卫生信息交换实施:案例研究的经验教训和关键成功因素

介绍

投资于卫生信息技术

作为2009年《美国复苏与再投资法》的一部分，《经济与临床健康卫生信息技术法案》(HITECH)确立了投资于卫生信息技术以改善卫生保健服务的国家目标。为了实现这一目标，提供者之间的卫生信息电子交换对于确保协调、高效和高质量的护理至关重要。这种交换可以通过建立基础设施以促进安全健康信息交换(HIE)的各种地方、区域或全州组织来完成;联邦政府已经与56个州和地区签订了合作协议，为这些努力提供基础设施资金。1]。HIE是一个复杂而紧急的结构和行为系统，其范围和规模各不相同。目前的研究将HIE讨论为行为在两个合作组织之间交换健康信息，以及实体这促进了这种交流。本研究以组织间医疗保健系统实施HIE为研究对象，旨在了解实施HIE的组织动机和价值主张。这些价值主张是通过考虑HIE价值的技术、组织和治理维度的组织间系统(IOS)信息技术(IT)治理视角来分析的。我们将该框架应用于:(1)评估HIE实施的挑战、成功和经验教训;(2)提取跨组织利益相关者的价值主张。

卫生信息交流

健康信息交换是医疗保健变革框架的关键组成部分，这一命题受到了很多关注，其三重目标是:(1)通过质量和满意度改善患者体验;(2)改善人口健康状况;(3)降低人均医疗保健费用[2]。这些变化将依赖于与联邦政府签订合作协议的组织实体，以提供完成HIE行为的技术基础设施、组织结构和治理机制[1]。HIE的行为，在文献中描述了各种方式，可以在附属医生办公室、医院和诊所进行;或者可以发生在完全不同的系统之间[3.，4]。跨不同系统的HIE允许临床信息跟踪患者，因为他们在不同的护理环境中移动，无论他们是否共享组织关系。例如，这可能包括连接到HIE网络的医院或卫生系统，而HIE网络又连接到几个营利性和非营利性的竞争医院或卫生系统网络。在广泛的范围内，这种类型的HIE有望实现“三重目标”。

健康信息交换的好处和挑战

HIE技术的实施和使用通过允许提供者直接访问健康信息，减少获取健康信息的时间，以及增加提供者对患者与医疗保健系统互动的认识，影响了患者的护理[5]。HIE的好处和挑战已经在先前的研究中进行了研究。关于患者经验，以前的研究发现，人类免疫缺陷病毒患者的护理协调得到改善，患者健康状况得到改善[6]，更高的患者满意度[7]，知情病人护理[8]，高效护理[8]，积极的患者感知对护理协调的影响[9]。然而，其他人发现HIE对患者预后的益处是有限的[10]。

从更广泛的提供者和患者的角度来看，及时共享患者的临床信息可以提高诊断的准确性，减少重复检查的次数，防止再次住院，防止用药错误[3.，11，12]。从公共卫生的角度来看，卫生信息的交流促进了与公共卫生机构的积极关系[13]，改善公共卫生监督[14]，并提高了公共卫生报告的效率和质量[15]。

尽管HIE在减少医疗保健服务的利用和成本方面的理论案例是令人信服的，并且得到了大量的强调[16]，经验证据仍不确定[17，18]。这可能反映了HIE的新生性质，特别是在不同的系统之间，以及这些系统和上下文是复杂和紧急的事实。例如，HIE面临着与其他新资讯科技计划、不同的和不可互操作的资讯技术类似的挑战[19，20.];交换信息所面临的一系列技术、工作流程和组织挑战[17，21];以及各种各样的治理挑战[22，23]。然而，继续运作的医疗保健机构，其技术、组织和管治架构不断发展和成熟。[24-27]。

然而，要了解HIE，了解它是如何运作的，什么因素促成成功，甚至如何定义成功，还需要进行更多的研究。在HIE开发和实施的早期阶段，重要的是研究系统及其背景，以改进现有的方法、工具和框架。本研究从IT实施的角度探讨了HIE的价值。具体来说，它询问了哪些动机、挑战和成功导致跨组织共同工作以实现状态HIE的价值实现?本研究的社会技术系统(STS)方法应用了通过以前的工作开发的IOS框架来理解参与组织的混合价值。

社会技术系统方法

STS方法检视社会/社区与技术[28]。STS设计包括几个抽象层次，包括机械(硬件)、信息(软件)、心理(人)和社会(社区)。这种包容性办法的目的是了解日益复杂的社会和技术组成部分之间的相互联系。这些组成部分一起工作，考虑到社会动机，并完成一组社会目标，否则将无法实现。

波特和泰斯堡(Porter and Teisburg)非常简洁地阐述了健康信息共享的最高社会效益(人类生命)[29，“在医疗保健领域，结果信息的社会效益将比在金融市场中更大，因为美国人的身体健康受到威胁。”社会价值因素包括有助于协作成功的一系列无形的、基于参与者的或组织性的考虑。此外，两项相隔近20年的研究表明，成功的IT项目进展往往与社会因素有关[30.，31]。莫迪在他有关公私合作的基础设施建设的著作中[32]从铁路和运输系统的例子中得出结论，社会方面的考虑，如能否在正确的时间将货物和信息送到正确的地点，可能会超过经济回报的考虑，并可能产生更大的压力。

因此，对社会动机和利益的审查应该从不同的角度来考虑，而不是在商业世界的信息交换中通常考虑的习惯的投资回报模式。这种混合价值主张被定义为社会和经济价值的结合，以最大限度地提高总回报，其中“投资和回报的核心性质不是在社会和经济利益之间进行权衡，而是追求由两者组成的内在价值主张”[33]。爱默生(33)仍在继续,

社会不能严格地以其经济事业为基础运转。正是社交商务使个人和机构能够追求主流金融资本市场参与者所追求的传统金融回报。
[J爱默生)

化粪池系统方法，侧重于在技术上稳妥而在社会上可持续发展的系统[34]，已被应用于HIE的研究，因为其组成中涉及多种组织、用户类型、硬件和软件技术以及社会政治动机和目标。虽然对运作中的HIE网络进行调查的研究相对较少，但以前曾应用社会技术方法，并证明该方法适用于研究HIE [5]。

组织间系统实现

IOS是由两个或多个独立机构共享的基于资讯科技的系统[35]。先前对iiss的研究主要集中在STS的跨组织特征上[35，36]。虽然IOS的实施已经在众多行业中进行了数十年的研究，但针对医疗保健的研究很少，而针对HIE的研究就更少了。IOS研究表明:1 .向早期用户学习37]，以及(2)评估执行过程，以了解经验教训以及IOS的真实价值和感知价值[38，39]。

从组织间系统到卫生信息交换实现

信息系统协作的评估需要超越单一焦点，关注多个维度[40]。这一观点承认，多方利益相关者的合作可能会创造出新的、更好的东西，并创造公共价值[41]。同样，在评价卫生信息的交流时，也需要从多方面来看待[42]。

已在各种情况下对HIE的评估以及交换卫生信息的好处和挑战进行了研究。例如，2011年的一项研究表明，将全国范围内的HIE(现为电子健康交易所)应用于残疾确定，可实现200万美元的无偿护理成本回收[43];最近的一项研究估计了使用电子健康交换系统进行急诊科就诊对资源利用的影响[44]。然而，很少有关于全州范围内HIE价值的研究。虽然这些经济发现很重要，可能会推动IOS的可持续发展，但理解社会价值或动机对HIE的实施也很重要。

随着各州结束与联邦政府的合作协议，了解从早期的签约或实施中获得的挑战、成功和经验教训是有帮助的。虽然文献中存在跨不同行业的信息系统实施，但对公私实体(例如，私立医院和州立HIE)之间的卫生系统实施知之甚少。

本案例研究的目的是深入了解大型私人医疗系统(Inova health system)和弗吉尼亚州范围内的HIE (ConnectVirginia EXCHANGE)的技术、组织和治理方面，这两个组织的共同目标是交换医疗信息。在这个案例研究中，混合价值协作制定框架，一个多维价值框架[45]，为评估实施过程提供了一个概念性框架，通过该框架，一个组织可以连接到一个系统，以促进信息交换(即，入职)，据我们所知，第一个是入职到ConnectVirginia exchange。

方法

概述

研究设计包括直接观察、非正式信息收集、文件分析和半结构化访谈，以研究HIE在技术、组织和治理方面的实施情况。据我们所知，该研究评估了首次将医疗保健系统纳入弗吉尼亚州全州HIE, ConnectVirginia EXCHANGE，使用系统开发生命周期实施阶段的形成性评估。该研究没有涉及信息交换，而是涉及HIE实施的过程。

研究设置与背景

ConnectVirginia交换

2010年3月，国家卫生信息技术协调员办公室向美国各州和地区颁发了州合作协议，以发展支持卫生信息电子交换的基础设施。当时，维吉尼亚州指定的实体维吉尼亚卫生部获得了1 160万美元。2011年9月，社区卫生联盟(CHA)从VDH获得了一份合同，在康涅狄格-维吉尼亚州建立弗吉尼亚州全州HIE。随后，在全州范围内完成这一任务的组织成立了。全州范围内的卫生保健机构需要使用标准化的技术、工具和方法进行信息交换。在2011年9月至2014年2月期间，ConnectVirginia设计、测试、开发并实施了三种技术交换服务:(1)ConnectVirginia DIRECT Messaging(一种安全的消息传递系统)，(2)ConnectVirginia exchange(本研究的重点)，以及(3)公共卫生报告途径(一种用于公共卫生报告的VDH途径)。ConnectVirginia EXCHANGE是一种查询/检索服务，在该服务中，经过考虑的查询被动地返回一个或多个标准化的护理连续性文档(ccd);这些提供了一种在组织之间共享标准化健康数据的方法，这些数据来自任何其他已登录并连接到ConnectVirginia的“系统”。本研究调查并报告了Inova健康系统(Inova)首次实施ConnectVirginia EXCHANGE的情况。

Inova健康系统

Inova [46主要服务于北弗吉尼亚和华盛顿特区市场，包括五家医院，拥有1700多张许可床位和16,000名员工。这个综合的住院医院网络还包括门诊服务和设施、初级和专科护理医师实践以及健康和保健倡议。住院设施使用众所周知的电子健康记录(EHR)，附属门诊实践可以访问该EHR。为了与Inova的愿景保持一致，即为患者增加价值，并在自己的医院内外建立一个集成网络，Inova成为第一个加入康涅狄格州弗吉尼亚交易所的节点。

电子健康档案系统

本研究中涉及的EHR软件主要用于中型和大型医疗集团、医院和综合医疗保健组织，涵盖临床、访问和收入功能。它提供了一个内部网络数据共享路径(这个特定的EHR到这个特定的EHR)，以及一个外部数据共享路径(这个特定的EHR到另一个不同的EHR或系统)。外部数据共享路径的使用是本实施研究的主题。

研究过程

康涅狄格州和弗吉尼亚州启动并管理了入职流程。Inova的入职过程从2012年8月2日的启动会议开始，到2013年4月26日与康涅狄格洲交换电子文件的测试结束(总共184个工作日)。与Inova和ConnectVirginia一起，实现涉及两个关键的分包商:(1)MEDfx (ConnectVirginia的软件供应商)和(2)MedVirginia (CCD内容顾问)。图1显示评估时间轴。

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信息系统实施的形成性评估

为了从STS的角度评估HIE的实施过程，本研究使用了形成性评估方法。形成性评估广泛应用于年轻及发展中的措施，以便在整个发展及推行阶段持续改进。[47，48]。从实际的角度来看，这种方法使组织能够从过去的错误中吸取教训，并开发出更好的评估成功的方法[42，48]。这种方法使研究人员能够调查康涅狄格-维吉尼亚交换系统的首次实施情况，该系统是一种新型和新兴类型的系统(即HIE)，正在迅速扩展到数千个美国医疗保健系统。

为了研究IT实施，Cooper和Zmud [49]提出了一个包含影响实施因素的IT实施扩散过程模型。他们的模型捕获过程及其上下文，并将其细分为阶段。例如，他们的IT实施扩散过程模型提出了六个阶段:(1)启动，(2)采用，(3)适应，(4)接受，(5)常规化，(6)注入。目前的HIE评价只涵盖了采用和适应Cooper和Zmud模型的阶段，包括:(1)获得实施IT应用程序的组织支持，(2)开发和安装IT应用程序，以及为IT应用程序的持续使用开发和修改组织政策和程序。经典的系统开发生命周期识别可用于IT评估的四个不同的实现阶段:(1)实现前，(2)实现期间，(3)实现后，以及(4)日常操作[42]。在“实施过程”阶段进行的评估(例如本研究)采用定性方法[47，48]。有人认为，这一阶段的评估可能比提供结果证明的评估更重要[50]，因为前者可以为其他人提供指导和经验教训。本文采用的方法旨在提取有价值的措施，并为其他HIE实施工作传播经验教训。

资讯科技实施措施

对卫生信息交流的评价可能具有挑战性[51]，部分原因是缺乏任何单一的HIE模型[50]。实施措施的选择一般是根据其对持份者的价值[52]。评估不仅要确定系统的工作效果，还要确定它在特定环境下对特定用户的工作效果[42]。

一些方法已经应用于IT实现的评估。类别跨越不同的抽象层次，包括:(1)技术、(2)组织和(3)治理。在先前的研究中，与技术和组织维度相关的实施措施包括:(1)数据使用的程度和类型[50，53-55]，(2)业务流程的复杂程度[56]，(3)信息完备性[47，50，54[4]抗拒变化[56(5)意外后果[50，53]，及(6)推动者[47]和障碍[47，50到实施。实现中的组织和治理维度包括:(1)沟通[47]，(2)信任[47]，(3)组织结构[53]，(4)可持续性[12，54，57，58[5]参与者之间的角色和权力关系[56]，(6)领导承诺水平[47]，(7)利益相关者的代表性和动机[47，50，57]。

HIE的技术、组织和治理方面，以及它们之间的相互作用;为目前使用的评价测量提供依据[42]。这些措施在先前测试过的HIE分析框架的背景下应用于康涅狄格-弗吉尼亚交换的研究[43]。

分析框架

制定理论描述人们如何在组织内行动[59]。当人们采取行动时，他们会考虑过去的经历、事件和结构;确定行动方针;然后付诸行动。它是社会建构的一种形式。方丹的技术制定框架建立在制定理论的基础上，认为技术因素和组织结构是内嵌的在每个合作组织，以及多个因素之间的关系是至关重要的[60]。另一些人则认为，虽然技术绩效是组织间信息交换的关键因素，但成功的组织间数据交换往往取决于组织和治理因素[56，61-63]。然而，其他研究指出，激励因素和背景可能是合作的真正基础[64，65]。因此，信息交换的协作要求组织超越单一焦点，关注协作的多个维度[40]。

基于前面提到的Fountain、Schooley和Emerson的工作，并且由于其在评估多组织HIE工作中的先前使用和演示效用，混合价值协作制定框架被用来指导实施和评估[45) (图2显示这个框架)。框架开发借鉴了STS概念和框架。该框架对本研究的重要性在于:(1)考虑每个组织利益相关者及其参与HIE的各自社会和经济动机;(2)区分技术、组织和治理维度;(3)侧重于确定跨利益相关者的价值主张。在本研究中，在HIE的背景下，技术被定义为与系统或基础设施相关的元素;组织被定义为与任何和所有利益相关者相关联的元素;治理被定义为与决策制定相关的要素[45]。

上述框架还考虑了价值主张包括导致更成功和可持续的HIE的社会和经济动机。价值主张可定义为对组织及其顾客及/或合作伙伴的相互价值的隐含承诺[66]。例如，一项对时尚产业的深入案例研究发现，组织间价值主张可能既有“硬”元素(经济收益、技术掌握等)，也有“软”元素(品牌认同、信任关系等)[67]。过去对HIE的研究表明，每个利益相关者组织都有自己的价值驱动动机，参与卫生信息交换，社会包括临床(例如，“这对公共卫生和健康是正确的吗?”)与经济(例如，“这对我们的财务底线有何影响?”)。

混合价值协作制定框架的预期输出是由此产生的系统绩效[45]。由于本研究报告的是HIE的实现，而不是它的实际使用(系统性能将从中得出)，所以的“输出”部分图2已在图3反映关键的成功因素，这更适合于实施研究[68]。该框架还提出，动机和价值主张可能会随着时间的推移而改变₁和T₂在图2)。本研究仅调查了实施阶段，并没有评估这些维度如何随时间变化。因此，只有框架中没有阴影的部分与此分析相关。

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观察、非正式信息收集和文献分析

数据收集工作于2012年8月至2013年6月，由其中一位作者完成，他是康涅狄格州弗吉尼亚州的外部评估员，并非实施团队的成员。在计划、协调、实施和解决问题的会议中，对入职过程进行了总共36个小时的观察，这些会议要么是面对面举行的，要么是通过电话会议举行的。每个组织都派代表出席了每次会议，这些会议为非正式收集资料提供了环境。各种文件，如会议记录和详细的会议记录，也进行了分析。

半结构式访谈

采用定性方法进行了解如何和为什么每个维度中的因素都有助于或影响整体实施和获得的价值。在项目结束时(2013年5月8日至6月24日)，在五个参与组织(ConnectVirginia、MEDfx、MedVirginia、EHR供应商和Inova)中进行了12次60分钟的半结构化面对面访谈。表1提供有关受访者的其他详细信息。我们采用有目的抽样的方法，根据:(1)他们是否属于上述组织之一，以及(2)他们在入职过程中的参与程度来选择受访者。例如，参加大多数项目经理(PM)、技术或系统测试会议的个人被邀请参加面试，并且所有被邀请者都同意参加。没有对所交换健康信息的消费者(即临床医生)等人进行访谈，因为在研究进行时，没有为实际使用而进行常规的信息交换。访谈是由一位具有进行访谈的专业知识的作者进行的，他也是ConnectVirginia的外部评估者，而不是实现团队的一部分。

面试问题的设计是为了更清楚地了解入职过程，重建实际的时间线，并支持从电话、文件和非正式信息收集中获得的信息。表2提供面试问题的样本。并不是所有的问题都适合所有的受访者，因此我们并没有问所有的受访者。同样，如果受访者对某一特定过程有深入的了解，则会问一些次要问题，这些问题可能会被其他受访者使用，也可能不会。

数据分析

采访被逐字抄录并输入ATLAS。Ti，一种定性数据分析软件应用[69]。采用混合价值协作制定框架指导分析。框架中的每个维度(技术、组织和治理)都用于提供预定义的编码结构框架。该架构亦为实施的关键成功因素和价值主张提供了预先定义的编码类别(图4显示此编码结构)。访谈笔录被编码，数据归属于适当的类别。挑战、经验教训和可持续性不属于预先定义的类别;因此，新的代码类别被创建。对数据进行编码，然后由多位研究人员对数据的可靠性进行检查。

对所有访谈数据进行了分析，以了解加入HIE网络(在本例中为ConnectVirginia EXCHANGE)的每个维度(技术、组织和治理)以及每个合作组织(ConnectVirginia、MEDfx、EHR供应商和Inova)中的挑战、成功和经验教训。我们还对数据进行了分析，以深入了解有关影响成功、价值和可持续性的因素的有意义的信息。使用阿特拉斯。这是通过比较组织和代码族来实现的。例如，选择所有涉众组和所有与挑战相关的代码来比较涉众相对于挑战的位置。然后将数据导出到Excel以查看频率。

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结果

经验教训

从挑战和成功中获得的经验教训总结于表3跨越技术、组织和治理维度。随后的每一个小节(技术、组织和治理)都将从挑战和成功的角度来分析这些经验教训。总的来说，调查结果不仅回顾了Inova在康涅狄格洲交易所的入职工作，而且还为未来的入职工作提供了其他利益相关者的见解。

技术维

Inova和ConnectVirginia之间的这项入职工作需要一系列技术活动和协调才能取得成功。有四个主要的挑战:(1)测试环境，(2)入门指南，(3)CCD，(4)供应商，以及各种成功的经验教训。

挑战

测试环境

关于测试环境，许多受访者认为在实现的早期花费了大量时间来确定将使用哪个Inova环境进行测试。Inova有两种能够生产ccd的环境:(1)测试，(2)概念验证(POC);后者连接到EHR供应商的连接网络。Inova选择使用POC环境，这在Inova和EHR供应商之间造成了工作效率低下。分析揭示了挑战，每次Inova想要进行软件测试时，它都需要EHR供应商团队登录到POC，输入场景，并开始测试。EHR供应商团队认为这些手动步骤是浪费时间，从而导致测试延迟。一位受访者讨论了这个问题，

如果我们一开始就选择使用这种测试，我们在康涅狄格和维吉尼亚州安排测试患者进行测试就不会有任何困难……(新入职人员)应该对他们的测试环境进行长期而认真的思考，并且应该在这个过程的早期就完成。
(一个应试者)

对会议记录的审查表明，这一过程大约花了四个星期，而与会者认为应该用不到两个星期。在此期间，一位一直在电话会议上的研究人员观察到了来自Inova、ConnectVirginia和MEDfx的挫折。这些挫折是Inova依赖与CCD测试相关的供应商的直接结果。

从选择测试环境的挑战中学到的教训是，这应该独立于其他涉众的行为来完成。确定最有效的测试环境，从决策过程、操作和其他涉众的依赖关系中分离出来。

入职指南

ConnectVirginia提供了四个指南来帮助入职人员:(1)检查表，(2)实施，(3)测试，以及(4)内容，除非特别说明，否则将统称为“入职指南”。并不是所有的指南都适合各方阅读。例如，EHR供应商应该阅读内容指南，而入职组织应该阅读测试指南。许多参与这一实现的人都有这样的观点，即入职指南没有被正确的人阅读(或者根本没有被任何人阅读)，但是，如果他们阅读了，某些入职任务可以进行得更顺利，挑战可以避免。例如，检查表是协助建立对所需数据的共同理解，相对于现有数据;例如，它需要入职组织可能运行的所有实验室测试的数据。几位受访者表示，这份文件很长，很复杂，难以阅读，对读者来说是压倒性的，因此没有完成。然而，它是设置CCD进行验证的重要元素。一位受访者建议，最好一节一节地检查清单，以确定数据是否存在。

的实现和测试提供指南以创建关于实现和测试需求的共同理解和期望水平集。从会议记录和访谈中可以清楚地看出，这些指南没有被阅读到项目所需的程度。一位受访者解释说:“不管你觉得有多痛苦，都要把(入职)指南从头到尾读一遍。”同一位受访者认为入职指南写得很好，提供了大量必要的有用信息。另一位受访者建议，在实现组中讨论入职指南将为对话留出时间，并可能提出个人不容易发现的问题，这些问题在组中讨论时就会得到阐明。最后,内容提供了简化CCD验证测试的指南。本指南定义了CCD在对象标识符和相应描述方面应该具有的内容。几位受访者认为，如果阅读和讨论这份指南，可以避免许多误解。

吸取的教训是提供监督和后续行动，以增加所有涉众对适当的入职指南的技术演示、阅读和理解。

护理文件的连续性

CCDs和HIEs面临的挑战在文献中有详细记载[43，45，70]。最初，EHR供应商希望只提供模板ccd，而不是针对Inova的EHR系统(包括定制)的ccd。进行CCD内容验证的MedVirginia要求为Inova的系统提供特定的CCD，以确保CCD能够从Inova的定制和细致的系统中发送和接收。使用标准化的供应商模板不能考虑医疗系统自定义以及在eHealth Exchange环境中未通过验证的风险。一位受访者指出，

一个清洗过的(厂商模板)CCD可能不会有任何问题，但是当涉及到从实际系统中测试CCD时，就会有问题，所以你不应该期望仅仅因为样品(厂商模板)通过了，节点CCD就会通过;可能不会。
(一个应试者)

会议记录和访谈反映出这样一种意见，即这个问题需要单独花费太多时间，应该与其他入职任务一起处理。例如，许多与会者评论说，技术部分(使系统对话)和内容部分(CCD)应该并行进行，而不是顺序进行。一位受访者认为，CCD问题可以与解决握手问题(即双向系统对系统确认)并行处理。

虽然CCD是结束点，但握手有问题。在任何交易发生之前，(Inova)服务器必须得到MEDfx的认可。
(一个应试者)

一旦CCD验证开始进行，许多人认为，虽然入职过程非常出色和彻底，但需要在可接受的和理想的之间取得更好的平衡。几位受访者认为，如果各方对问题的优先次序达成一致(即少关注无关紧要的细节)，CCDs可能会更快通过测试，并有更早的完成日期。

供应商

例如，EHR供应商的首要任务是让技术部分从他们的HIE端工作。供应商的目标是专注于通过CCD;未传递符合更新后的eHealth Exchange规范的CCD。由于电子病历经历了各种各样的定制，这是与未来参与电子健康交换相关的关键需求细微差别。虽然它可能是可接受的使用模板CCD，它是可取的(因为定制和未来的eHealth Exchange参与)使用系统CCD进行CCD验证。EHR供应商以外的参与者认为供应商没有专注于开发技术支持所有其他利益相关者的价值主张和动机。

一位受访者描述了利益相关者之间不同的优先事项如何影响HIE的结果，

鉴于[EHR供应商]的经验，重要的是要与客户沟通，这[他们限制CCD的决定]可能会影响在入组结束时授予的批准类型，因为[Inova]最终获得了有条件的批准，基于一些我们知道[EHR供应商]不会让步的事情。
(采访)

如上所述，Inova仅作为HIE参与者/节点获得了有条件的批准。有条件的批准是由于EHR供应商对该项目实施的CCD规定了90天的医疗记录日期范围限制。美国社会保障局要求更多的超过三个月的医疗记录，以便进行残疾确定，但供应商的实施只允许三个月的数据。在这方面，一位受访者说:

一旦我们进入测试过程，就暴露了(EHR供应商)的许多专有问题，尽管他们说他们的CCD是兼容的。他们在产品中内置了一些东西，主要是从竞争的角度来看。Inova非常依赖[EHR供应商]，我认为有些不知道这些专有问题可能会影响到任何州范围的HIE。
(一个应试者)

受访者对EHR供应商和MEDfx都有评论。许多人认为EHR供应商缺乏灵活性和知识，特别是关于90天的医疗记录日期范围限制和美国社会安全管理局的要求，这是价值主张的关键组成部分。受访者还认为MEDfx随着项目的推进而发展。根据受访者的说法，该项目代表了最新的eHealth Exchange兼容网关的首次实施。网关提供商MEDfx于2012年6月完成了网关的开发，但尚未完成测试。因此，Inova成为了该网关的试验台。在实施过程中的测试过程有助于使MEDfx随着项目的推进而发展。两个供应商(EHR供应商和MEDfx)都必须修复一些在测试期间暴露的错误，一些受访者认为修复应该在实现之前完成，或者至少更快地完成。

吸取的教训是使用EHR系统特定的CCD进行验证，而不是供应商提供的CCD模板。

从每周的入职会议中收集的数据，以及文件审查，反映了EHR供应商对满足成熟和更广泛的HIE(如全州HIE)需求的抵制。一位受访者指出，

(EHR供应商)是一个非常受限制的供应商，不允许第三方做这样的事情。这一轮我们大概浪费了一个月的时间。
(一个应试者)

另一位受访者说:“我很遗憾有人认为(电子病历供应商)会改变主意。”

学到的教训是，考虑到跨多个涉众管理期望的复杂性，在清晰沟通的迭代中进行测试和实现。

与最新数据交换标准不兼容的软件版本方面出现了其他一些挑战。Inova用于此实现的EHR供应商软件版本(2010年发布)与即将推出的eHealth Exchange规范不兼容。在2012年版本之前，供应商不会发布符合新规范的版本。与电子病历供应商的讨论表明，由于目前2010年版本相对较新，卫生系统可能在一段时间内不会部署2012年版本。就CCD内容而言，EHR规范中的这种差异给完成入职带来了重大挑战。然而，电子病历供应商的观点与康涅狄格洲不同，他们说:“我们有许多其他客户已经加入了电子健康交换系统，但他们都没有康涅狄格洲提到的这些[CCD内容]问题。”对此，康涅狄格州弗吉尼亚州的与会者解释说，电子健康档案供应商所指的客户是根据ONC制定的旧的全国健康信息网络规范注册的，而不是根据2012年9月制定的新的强制性电子健康交换标准注册的。康涅狄格-维吉尼亚州必须根据更新的电子健康交换规范加入电子健康交换。因此，对所需规范的误解导致了重大的实现延迟。因为这是第一次使用EHR供应商，所以有很多未知因素。 It became apparent that an early meeting with the EHR vendor was critical. Many felt this would have created a shared understanding of some of the nuances of each other’s systems and of stakeholders’ motivations, while also fostering conversations about how each system adheres to the implementation specifications.

吸取的教训是建立与供应商的早期会议，以明确目标和优先级。

访谈揭示了理解每个涉众角色的挑战。一些受访者认为，确定谁对某些事情负责浪费了时间，而任务没有完成是因为一个人认为另一个人负责。同样，需要更好地了解现有的技术资源:(1)是否有合适的人在合适的地方工作?(2)测试环境是否有利于按需测试?一位受访者认为，MEDfx的两名员工集体拥有知识，但个人缺乏深度。这种情况会导致延迟或多次尝试回答问题。另一位受访者认为，在集成的交付团队中有代表是至关重要的，主要是因为需要解决政策问题，例如，“接口组将为您的数据建立一个管道，但是有很多关于审计流的规则。”大多数受访者认为，如果更早、更好地理解提供给Inova和EHR供应商的入职指南，就可以避免许多这些后期问题或实现。许多工作都是按顺序进行的;许多受访者认为技术部分(让系统对话)和内容部分(CCD)应该并行进行，并推测这样做可以节省大量时间。

吸取的教训是，尽早进行清晰的沟通，以讨论和理解角色和所需的资源，从而最小化时间间隔并最大化效率。

成功的软件重建

关于上述与2010 EHR版本不兼容的软件版本，几乎所有了解这一问题的受访者都表示MEDfx愿意开发新代码来应对这一挑战。虽然软件重新开发需要时间，导致了意想不到的延迟，但每个人都认为这是一个重大的成功。一位与会者总结了许多人的想法，

我们把很多责任放在MEDfx上，让他们做出调整，以适应[Inova]运行的版本只支持2010年的事实。值得庆幸的是，他们有足够的灵活性来适应这种情况。
(参与者)

虽然Inova可以在没有此修改的情况下进入ConnectVirginia，但ConnectVirginia将无法进入eHealth Exchange，从而使Inova和Inova之后的任何组织的价值最小化。所有受访者都认为Inova的加入本身就是一个巨大的成功。

所有利益相关者都有相互竞争的优先事项，但与会者指出，Inova的优先事项可能是最重要的。虽然他们正在实施电子病历，但他们选择率先加入康涅狄格-维吉尼亚交易所。

从中得到的教训是，从技术涉众那里获得承诺，愿意开发解决意外软件挑战的方法，比如不兼容的EHR版本。

学到的另一个教训是在一开始就确定涉众之间冲突的优先级。获得实施地点的承诺，为HIE的实施设定高优先级。

组织维度

组织因素也有助于Inova入职经验的成功。同时实施EHR和强有力的领导有助于组织的挑战、成功和经验教训。

具有挑战性的优先事项

主要的挑战包括在Inova同时实施EHR，以及理解每个涉众的价值主张和动机。在早期，并行的EHR实现造成了优先级竞争的局面。然而，一旦关于ConnectVirginia实现的角色被更清楚地定义，人们就会觉得资源是可用的和参与的。正如一位受访者所言，“(Inova的内部冠军)让我们(Inova团队)不断前进，因为我们忙于其他事情，包括(EHR)的实施。”

从中得到的教训是在每个参与组织中考虑主要的竞争IT优先级。并发EHR实现可能会与HIE实现直接竞争。

加入康涅狄格-弗吉尼亚交易所的价值主张和相应动机因利益相关者而异。几位Inova的参与者评论说，尽管最初的经济价值主张不存在，但前进的动力与他们的愿景非常一致，即“重塑医院护理，为我们的患者增加价值”，并“在我们的医院之外建立一个提供者和项目的综合网络，以支持我们的社区。”这一愿景的文化根植于Inova员工的信念中。一位Inova受访者总结了几位受访者的话:“加入康涅茨维吉尼亚州(交易所)符合Inova的愿景，实现了我们成为(弗吉尼亚)联邦转变为一个伟大的病人之地的一部分的愿望，Inova的成功意味着社区的巨大利益。”

Inova的其他动机包括希望成为HIE趋势的领导者。一些受访者质疑EHR供应商是否理解为什么这对Inova和ConnectVirginia的独立和共同如此重要，受访者表示，EHR供应商有时会对新入团队的要求争论，“他们(EHR供应商)对ConnectVirginia成功的抵制是我担心的。”对于其他涉众来说，EHR供应商似乎没有明确的动机，只是不情愿地回应客户的请求。这些对价值的不同看法在入职过程中造成了沟通障碍、挫折和效率低下。在与实现团队的各种电话会议中，我们多次观察到这些故障和挫折。有时要打三四个电话才能解决一个问题。这些事件导致了入职流程的效率低下。

从中得到的教训是理解、沟通和欣赏不同的涉众价值主张/动机。

成功的领导

在这个入职过程中，领导力是一个重要因素。几乎所有的受访者都认为，Inova的执行副总裁兼首席技术官Inova的内部冠军是项目成功的关键因素。许多人认为，他在康涅狄格-维吉尼亚州管理机构中的角色，不仅使他成为Inova的内部拥护者，而且也使他成为康涅狄格-维吉尼亚州的内部拥护者，因为他对康涅狄格-维吉尼亚州想要实现的目标及其重要性有着深刻的理解。在一次采访中，他说:

我认为Inova需要了解HIE是什么，并且需要亲身体验，这样它才能连接。我相信HIE。
[Inova执行副总裁兼首席技术官]

围绕Inova的EHR实施的调度敏感性导致了一些关键人员无法使用的时间段。当这导致会议之间缺乏进展时，Inova的执行副总裁和首席技术官可以帮助指导Inova团队管理这些相互竞争的优先事项。他作为内部拥护者和决策者的独特结合极大地促进了这个项目的成功。一位受访者进一步界定了内部冠军的角色，“这不是技术冠军，而是真正的冠军……一个真正的领袖。”在项目管理方面的领导被认为是稳固的。几位受访者评论了Inova的PM，其中一位总结了许多人的话:

她(总理)准备充分，及时完整地回复电子邮件，执行得很好。有她帮忙真是太好了。
(应聘者)

从中得到的教训是，卫生系统领导层的参与对成功至关重要。

沟通是另一个成功的领域，许多人认为Inova和ConnectVirginia的项目经理对这一成功做出了很大的贡献。如上所述，Inova的PM总是及时准备和回复电子邮件，并且许多其他人评论了来自connecticut - virginia的PM。一位受访者概括了康涅狄格-维吉尼亚州的沟通努力，

我很感激他们控制了大量的文件。他们安排每周的电话会议，制定议程，发出会议记录，并管理每个人的未决事项。
(应聘者)

几位受访者提到会议记录非常详尽。

从中得到的教训是，及时和准确的沟通，特别是HIE与卫生系统之间的沟通，至关重要。

尽管该项目与Inova EHR实现的资源存在竞争，但许多人认为有适当的资源。然而，大多数受访者指出，最初没有分配正确的资源。由于这是第一次入职，所以对资源的水平和适当性有模糊的期望。团队需要的技能、知识和经验在一开始是不具备的。一位受访者指出，

人们做了太多的假设。我们需要有一个更好的起点来设定期望和角色。
(一个应试者)

大多数受访者认为，到了第二个月，团队的资源就足够了，最初的挑战变成了成功。一些人评论说，在资源方面没有太多的变动，这增加了团队的个人和集体力量。另一位受访者总结了他的经验教训，

把你最好的资源放在站立的位置上，因为这需要你关注细节。这不仅仅是一个IT项目;这不是一个简单的接口项目。
(一个应试者)

所吸取的教训是在一开始就分配适当的人力资源。

治理维度

组织内部和组织间的决策权和明确的角色定义已被证明可以减少组织内部和组织间的问题[71]。此外，决策者之间关系的性质在导航可变治理过程和结构以及共享决策方面非常重要。管治是指建立监督、标准化政策和程序以及机制，以确保机构的运作。[72]。因此，诸如入职指南、项目资源和项目冠军等治理因素对Inova入职项目的经验教训和关键成功因素做出了贡献。

确定适当的政策和指导方针具有挑战性

在涉众之间确定适当的政策和指导方针是具有挑战性的，就像选择最好的人来提供监督一样。不幸的是，一个结构化的治理过程并没有先于这个项目，这是这个特定的组织组第一次一起工作，并且第一次进入到ConnectVirginia已经发生了。如前所述，为人们阅读入职指南提供监督和政策执行证明是具有挑战性的。如果已经彻底阅读了入职指南，那么识别正确的治理资源或者至少询问有关资源选择的问题可能会更容易。关于项目的治理结构，一位受访者评论说:“技术支持业务，但是如果没有合适的人，业务就不会发展。”另一位受访者说她是，“……挑战是组建一个可以参加每周入职会议的治理小组，因为这是做出决策的好方法。”

这些缺陷导致了前面描述的组织和技术挑战，包括缺少入职过程的细微差别，在项目开始时选择关键项目资源的困难，以及没有提供团队成员可以在资源选择中请求指导的结构。幸运的是，这些问题在项目的头两个月内被发现并迅速纠正。

从中得到的教训是确保治理到位，包括所有组织的政策、指导方针和监督。

大多数受访者都同意，一旦阅读了ConnectVirginia提供的入职指南，它们在解释适当的治理(如政策、程序等)方面是有用的。挑战在于如何让人们阅读它们。时间紧迫，优先级竞争激烈，资源匮乏。然而，一些受访者同意，在启动会议之前彻底阅读入职指南将有助于确保做出适当的治理决策，特别是在政策决策方面。人们还认为，彻底的阅读将减轻一些下游的误解和对系统需求的理解不足。除此之外，一些受访者认为康涅狄格洲的PM可以做得更多，以确保那些负责治理的人理解与他们的项目部分相关的入门指南。例如，在一次入职会议上，一位来自Inova的员工要求浏览一份入职指南。一位受访者评论道:“有时候我们都需要有人牵着我们的手，如果这是确保每个人都能完成入职指南的必要条件，那就这样吧。”

从中得到的教训是尽早从治理主体获得承诺，以促进项目的连续性。

成功项目冠军

大多数受访者都同意，从治理的角度来看，这个项目的真正成功是拥有一个拥有决策权的项目负责人。有几次需要做出政策或程序决定;由于Inova的执行副总裁兼首席技术官参与其中，因此提出了适当的问题并做出了决定。一位受访者举了一个很好的例子，说明项目负责人如何提供适当的决策权，

当某件事作为问题出现时，帮助弄清楚它是技术问题还是政策问题。然后找出是谁的问题;这是一个节点(医院系统)的问题，是供应商的问题，还是康涅狄格州的问题?
(一个应试者)

在这些情况下，Inova的执行副总裁兼首席技术官能够就涉及节点或Inova的EHR供应商的问题提供指导。关于MEDfx和与之相关的问题，总理有权提供前进所需的指导。关于由MedVirginia进行的CCD内容验证，认为入职电话的人员没有决策权，因此需要在电话后寻求指导。然而，受访者认为她的后续沟通是及时和全面的。

从中得到的教训是，拥有决策权的项目拥护者是必不可少的，或者，根据需要，将适当的决策权委托给其他人。

参与者很清楚，从一开始就确保适当的监督结构到位是多么重要，包括项目中涉及的人员。正如挑战部分所提到的，ConnectVirginia提供的入门指南帮助提供了这方面的指导，并确定了治理结构。除了确定项目资源之外，早期确定内部拥护者对于项目的成功也是必不可少的。但是，正如一位受访者所提到的，在每周的会议上，有时很难有一个拥有决策权的内部拥护者。

利益相关者感知价值

对访谈、观察和项目文件的分析，也揭示了参与HIE的目标、优先级、动机和感知价值方面的横切主题。在实施的早期，一个重要的成功因素是更好地理解每个参与组织的组织目标是如何相互协调的;每个组织参与的实施重点和动机(社会和经济);以及每个组织期望通过参与而获得的感知价值。这些都在表4。提供这些信息可以避免一些挑战、限制和紧张的经历，特别是与EHR供应商。

许多受访者认为，如果存在类似下面矩阵的东西，那么就可以尽早获得清晰度和洞察力。

讨论

主要研究结果

本案例研究的主要发现包括在将卫生系统纳入全州HIE的实施过程中遇到的一些挑战、取得的成功和吸取的经验教训。图5显示了应用于这些发现的混合价值协作制定框架的摘要，并说明了在ConnectVirginia和Inova之间发生的技术、组织和治理协作，以及关键的成功因素和相关的价值主张细节。

本案例研究证明了这一点间治理HIE实现过程中充满了相互关联和重叠的技术、组织和治理问题。协作的复杂性似乎既有助于实现一系列共同目标，也不利于实现这些目标。对于HIE的扩展视图(即跨州和全国)，本案例研究的更广泛意义在于，大规模紧急HIE系统的成功实施应该考虑所有参与者的预期和实现的混合价值。与文献一致，虽然经济价值是一个重要的目标，但这里提出的组织认为价值主张主要包括社会价值，认为经济价值将在某个时间点跟进。

如前所述，社会技术方法允许理解复杂的社会和技术组件之间的独立联系。从第一次入职工作中学到的很多东西都与在流程的早期完成任务有关，而不是让它们在过程中被发现。虽然这在更成熟的IT实现中可能是常识，但在这一领域，全州范围的HIE入职实现尚未开发。访谈揭示了一些常见问题，如可互操作的HIE和更好的护理。然而，值得注意的是，当被问及他们合作的动机时，这两个组织都提到了创造临界质量并为英联邦的HIE倡议做出贡献所带来的社会利益。由于Inova没有其他组织可以交换，而ConnectVirginia还没有从入职组织那里获得收入，这两个组织的动机主要是为了社会利益。

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框架的应用

转向应用于研究结果的混合价值协作框架，图5说明每个组织的技术、组织和治理维度之间的相互依赖联系。当这些单独的维度在协作中聚集在一起时，就会有促进协作制定的因素。在这个项目的早期阶段，两个组织都非常重视社会动机，认识到随着康涅狄格的成熟，经济动机将变得更加突出。

通常在公私合作中，合作组织的价值主张并不一致。然而，在这种情况下，我们发现康涅狄格和Inova之间的价值主张非常一致，并以组织使命和目标为中心，更好地照顾消费者，并成为HIE的领导者。这与IOS文献非常一致[41，42]。如前所述，本研究的重点是实现，所以没有使用，只研究了一段时间。因此，随着时间的推移，框架的进化变化部分没有在这些发现中得到解决(灰色部分)图5)。这种社会技术方法促进了对社会和技术观点的考虑，以及它们对整体价值主张的贡献。

支持穆迪[32)的断言，即社会考虑比经济考虑施加的压力更大，该框架强调社会原因是早期采用者/实施者的重要激励因素，往往超过经济动机。缺乏考虑社会动机的框架，IT项目中的自然趋势可能是分析或只考虑经济动机，然后在此基础上判断价值主张。混合价值协作制定框架填补了STS框架文献的空白，并对其做出了贡献。它的应用促进了对与组织间健康IT实施相关的广泛观察问题(跨越技术、组织和治理维度)的评估，将它们与IOS目标、动机和组织内部优先级进行比较，然后从结果中确定成功因素和价值主张。作为一种启发式方法，该框架可以为IOS健康IT实现提供更广泛和更具包容性的评估。此外，当前的框架能够随着时间的推移检查不断变化的动机和价值主张。

未来的研究应重新审视本文报道的发现，以分析这些变化。随着时间的推移和康涅狄格-维吉尼亚州的成熟，预计这两个组织的经济动机将会增加。在未来，企业也将主要考虑到潜在的经济因素，尽管这些因素尚未实现。未来的研究应评估与HIE价值相关的广泛的经济和临床因素;同时继续界定、包容和扩大社会因素和公共价值。在这方面可以使用混合方法案例研究，以更充分地了解中介、调节和控制变量的广度和深度，以便在未来的定量研究中进行评估。通过调查研究在美国广泛研究HIE的实施是迫切需要的，因为大多数研究，包括本手稿中引用的研究，都是小样本量的。就内容而言，HIE的价值主张是一个不断变化的目标，因为HIE的行为和称为HIE的实体都在不断发展和变化。新的政府要求和激励措施、促进HIE的新商业模式，以及对更好和更便宜的医疗保健的社会需求的增加，预计将继续塑造HIE的格局。知道这种演变将会发生不应该阻止近期的研究。 These studies are needed in order to make the ongoing practical impact discussed at the outset of this manuscript, to address the triple aim of health care broadly across regions.

限制

本案例研究考察了将一个卫生系统纳入全州HIE的实施情况。因此，概括性可能是有限的。另一个可能导致这种限制的因素包括，卫生系统的首席医疗信息办公室是全州范围内的HIE管理机构副主席，这可能会引入不同实施方式不会经历的动机和偏见。然而，地区和国家现有的卫生保健领导者在HIE治理中发挥强有力的作用也可能是司空见惯的。需要进一步研究将本研究的原则应用于其他实施，以获得研究结果的普遍性。

结论

本研究的重点是评估HIE在弗吉尼亚州的实施情况。从实际的角度来看，这项研究为其他在全州范围内实施HIE系统的人提供了一套经验教训。本研究还包括对电子健康交换实施的考虑。如前所述并在文献中得到证实，加入电子健康交换是经济价值主张等式的一部分。当康涅狄格弗吉尼亚连接到电子健康交易所时，带着CCD的康涅狄格弗吉尼亚连接到电子健康交易所时，将无法通过测试，从而消除了一个关键的价值主张组件。从方法论的角度来看，本研究提供了一个如何研究这种HIE实施的例子，从理论的角度来看，本研究建立在关于医疗保健IOS的文献基础上，解决了核心问题:(1)什么价值主张激励组织参与HIE实施?(2) HIE实施评价应针对哪些成功因素?