共同决策(SDM)是临床医生和患者根据临床证据和患者的知情偏好共同选择检测、治疗、管理或支持方案的过程[ 1]。英国医学总委员会、国家健康和护理卓越研究所以及英国国家卫生服务机构都认为，SDM应该成为临床实践的规范。这一点得到了蒙哥马利判决的支持，该判决为SDM提供了法律基础[ 2并确立了病人应该被告知他们想知道的一切，而不是由临床医生决定他们认为应该告诉病人什么[ 3.]。除了伦理和法律上的争论外，SDM已被证明可以提高患者满意度[ 4]，减少决策冲突[ 5]，并减少抗生素处方[ 6]。

护理质量委员会2018年全国卫生服务医院住院患者年度调查[ 7包括一个问题，“你是否像你希望的那样参与了你的护理决策?”在回应的患者中，11%的人回答“否”，35%的人回答“在某种程度上是”，这表明SDM没有达到最佳程度。

研究发现，专业人士会有意识地采用家长式的决策风格来照顾病人，因为他们觉得自己的知识和经验能让他们做出对病人最有利的决定[ 8， 9]。Mulley等[ 10将其称为 沉默的误诊因为如果患者不参与他们的护理决策，他们就无法沟通什么结果对他们个人来说是重要的，因此哪种行动方案可能是最合适的。

广泛采用可持续发展模式有许多障碍[ 11]。其中一些问题，例如更长的预约时间，需要系统级的干预来解决，但其他问题则与个别从业人员有关。其中一个障碍是专业人员拥有嵌入的技能，因此SDM在他们的实践中成为常规。SDM代表了一种新的病人护理方法，它需要一套可能不同于目前专业人士使用的咨询技巧[ 12]。

本科医学教育中用于咨询技巧的时间各不相同，有研究发现，这一比例低至课程时间的0.15% [ 13]。本科医学教育中SDM的水平尚不清楚，但对文献的回顾表明它很低[ 14]。研究生医学教育的重点因专业而异，但有些特点变化很小，这是没有根据的[ 15， 16]。会诊技巧的教学通常局限于医学本科课程的头几年，这门课程可能单独教授，而不是与其他临床内容完全结合。这并不反映医学总委员会所描述的最佳临床实践，并且可能将咨询技能定义为比课程中其他更以知识为基础的领域更不重要的东西。

SDM是一种技能[ 17]，所有的技能都需要刻意的练习和反馈来获得和提高[ 18]。在SDM的背景下，任何实践都经常使用模拟患者(SPs)，与同伴或演员或真实患者进行角色扮演，所有这些都与他们的使用有关。这些问题包括行动质量差、缺乏标准化和资源密集[ 19， 20.]。在这样的环境中，学习者重复咨询技巧或自己测试不同咨询方法的机会是有限的，通常是不可能的。

虚拟病人(VPs)是一种“模拟现实临床场景的特定类型的计算机程序”;学习者模仿医疗保健提供者的角色来获取病史，进行身体检查，并做出诊断和治疗决定。[ 21]。与其他传统和广泛使用的练习咨询技巧的方法相比，副总裁可以提供一种标准化、可定制、可重复、灵活、低风险、随时可供大量学习者使用的方法。

本研究旨在评估医学生对以发展SDM所需技能为目的的副总裁工作坊的看法。

曼彻斯特医学研究学生协会每年举行一次学生会议。SC被邀请使用副总裁来运行一个教育会议。医学生代表自愿参加了会议，并从这次会议中招募了参与者。参与这项研究是自愿的。

干预是模拟一次初级保健咨询的副总裁。副总裁布莱恩·史密斯(Brian Smith)在实习护士的推荐下讨论是否开始使用他汀类药物。VP可以通过网站访问，也可以在多媒体设备上使用。通过多项选择实现与副总裁的互动，并在模拟结束时提供个性化反馈。副总裁的设计过程已于先前公布[ 22]中提供了截图 图1．

评估的设置是在医学生会议上进行的1小时临床决策研讨会。以车间副总裁组成部分为重点，进行了混合方法评价。

向所有学生提供了信息表和同意书，并可决定他们是否愿意参加。共有22名参与者在使用VP之前完成了同意书和预问卷，然后在使用VP之后立即完成了后问卷;学生们有30分钟的时间在自己或借来的设备上独立使用VP。这给了学生们多次进行咨询的机会。研讨会结束后不久，完成问卷评估的参与者通过电子邮件邀请他们参加半结构化面试;同意接受采访的参与者可以获得价值10英镑(合14美元)的亚马逊代金券，以补偿他们的时间。访谈计划使用有目的的抽样，但最终，由于低招聘，使用方便样本。问卷提供了群体水平的数据，并有助于为访谈指南提供信息;访谈是为了更深入地探索问卷中的一些数据。采访询问了参与者关于副总裁的经历，副总裁对发展SDM所需的沟通技巧有多大帮助，以及副总裁在医学课程中的哪一点可能是最好的。

获得了基尔大学健康学院伦理审查小组的伦理批准。

共有24名学生参加了研讨会，22名学生通过完成问卷前和问卷后参与了研究;2名学生拒绝参与研究。 表1给出了研究问卷阶段参与者的人口统计数据。

大多数参与者发现副总裁使用起来很愉快，其中19人认为使用副总裁“愉快”或“非常愉快”。他们还发现它很容易理解，100%(22/22)的研究参与者认为它“非常容易理解”或“容易理解”。

表2显示了对回复的格式、多项选择互动系统的看法分布。

作为 表3调查显示，超过一半(13/ 22,59%)的参与者认为，由于使用副总裁，他们的实践“很可能”或“极有可能”会发生变化。大多数变化都与更加以患者为中心或试图参与SDM有关。

参与者被要求对四个优先事项进行排序，排序不可能相等。当比较干预前的回答和访谈后的回答时，“尊重患者选择”的排名位置发生了变化，从中间位置第二转移到第一( 表4)。

共有7名参与者同意接受采访;他们都接受了采访。访谈记录数据共构建了3个主题。这些主题在这里逐字引用加以阐述。由于最后一次采访导致主题的微妙重组，数据没有达到饱和;主要主题是在第六次访谈之后确定的。主要主题如下:

主题桥接描述副校长帮助学习者从本科课程的一个部分过渡到另一个部分。具体来说，一些参与者表示，当一个人在本科课程中第一次遇到病人或演员时，这种经历是令人生畏和压倒性的。一些参与者建议，在课程早期以理论为基础的阶段和后期以病人为导向的阶段之间，可以有效地部署副总裁，作为跳板:

副总统作为桥梁有用的一个关键原因与多项选择题反应系统有关。由于每次都有多个选项，参与者可以阅读它们并收到提示，即如何表达某事的建议。这被认为对学习很有用，尤其是在本科学习的早期。

与会者建议副主席允许他们探讨谘询。通过多次使用副总裁，参与者报告说他们能够尝试不同的路线、短语或咨询方法。展示一个人的行为的后果似乎对探索是有益的。这可能是…的一部分 桥接但也可能是另一个主题:

这些回应中的第二个(P7)将副总裁与sp进行了对比，表明后者不允许一个人像副总裁一样探索咨询。副总裁允许参与者以SP不允许的方式反复探索咨询的想法得到了进一步扩展

这一反应表明，副总裁相对于SP的一个好处是，时间不是问题。副总裁给了学生更多的时间来练习，他们可以多次探索咨询。

互动的多项选择系统是副总统的一个特点，它分裂了参与者的意见。对于一些参与者来说，它提供了一个有用的短语提示。 桥接节)，而对其他人来说，它不够灵活，不能包含他们自己的个人咨询风格:

似乎有些与会者所遇到的限制并不仅仅是关于每一点所提出的三个选择，而是关于咨询的顺序:

我想我并没有发现它们限制了我在这三种选择之外选择其他东西，只是咨询的顺序，就像咨询完成的顺序一样，没有灵活性。所以，你先从一个话题开始，然后你必须转移到另一个话题，然后你会得到最后一个话题。但他们自己的风格可能不同， 他们可能会以不同的顺序进行咨询[是的，是的]。(P5)

本研究积极评价副总裁研讨会，以发展与患者进行SDM所需的咨询技能。医学生参与者表示，模拟使用愉快，易于访问，并且在比较vp咨询前后，参与者的处方优先级发生了变化。采访表明，副总裁在允许学生探索咨询，尝试不同的短语和方法，看看他们有什么效果方面是有用的。结果表明，副校长可以成为一个有用的工具，帮助学生从早期注重理论的医学院阶段，过渡到后来更注重病人的阶段。

当比较vp前后的反应时，似乎有一个更以患者为中心的优先级的变化。作为 表4结果显示，“尊重患者选择”的排名位置发生了变化，中位数从第二名变为第一名。这似乎是一个有利的变化，因为它反映了当前对SDM推广的看法[ 26]。对于这种测量，有一些需要注意的地方。首先，没有分析学生与副总裁的互动;因此，这是否会转化为临床实践中的变化是未知的。也不知道这种变化是否会随着时间的推移而持续下去。这些要点特别密切相关，因为专业人士建议SDM在哲学上加以重视，但不一定付诸实践[ 11， 27， 28]。

的主题 探索从访谈中描述了副总裁为安全而重复的咨询探索提供的重要机会。由于这不是一个真实的人，参与者表示，他们可以轻松地尝试不同的技巧和短语，用各种方法探索咨询。与SP相互作用不同，VP不受相同的时间限制;因此，它可以被重置并多次使用。

访谈数据表明，副总裁的探索性意味着它可以作为一种有用的干预手段，从早期注重理论的医学院过渡到后来更以病人为导向的医学院。据报道，医学生发现与SPs的互动压力很大[ 29]，研究发现副总裁在与语言助理互动之前可以提高学习者的信心[ 30.]或真正的病人[ 31]。这似乎是因为副总裁不是一个真实的人;因此，即使在模拟时，失败也不会产生与另一个人相同的后果。VP允许重复的、安全的练习，这对于技能的获得和提高是必不可少的[ 18]。

副总裁的特点是一个多选题系统的互动，学习者可以选择一个回答显示在屏幕上;据报道，这一制度既有积极因素，也有消极因素。正如访谈数据所表明的那样，对学习者来说，潜在的好处是，有限但多种选择可以作为一种提示，在咨询过程中提供替代短语或路线。学生必须阅读可用的选项来回答;因此，他们被迫考虑一系列的反应，并可能探索它们。这些 提示可以帮助教导或提醒学习者或多或少有用的方法，他们可以使用或不使用在现实世界的咨询。

选择题的主要限制是它的限制性，这意味着它不能融入学习者的个人咨询风格。一些参与者报告说，这种限制感是一种消极的体验，对他们来说，这也改变了学习体验。这是多项选择题设计中一个公认的问题[ 32]。在自由文本VP中，学习者可以输入任何喜欢的回答，学习者必须通过独立思考来回忆他们想要使用的短语，类似于真实的对话。对于选择题VP，学习者只需要认识到 正确的对所提出的三个选项的回应。然而，副总裁是根据良好谘询的证据和原则设计的[ 22];因此，如果学习者想采取不同的行动，可能是他们想以一种不是最佳的方式进行咨询。McCartney等[ 12]表明，SDM要求专业人员以新的、不同的方式进行咨询，调查显示，在一些本科课程中，咨询技巧和SDM的教学相对较低[ 13， 14]。确实可能的情况是，副主席的限制性太大，不能充分反映协商的灵活性;然而，也可能存在过度自信偏见的问题，导致学习者想要以自己的个人但不理想的方式进行咨询。当考虑到一些参与者的反应时，后一点尤为重要，这些反应表明他们尚未完全理解SDM的含义。

文献表明模拟学习反映了Kolb的反思性实践理论[ 33]，所有的学习都发生在模拟之后，通过对具体经验的反思[ 34]。这个评估表明，对于这个副总裁来说，一些学习是在经历中发生的，而不仅仅是在经历之后。因此，Kolb理论可能不适用于这个VP;相反，Schon的理论可能是一种更相关的理论方法，因为它区分了行动中的反思和行动中的反思[ 35]。

教育反馈是本次评估中未涉及的一个因素。在副总裁的文献中，反馈经常被忽视，尽管一些研究已经探讨了这个问题[ 36， 37]。未来的工作可以探索如何通过该副总裁最有效地交付和促进反馈。

这种评估的一个局限性是，本文的作者也是VP的设计者[ 22]。这就引入了一个潜在的偏差。其次，访谈数据只有一个编码器(SJ)，这引入了另一个潜在的偏见来源。为了减少这种潜在偏见的影响，三位作者讨论了所有的转录本和引语，以鼓励反思。偏见的另一个来源是参与者自愿参加研讨会;潜在的与会者是自我选择的，因为参加会议的代表可以选择是否参加讲习班。最后，样本量有限，因为参加会议和随后出席副总裁研讨会的代表人数较少。这导致在采访过程中没有达到数据饱和;进一步的访谈有可能改变本文的结论。

本研究的目的是报告副总裁发展SDM技能的早期工作。访谈和问卷调查都表明，副总裁作为一种培训工具有足够的感知价值，值得进一步发展。未来的工作应该建立在此基础上，以形成VP对SDM应用的更完整的描述。这项工作应该包括在更大的学生群体中探索副总统，重点是如何将副总统纳入本科课程，以及副总统对学生随后与患者咨询的影响。进一步的工作还可以探索这些模拟在培养研究生专业人员的SDM技能方面的作用;例如，持续的专业发展。

人们发现副总裁平易近人，令人愉快;此外，这也使一些与会者提出他们会改变自己的做法。副总裁还诱导参与者在咨询过程中自我报告的优先事项发生了变化。

多项选择系统被认为是副总裁工作方式的关键，它促使用户想出要说什么。参与者均为本科生;因此，尚不清楚研究生是否需要在模拟结论中提示。因此，看看研究生卫生专业人员是否会发现多项选择提示有用，这是未来研究的一个方向。多项选择系统并非普遍受欢迎，因为一些参与者认为它限制了他们以自然的方式进行咨询;目前尚不清楚他们偏好的咨询方式是否符合最佳实践，以及围绕咨询技能和SDM的证据。我们还将考虑在高年级学生中使用VP，这样他们就可以在与sp互动之前体验它。这也需要进行评估，观察这些变化可能产生的影响。