副总裁研究是一项前瞻性、观察性研究，对医生、护士和其他初级保健人员以及他们的参与度进行了纵向质量改进研究，该研究使用副总裁来提高参与度。这些副总裁是在一个更大的实践改进计划的背景下部署的，该计划是“烟草供应商推荐和互联网交付微系统优化(QUIT-PRIMO)的质量改进”试验[ 16]。QUIT-PRIMO的目标是提高烟草控制的质量，使用一个由临床级电子门户网站辅助的项目，让临床工作人员参与并提醒他们注意卫生保健实践，向他们的吸烟患者推荐和转诊到患者级网络辅助烟草干预。QUIT-PRIMO ePortal试验的结果先前已报道[ 17]。该研究得到了机构审查委员会的批准，研究方案由数据安全和监测委员会监督。

共有76个实践接受了技术辅助的质量改进计划。质量改进项目使用基于网络的系统(ePortal)，让诊所输入患者的电子邮件地址(征得患者同意)，并以电子方式将患者转介到患者级别的网络辅助烟草干预。在他们访问之后，患者收到多达10封自动电子邮件提醒(由医疗提供者个性化)，提醒吸烟者参加诊所推荐的网络辅助烟草干预。临床级ePortal质量改进项目的患者参与率(31%)比使用纸质小册子转诊患者的比较实践(11%的患者参与网络辅助烟草干预)高出近三倍。超过2000名患者通过ePortal转诊。

ePortal主页上有一个副总裁。创建每个副总裁是为了协助实施质量改进计划(工作人员将当前吸烟者转介到网络辅助烟草干预)。如下所述，临床工作人员被允许选择他们喜欢的副总统。通过在线数据库收集参与者对副总裁角色的选择和转诊率的数据。来自高转诊率(20次或更多)诊所的参与者被定位为积极偏差研究的访谈对象，问题与QUIT-PRIMO试验的组成部分有关，包括对副总裁的态度。

我们使用系统的参与式设计流程来创建副总裁。一位专业艺术家最初开发了6个VP角色，并在一个学术初级保健实践中与一组卫生保健提供者和其他临床工作人员(N=8)进行了试点测试。随着越来越多的吸烟者被推荐到电子门户网站(多媒体附录A)，设计这些虚拟形象是为了通过改变他们的面部表情和叙述来激励用户。根据临床工作人员的反馈，选择了2个虚拟形象。这两个虚拟形象从供应商和员工那里得到了积极的定性评价，没有员工觉得这些副总裁不受欢迎。尽管其他一些副总裁得到了一些供应商的喜欢，但他们也收到了负面评论(比如“不现实”、“过于健康”或“令人困惑”的故事)。提供者表示，他们选择这两个角色是因为他们最能代表他们的病人，并且觉得艺术渲染很适合病人的故事。提供者还声称对这两个角色有一种同理心的联系。看到 图1查看在ePortal质量改进项目中使用的两位副总裁(Bob和Susie)的描述。

当临床工作人员使用电子门户网站时，副总裁被设计成改变他们的故事。实际患者的推荐越多(意味着临床工作人员将患者的电子邮件地址输入到ePortal系统中，以便患者收到后续提醒)，副总裁在他们自己的戒烟故事中取得的进展就越多。有16种面部表情的转换和/或文字形式的口头反馈用于鲍勃和苏茜。 多媒体附录1给鲍勃和苏茜的故事各举了5个例子，说明他们在戒烟过程中的进展与临床工作人员为他们的病人在网上输入的转诊数量有关。

每个参与质量改进计划的初级保健实践被要求确定2名临床工作人员作为实施协调员。这些协调人员可能包括医生、护士、初级保健技术人员、秘书、接待员和经理。这些员工登录了电子门户网站的质量改进项目，在那里他们接受了有关建议当前吸烟者戒烟的教育，并获得了一份在线表格，他们可以用它来电子转诊患者。他们选择了其中一位副总裁(鲍勃或苏茜)用于研究过程。

从实践的邮件列表中使用大量邮件招募实践，直到达到样本大小(76个实践)。在招聘期间，实践人员完成了一项评估实践水平特征的调查，包括该国的地区。在ePortal质量改进项目上注册的临床工作人员在线同意，然后完成一项在线调查，评估临床工作人员类型、人口统计信息和技术使用情况。当临床工作人员在在线数据库(referasmoker.org)中注册时，收集副总裁偏好(Bob或Susie)。在整个研究过程中，临床工作人员在在线数据库中收集了使用ePortal的文件。我们采访了向电子门户网站推荐20名或更多吸烟者的诊所工作人员。

构建了几个变量。为了描述的目的，年龄在第50个百分位数上进行了二分。分类变量被重新编码为虚拟变量，以更好地了解是否有任何个别员工或实践特征影响副总裁偏好。为员工角色、实践类型、实践区域和参与者种族创建了虚拟变量，用于副总裁角色选择的双变量分析。总Web技术使用得分是在基线处收集的6个互联网使用标记的总和(每个功能的二分类变量:使用互联网、搜索信息、阅读信息、使用电子邮件、使用在线社交媒体和基于输入的使用)。从这个总分中，构建一个低或中等技术使用的二分类变量，低使用表示2种或更少的Web技术使用，中等使用表示3种或更多的Web技术使用。我们创建了一个推荐的分类变量，包括3个类别:(1)没有推荐，(2)推荐低于20个推荐的设定目标，(3)推荐达到或超过20个或更多的目标。

除了以上的定量数据外，我们还对阳性偏差进行了后续的定性研究。积极越轨者是指在相同的环境和可用资源下比其他人产生更多积极结果的人[ 18]。在本研究中，我们将阳性偏差定义为使用ePortal超过20次转诊患者的临床工作人员。选择总体转诊率高于20的初级保健实践中参与的临床工作人员进行封闭式和开放式问题的访谈。一道选择题“你对虚拟病人的感觉如何?”选项包括“它让我想回到网站转病人”、“我喜欢它”、“我觉得它很烦人”、“我想跳过它”，以及“其他”用于评估员工对副总裁技术有用性的看法。随后，有机会以开放式的方式进一步评论，选择“其他”的人被要求提供更多信息。

采用描述性统计进行样本描述。诊所工作人员角色对副总裁偏好的影响(鲍勃还是苏西?)目标1)，VP对临床工作人员使用ePortal质量改进程序的影响(目标2)，以及使用VP的动机(目标3)，由于它们的分类非参数性质，使用卡方检验进行分析。对于多变量分析，采用调查分析策略(Stata svyset, StataCorp LLC)来解释每个初级保健站点的多名临床工作人员的调查设计抽样方法。分类变量作为指标变量纳入模型。采用logistic回归来确定执业类型特征(内科或家庭执业、国家地区)、专业特征(诊所工作人员角色)和个人特征(年龄、性别、种族)对副总裁选择的影响(目标1)。进行逻辑回归以确定电子转诊的数量是否受到副总裁选择或个人或实践类型特征的影响(目标2)。对定性结果进行编码和总结(目标3)。所有分析均使用Stata 12.1 (StataCorp LCC)软件，其中 P小于0.05的值被认为是显著的。

表1提供来自76个实践的146名初级保健人员的特征。诊所工作人员包括医务人员(35/146,24.0%)、专业护士(19/146,13.0%)、初级保健技术人员(5/146,3.4%)、接待员(20/146,13.7%)和管理人员(67/146,45.9%)。大多数样本为女性(121/146;82.9%)，几乎三分之二的医疗服务提供者是男性(22/35;62.8%)，几乎所有非医疗服务提供者都是女性(108/111;97.3%)。初级保健工作人员使用网络技术的情况因工作人员的角色而异，医疗服务提供者使用技术的比例最高(平均5.0，标准差1.2)，而病人护理技术人员使用技术的比例最低(平均3.2，标准差2.7)( 表1）.

在这76个初级保健实践中，61%(89/146)的临床工作人员选择了Bob, 39%(57/146)的临床工作人员选择了Susie。所有男性诊所工作人员(提供者、护士和其他工作人员)都选择男性副总裁Bob作为他们的研究副总裁(25/146)。在双变量分析中，医疗提供者的作用( P<.001)，临床工作人员年龄大于35岁( P<.001)比其他参与者更倾向于选择年长的男性副总裁( 表2）.这些关联在多变量回归中依然存在( 表3）.在多变量分析中，医疗服务提供者选择苏西的可能性降低了96.9%(优势比[OR] 0.031;可信区间0.003 - -0.281; P=.002)比秘书或管理人员。在同一模型中，年龄大于35岁的临床工作人员选择年轻女性副总裁的可能性低58.9% (OR 0.411;可信区间0.177 - -0.952; P= 0.038)，即使控制了所有其他特征。

工作人员角色、执业类型和种族对预测转诊有显著影响( 表4重要的是，副总裁性格类型对在线戒烟干预的电子转诊影响不显著( 表4，模型1)，即使在控制其他员工和实践特征( 表4医疗服务提供者推荐吸烟者进行在线戒烟干预的可能性是诊所管理人员的4倍(OR 4.319;可信区间1.261 - -14.797; P= .020)。内科工作人员转介病人的可能性是家庭医学诊所工作人员的两倍多(OR 2.215;可信区间1.040 - -4.719; P= .040)。黑人工作人员转诊病人的可能性比白人工作人员低72.3% (OR 0.279;可信区间0.091 - -0.854; P= .026)。

在推荐20名或更多吸烟者到ePortal的高绩效实践中(13/76)，大多数临床工作人员报告说他们受到副总裁的激励或喜欢副总裁(20/26,77%)。三分之二的秘书人员受到副总裁的激励而转诊患者(4/ 6,67%)。虽然医疗服务提供者不太可能同意他们受到副总裁的激励(2/ 7,29 %)，但大多数医疗服务提供者喜欢副总裁(4/ 7,57 %)( 表5）.一位医疗服务提供者发现副总裁很烦人，但没有临床工作人员表示他们想跳过副总裁。共有5名临床工作人员在回答分类副总统印象问题时选择了“其他”(5/ 26,19%)。这些员工表示他们的个人电子转诊经验较低(2/5)，没有使用电子转诊系统(2/5)，或者“没有注意到”副总裁(1/5)。

本研究存在局限性。这个初级保健工作人员的样本主要是女性。大多数管理人员、秘书和护理人员都是女性。总体而言，男性参与人数较少，且未纳入男性护士或秘书，限制了对男性员工副总裁选择影响因素的探讨。然而，众所周知，这些工作人员职位的男性人数有限。医疗环境中的两位副总裁都是白人，限制了人口统计学对副总裁选择影响的分析(目标2)。最后，在高参考实践中，员工对副总裁技术有用性的看法的子分析包括相对较少的参与者，限制了卫生保健提供者对有用性看法的研究结果的强度(目标3)。

临床工作人员往往看不到他们的健康促进活动对病人的影响，这导致这些活动缺乏积极的反馈或加强[ 16， 24]。这种现象可能会导致临床环境中质量改进举措的可持续性较低。使临床工作人员参与支持健康促进活动的新方法有机会增强提供者对患者健康的影响感。同样，据报道，对计划的绩效反馈增加了临床工作人员对他们个人或他们的实践成就的自豪感[ 25]。副总裁转变为更好的健康，与提供者行为转变为增加吸烟者转诊相协调，是一种可视化的绩效反馈形式，利用提供者有效患者护理的内在动机。

副总裁是一种新的信息学创新，从内在激励临床人员改变其行为。临床环境中的一个普遍问题是难以激励临床工作人员将新任务纳入其临床工作流程[ 26]。医疗保健激励的解决方案主要集中在外部来源，如财政激励，以改变实践行为。这些外在的激励因素排挤了内在的激励因素，比如病人的病情改善。然而，外在激励不能促进实践变化的可持续性，因为它们通常会过期。内在动机，即把工作做好并获得好结果作为奖励的满足感，才刚刚开始被用来改变供应商[ 27]。

动机访谈(MI)已被提出，以激励卫生保健提供者采取循证实践。作为一种工具，通过结合与罗杰的创新扩散理论相似的原则，帮助人们解决对变革的矛盾心理[ 28]，其目的与提供者改变实践的动机一致。人工智能已在网络研讨会上用于实施干预措施[ 28]。同样，可以继续开发副总裁，以纳入MI原则，以增强其对提供者行为的影响。来自副总裁的口头或书面信息可以包含MI的元素，这些元素可以用作改变提供者行为的有效策略的组成部分。

在临床工作人员教育和患者干预的背景下，VP有效性或有用性的一个障碍是缺乏现实性[ 11， 29， 30.]。不现实的视觉成分的病人评估是一个减损因素，在教育和研究的重点部分。与干预焦点相关的现实特征将增强副总裁的感知有用性。例如，如果副总裁干预的重点是临床工作人员或患者行为，那么副总裁与目标改变行为相关的信息和反应需要切合实际。我们的副总裁是病人的卡通代表，提供者选择作为病人在他们的实践设置的现实代表。虽然我们没有向参与者询问副总裁的感知现实主义，但没有临床工作人员将缺乏现实主义作为批评。临床员工行为改变策略需要进一步开发和测试副总裁改变行为的特征和信息。

临床工作人员的个人和职业特征影响副总裁的性格偏好和电子转诊率。行政人员更倾向于选择同性副总裁，而医疗服务提供者更倾向于选择不同性别的副总裁。临床人员更喜欢与患者相似的副总裁，行政人员更喜欢与自己相似的副总裁，这可能表明需要根据员工角色定制副总裁。在本研究中，副总裁性格偏好并不能预测员工对在线行为干预的转诊。然而，高转诊率的初级保健实践临床工作人员报告说，他们受到副总裁的激励，这表明副总裁在一些实践环境中是一种潜在的成功的质量改进计划策略。因此，需要进一步探索副总裁的特点和促进策略。既然副总裁在质量改进背景下的可行性已经得到初步测试，我们未来的工作将进行随机实验，以测试在质量改进计划的传统激励成分中添加副总裁的影响。