糖尿病和严重精神疾病患者的群体行为和教育干预的患者经验和改善预测因素:混合方法案例研究

简介

背景

精神分裂症患者一生中患糖尿病的几率至少是一般人群的两倍[1，2］．一项针对患有严重精神疾病的医疗补助患者的研究发现，糖尿病的患病率为11.8% [3.］．严重精神疾病患者糖尿病管理不佳很常见[4-8]估计每年在美国的成本约为80亿美元[8］．烟草依赖率高和对糖尿病自我管理(包括饮食和身体活动目标)了解不足，是导致严重精神疾病患者糖尿病相关发病率和死亡率的可改变因素[9-11］．严重精神疾病是指精神分裂症谱系疾病、双相情感障碍或严重重度抑郁症。

尽管糖尿病患病率高，相关发病率和死亡率也高，但据报道，只有不到三分之一患有严重精神疾病的成年人接受了糖尿病筛查[8，12］．此外，在诊断为糖尿病的患者中，尽管建议对服用抗精神病药物的患者进行更频繁的监测，但与普通人群相比，患有精神疾病的患者接受的血糖控制和心血管危险因素(如高胆固醇血症)监测的频率较低[2］．尽管提供者可能认为患有严重精神疾病的人对治疗的依从性很差，但患有严重精神疾病的成年人在获得这些治疗后，已经表现出对降糖药物、疾病自我管理和减肥计划的良好依从性[13-16］．至少有一项大型研究报告称，与非精神分裂症患者相比，精神分裂症患者对抗高血糖药物的依从性更好[17］．

目标

我们对患有严重精神疾病和糖尿病的个体进行的小组干预的公开试验表明血红蛋白a有显著改善_{1 c}(HbA_{1 c})及患有严重精神疾病及糖尿病的参与者的BMI [18］．尽管先前对该人群的糖尿病自我管理干预研究报告了BMI、糖尿病知识和精神症状的改善，但迄今为止，没有发表的随机对照试验证明了HbA的改善_{1 c}［19，20.］．在设计一个更大、方法上更严格的对照试验之前，我们试图确定我们干预的独特特征、成功的策略、保留的关键信息和积极结果的潜在预测因素。本研究的目的是通过评估患者经验、动机和对干预关键方面的感知，以及在干预期间通过反复调查得出的定量预测因素，扩大我们对成功干预组成部分的理解。由于43%(26/61)同意参加这项研究的个人没有参加任何小组，我们还试图确定这些个人参与的障碍，以便更好地参与并鼓励在未来的干预迭代中保留。

方法

家长研究设计

作者设计并测试了一项公开试验，一项行为和教育团体干预，以糖尿病预防计划为模型[21]，针对患有糖尿病和严重精神疾病的患者，他们试图帮助参与者减少HbA_{1 c}通过提供健康教育和支持，实施切实可行的战略，以解决参与者面临的社会、经济和行为健康决定因素。在家长研究中，61名参与者同意参与，35名参与者在两年的时间内至少参加了一次为期16周的干预。该试验的细节载于Schnitzer等人的研究[18］．

在这次干预中，这些模块涵盖了基础糖尿病教育、饮食、锻炼、减压和积极心理学，以简单的形式教授，经常重复，经常使用参与者在小组中描述的具体的、现实世界的例子。该干预措施积极解决了参与者在重要健康相关行为和选择方面发现的障碍。这些障碍包括购买和准备健康食品的障碍，例如缺乏安全或私人的食品储存选择，倾向于从便利店和快餐店购买食品，以及运动障碍(例如由于偏执或不安全的社区而不适用于户外运动)。为个性化的行为目标使用具体的、可测量的、可实现的、现实的、及时的框架解决问题[22为患者的社区环境量身定制，例如，如何在附近的便利店和快餐店做出更健康的选择。在小组的支持下，障碍以具体的方式被解决，以减少与自己尝试新行为相关的初始激活需求。例如，在小组会议上对不含糖的饮料进行抽样，在精神健康部门健身房与参与者一起锻炼的小组中，在食品店一起阅读标签，以模拟如何使用这些信息来指导购买更健康的食品选择，他们还实地考察了附近平价的医院食堂，以演示和实践如何从现有的选择中识别和购买健康午餐。

当前研究-使用收敛混合方法设计的二次分析

在家长研究完成后，作者对参与者进行了半结构化访谈，目的是确定参与者认为最有帮助的干预方面。采用交互收敛混合方法研究设计[23，24]，作者将定性数据中出现的主题映射到定量数据域，并将其作为改进HbA的预测因子进行评估_{1 c}和体重指数。作者还采访了同意但未参与的参与者，以确定参与的障碍，并告知在未来工作中实施类似干预措施(图1)．所有研究程序均由马萨诸塞州总医院机构审查委员会(IRB)批准。家长研究IRB被修改，允许重新联系以前的研究参与者。

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定性的方法

参与者

在家长研究完成后，作者要求对所有同意参与研究的个体(n=61)进行随访访谈，了解他们的研究经历或参与障碍。初步研究的资格标准包括诊断为严重精神疾病和HbA_{1 c}≥6.5,HbA_{1 c}≥6和二甲双胍，或已知诊断为糖尿病。共有33名参与者(24人至少参加了一个小组，9人没有参加任何小组)同意接受采访，其余28人拒绝参加或无法联系到。

离职面谈

半结构化的个人访谈设计为开放式问题，询问参与者对行为和教育干预的总体经验，量身定制的问题反映了他们参与或拒绝参与小组的经验(多媒体附件1)．访谈由未参与原始研究的3名接受过定性访谈技术培训的人员(VZ、RP和KL)进行。问题以中立和开放式的方式提出，以尽量减少偏见。访谈指南由5名参与者进行试点，以评估问题的清晰度;没有后续修改。2018年10月至2019年4月期间，在干预发生的社区心理健康诊所用英语进行了访谈，并录制了音频。参加的个人可获得10美元。

定性分析

访谈是使用转录公司转录的，以确保转录服务。分析采用基于理论的方法进行，目的是识别模式并将其排列在关系中[25，26］．在公开编码期间，一个由6名研究人员组成的团队会面并阅读了3份文本，以了解采访中产生的初始主题内容。接下来是分析编码，考虑到更广泛的意义和总体主题，对内容进行分组。开发了两个代码本，一个用于完成小组的个人，另一个用于同意参加但没有参加小组的个人，以反映2个研究路径中的每一个的响应模式。这两本代码本在3次会议期间进行了修订。

最终的代码本与NVivo定性软件版本12.0 (QSR International Pty Ltd)一起用于数据组织，定性编码由2名经过定性数据分析培训的人员(KS, VZ)完成。KS和VZ对所有抄本进行编码，并每周召开重新校准会议，以确保编码的可靠性，减少编码漂移，并解决编码中的差异。编码完成后，分析的最后阶段包括查询编码报告和进一步的一轮数据沉浸，首先单独进行，然后在团队会议上讨论，以确定内容模式和主题，以允许对数据的最终解释。选定的参与者语录被选择来说明研究样本所表达的突出主题。

定量分析

母体研究的主要结果是HbA的变化_{1 c}第16周[18］．在此二次分析中，采用随机截距的线性回归对受试者进行分析，以确定从治疗前到治疗后显著改善的2种生理结果的潜在预测因子，HbA_{1 c}体重指数。作者在惩罚回归框架内进行了多变量分析，该框架将估计值略微缩小到零，以最大限度地减少假阳性的风险，并管理预测因子之间的任何依赖关系。检查的变量包括参加会议的次数，通过糖尿病知识简易量表(SDKI)评估糖尿病知识的改善[27]，以及通过糖尿病自我护理活动总结(SDSCAs)子量表评估糖尿病自我护理的改善[28］．SDKI是一份由13个条目组成的问卷，在年龄在60岁以下的多种族个体样本中开发并验证，以评估个体对糖尿病疾病和管理的理解。SDSCA通过评估每周进行特定活动的天数来衡量个体在糖尿病自我管理的各个方面(一般饮食、特定饮食和运动)的参与情况。

结果集成与联合显示的开发

在进行定性和定量数据分析后，对数据进行整合，以确定一致性和差异，允许元推理，并促进数据的丰富性[29-32］．结果表明，定量预测因素映射到相关定性主题的联合显示和由此产生的混合方法研究推断。

结果

样本特征

Schnitzer等人在研究中给出了父母研究参与者的完整人口统计学特征[18］．在至少参加过一个组(n=35)的个人样本中，平均年龄为53岁，77%(27/35)为男性，46%(16/35)为白人，34%(12/35)为黑人，20%(7/35)为黑人其他竞赛。在未参加任何小组(n=25)的个体中，平均年龄为57岁，60%(15/25)为男性，64%(16/25)为白人，20%(5/25)为黑人，12%(3/25)为黑人其他竞赛。在参加至少一组并同意参加定性访谈的患者(n=24)中，平均年龄为52岁，男性占79%(19/24)，白人占63%(15/24)，黑人占33%(8/24)，黑人占4% (1/24)其他竞赛。在那些没有参加任何小组并同意参加定性访谈的人中(n=9)，平均年龄为50岁，78%(7/9)为男性，67%(6/9)为白人，22%(2/9)为黑人，11%(1/9)为黑人其他竞赛。访谈参与者与父母样本在年龄或种族构成上没有差异。

定性结果

参加小组的访谈平均时间为13分钟(SD 6)，未参加小组的访谈平均时间为4分钟(SD 1)。小组参与者和非参与者的访谈分别报告。提供的报价包括流量和清晰度的小编辑。

组参与者

在那些至少参加了一个小组的人中，围绕干预的关键方面发展了5个主要主题:(1)健康相关知识的获得和在现实世界中的应用，(2)来自小组的积极强化，(3)制定和实现目标的问责制，(4)小组支持，以及(5)增强了对优先考虑健康目标的能力的信心。

健康相关知识的获取与实际情况的应用

参与者报告说，他们从这个小组中学到了帮助他们改善糖尿病自我管理的新信息。他们指出，他们对自己做出改变的能力有了更大的信心，并表示，学习更多关于如何管理糖尿病的知识，有助于他们更好地控制自己与健康有关的决定。除了能够实施新的健康行为外，他们还报告说能够更好地减少他们学到的不健康行为:

我了解到，很多我喜欢并认为相对无害的食物，就我吃的量而言，都不利于保持良好的a_{1 c}．我从小在意大利家庭吃的淀粉，面包，意面和馄饨。
(M, 48哟)

如果我要吃蛋糕，巧克力蛋糕，我的血糖水平会上升，谁知道会上升多少。我可能会头晕，但如果我吃了正确的东西，那些小组教我的东西，我就不会出错。
现年54岁的[M哟)

事实上，我参加小组后开始喝的是气泡水或苏打水。是的。我喜欢这样。我总是吃酸橙或柠檬味的。
[48岁的流动性别]

当俱乐部有他们的功能时，他们有各种各样的甜食和东西。你知道那些小水果杯吗?嗯，如果我去那里吃午饭，他们有一个水果杯，我会对其中一个工作人员说:“我不能吃这个，因为里面有糖。那么，我能吃块水果吗?”
(F, 53岁哟)

当你买食物的时候，你必须考虑每一份你需要多少。有一次我进去买了一块肉。一共九份。包装上写着九份。我吃了九份肉…我把它分成了九份。
(70哟)

来自团队的积极支持

积极强化的重要性，作者定义为来自团队领导和同伴的鼓励，参与者一直认为这是鼓励他们出席的一个因素，并帮助他们通过继续建立积极的变化来发展势头:

你会鼓舞士气，鼓励你承认别人的成功。如果有人，比如说，四天走了一万多步，每个人都会鼓掌。这是积极的强化……我怎么强调正面强化的重要性都不为过。我几乎从不觉得参加这个小组是一件苦差事。我的意思是，有些日子，由于呼吸暂停和天气的限制，我的身体就像，“好吧。我必须进去。”但是，这往往会带来一些好事。
(M, 48哟)

他们也很好，因为没有人把书扔给你。如果你说，“我去酒吧喝了6升啤酒，吃了19盘意大利面，”他们会说，“但有一天你的步数超过了8000步。”他们会那样做……他们会说:“这个多一点，其他的少一点。“…他们会说:“这是个好兆头。”他们会指出什么是正确的，你就会明白，而不必被打得头昏脑肿。
(M, 48哟)

我因此获得了一个奖项。是啊，因为我完成了这门课程他们给了我一个糖尿病小奖励。
[M, 42岁哟)

设定和实现目标的责任

许多参与者评论了对之前设定的目标负责的重要性，在参加小组之前，他们并不认为这是帮助他们控制糖尿病的努力的一部分:

你知道这周你做得好的是什么吗?你做得不好的是什么?我们在小组的最后讨论过这个问题，这真的很有帮助。这真的很有帮助。
[M 68哟)

那些人，他们帮了我们很多。他们称了我们的体重。确保我们能控制体重，因为他们说这很重要。
[M 62哟)

这个团体的存在当然有所帮助。每周，或者每隔一周，取决于我什么时候来，对(小组领导)和小组其他成员负责。
(M, 48哟)

集团的支持

参与者报告说，成为一个由拥有共同经历的同龄人组成的团体实体的一部分，使他们在努力管理糖尿病和改善整体健康时感到不那么孤独和孤立:

我的意思是，在这里，我爱人们，他们是如何做的，他们是如何挣扎的，他们是如何与之斗争的，他们是如何处理它的。它强化了你，就好像我们都是人一样。我们都会跌倒。
[M 68哟)

这样的人是一家人，因为你知道每个人都属于同一类别。这种感觉很好，你知道，你在努力保持更好的生活方式，活得更久，保持健康。
[M 62哟)

每个人都能给团队带来一些东西，只要他们出现并坦诚交谈。然后说，“哦，是的。你也发现了，”或者，“我也这样做了，”或者，“哦，这是一个艰难的星期，天气方面。”
(M, 48哟)

增强对优先确定卫生目标的能力的信心

个人发现将健康作为优先事项的奖励和支持，并描述了有能力继续做出积极改变的感觉:

尤其是在食物方面。哦,男人。我不像以前吃得那么重了。我很想念它，但我的健康更重要。
[M, 52岁哟)

是的。我的意思是，它只是让你觉得你有机会(对抗糖尿病);如果你不能打败它，你可以控制它到不是什么大问题的地方。
[M 68哟)

关于参加小组会议的动机，58%(14/24)的小组参与者表示，获得3美元是参加小组会议的激励因素，63%(15/24)的小组参与者报告说，获得免费健康餐是参加小组会议的激励因素。

集团未参加者

对那些没有参加任何小组的人的答复进行的分析，由于答复是有限的和明确的，因此不能作为一种有根据的理论方法。作者检查了回答的类别，并将印象总结如下。

在9名同意参加但没有参加任何小组的受访者中，只有1人表示参与程度下降是因为在小组环境中感到不舒服。其中两人因为交通问题拒绝了，不过两人都表示，如果能提供交通，他们会参加。3人表示距离是障碍，其中1人表示，如果他或她知道可获得3美元的报酬，他或她会来;1人表示，如果报酬是5美元，他或她会来。四个人认为时间冲突是障碍，四个人都表示，如果团体干预在不同的时间举行，他们会参加。

定量结果

在回归模型中，糖尿病知识问卷的改善是BMI改善的唯一显著预测因素(β= -1.27, SD 0.40;P= .003)。没有发现HbA改善的预测因素_{1 c}（表1)．

数据集成

糖尿病知识的改善是唯一得到定性和定量数据支持的预后预测因子，因为参与者自我报告糖尿病知识的改善与访谈和SDKI评分预测16周干预过程中BMI的改善同样重要(表2)．虽然参与者认为问责制、团体支持、积极的强化和自我管理(健康优先和增强自信)是有帮助的，但无论是会议出席率还是饮食和运动自我保健测量的分数提高，都无法预测HbA的改善_{1 c}或身体质量指数。

讨论

主要研究结果

尽管公开试验显示HbA有显著改善_{1 c}通过糖尿病自我管理干预，作者调查的变量(出勤率、糖尿病知识的变化和糖尿病自我护理的变化)中没有一个是这种改善的显著预测因素。在调查的预测因素中，只有糖尿病知识的提高才能预测BMI的改善。定性访谈揭示了参与者认为对他们的团队参与和成功至关重要的其他主题和结构的团队组成部分。

通过SDKI测量的与糖尿病相关的知识获得，以及通过定性访谈确定的与促进健康行为相关的知识获得，似乎是促进与改善糖尿病自我管理相称的行为改变的重要组成部分。但是，SDKI的改进并不能显著预测HbA的变化_{1 c}这是该研究的主要结果。这表明，尽管客观知识的获得可能很重要，但这些并不是推动改善糖尿病自我管理的唯一因素，其他因素可能是通过捕捉紧急的定性主题来学习的。

虽然参加会议不能预测结果，但参与者认为，通过参加小组会议获得的问责制、小组支持和积极强化对他们的成功至关重要。这表明，参加治疗的绝对次数可能不如患者有意意义地参与干预的能力重要，比如个人给予和接受积极强化的能力，以及在群体环境中互动的能力。我们的结果与支持同伴支持在促进心理健康自我管理方面的价值的工作一致[33-35]，强调同伴支持、鼓励、希望和赋权的重要性。新的干预措施在严重精神疾病患者的身体健康管理中显示出希望，这些干预措施将同伴支持者作为改变因素[36]，未来的一个方向是考虑雇用同行来帮助提供糖尿病自我管理干预措施。

值得注意的是，在这项研究中没有收集到精神症状严重程度的测量，但可能是个体从这种干预中受益的能力的重要代理，阴性症状和认知限制可能是有意义的参与的障碍。同样，尽管饮食和运动自我保健量表的分数不能显著预测团队表现，但自信心的提高和赋予优先考虑健康的权利经常是访谈中的主题。这对于作者如何从这些干预措施中实现成功具有重要意义，包括衡量额外结果和过程变量(如希望、自我效能和赋权)的潜在重要性[37］．

大约一半的受访参与者表示，他们主要将集体出席费用用于交通或购买食物，并指出集体出席费用是个人出席的适度激励因素。同样，对于超过一半的受访者来说，作为团队的一员接受午餐似乎是一种适度的激励。尽管这两种偶然因素有助于提高留存率，但大多数参与者认为，团队本身的某些方面(友情和支持)以及他们正在做出的积极健康行为改变是他们继续参与的主要激励因素。

不参加任何小组的最常见原因是时间冲突，其次是距离和交通困难。重要的是，只有一个人表示他或她因为小组形式本身而拒绝参加，这表明，如果这样的项目更容易获得，这个人群在很大程度上愿意参加小组设置。

这项干预是在一个社区精神卫生中心进行的，大多数患者在那里接受了治疗。反向综合护理干预，定义为在行为卫生保健环境中提供的医疗护理，对这一人群的医疗管理有很高的潜在影响，因为患有严重精神疾病的个体比他们的初级卫生保健提供者更频繁地访问精神科提供者，并且通常在他们的行为卫生保健环境中感到更舒服[38］．此外，对他们所治疗的严重精神疾病患者的优势和自我效能感的熟悉和了解，可能使精神科护理提供者在支持健康行为改变方面特别有效[39，40］．此外，越来越多的行为健康之家和电子病历的实施增加了精神病和医疗提供者之间的沟通便利性，这可能会增强逆向综合护理模式的可行性和影响，以改善严重精神疾病患者的慢性医学疾病管理。

未来对这一人群的糖尿病和健康管理的研究将很好地考虑到越来越重要的作用，有时，将虚拟护理模型纳入干预措施的必要性，如这里提出的群体干预，当传统的面对面模型可能不可能时。研究已经证明了短信和移动应用程序在增加精神病患者的参与度和症状追踪方面的潜在作用[41，42]以及虚拟组件在加强糖尿病自我管理和支持方面发挥越来越大的作用[43，44];然而，据我们所知，还没有研究对糖尿病进行虚拟小组干预，或为严重精神疾病患者量身定制的糖尿病移动干预。

限制

为了尽量减少对效度的潜在威胁，使用同一样本进行定量和定性分析，开发联合显示来描述一致性和差异，并报告定量和定性结果。除了没有参加任何小组的个体外，作者通过接近所有完成研究的个体进行访谈，最大限度地提高了差异性。由于我们的样本包含了病情稳定但患有严重精神疾病和多种共病的个体，因此本研究可能适用于在更广泛的社区中服务的具有沉重医疗和精神负担的人群，尽管我们注意到在本研究中，只对波士顿的一个社区精神卫生中心的一小部分个体进行了抽样。有几次访谈非常简短，特别是对那些不参加小组的人，尽管他们被包括在内，因为他们提供了关于小组不参加的理由的信息，并有可能为未来的执行工作提供信息。在这项开放标签研究中可能存在研究者偏见，因为提供干预的研究临床医生之一也参与了定性数据的编码。通过不参与干预的研究人员进行定性访谈，减少了偏见。

结论

这项研究强调了使用教育和行为方法相结合的群体模型，作为严重精神疾病患者的健康相关行为改变的潜在有价值的机制，这些人受到疾病的不成比例发病率和过早死亡率的影响，这些疾病有很大的可改变的健康行为贡献者。与会者强调了小组模式和积极强化、问责制以及将所获得的知识应用于现实世界的价值，以改善与健康相关的知识、行为和结果。在这种干预中，精神病学和医学专业人员都在一个团队中，与小组成员一起指导和支持，提供了在小组环境中实践参与性医学的一个例子。需要对糖尿病和严重精神疾病患者进行更大规模的反向综合护理对照试验，并将积极强化、患者对计划中设定的个人目标的责任以及这里强调的教育概念的实际应用等方面纳入试验。