信息和通信技术在灵活自信的社区治疗团队中的经验和期望:定性研究

介绍

灵活果断社区治疗(FACT)是为长期严重精神疾病患者提供全面和综合护理的模式[1]。事实小组采用果断的外展方式提供服务，以治疗卫生保健服务难以接触到的患者，并关注患者的健康和社会状况。该小组应由一名精神病学家、一名心理学家、病例管理人员、一名就业专家、一名成瘾专家和一名同伴支持工作者组成。此外，各小组亦设有小组组长及小组协调员[2]。FACT模型是自信社区治疗(ACT)模型的一种变体，ACT模型于20世纪70年代在美国发展起来[3.]。FACT于21世纪初在荷兰开发，与ACT相比，它更适合患者人数较少的农村地区[3.]。FACT已被强调为社区综合精神卫生保健的良好做法，但与ACT模式相比缺乏确凿证据[4]。一些实境服务小组以12至25岁的青少年为对象，旨在克服传统服务的问题，包括为有复杂问题、责任不清和缺乏综合服务的青少年提供服务[5]。

在挪威，大约有70个针对成年人的FACT小组[6]和5支针对青少年的队伍。大多数实况调查小组是在一个或多个城市内由专科护理和初级保健合作组织起来的。农村地区的实况小组通常包括多个城市，分布在几个地点[7]。挪威政府负责由四个地区卫生当局拥有的医院或社区精神卫生中心提供的专业精神卫生保健服务，而初级保健和地方服务则由356个市镇提供。2020年，Landheim等[8]发表了一份评估挪威FACT小组的报告，报告显示这些小组治疗的患者在住房和社会功能方面有所改善。评估还显示，许多领域的症状有所改善，但焦虑和抑郁没有改善。强制住院天数减少了42% [8]。

对于FACT团队来说，一些最相关的信息和通信技术(ICT)解决方案是电子健康记录(EHR)和电子白板。在挪威的专科卫生保健中，除挪威的Trøndelag地区正在实施Epic电子病历系统外，大多数卫生区域使用名为DIPS的电子病历。然而，在初级保健中使用了几种不同的电子病历系统。由于大多数FACT小组是由专家护理和一个或多个市政当局合作组织起来的，这导致大多数小组可以使用几种不同的电子健康档案系统[9]。FACT小组每天都要开会，在那里他们会检查需要密集随访的患者名单，让所有小组成员都了解患者的最新状况和进一步的治疗计划。在这些会议中，团队使用电子白板显示有关患者的信息[1]。许多FACT团队也使用视频会议，可用于团队内部和与其他合作伙伴的会议，或用于与患者的视频咨询。在本文中，我们使用术语“视频会诊”指的是一个或多个卫生保健工作者和病人之间的视频会议，目的是治疗病人。

Trane等人的两项研究[7，10]审查了挪威FACT模式的实施情况。其中一项研究着眼于在挪威系统等分散的服务系统中进行综合护理的障碍，该研究表明，不同的数字系统，包括电子病历系统，是综合护理的主要障碍[10]。这被描述为可能导致用药错误的一个因素。第二项研究报告了在农村地区采用FACT模式所面临的挑战以及对该模式的适应，强调了团队在团队会议期间使用视频会议，一些团队使用视频咨询患者[7]。使用视像会议是为了使实况模式更适合农村地区而作出的调整。

COVID-19大流行影响了许多卫生保健服务的组织，包括FACT团队。在这次大流行期间，远程医疗在卫生保健中的使用增加了[11]。Guan等[12]描述了一个了解FACT模型的团队如何利用调整和创新来最大限度地减少对患者的服务中断。这包括在小组会议期间使用视频会议，以及转向使用通过电话和在线远程保健平台进行的虚拟访问。其中一个挑战是，一些患者无法使用电话或互联网。社区资源捐赠的手机和平板电脑缓解了这种情况。Couser等人[13]使用了与Guan等人采用的相同的总体框架[12]，以报告ACT团队对COVID-19大流行的适应情况，同时讨论与更新文献相关的发现。他们还报告了电话就诊的转变，少数患者愿意并能够使用微软团队进行视频咨询。ACT团队还使用视频会议进行团队会议。COVID-19大流行还影响了其他多学科医疗团队。以患者为中心的团队在医院和初级保健之间的过渡阶段治疗患者[14]。一项关于在这些团队中使用视频会议的研究表明，视频会议适合其中一些患者，但对其他患者来说存在重大挑战[15]。

2019年，挪威为所有精神卫生服务引入了标准化的患者路径[16]。这样做是为了减少治疗差异，确保用户参与，并改善各种保健服务之间的协调。因此，挪威FACT小组的所有患者都应参与标准化的患者途径。

虽然挪威的事实小组的实施在很大程度上取得了成功，但据报道，事实小组使用的信息通信技术工具存在一些挑战[9]。这项研究的目的是探讨事实小组在其工作中使用相关信息通信技术工具的经验和期望。

方法

数据收集与设计

电脑支援的协同工作[17是研究计算机系统如何支持协作和协调的一个领域。CSCW的早期研究主要集中在单一工作场所，随后扩展到多地点工作场所和流动性的研究[18]。民族志起源于社会科学，并已广泛应用于人文科学领域[19]。民族志的一些主要原则包括在自然环境中研究一种现象、采用整体方法、提供对该现象的描述性理解，以及考虑社区成员的观点[18]。这些原则被认为非常适合我们的数据收集目标。因此，我们使用人种学方法在团队中收集数据，同时在CSCW框架内工作，重点关注工作场所。

数据的收集分两个阶段进行。第一阶段的数据收集重点是针对成人的FACT小组，其中包括五个小组。这些团队的选择是基于有目的的选择[20.为我们的研究目标收集相关信息。我们在挪威的不同地理区域选择了两个城市和三个农村团队。我们原计划对这些团队进行观察和半结构化访谈，但由于与COVID-19大流行有关的限制，我们只能完成三个团队的数据收集。对于剩下的两个团队，我们使用Skype For Business进行了面试。一名研究人员在2020年8月至2021年1月期间完成了针对成年人的FACT小组的数据收集。在观察之前，我们联系了团队负责人;团队领导充当看门人，让研究人员进入团队。在观察期间，研究者参加了各种类型的团队会议。他还与团队成员进行了非正式讨论，并观察了他们对信息和通信技术解决方案的使用情况。在获得患者的同意后，研究人员参加了三次与患者的会面。 These patients were chosen by the FACT teams themselves; several patients were asked to participate but chose not to meet with the researcher. During the observations, the researcher wrote memos containing thoughts, observations, and ideas. During the semistructured interviews, the team leaders and team coordinators in all five teams were interviewed one-to-one using an interview guide. The questions in the interview guide, provided in文本框1，是基于以前在挪威FACT小组中使用ICT工具的知识[9]。采访时长从30分钟到60分钟不等。在第一个团队的面试之后，确定了团队日历的主题，并将其添加到面试指南中。研究人员在采访中做了笔记，并在采访结束后立即对笔记进行了澄清和扩展。

数据收集的第二阶段侧重于FACT青年队，其中包括当时在挪威开展业务的三个FACT青年队。在2021年秋季，一名研究人员对这些团队进行了半结构化访谈，目的有两个:(1)形成挪威FACT青年团队电子白板需求规范的基础;(2)对FACT青年团队的ICT需求提供更广泛的视角。所有的团队成员都被邀请参加面试，但并不是所有的成员都能参加。参与人数从1人到3人不等，共7人。在访谈中，研究人员提出了预定义的用例(参见文本框2)与电子白板的使用有关。这被用作讨论关于理想电子白板的期望的起点，并附有附加问题的面试指南(见文本框3)。用例和面试指南是基于我们之前针对成人的FACT团队的研究而设计的。在采访过程中，研究人员在每次采访后做笔记并写备忘录，记录采访中的其他想法和印象。这些采访都被录了下来。

该研究的初步数据分析已发表给以成人为目标的FACT小组[21]和青春[22]。在本文中，我们对两个研究阶段收集的完整数据集进行了深入分析。我们进行了专题分析[23，24的数据，遵循理论上的“自上而下”的方法。在观察期间，我们收集了关于FACT小组许多方面的数据;然而，在分析数据时，我们关注的是本研究的具体目标:FACT团队对ICT解决方案的经验和期望。这样可以更专注于研究的目的，但却牺牲了对所有数据的探索性分析。我们选择这种方法是因为它能让我们更好地达到研究的目标。在数据分析过程中，我们通过反复阅读数据集来熟悉数据。然后，我们使用NVivo软件对与研究目的相关的数据进行编码。由于分析是以一种演绎的方式进行的，专注于我们的特定目标，因此只有与我们的重点相关的文本才会被编码。我们定义了初始主题，并使用NVivo通过代码进行划分。回顾主题，我们发现添加子主题来区分数据的不同方面是有用的。 The new subthemes were added, as we found other interesting aspects of the data, or merged if they did not have sufficient codes to justify being classified as their own subthemes.

道德的考虑

该项目已获得innlanddet医院信托基金数据保护官员的批准(137877)。该项目也由区域伦理委员会进行了审查，该委员会认为该项目超出了他们的职责范围(REK Sør-Øst 104537)。

所有受访者都签署了知情同意书。数据被安全存储，并被识别。参与者没有得到任何补偿。

结果

团队的一般特征

表1展示了团队的特点和使用的数据收集方法。

主题

概述

确定了五个主要主题和八个次级主题。主题为“沟通”、“文档”、“组织”、“COVID-19”和“技术”。主要主题和次要主题呈现在表2并在下面依次描述。

沟通

主题“沟通”包括与事实小组的沟通需求有关的代码。这包括与患者、合作伙伴以及团队内部的沟通。该主题还包括“视频咨询的适宜性”的副主题。

在与患者沟通时，所有团队都报告了电话和短信的使用情况。然而，并不是所有的病人都能一直使用手机。第3小组协调员希望这些短信能直接进入电子病历系统，因为这些短信可能包含重要信息。对于与其他合作伙伴的通信，事实小组报告了使用标准解决方案，如电话、视频会议、电子病历系统中的消息和标准化电子消息。对于团队内部的通信，团队报告了在EHR系统中使用电话、文本消息、视频会议和消息的情况。对于分布式团队，在每天的白板会议中使用视频会议。

这一类别的一个次级主题是视像协商的适宜性。第1、3和5组使用视频会议与患者沟通。然而，这些团队强调，这并不适用于所有患者或所有情况。一位团队负责人表示，是否合适取决于他对病人的了解程度:“如果我了解病人，效果很好，但不适合第一次见面。”

有些团队没有使用视频会议。这样做的一个原因是他们不相信它会适合他们的病人。一位团队领导指出，患者的偏执是一个问题。病人能否通过电话和互联网进行视频咨询是另一个挑战。团队1的团队负责人说，视频会议比使用电话有明显的优势，因为它为谈话增加了视觉线索。例如，这可以让他看到病人是否喝醉了。使用视像会议大多是有计划的，但也有在紧急情况下使用的例子。一个小组报告说，应病人的要求，他们在与病人交流时使用了电子邮件。

文档

Documentation主题描述了各种文档问题，不一定与现有的技术解决方案直接相关。团队1的团队领导报告了不同的文化为专科和初级护理提供文件，而在专科护理工作的团队成员更习惯于广泛的文件。具体来说，对于FACT青年队，提出的一个问题是EHR文件中应该包含关于家庭成员的哪些信息。家庭问题可能会影响青少年，因此可能是电子健康档案中的相关信息。然而，该团队的病人是年轻人，而不是家庭成员。此外，从这些16岁的患者中，他们可以访问自己的患者日志，允许他们阅读已记录的内容。team 6的一名队员说:

这是一个很长的讨论，我们在儿童和青少年的心理健康问题上讨论了很多很多很多小时。当孩子们处于他们所处的状态时，妈妈是否有她的问题并不是无关紧要的。很难知道如何平衡它。可以写在孩子日记里的东西，孩子在某个时候可以看到的东西。

大多数关于文档的问题都属于“旅行时的文档”这一主题。FACT团队是高度移动的，这导致了文档方面的挑战。许多小组报告说，当他们旅行时，文件经常被推迟到第二天。一些团队有笔记本电脑，使他们能够在旅行时记录文件，有些团队报告说，他们在不同的地方或在家里完成了文件。没有团队在与病人会面时记录在案。团队2的团队领导希望能够在与患者在一起时在电子病历中写入内容，因为这将是用户参与的一个很好的例子。相反，team 7的一名团队成员担心，与患者在一起时记录文件会分散对患者的关注。

组织

事实小组提出了各种组织问题。一般问题包括使用信通技术系统和在系统中被分配正确的角色。第5小组的协调员说，她对事实小组应该如何运作没有更明确的指导方针感到惊讶。

这个类别中的一个子主题是“不适合FACT团队的系统”。几位团队领导和协调员表示，各种系统都不适合FACT。这既适用于信息通信技术解决方案，也适用于组织问题。一个例子是，在专家EHR中定义的模板和角色不适合FACT。一些小组还表示，初级保健电子病历更适合躯体保健和家庭护理服务。一位团队负责人说，治疗计划的一个问题是，他们关注的是治疗，而FACT关注的是康复。此外，下面描述的电子病历访问问题与此子主题有关。标准化患者路径的问题也是系统不适应FACT的例子。第四小组的负责人说，他支持标准化的病人路径，因为他们确保病人得到他们有权得到的治疗。然而，他认为患者途径并不适合患者群体。 The main issue is that it can be difficult to reach the patients, and this is hard to show in the documentation of the pathways. The leader of Team 2 said that the patient pathways lead to evaluations of the patients that are not necessary. Some teams also want the patient pathways to be reflected in the electronic whiteboard, such as by showing deadlines related to the patient pathways. One team coordinator stated that one of the problems is that FACT is so different from other aspects of health care. FACT teams are team-based and use assertive outreach, which sets them apart from most of health care. They also focus on recovery, making it hard to document in systems that are focused on treatment, are part of mental health care, and often use ICT systems that are more suited for somatic health care.

新型冠状病毒肺炎

主题COVID-19描述了在进行采访和观察时，COVID-19大流行对团队的各种影响。该主题分为“保持团队能力”和“保持与患者的接触”两个子主题。

维持团队能力的副主题侧重于团队为保护团队成员免受COVID-19的影响并维持团队的运营而进行的组织变革。一些FACT团队采用的一种方法是将团队分成两组，一组在家工作，而另一组在办公室工作。这样做是为了防止整个团队因接触感染者而不得不同时被隔离的风险。两支球队还采取了标准的预防措施，如戴口罩和保持身体距离。一位团队负责人表示，这很有挑战性，因为他们的团队成员本身就属于更严重的COVID-19并发症的风险群体。

与患者保持接触的副主题描述了在COVID-19限制措施实施期间，团队为随访患者而必须做出的调整。一个小组负责人报告说，他们花了很长时间才接受需要亲自跟踪他们的重病患者。一位团队负责人说，他们在户外会见了正在散步的患者，以减少感染的风险。有几个小组报告说，他们增加了使用电话联系病人的次数。第三小组的负责人说，他们的病人通过向朋友或亲戚借手机来让自己更方便，这使得病人几乎比平时更方便。在大流行爆发之前，第5小组已经在使用视频咨询。第一小组正计划开始使用视频，并加快了这一进程，以便该小组在大流行期间开始使用视频咨询。研究小组描述了患者对大流行的不同反应。一个团队谈到了与COVID-19无关的患者，而另一个团队则描述他们的患者对大流行感到“害怕”。

技术

主题的一般组成部分

此类别描述了FACT团队使用的各种技术解决方案的经验，包括电子病历、电子白板、日历和缺乏集成的子类别。这些小组所描述的一些一般性问题是获得使用计算机的权限;一个团队说他们花了3年才有了笔记本电脑。团队还描述了使解决方案发挥作用的各种技术问题。事实小组使用调查问卷来绘制患者的状况。团队1有一个项目，他们希望测试解决方案Checkware [25]进行数字测量。其他团队也在考虑这个解决方案。

电子健康记录

大多数团队报告说，他们既有初级护理人员，也有专业护理人员。所有团队主要记录在专业电子病历系统DIPS中。为了获得DIPS，初级保健的团队成员在专科护理中“简化就业”或“0%职位”。这意味着他们被认为是在专业护理中工作，给予他们访问电子病历数据的组织权限。在小组4中，所有小组成员都接受了专科护理。该小组的组长说，他希望他们能够访问初级保健电子病历，以了解患者接受治疗的完整情况。在团队2中，所有团队成员都记录在DIPS中。该团队的负责人表示，这导致他们的工作没有被市政当局看到，并担心这可能会导致资金削减。在Team 3中，成员能够从初级保健EHR中读取信息，并发现这很有用，例如通过从家庭护理服务中获取给患者的任何药物的信息。这些观点表明，从初级和二级保健获取电子病历数据对实况小组很重要，应予以促进。

电子白板

这些团队使用了各种电子白板解决方案，但都是基于Microsoft Excel。几名举报人表示，他们希望电子白板能纳入电子病历或成为电子病历的一部分。团队3的协调员表示，他们在电子病历和电子白板上执行双重文档。几名线人表示，他们遇到了一些小麻烦和问题，发现解决方案很难使用。让电子白板更容易使用的一个建议是用颜色编码信息。挪威的患者有权通过政府卫生门户网站Helsenorge访问他们的电子病历信息。没有，但是第四小组的组长说，病人不能以同样的方式访问电子白板上的信息。

FACT的两支青年队表示，他们希望能够从电子白板上提取统计信息。这样做的一个原因是为了展示他们正在获得的结果，以证明他们的资助是合理的。第七小组说，他们想要了解病人的数量，接受强制治疗的病人的数量，有特殊诊断的病人的数量，以及接受儿童福利服务随访的病人的数量。

日历

这些团队报告说，他们在DIPS和Microsoft Outlook中使用不同的日历系统。这些团队可以访问不同版本的Microsoft Outlook，无论是来自专家护理中心还是来自市政当局。许多团队使用DIPS日历进行报销。Team 5的负责人表示，Skype的约会会自动输入到Outlook日历中，但这些约会必须手动添加到DIPS日历中。她还说，日历很重要，因为工作的不可预测性，一天中可能会发生很多变化。

一些团队希望有一个更好的团队日历来跟踪团队成员的位置。这样做的一个原因是，当团队成员去探望病人时，知道他们在哪里增加了安全性。其他团队领导表示，他们已经很好地了解了团队成员的位置，并且有关于安全的常规，因此他们不需要为此制定更好的日历系统。

缺乏整合

电子病历、电子白板和日历的一个共同主题是这些解决方案之间缺乏集成。不同的EHR系统之间也缺乏集成，使得系统之间难以交换信息。这样做的结果是，团队成员希望直接访问相关的电子病历，从而导致上述电子病历子主题所描述的访问挑战。

亦有数位组员希望电子白板能与电子健康档案系统交换资料。一位团队领导描述了需要在EHR系统和电子白板之间切换，这可以通过集成来避免。一些EHR系统有内置日历，但是这些系统缺乏与其他日历解决方案的集成。

讨论

主要研究结果

在本研究中，我们探讨了事实小组使用与其工作相关的信息通信技术工具的经验和期望。我们发现了沟通、文档和组织方面的问题。2019冠状病毒病大流行也带来了一些独特的挑战，各小组使用的各种技术解决方案也存在问题，主要与数据的整合和获取有关。

分析中提出的一个题目是视像协商的适宜性。一些团队使用视频会诊，但他们认为这不是适合所有患者的解决方案。对一些病人来说，使用设备和上网也是一个问题。这些结果与其他关于COVID-19大流行期间ACT和FACT团队患者使用视频会议的研究结果相似[12，13]，并且也与在躯体护理的多学科团队治疗中使用视频会议的研究结果一致[15]。这一发现也与一项关于在挪威农村地区实施FACT模型的适应性研究相吻合，该研究表明，视频会议和视频咨询的使用是一些适应性[7]。一项关于治疗师在COVID-19大流行期间在专业精神卫生保健中使用视频咨询的经验的研究强调，治疗师对谈论最敏感的主题和主题犹豫不决。这与预期或担心磋商会因技术问题而中断有关[26]。与打电话相比，使用视频会议是一种更好的解决方案，可以减少错误，提高决策准确性[27]。我们的研究也证明了这一点，一位团队负责人报告说，视频会议比使用电话有优势，例如，可以看到病人是否喝醉了。视频会议在一些团队中的成功应用表明，它对一些病人来说是一个有用的工具，特别是对于长途旅行的团队。

文件方面的问题主要与去见病人的旅行有关。许多电子健康解决方案旨在减少或消除患者或医护人员出差的需要[28]。然而，由于FACT团队的积极主动，旅行是他们工作中不可或缺的一部分。团队工作人员经常推迟在电子病历中的文件，特别是当他们有很长的旅行时间。在访谈中提出了与患者一起完成文件的一些优点和缺点。一方面，让病人参与病历记录是病人参与的一个很好的例子。另一方面，如果做得不对，这可能会在会议期间转移患者的注意力。与旅行有关的问题还突出表明，事实工作队的信息和通信技术系统应可在智能手机和平板电脑等移动设备上使用。FACT青年小组独有的一个问题是，在青年电子病历中，家庭成员应记录何种健康信息，这是一个难题。虽然这些信息可能与青年人有关，但其他人的健康信息必须保密。

在采访中，各种组织问题被提了出来。一个共同的主题是，许多信息和通信技术系统和工作方式没有适应事实小组。这是由于在初级和二级保健中大多数团队的组织方式，以及fact团队的外展模式与许多卫生保健系统的结构不匹配。

2019冠状病毒病大流行带来了许多挑战，迫使实况小组改变工作方式。其中一些变化是基于在其他环境中常见的预防措施，例如使用口罩和保持社交距离。一些团队担心的是，由于与感染者接触，所有团队成员将同时被隔离。大流行还改变了团队与患者沟通的方式，增加了电话和视频咨询的使用。对于一些小组，由于大流行病，加快了视频会议的实施。这些发现与其他关于COVID-19大流行期间ACT和FACT团队所做适应的研究相似[12，13]。这些研究报告了大流行期间采取的各种适应措施，例如将小组分成两组，以及在与患者沟通时更多地使用电话和视频。

这些团队提出了他们所使用的技术的各种问题。获取电子病历信息对大多数团队来说具有挑战性，主要是因为专科和初级保健使用不同的电子病历系统。还有与电子白板相关的挑战。主要问题是电子白板和其他系统(如电子病历)之间缺乏集成。集成可以允许共享数据，如患者id、医护人员id和诊断。电子白板还应该能够提取可用于管理目的的统计信息。FACT青年团队成员表示，他们希望电子白板更关注家庭和网络，即使使用中的白板有基本的文本字段。针对成人的团队没有提出这个问题，因此反映了FACT青年队越来越关注家庭和网络。人们还希望电子白板能够显示与标准化患者路径相关的截止日期信息。

FACT团队可以使用几种不同的日历解决方案，但是有些团队仍然希望使用一个日历系统来概述团队的约会。这对于管理目的很有用，并且知道团队成员在任何给定时间的位置也很安全。然而，这些团队在他们认为这是一个相关问题的程度上有所不同。例如，这不是FACT青年队关注的问题。

信息和通信技术系统的主要挑战是各种系统之间缺乏一体化和获取有关数据。这些问题并非FACT团队所独有，政府战略文件《一个公民-一个期刊》(One citizen-One Journal)也指出了这些问题[29在2012年。需要有电子病历系统，FACT团队成员和其他卫生保健工作者可以方便地访问其工作所需的相关电子病历数据。电子白板应该与这些电子病历系统集成。

限制

本研究的一个局限性是，针对成人和青少年的团队使用了不同的数据收集方法。这是因为团队的可用性，以及为年轻人收集数据的附加目标，作为电子白板需求规范的基础。与此同时，各参赛队对ICT解决方案的关注重点是一致的。

另一个限制是选择理论的、自上而下的数据分析方法。这限制了我们对所有数据进行探索性分析的能力，但可以更专注于我们研究的具体目标。

结论

尽管FACT模式在挪威成功实施，但他们使用的信息和通信技术解决方案存在几个问题，主要与数据获取和整合有关。需要进一步研究以详细说明如何设计改进的信息通信技术解决方案。我们正致力于为电子白板提出一个理想的解决方案，包括需求规范和电子白板应该如何与EHR系统集成的描述。虽然针对成人和青年的FACT小组在某些方面有所不同，但他们对ICT解决方案的需求在很大程度上是相似的。不同类型的团队之间的一些差异是，针对青少年的团队更注重家庭和网络，以及青少年电子健康档案中关于家庭成员信息的挑战。关于FACT团队的ICT解决方案，这些差异应该很小，并且应该能够适应解决方案中配置的差异。