(我选择了神经的图像)因为它太复杂了，有时让我有点疯狂，紧张等等。摆脱感染会导致“简单的内心平静……因为如果我们看到一个斑点，我们只是有压力。”家长顾问报告说，他们时刻警惕可能导致另一个漫长治疗过程的新斑点:“一个小痘痘不是一个小痘痘。它可能会变成一场全面的垒球，然后我们就得去医院了。”在许多拼贴画中，顾问们写道，如果他们的皮肤感染完全消失了，他们会感到平静、放松或快乐。正如一位家长在填空活动中写道:“(如果我的孩子没有皮肤感染，我们)就不会害怕所有我们无法控制的事情。”(图3)．

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改善自我认知(病人和家长顾问)

患者顾问提到，皮肤感染让他们感觉“脏”或“不干净”。一位病人顾问在她的填空活动中写道，她的皮肤感染是如何影响她通过外表表达自己的能力的:

(皮肤感染)让我无法过多地展示我的皮肤。(如果我没有皮肤感染，我可以)穿我想穿的衣服，做我想做的事。

在她的大学活动中，她写下了她的皮肤感染对她如何看待自己的影响:

皮肤感染的时候，我觉得自己……老了。当皮肤感染完全消失时，我觉得自己很漂亮。

一位母亲谈到，她的女儿在芭蕾舞中脱颖而出，因为她穿着长袖紧身衣来掩盖她的皮肤感染，而其他女孩都穿着短袖。

减少社会污名(患者和家长顾问)

患者和家长顾问描述了与MRSA等皮肤感染相关的耻辱感。正如一位家长顾问解释的那样:

大一点的孩子可能因为担心而不想参加体育活动。这将给他们自由说，“嘿，我想参加这支运动队，我不会害怕我会爆发疾病，人们会因为这种感染而认为我很奇怪。”

耻辱感不仅影响了患者，也影响了他们的父母。一位家长顾问分享了一个故事，在为女儿举办生日派对后几天，她发现女儿感染了MRSA。当她联系其他参加派对的孩子的父母，让他们知道这件事时，一些人很生气，问她为什么女儿感染了金黄色葡萄球菌还计划举办派对。她觉得这些家长在指责她玩忽职守，但她坚持说，如果她意识到自己的女儿被感染了，她绝不会让任何人的孩子接触到MRSA。

增加空闲时间(家长顾问)

处理像MRSA这样的皮肤感染需要很长时间。家长顾问特别评论说，他们缺乏空闲时间，因为所有的清洁、消毒、洗衣、看医生、去急诊科等。一位家长顾问这样描述她的拼贴画:

(如果感染消失了，我会觉得)我有一些空闲时间来娱乐和自己的时间……(我选择了)一碗橘子的图像，因为(我的孩子没有皮肤感染)一碗充满了机会。

增加对空闲时间的控制(患者和家长顾问)

患者和家长顾问报告说，MRSA使他们无法参加他们喜欢的活动。正如一位家长顾问在填空活动中解释的那样:“(皮肤感染让我的孩子无法)参加她的日常活动，有时(比如)错过芭蕾舞。”特别是，家长顾问经常提到，希望能带孩子去公共泳池，但又觉得不能，因为孩子有感染他人的风险。关于泳池中的氯是否能防止感染传播给他人，人们展开了热烈的讨论:

我有一个游泳池，我们准备把它建起来，但里面会有氯，我的意思是氯是漂白剂，对吧?这有用吗?因为这将决定我们是否让其他孩子来我们的游泳池游泳。

疫情期间的不适也使一些孩子无法上学或与朋友和兄弟姐妹玩耍。此外，来自家长顾问小组的一对已婚夫妇报告说，向保姆解释MRSA协议的困难使他们无法作为夫妻进行通常的约会之夜:“我们不经常进行约会之夜，因为依靠另一个人来完成(整个程序)太难了。”一般来说，旅行是许多家庭在执行非殖民化协议时避免的事情。例如，为了在度假期间完成漂白浴，家人需要确保他们住的地方有一个浴缸，并需要携带漂白剂和测量设备(或在抵达时购买)。非殖民化时期旅行的复杂性导致许多家庭完全避免旅行。

减少缺课或旷工天数(患者和家长顾问)

顾问们报告说，他们有时不得不因为皮肤感染爆发而旷课和旷工。病人顾问们讨论了他们不得不旷课的原因，因为他们的皮肤感染爆发让他们太不舒服了，无法集中注意力。家长顾问讨论了因疾病爆发而旷工和孩子旷课的问题。

减轻经济负担(家长顾问)

家长顾问报告说，照顾MRSA感染需要大量的财政资源。包括看医生、I&D程序、急诊科就诊和处方的医疗账单。此外，购买漂白剂和其他用品的成本增加，额外的洗澡和洗衣费用也增加了水电费。这些额外的成本由于父母在工作时间带孩子去接受护理而造成的工资损失而加剧。这些费用迅速增加，给家庭造成额外负担。一位家长顾问在她的填空活动中写道:“如果我的孩子没有皮肤感染，我们就不会有那么多东西买，那么多账单，那么多医疗债务等等。”图3)．

讨论

开发以患者为中心的结果测量方法

结果研究越来越多地将患者的观点纳入结果测量的研究设计和开发中[26-29］．这被认为可以提高研究结果的可信度，并被认为是道德上的必要条件[30.］．虽然两种MRSA干预措施在预防复发方面的有效性很重要，但确定患者和家属最希望得到的结果也很重要。因此，我们研究设计的第一步是让患者和家属参与，以发现MRSA去殖民化的重要结果。这项研究似乎是第一次尝试让MRSA ssti患者参与研究设计，并调整措施以适应以患者为中心的结果。通过患者和家庭参与本研究，我们能够确定9个主要主题，我们可以根据这些主题制定评估方法，如表2．

其中一些主题是相互关联的，因此评估方法是重叠的。

MRSA复发暴发的数量是患者顾问和家长顾问最常见的重要主题。这也恰好是研究人员计划的一个先验的主要临床相关结局。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌复发率超过70% [11-16在某些情况下，从临床和患者为中心的角度来看，这一结果在我们的研究中是至关重要的。因此，我们将我们感兴趣的主要结果定义为父母报告的复发性性传播感染参与者的比例。首先在干预后6周进行评估。这是急诊医学实践评估的标准时间框架，也将提供一个早期检查研究参与者协议遵守情况的机会。在6个月和12个月时也评估了这一结果。此外，在与参与者接触后，我们认为尽管避免感染复发是理想的，但避免重复手术似乎涉及许多重要的关键主题。因此，我们还将次要结果定义为在6周、6个月和12个月时通过父母报告需要重复I&D程序的参与者比例。减轻疼痛和身体不适的愿望也是从我们的互动中提取的一个主要主题。虽然这些部分是通过前面描述的重复感染/手术干预结果进行评估的，但我们决定通过使用数字评分量表的患者/家长报告来评估原始手术切口部位的疼痛和不适水平[31]，并在6周时再次进行。

患者的生活质量似乎是接下来5个提取主题的核心:(1)改善情绪健康，(2)改善自我认知，(3)减少社会耻辱，(4)增加空闲时间，(5)增加对空闲时间的控制。关于提高自我知觉，关于自尊的文献认为外表的自我概念是影响整体自尊的最具影响力的方面[32］．此外，儿童皮肤病，特别是后天可见的疾病，如痤疮或化脓性汗腺炎，对学龄和青少年的自尊有很大的负面影响，部分原因是对外表的自我概念不佳和社会污名。这些疾病与年龄较大的儿童和青少年的抑郁和自杀意念增加有关[33］．虽然缺乏MRSA对这些结果影响的数据，但我们怀疑其与具有相似特征的其他皮肤病有相似之处(例如，获得性和可见性)。如何在3个月至18岁的儿科人群中最好地评估这些结果在研究人员之间存在争议。最终，考虑到参与者的年龄范围，这些主题无法通过定制项目进行可靠的评估，因此需要一种公认的、经过验证的工具。因此，之所以选择儿科生活质量量表，是因为它是健康儿童和有急性和慢性健康问题的儿童的健康相关生活质量测量工具[34］．这个有效的多维工具具有自我报告(5至18岁)和父母代理报告(2至18岁)，并通过3个分数评估身体、情感、社会和学校功能:总分、身体健康总结评分和心理健康总结评分。此外，我们认为，评估坚持研究干预措施所需的时间将是衡量患者及其家庭负担的重要指标。

我们订婚的最后一个主题是希望减少上学和工作的天数，以及减轻经济负担。类似于生活质量，这些没有在门诊非殖民化方案的背景下进行评估。关于MRSA和其他皮肤感染在直接医疗保健系统成本之外的经济成本的文献有限。然而，一项关于西班牙成人手术部位感染(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)的直接和间接成本的研究发现，90%的手术部位感染成本是卫生保健系统之外的间接成本，例如由于错过工作日或家庭成员照顾患者而导致的生产力损失[35］．在处理ssti中，学校和工作的天数是次要的，通过自我报告很容易收集。然而，经济负担的其他因素则更难直接评估，因为医疗保健费用/收费的预期变化、保险状况、基本社会经济状况，以及诸如缺少家用洗衣机和烘干机而需要去自助洗衣店等更细微的问题。然而，人们认为，缺课/旷工的天数是经济负担的合适替代标记，这对研究评估是可行的。在许多情况下，让孩子因生病或住院而呆在家里，需要父母中至少有一方从工作中抽出时间来照顾孩子。这可能意味着失去工资或安排儿童保育，并可能招致意想不到的费用。

据我们所知，以MRSA患者为中心的结果还有待探索。与生活质量或其他皮肤疾病以患者为中心的结果相关的文献表明，皮肤状况确实对生活质量有影响，其方式与我们的研究结果类似。例如，在一项研究中，患有特应性皮炎的成年人报告说，他们的病情导致他们避免社交，并影响他们的活动[36］．一项有关各种慢性皮肤病的心理社会影响的文献综述发现，牛皮癣这种会导致皮肤出现红色、鳞片、疼痛的斑块的疾病，会影响工作、人际关系和社交活动，不仅会导致患者和同居者焦虑和抑郁[37］．MRSA感染引起的症状与其他皮肤疾病引起的症状相似，例如疼痛和可见的皮肤损伤，但它也有独特的方面，特别是与去殖民化等治疗负担有关。因此，应该衡量mrsa特异性结果。

后续

总共有5位家长顾问参与了一项小型随访调查，要求他们检查前面描述的以患者为中心的结果中，哪些在MRSA治疗中对他们来说是重要的。总之，5名顾问中有3名表示，所有以患者为中心的结果对他们来说都很重要。没有得到一致赞同的项目有改善情绪健康，改善自我，减少社会污名，增加空闲时间,减轻经济负担．这个小规模的随访表明，在这项研究中发现的以患者为中心的结果是有希望的，但还需要更多的工作来在更大的人群中验证它们。

限制

虽然这些结果是在患者和父母的小样例量下共同得出的，但所有患者和父母都有MRSA等皮肤感染的经历，少数人以前使用过或目前正在使用漂白剂浴方案。此外，有15个月至18岁孩子和10至18岁青少年的家长也参加了研讨会。这允许基于患者年龄的一系列观点。HCD的参与式方法也有助于缓解人数少的问题，因为它能更快地获得更深入的信息，并允许在个人成员提出的想法的基础上进行小组讨论。

HCD与其他定性研究方法具有相同的局限性，例如研究结果在统计上不具有代表性或可泛化，以及在数据收集和分析中可能存在研究者偏见。第一个限制是定性研究固有的，这就是为什么我们将以患者为中心的结果视为一个起点，必须通过未来的定量研究来验证。通过仔细考虑研讨会期间提出的问题，以及作为一个团队完成分析，鼓励在分组数据和确定主题描述时进行讨论和辩论，第二个问题得到了尽可能多的缓解。

一个重要的限制是，由于工作人员资源有限，青少年在讲习班期间与他们的父母呆在房间里。如果青少年与成年人分开，他们可能会更直言不讳，提出更多他们在父母或其他成年人面前可能不愿意讨论的问题。

此外，由于在招募和保留MEDiC试验参与者方面存在挑战，我们无法有效地验证我们的发现或测量方法，也无法按计划在研究人群中充分评估这些结果。

结论

这项研究首次尝试让MRSA ssti患者参与研究设计和试验开发，使用HCD让患者及其家庭参与生活经验，以确定有意义的以患者为中心的结果。通过这次重要的参与，我们确定了9个主要的经常性主题。这些主题被用于制定MEDiC的主要和次要结局指标，这是一项于2016年2月启动的前瞻性入组比较有效性试验。作者不认为这项工作是最终产品，而是激发创建一套全面的以MRSA患者为中心的结果的第一步，可以在未来的工作中与临床结果一起衡量。