探索临床友好的基于网络的方法临床决策支持与电子健康记录:设计理念,原型实现和评估框架

介绍

本文描述了一个项目,正在探索一种方法以计算机为基础的临床决策支持(CDS),使用Web技术和电子健康记录(EHR)有关。这个项目的目标是探索方式cd可以从各种角度clinician-friendly。我们相信这是一个重要的目标,明确需要解决。这个项目是向这个方向迈进的一步。本文首先讨论项目的设计理念。然后描述了原型实现(神经病患者/ cd),探讨了方法在神经性疼痛的领域中,在美国退伍军人事务部(VA)电子健康档案。最后讨论的框架评估方法,说明了一个试点评估原型。

基于计算机的cd在卫生保健系统中是很常见的,特别是那些有EHR [1]。cd应用多种用途,包括提供警报,提醒临床医生的护理,使患者建议治疗和药物。基于计算机的cd的其他方法包括以计算机为基础的临床实践指南(2),临床“仪表板”提供集中的信息具体临床问题(3),和临床“info按钮”4)旨在促进访问在线信息相关病人的临床状态。

弗吉尼亚州的国家电子健康档案(包括退伍军人卫生信息系统和技术架构的后端和计算机化病历系统(碳污染减排方案)接口)已经发展在过去的几十年作为病人护理的一个强大的工具。公众普遍认同的碳污染减排方案可以更强大的整合越来越多的cd。这将是重要的,这是时尚,协助供应商完成临床决策没有额外的要求和负担强加给提供者的实践。目前的项目补充研究,正在进行其他VA地点包括雅典娜系统,为高血压(提供决策支持5),阿片类药物治疗慢性疼痛(6,7]。

记录的重要性cd部署研究安装cd到临床医生的工作流程,并提供信息的时间和地点的临床决策(8]。目前的工作探讨了解决这些问题的一个方法和一些必须面对的挑战,尤其关注临床友好的方式实现目标。

方法

设计理念

项目的总体目标是开发和探索一种方法基于计算机的cd,临床有效率和临床医师友好。我们想要包括的信息将会特别有用,帮助临床医生管理一个特定的病人,使其容易。

• 系统应该专注于定义良好的,限制临床领域的范围由临床医生容易理解。在这方面尤其重要的是下面讨论的重点和范围的问题部分描述我们的试点评估框架。

• 系统应该易于使用。例如:(1)它应该易于调用EHR,(2)它应该能够快速提取EHR的临床数据,(3)临床医生应该能够检查提供的信息迅速和容易,和(4)使用的系统应该是可选的,不是必需的。

• 系统应提供一系列潜在的有用的信息,可以在一个地方。

• 系统应该提供材料灵活直观的方式。

• 系统应该提供信息,帮助临床医生决定如何管理病人,而不是试图告诉医生下一步该做什么。

一个原型实现-神经病患者/ cd

神经病患者/ cd是一个cd原型系统开发探索的问题将电脑cd的临床医生在照顾在时尚符合有效进入繁忙的临床环境。神经病患者/ cd使用病人数据自动提取VA EHR帮助初级保健提供者(PCP)决定的一线药物管理神经性疼痛(NP)。NP是一种慢性神经疾病治疗通常需要持续的监控和调整(9- - - - - -11]。正在进行的临床试验已生成的反复修订的指导方针(9,12]。多尝试不同的药物或药物组合治疗通常是必要的,与药物有效性和副作用不同病人之间的不同。

神经病患者/ cd被精炼与VA康涅狄格州的神经病学服务合作医疗体系(VACHS)。包括以下关键特性的方法。

• 系统是一个可选的兼职保健,通过下拉菜单“工具”的EHR接口。

• 它从病人记录、检索病人的人口统计,疾病信息,以及当前和过去的药物处方信息在几秒钟。

• 提供的信息可以从一个屏幕,我们期望可以通常由临床医生处理用户在远低于一分钟。

• 评论和建议不是命令(即不告诉病人临床医生如何管理),而是描述选项管理根据病人的并发症和目前的治疗方案。

• 视觉的轮廓还提供了药物管理,与“悬浮框”,药物的选择提供进一步的信息。几个链接也提供的额外信息。

在本节中,我们首先显示一个神经病患者的例子/ cd在操作和描述其临床的各种组件的用户界面。然后我们描述系统的技术设计,和我们的试点评估框架。

神经病患者/ cd在操作

临床接口

图1显示了基于web的神经病患者的临床接口/ cd。要查看此接口,临床医生必须选择一个病人在碳污染减排方案和调用神经病患者/ cd使用“工具”菜单位于屏幕顶部的碳污染减排方案。系统收集的数据通常需要5 - 10秒EHR和现在这个接口。因为系统仍处于开发阶段,目前需要一个密码。临床接口包括以下组件。

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基本的病人数据

屏幕顶部的病人的名字(在这个例子中,一个测试病人),年龄,性别,和一组复选框显示共病疾病的存在与否与NP有关。这些复选框将自动根据国际疾病分类,9日修订EHR (ICD9)代码,但可以改变(选中或未被选中)由供应商根据他/她的了解病人的临床状态。

当前和过去的神经性疼痛的药物

稍低在屏幕上是有关当前NP药物病人的信息,这是紧随其后的是其他NP药物信息在过去的五年里,所有的EHR的自动提取。目前患者的一线NP药物,剂量和常见的副作用的信息也显示。

评论和建议

下一节将展示一组“意见/建议”。这些项目是由if - then逻辑,根据病人的年龄、性别、并发疾病,和当前NP的药物。目标不是试图告诉医生下一步要做什么,而是现在相关的特定的问题要考虑做出这样的决定。

视觉“悬停盒子”域的轮廓

屏幕底部的提供了一个视觉的轮廓NP的一线药物管理。如果用户移动电脑鼠标的一个项目名称,一个临时的“悬浮框”项目包含的信息出现在屏幕上。图2- - - - - -4显示这些箱子。目标是让临床医生探究病人的一线NP管理。可以有条件地提供的信息根据病人通过假设的逻辑。如果用户点击一个条目的名称,这些信息是在一个弹出框,可以保存,打印或复制到病人记录。

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静态Web页面的链接提供临床资料

接口还提供了一个有限数量的静态Web页面的链接,提供额外的信息,比如:(1)协助诊断NP,(2)提供怀孕和哺乳期为NP药物风险信息,和(3)提供指令所需的步骤在使用药物,不属于正常的VA规定。

神经病患者/ cd的技术设计的概述

图5显示了一个简化示意图神经病患者/ cd的技术设计的概述。当临床医生调用神经病患者/ cd从碳污染减排方案使用的工具菜单,一个Web服务器程序被激活与病人的数字标识符(ID)作为一个参数传递。Web服务器然后检索病人EHR如下所述的数据,并使用它来填写Web界面中的临床价值。

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自动提取病人数据的电子健康记录

允许神经病患者的关键因素/ cd的临床数据检索操作EHR必须很快完成,在临床上可接受的时间表。执行简单的数据库调用EHR(包含数百万行数据不是直接查询)优化需要太长。我们采取两种方法来解决这个问题。

各种Web服务程序在弗吉尼亚州EHR促进选定特定的数据的快速检索。神经病患者/ cd使用这些来检索当前病人的药物,从当前NP药物提取。

对于某些数据(ICD9代码和以前的NP药物),程序贯穿整个夜里VACHS病人数据库提取和浓缩适当的病人数据到一个小得多的“数据暂存”数据库,可以快速查询。例如,基于考试的EHR ICD9代码,有点临时数据库中设置反映了每个病人心脏病的存在与否。神经病患者/ cd查询这个小数据库检索特定的数据共病疾病和先前的NP的药物。

临床知识库

神经病患者/ cd知识库(KB)由if - then逻辑两种类型:(1)if - then规则,和(2)有条件的评论。

中所示的简单的if - then规则文本框1说:“如果病人接受阿米替林治疗或去甲替林治疗,病人接受柠檬酸(三环抗抑郁药)治疗”。知识库逻辑之前执行,变量amitriptyline_tx和nortriptyline_tx适当设置为真或假(通过程序代码)基于病人的临床资料。

所示的条件发表评论文本框2指出:(1)“如果病人接受TCA治疗和有萧条”的历史,然后指定文本评论应该被包括在“意见/建议”部分的屏幕,和(2)“如果患者有抑郁症的历史”,然后文本评论也应该包含在“柠檬酸”悬浮框。这样,文字评论是针对接口的不同部分,让他们再排序基于“秩序”(如下所示),并显示在排序序列。

注意,这个设计允许评论提交Web界面内的不同位置(例如,在“意见/建议”部分和/或在一个“悬浮框”)。一个评论可以指向多个屏幕位置为每个位置基于不同假设的逻辑。评论还可以以不同的顺序排序并显示在不同的位置。

知识库自动翻译将KB转换为c#。net代码,然后复制到一个更大的网络服务器程序(使用异步JavaScript和构建可扩展标记语言(AJAX), c#。net和级联样式表)实现神经病患者/ cd作为一个整体。通过允许逻辑自动翻译成c#。net代码,然后直接运行在Web服务器上(例如,相比,使用一个解释规则引擎包或其他复杂的操纵知识环境),我们实现逻辑,运行非常迅速。使用这种方法,Web界面是动态的。例如,如果用户检查或者取消一个复选框显示共病/没有疾病,知识库的逻辑是立即重新运行网络和系统的评价/建议屏幕在几分之一秒进行适当更改。

开发一个框架,用于评估范围,重点,内容,和表示

为我们提供一个结构分析,我们开发了一个框架结构四个方面的重点,范围,内容,和表示,如下所述。这个框架也可以证明有用的cd研究人员或开发人员可能希望采用这种一般方法cd或它的某些特性。虽然这四个领域的分界线并不总是不同的,我们相信,他们提供了一个框架,用于讨论我们的经验和教训,并可能在未来有用的人。

当前实现的神经病患者/ cd是几年的迭代开发的结果,涉及到多个弗吉尼亚州交互与许多临床医生和技术人员。这个过程开始与VACHS疼痛管理诊所的合作。随着项目的成熟,临床合作的重点转移到VACHS神经学服务,和它的关系VACHS位初级护理医师,后面将更详细地描述。

除了广泛的与个人临床医生合作,系统提出了几个会议VACHS和其他地方。这些会话导致进一步改进系统的设计。然后我们进行了造型的研究,IRB批准,涉及8个结构化会议在哪个项目的员工坐在VACHS临床医生为他/她使用操作碳污染减排方案真正的病人和一些测试病人的界面。在这些会议中,临床医生使用鼠标和键盘直接与计算机进行交互,与项目工作人员口头提供一个讨论的特性和问题的答案。临床医生被要求“自言自语”与系统的各种特性,考虑任何想法他们,包括反应、评论,建议,和问题。在会话结束时,临床医生被要求更广泛的讨论系统,其功能,它的潜在效用,以及附加功能的建议,内容和功能。

我们感兴趣的临床反应当前的神经病患者/ cd系统,以及cd的整体方法。尽管临床医生是非常积极的系统和方法,我们的焦点并非试图量化这方面的评估,因为他们知道他们说话的直接成员系统开发人员,因此评价评论将是潜在的偏见。相反,我们专注于其他方面的评论。

结果

开发和改进的方法

自本文描述了一个研究项目探索一种方法提供cd的时尚自然符合临床环境,上述方法是一个主要的“结果”的项目的一部分。此外,在本节中,我们讨论的结果应用上述试点评估框架。

焦点

神经病患者的关键因素,塑造了细化/ cd到目前的设计是决定系统的角色关注VACHS神经病学临床之间的接口服务和VACHS pcp。pcp对NP自己,但是当他们需要帮助时,他们通常咨询神经学。神经病患者/ cd因此旨在帮助卡式肺囊虫肺炎管理NP在《神经学方式建议。该系统还显示情况下,卡式肺囊虫肺炎可能决定咨询神经学、和卡式肺囊虫肺炎的建议检查执行请求这样一个咨询。一旦定义,这种关注神经之间的接口和pcp提供了一个指导环境系统的所有其他方面的设计。

具体评论的焦点

没有我们VACHS临床学科评价明确集中系统的作用。他们似乎找到它的自然和逻辑VACHS临床环境。

范围

一旦这个焦点的定义,逻辑系统的临床领域的范围应该在NP的一线药物管理中心。这代表一个范围明显下降的子集可能涉及NP的临床问题,我们可能会包括在内。例如它不包括:(1)诊断NP, (2) NP的二线和三线药物管理包括阿片类药物的使用和曲马多(二线)和药物如卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯、丙戊酸,安非他酮,西酞普兰,或者帕罗西汀(第三行),或(3)介入nonpharmacologic脊髓刺激等方法,静脉输液、硬膜外注射,和神经。

的主要原因这一限制在范围是VACHS神经病学家pcp超越之前,想先咨询一线NP药物。这也反映了一个国家VA目标尽可能避免使用阿片类药物,和pcp得到尽可能多的效用的一线药物。

具体评价范围

意外发现当临床医生使用系统和真正的病人是有潜在歧义就一线之间的界线NP处理和更高级的NP处理,特别是如果一个看起来药物病人接受。有些病人接受一线治疗的NP也同时接受阿片类药物(二线NP药物)其他疼痛问题(NP),或一个高效能的抗抑郁药(临床严重抑郁症),也可以用作线NP药物。这是一个混乱的潜在来源的临床医生理解系统的作用和解释这些病人的建议。

试图澄清这些问题,我们添加了额外的说明文本界面,调整的方式不同的NP药物,并添加以下评论被用于患者接受二线NP药物。

该系统设计只对一线药物管理神经性疼痛(NP)。一些患者接受第二或三线NP药物因其他原因(NP),在这种情况下,下面的评论可能仍然是相关的。如果这个病人接受二线药物(如阿片类药物或曲马多)或三线药物(如卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯、丙戊酸,安非他酮,西酞普兰,或者帕罗西汀)NP,担忧NP管理,请考虑安排神经学。
(神经病患者/ cd解释性文字)

当我们获得更多的经验与神经病患者的使用/ cd在临床环境中,我们可能需要进一步细化处理这个问题涉及的范围。

额外的问题相关的范围,产生相当大的讨论在系统的开发过程中,如何处理NP的诊断。关心的是如何确保系统是用于适当的病人(即病人确实有NP)。一种方法可能是包括本质上是一个互补互动cd系统集中在NP诊断。决定,这是没有必要的,这个问题可以通过包括静态Web页面的链接中列出表格形式的临床症状和体征,可以证实的诊断NP,或者其他诊断建议。我们所有的临床医生仔细阅读这个页面很主题,和一些显式地声明,内容很好。似乎他们不认为有必要采取一种不同的方法,这种方法并没有表示任何担忧NP的诊断。

内容

我们的主要目标与内容是提供有用的实用信息,直接相关的病人管理。在开发的神经病患者/ cd,问题包括以下。

许多临床医生表示,详细的剂量信息将是非常有用的。

有一个广泛的共识,那就是,提供一个列表NP的一线药物,规定在过去将特别有用,因为它可能需要30 - 60分钟的令人沮丧的搜索EHR找到这些信息。

的简洁描述所需的步骤之前,卡式肺囊虫肺炎可以使用“nonformulary”药物也被确认为有价值。VA文档提供对于每一次这样的药物通常是6 - 8页。临床相关信息可以浓缩到一段或者两段表示为一个项目符号轮廓。

怀孕和哺乳期的现成的轮廓风险水平为各种NP药物也被确定为有用。

添加了诸如此类的许多功能逐步根据供应商反馈我们开发和精制系统随着时间的推移。另一个主要内容相关的目标是,评论和建议不应规定。目标是目前有关问题要考虑在特定的背景下作出决定病人的临床现状。

具体的评价内容

不同的临床医生提出了一些具体问题。例如:(1)系统可能提供更多的援助在选择中一线药物吗?(2)可能系统更显式地址不使用阿片类药物过早的愿望吗?(3)系统应该更明确的需要使用低剂量的药物在老年人?(4)真的必要秩序血清和尿蛋白电泳(测试排除多发性骨髓瘤)当请求一个神经学咨询吗?和(5)系统不建议应该使用阿米替林的患者超过65(建议由老年病学专家基于老年指南)?

这种问题的答案并不总是明确的。例如:(1)有一个很大的纬度实践差异和偏好使用这些药物,和(2)VACHS pcp非常熟悉老年人需要减少剂量,所以说这可能只是“杂乱”不必要的接口。真正的学到的教训是,总是会有判断和迭代优化的空间调整的内容系统的知识,基于用户评论和领域专家的判断。

演讲

从演讲的角度来看,我们希望整个系统有一个页面非常有限数量的链接,这样卡式肺囊虫肺炎很容易保存上下文在使用系统时。悬浮框的使用是为了帮助在这方面。我们也想要表示清楚,直观,尽可能的和有用的。

具体的评价报告

不同的临床医生提出了一些具体问题。很明显,一些功能的接口,似乎明显的开发人员没有立即明显的临床医生使用的系统,例如:(1)发病率的复选框最初是基于材料的图表(ICD9代码),但可以改变的卡式肺囊虫肺炎;或(2)在治疗方案的视觉显示,不同的治疗方法是安排在水平行。

临床医生评论说,有相当多的材料这一个屏幕上。另一个医生觉得颜色的使用可以提高静态Web页面的可读性。几个医生特别乐观的能力整合使用cd的碳污染减排方案接口,例如,通过工具菜单,易于访问和复制粘贴材料的能力从cd到电子健康档案。

这些评论明确表示,这是重要的临床医生应该显示系统,在临床会议或一个同事之前使用它,那么他/她将适应其组织和理解的全部功能。

讨论

现状和未来的发展方向

神经病患者/ CDS目前VACHS EHR操作在试点的基础上,需要一个密码,因为它仍在发展。逻辑的未来目标是使护理的方法可作为兼职不需要密码。这将允许我们探索如何最好地促进其使用等问题,经常是如何使用的,用于病人的类型,类型的知识往往是由pcp访问(例如,链接和悬浮框)。

扩展这个模型我们也感兴趣的cd,或组件模型的其他临床领域。许多医生建议其他潜在领域应用该模型的cd,包括其他类型的疼痛,腰痛、头痛等,以及许多其它疾病以外的疼痛。一些临床领域可能充分限制的方法非常相似,神经病患者/ cd将工作做好。同时,很明显,其他领域可能会更复杂,可能需要大大超过一个屏幕充分处理临床问题。例如,治疗头痛,有至少五个常见类型的头痛,每个不同的药理学方法管理,每个比NP与更多的一线药物。此外,人们可能会喜欢和头痛的诊断提供一些互动的援助。因此,cd等领域的神经病患者的头痛可能使用特性/ cd,但很可能需要更加复杂。

结论

CDS目前在弗吉尼亚州EHR的主要来源包括临床警报和提醒,这可能非常耗时的和令人沮丧的卡式肺囊虫肺炎的管理。在构建神经病患者/ cd,我们想提供一个工具,被认为是有用的,而不是繁重的繁忙的卡式肺囊虫肺炎。理想情况下,临床医生可以花不到一分钟的时间与系统交互,接触信息有用的在管理一个特定的病人,然后迅速转移到他/她的下一个任务。

神经病患者/ cd已在原型的基础上构建和部署VACHS EHR的上下文。迄今为止的工作让我们探讨:(1)各种设计和实现相关问题系统本身和cd的基本方法;以及(2)一个评估框架,特别强调相关问题的焦点,范围、内容和演示。