父母报告的儿童初级保健远程医疗的使用:调查研究

介绍

2020年，付款人和监管方面的变化促进了向儿科患者提供初级保健远程医疗。虽然亚专科护理和直接面向消费者的商业远程医疗模式已经存在，但在2020年之前的支付不允许将远程医疗整合到美国儿科初级保健实践中，导致在这种情况下的使用受到限制。1，2]。美国大流行相关突发公共卫生事件期间的变化[3.]和世界[4减少了技术障碍，并支持向在家中为患者提供远程医疗的初级保健临床医生付款，从而在儿科初级保健中迅速大量使用远程医疗[2，5，6]。

在大流行期间，主要研究调查了远程医疗在儿科初级保健服务中的使用情况。一项对商业索赔的分析显示，在大流行早期，远程医疗占儿科初级保健实践急性就诊的44%，到大流行的第七个月，这一比例降至15% [2]。使用2020年4月以来的电子健康记录数据，报告了北卡罗来纳州按儿童年龄、种族/民族和保险情况划分的初级保健中远程医疗的差异使用情况[7]。同样使用2020年4月以来的电子健康记录数据，宾夕法尼亚州初级保健实践网络的患者使用远程医疗的比率因儿童年龄和种族/民族而异，但不受儿童保险的影响[6]。其他工作描述了在大流行期间，对于被确定为黑人儿童、父母不讲英语的儿童和医疗补助受益人的儿童，远程医疗安排或使用(相对于亲自就诊安排或使用)的可能性较低[8-10]。这些分析强调，随着远程医疗使用的不断发展，有必要关注导致远程医疗使用不公平的潜在因素。

虽然以前的研究通过分析行政或电子健康记录数据确定了初级保健中远程医疗使用的差异，但这些分析侧重于临床(而不是社区)人群以及行政数据中可用的有限变量[6，7，10-12]。为了补充这些先前的研究，我们调查了一个具有全国代表性的父母样本，调查父母报告的基于初级保健的远程医疗的使用情况，包括社会人口因素，以及父母报告的技术获取、健康素养、自我效能和社会支持措施。鉴于在获得初级保健方面的已知差距[13]，我们将初级保健远程医疗的分析限制在那些对孩子有常规护理来源的人身上。因此，我们的目的是确定与报告通常儿科护理来源的家庭中儿童对初级保健远程医疗的差异使用相关的因素。

方法

道德的考虑

匹兹堡大学和芝加哥大学机构审查委员会的国家意见研究中心(NORC)决定免除该研究的人体受试者审查(STUDY21070080)。

调查发展

我们在一个具有全国代表性的小组中调查了≤17岁儿童的父母为他们的孩子寻求医疗保健的情况。调查的项目包括被调查者的子女或子女以前的远程医疗访问，以及被调查者的人口统计、获得技术的情况，以及自我效能和健康素养的措施。这是一项规模更大的调查的一部分，调查内容涉及照顾孩子时的优先事项和期望。多媒体附录1)。本分析的主要结果是父母报告的他们的孩子或孩子的初级保健远程医疗访问。初级保健远程医疗在调查中被定义为“与您孩子通常的初级保健办公室或诊所进行远程医疗访问”，并进一步详细说明“这将是与在办公室或诊所亲自为您的孩子进行健康和疾病护理的提供者或提供者进行虚拟访问。”父母们首先被问及是否曾经使用远程医疗为他们的孩子或孩子看病。然后询问那些表示曾为其子女或子女使用过远程医疗的人以前的远程医疗访问发生在哪里，接受多个答案。支持“与我孩子的普通初级保健医生或我孩子的普通医生办公室的另一名医生或工作人员”进行远程医疗访问的受访者被认为经历过儿童的初级保健远程医疗。其他可能的回答包括“与直接面向消费者的远程医疗公司的医生”，“与紧急护理或急诊科的医生”，“与专业医生(如外科医生，心脏病专家)一起，我的孩子也可以亲自去看”，“与治疗师，顾问或心理健康提供者一起，我的孩子也可以亲自去看”，“不确定/我不记得了”和“其他”。

受访者还被问及他们自己、他们的孩子或孩子以及他们家庭的人口统计数据，包括他们的年龄、性别、教育程度、收入和种族/民族;家庭中儿童和成人的人数;最小孩子的年龄;儿童保险类型;家中有患有慢性疾病的儿童;人口普查区;以及农村/城市地位。我们使用美国社区调查(American Community Survey) [14]，我们还使用调查人员生成的项目询问了潜在的互联网稀缺性或不可靠性。

我们询问了健康素养、自我效能和社会支持，因为它们与寻求护理的决定有潜在的联系[15，16]。健康素养评估采用单项健康素养量表[17，18]，询问受访者填写医疗表格的信心。我们采用了一般自我效能量表[19]到为孩子寻求医疗保健的背景下，我们还询问了谁(如果有的话)帮助被调查者为他们的孩子做出健康决定。额外的调查元数据详细说明了调查是用英语还是西班牙语进行的，以及家庭是否通过家庭互联网进行调查。

我们根据2个项目确定了受访者对孩子的通常照顾来源，这2个项目询问是否有(1)他们带孩子或孩子去一个地方照顾，(2)他们认为是他们的孩子或孩子的常规医生或护士的人，与父母对初级保健的感知工具中的项目一致[20.]。确认这两项中的任何一项的答复者被认为对其子女有通常的照顾来源。

开发完成后，我们对3位幼儿家长进行认知访谈，并根据反馈进行修改。该调查由NORC团队专业地翻译成西班牙语。英语和西班牙语调查被编入NORC的电子调查工具，并在70名受访者中试用;然后根据对回复的审查进一步改进(例如，根据填写的回复添加额外的回复选项)。

调查管理

最终的调查于2022年2月17日至28日通过AmeriSpeak小组进行，AmeriSpeak小组是一个基于概率的小组，旨在代表美国家庭人口，由芝加哥大学NORC资助和运营。21]。AmeriSpeak小组由随机抽样的美国家庭组成，通过美国邮件、电话和面对面的实地采访与他们联系。根据在小组登记时确定的偏好，AmeriSpeak家庭通过互联网或电话参与英语或西班牙语。目前调查的资格标准包括:是家中至少一名17岁或17岁以下儿童的父母或监护人，并负责为家中至少一名儿童作出医疗决定。在受邀参加的6015名小组成员中，27%(1599人)完成了筛选，其中81%(1297人)被确定为合格。在这些合格的人中，93%的人完成了最终1206人的调查。如果被调查者在17分钟的中位数时间的三分之一以下完成调查，拒绝或跳过超过50%的项目，或对网格问题提交直线回答，则被排除在这些计数之外(n=64)。调查结果的统计加权是通过计算小组基准抽样权重和根据当前人口调查的外部美国人口统计资料获得的特定研究抽样权重来进行的[22]来产生整个分析过程中应用的最终研究权重。关于样本量，这是对调查数据的二次分析，最初的设计和规模是为了估计仍在进行的单独主要分析的人口比例。受访者完成调查后可获得相当于5美元的现金(相当于17.50美元/小时)。

调查分析

我们首先比较了受访者的社会人口学特征，他们有和没有报告他们孩子的通常照顾来源。然后，我们检查了那些报告他们的孩子通常的护理来源的人使用初级保健远程医疗的相关因素。具体来说，我们使用了Rao-ScottF对加权调查数据进行的测试，目的是比较有和没有子女通常照料来源的答复者的社会人口特征和儿童远程医疗就诊情况[23，24]。我们把重点放在那些孩子有固定照顾来源的人身上，然后使用了Rao-ScottF测试和双尾试验t采用加权线性回归模型进行统计，比较调查对象和家庭的社会人口学特征、技术获取和儿童使用和未使用初级保健远程医疗的调查对象的自我效能测量。使用Stata(版本17;StataCorp)，考虑到调查设计和调查权重。采用α水平0.05进行显著性检验。

结果

在1206名受访者中，312人(加权百分比为27%)报告收入低于3万美元，375人(加权百分比为22%)为西班牙裔，460人(加权百分比为37%)报告其子女的保险是医疗补助计划或其他联邦资助的保险。以西班牙语完成调查的加权百分比为4%(70/1206)。在这1206名受访者中，1054名(加权百分比87%)报告说他们的孩子有一个通常的照顾来源。在性别、调查语言、家庭结构、大都市居住地或普查地区方面，有和没有常规儿科护理来源的人没有显著差异(表1)。然而，报告儿童护理通常来源的答复者更有可能年龄较大、受教育程度较高、家庭收入较高、为白人、家中有幼儿以及子女患有慢性疾病。约18%(200/1054)拥有常规儿科护理来源的家庭报告其子女患有慢性疾病，37%(404/1054)的加权百分比报告其子女是医疗补助或其他联邦资助的健康保险的受益人。

那些有常规儿科护理来源的人更有可能报告他们的孩子有任何远程医疗就诊(471/1054，加权百分比43% vs 45/152, 26%;P<.001)和任何初级保健远程医疗就诊(301/1054，加权百分比28% vs 18/152, 12%;P<措施,表2)比那些没有正常护理来源的人要多。其他远程医疗访问类型在两组之间没有显著差异。

在拥有常规儿科护理来源的人群中，与儿童接受初级保健远程医疗就诊可能性增加相关的家庭和儿童人口统计因素包括:有慢性疾病的儿童(87/301，加权百分比为使用初级保健远程医疗者的27%;113/753，加权百分比为不使用初级保健远程医疗者的15%);P=.002)和居住在大都市地区(262/301，有使用远程医疗的加权百分比为88%，而598/753，没有使用远程医疗的加权百分比为78%;P= 04表3)。受访者的年龄和性别也与报告的初级保健远程医疗使用增加有关。在那些有常规儿科护理来源的儿童中，报告的儿童使用初级保健远程医疗的情况没有因调查的其他人口因素(如受访者的受教育程度、收入、种族/民族或家庭组成)而变化。

特定互联网服务计划类型和设备所有权与初级保健远程医疗使用无显著相关(表4)，但与使用初级保健远程医疗的患者(1/301,0.1%)相比，未使用初级保健远程医疗的患者(8/753,1%)报告没有设备所有权的比例更高;P= .009)。那些报告使用初级保健远程医疗的人更有可能肯定他们担心互联网接入稀缺或不可靠(60/301,24%的人使用初级保健远程医疗，116/753,16%的人没有使用初级保健远程医疗;P= . 05)。

在初级保健远程医疗使用者中，具有高卫生素养者的加权百分比为96%(285/301)，而在初级保健远程医疗非使用者中，其加权百分比为91%(693/753)。P= .005,表5)。儿童的自我效能感在初级保健远程医疗的使用中没有显著差异，其他人参与儿童健康决策也没有显著差异。

讨论

在为子女提供常规护理来源的全国受访者样本中，超过四分之一的人报告说，截至2022年，他们的子女使用了初级保健远程医疗。报告的儿童初级保健远程医疗使用率较高的受访者中，儿童患有慢性病，居住在大都市地区，健康素养较高，并且令人惊讶的是，对互联网连接的担忧较高。

由于对医疗保健的潜在需求或使用增加，或减少接触疾病的愿望增加，有慢性病儿童的人使用远程医疗的可能性可能会增加。儿童初级保健远程医疗的使用也因被访者的年龄和性别而异，但在其他方面，没有因通常与不同医疗保健使用相关的关键人口统计数据而异，包括被访者的种族/民族、受教育程度或收入。这使我们有理由对远程医疗在初级保健实践中被公平利用的潜力持乐观态度。然而，在受访者中，他们的孩子在教育程度、收入、儿童保险和种族/民族方面有和没有通常的初级保健来源的特征存在很大的不平等，这与先前研究中在拥有通常的护理来源方面的不平等相呼应[25-29]。总之，这些发现表明，为了在这些社会人口特征中促进初级保健远程医疗的公平使用，最大的影响可能是通过确保公平获得儿科护理的常规来源。

我们发现，居住在大都市地区的人越来越多地使用初级保健远程医疗，这与之前对其他远程医疗模式的研究相似[30.，31]。有趣的是，不同的互联网连接通常被认为是城乡远程医疗使用差异的潜在解释，但我们观察到不同类别的初级保健远程医疗使用率相似，反映了设备所有权、互联网服务和调查方式。对于非大都市居民中初级保健远程医疗使用率较低的另一种解释值得探索，可能是由于技术障碍或劳动力能力，农村初级保健实践中提供和维持远程医疗的能力存在差异[32，33]。

至于初级保健远程医疗用户和非用户之间在设备和互联网方面缺乏显著差异，对这一发现的乐观解释可能是，在初级保健关系的背景下，临床医生和实践工作，提前或在护理点与患者合作克服设备或技术障碍。来自特定卫生系统的数据确实表明，初级保健干预措施(例如，让医疗助理几乎把病人关在房间里)可以减少预约远程医疗就诊的失诊率差异[34]。我们的分析还得出了另一个关于网络连接的令人惊讶的发现，即我们在检查互联网稀缺性的项目中发现，初级保健远程医疗用户比非用户更担心网络连接和可靠性。这可能是由于互联网连接较弱的人(可能是由于其他限制，例如导致远程医疗使用的交通或时间)实际增加了对这种远程医疗方式的使用，也可能是由于使用过远程医疗的人有更多的连接问题经验(或对此类经验的回忆更多)。值得注意的是，这些项目询问的是一般情况下的互联网连接，而不是具体在医疗保健方面。总之，这些结果说明了衡量数字鸿沟不同组成部分的复杂性和重要性。

虽然自我效能感和他人在儿童健康决策中的支持可能影响求医[15，16，我们发现情况并非如此。然而，我们确实发现，较高的健康素养与远程医疗使用的增加有关。这是否反映了更强的自我倡导虚拟护理的能力，更强的沟通儿童需求的能力的信心，或办公室工作人员的区别分类尚不清楚，应该随着远程医疗实践的发展而进行评估。

展望未来，这些数据表明，在儿科初级保健中，有保持和提高远程医疗使用公平性的关键机会。首先，在卫生知识普及程度较低的人群和非大都市社区中，远程医疗的使用率较低，这突出表明有机会确保为卫生知识普及程度较低的人群设计远程医疗信息，为这些人群的可用性设计日程安排和连接流程，并确保农村做法和社区拥有在实践和社区一级支持远程医疗所需的基础设施。其次，在儿科初级保健实践中保持对远程医疗的财务访问是继续这种护理模式的必要条件，这要求国家医疗补助计划和商业支付方在初级保健儿科医生与患者在家联系时维持这些远程医疗访问的付款。为了鼓励继续提供远程医疗的做法，可能还需要在按服务收费的支付之外提供奖励，例如在医疗家庭认证或基于价值的支付安排中承认远程医疗对患者的价值。第三，慢性病儿童的高使用率表明家庭和照顾者可以接受;扩大初级保健远程保健，或许再加上扩大对病人的远程监测，可在减少家庭负担的同时提高治疗的接受程度。第四，由于获得初级保健远程医疗需要通常的护理来源，因此需要努力确保儿童能够在经济上和身体上获得初级保健医疗之家，才能持续获得初级保健远程医疗。由于在儿科初级保健中使用远程医疗的方式将继续发展，在早期大流行时期之后，偏见和障碍可能会更加突出，因此我们必须在未来几个月和几年中通过及时评估继续密切评估机会，以加强获取、结果和公平性。

我们的分析集中在被调查者的孩子使用的任何初级保健远程医疗，而没有评估初级保健中远程医疗使用的质量或频率。因此，虽然我们没有发现许多社会人口因素在远程医疗使用方面存在显著差异，但在初级保健远程医疗使用中可能存在更微妙的不平等。例如，我们注意到，我们询问了“曾经”使用初级保健远程医疗的情况，并且我们在与COVID-19相关的突发公共卫生事件发生两年后(2022年2月)进行了这项调查。因此，一些答复者可能报告了初级保健远程医疗的使用情况，特别是在大流行早期，当时正在使用更广泛的应用程序来促进连接。设备和互联网服务在初级保健远程医疗使用方面的差异是否可能在特定的较晚时间框架内被发现，这需要进一步评估，因为当需要特定的应用程序连接时，访问可能会更加有限或不公平，并且如果恢复现场能力会在分诊实践中引入更大的偏见。我们也没有评估未满足的一般护理需求或远程医疗需求。如果不同人口群体对护理的潜在需求不同，那么类似的远程医疗使用率可能仍然会导致需求未得到满足的不平等现象。另一个限制是，我们的数据来自父母的自我报告，他们报告的是家庭中的孩子，而不是单个孩子，尽管孩子多的家庭的反应没有显著差异。我们注意到，我们没有询问有关该地点的常规护理地点或远程医疗可用性的详细信息。此外，由于我们在对初级保健远程医疗使用的分析中没有包括那些没有常规护理来源的孩子，我们希望强调，我们的结果不会被期望推广到那些有常规护理来源的人之外。

总而言之，在其子女有常规护理来源的受访者中，约四分之一的人报告说，截至2022年，他们的子女使用了初级保健远程医疗。与未为子女使用初级保健远程医疗的受访者相比，初级保健远程医疗用户更有可能具有更高的父母健康素养，居住在大都市地区，并报告担心他们的互联网连接，但其他社会人口变量相似。可以通过促进儿童获得初级保健、维持初级保健远程医疗的支付、解决非大都市做法和社区中的障碍以及为卫生知识普及程度较低的人口进行设计，来加强初级保健远程医疗的公平获取。