在美国全面实施卫生信息交换的障碍

介绍

卫生信息交换(HIE)并不是一个新概念。2004年，布什总统把它列为美国国家议程的优先事项[1］.医生理解并同意HIE能够带来的利他利益[2]，但许多障碍阻碍了它的广泛采用。全面实施后，企业可节省81亿至778亿元[3.，4]及低至2.1年的回收期[5]，但美国卫生系统的脱节性质造成了支付者的长期储蓄和提供者的短期投资之间的脱节。许多研究都考察了采用的障碍，但没有研究长期考察这些障碍。

医疗资讯系统是指以电子方式传送临床及行政资料[3.]，跨越不同且经常相互竞争的卫生保健组织[2]，在州或地区一级[6，在正确的时间将正确的信息传递给正确的人。在整个护理过程中，使用HIE网络有可能减少高达18%的患者安全错误和多达70%的可预防药物不良事件[7］.HIE概念有可能通过减少不必要的医疗检查和程序，通过改善关于患者最新用药方案、实验室检查结果和诊断程序的沟通，降低美国的医疗保健费用[7］.HIE概念还具有改善感染控制实践的潜力。例如，Kho等人发现，在一个大城市地区，286名独特的患者产生了587例住院，占4335住院日，而接收医院不知道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的既往病史[8］.

医学研究所(IOM)确定，通过电子方法实现临床数据的自动化将会带来更好的患者护理[8］.随后在2004年颁布了第13335号行政命令，设定了在十年内全面采用电子健康记录(EHR)的目标[1］.在很短的时间内，在公共和私人资助下，在美国的卫生保健领域出现了几个HIEs。对于一个允许交换的组织，或者交换本身，都没有标准。如今，标准的缺乏仍在继续，这使得设计创新成为可能，但也不利于新的创业计划以成功的模式开始。研究表明了健康信息交换概念的优点:成本、质量、安全、更好的病人护理、更少的重复检查、减少再入院，以及识别"逃药者"的能力[1-5］.如上一段所述，HIE是在概念上定义的，而不是在设计上定义的。

在布什总统发布行政命令后的头几年里，大多数HIEs由于自身的财政负担和缺乏可行的商业计划而失败。文献中列出了采用的障碍:缺乏可行的商业计划来维持HIE，以及提供者和患者的接受程度[6]、私隐/保安问题[8，9]，可用性[10]，缺乏技术支持或技术差距[9，10]，缺失数据[11，12]、工作流程中断[9，10，12]，公共和私人资金的启动成本[13，14]，缺乏对HIE概念的经验，以及干扰竞争[14］.

2009年，美国国会通过了《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》(HITECH)，作为《美国复苏和再投资法案》(ARRA)的一部分，该法案拨出192亿美元作为奖励，鼓励供应商采用电子健康档案和参与医疗卫生信息系统[1］.国家卫生信息技术协调员制定了国家卫生信息系统合作协议方案，专门为卫生信息系统和区域卫生信息组织的启动提供公共赠款。各州被鼓励与联邦资金相匹配，以激励HIE概念。目的是帮助新的HIE倡议克服最初的财政问题，直到HIE的概念在卫生保健界得到接受和支持。该法案还允许私人和公共资金的融合，因为公共资金是作为赠款发放的。有兴趣进行交换的私人组织可以用公共拨款增加自己的预算，以提供以前无法获得的有利财政地位。

HITECH法案促进了跨组织临床健康数据的电子交换，期望获得全面的患者信息将有助于临床决策。再一次，联邦政府定义了HIE应该做什么，但没有定义应该如何做。人们普遍认为，在护理点获取患者的医疗记录将有助于避免重复检查，提高行政效率，改善疾病管理，并最终节省成本。可互操作的健康信息还可以帮助识别和避免药物并发症，从而提高患者护理和安全性。然而，美国支离破碎的卫生系统在实现强健的电子数据交换环境方面提出了许多结构性、经济和文化方面的挑战[4］.

鉴于联邦政府努力促进电子病历的采用和HIEs的形成，ONC在卫生与公众服务部的支持下，在其健康信息技术仪表板上跟踪办公供应商和医院的电子病历采用率。2008年，17%的办公室供应商使用基本电子病历，2012年这一比例上升至40%。同样，2008年，13%的医院实施了基本电子病历，2012年增长到56%。基本的电子病历包括患者人口统计资料、患者问题清单、用药史、临床记录、处方电子单、实验室结果和成像结果[15］.在推进卫生保健信息系统方面，2013年关于卫生数据交换的电子卫生倡议调查发现，315项数据交换倡议中有84项已进入后期运作阶段，因此能够支持数据交换。这比2011年的57项先进倡议有所增加。增长趋势表明，电子病历的采用与交换能力的医疗卫生服务呈正相关[16］.

然而，必须注意到卫生保健信息系统交换数据的能力与提供者和卫生组织的实际数据交换率之间的区别。缺乏可行的商业计划或标准的交易所组织结构可能会导致汇率低于预期。最近的一项研究发现，医院与其他实体交换卫生信息的情况也有类似增长。2008年，医院组织外供应商的汇率为41%，2012年升至58%。相比之下，基于办公室的供应商的HIE利用率数据更局限于专注于特定专业、用户类型和地理区域的狭窄研究[17］.

尽管有研究分析了电子病历、HIE以及采用这两种方法的障碍，但没有一项研究描述了随着时间的推移所报告的障碍。这一文献空白为本文提供了依据。本研究的目的是检查在PubMed (MedLine)、CINAHL和Google Scholar的出版材料中列出的障碍的频率。通过这种分析，可以开发出随时间变化的数据图，以便更好地理解结果的动态特性。这项研究的结果使未来的研究人员能够开发经验模型，并使政策制定者能够利用产生预期结果的成功杠杆。

方法

检索词是根据作者在卫生保健管理领域的经验选择的。为方便起见，选择1993-2014年文献综述的时间框架。人们认为20年的时间足以捕捉趋势。研究时间为2009年1月至2014年3月。之所以选择这段时间，是因为ARRA提供了奖励(赠款)，而且预计对这几年进行集中研究将提高结果。

图1说明文献审查过程，确定的来源包括实证研究，文章，社论，评论，意见论文，组织理论和教科书。这项研究的时间窗口剔除了1528条记录。注重研究、全文、英文、学术期刊，并消除重复，导致额外的1532条记录被删除。在对27篇文章进行识别和审查后，从多个研究的参考文献中选择了1篇额外的文章。最终样本是28。

这项研究中没有人类受试者;所有信息均来自辅助数据源。本研究中使用的研究都是公开的，研究对象既不能直接识别，也不能通过与研究对象相关的标识符识别。这符合45 CFR 46中的“豁免”状态。因此，不需要IRB审查，受试者的同意无关紧要。

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结果

表1说明按文献发表年份组织的结果。该表列出了与参考文献部分同步的相关编号、发表文章的期刊、相关方法和列出的障碍。例如，Rudin R等人发现了信息提供者和从信息的存在中受益的其他人(在不同的组织中)之间的不平等。这被归类为“阻碍竞争”的障碍[12］.Patel V等人发现，为参与HIE付费的人和受益的人(如患者)之间存在不平等。这被归类为“妨碍竞争”及“不当激励”。[13］.标记为“Art#”一栏中的数字不正确，因为该文章也用于文献综述，作者希望将本研究中的文章列表与其参考文献部分同步。

作者将障碍分为16个常见主题，并在括号中列出了从研究结果中解释的障碍。共有28条规定了16个独特的障碍。障碍按最容易识别的顺序列出。每一栏的数字与研究本身相对应，与参考文献同步。三篇文章表1用斜体列出数字。这些文章是文献综述。作者选择纳入这些研究是出于一致性和可靠性的考虑。

2009-2014年确定和评审的文献数量分别为1、5、7、7、7和1篇，2009-2014年列出的壁垒数量分别为2、12、11、8、7和2篇。2009年，列出的唯一障碍是成本和医生的阻力[4］.2010年，这12个障碍分别是:成本、效率/工作流程、缺乏技术支持/技术差距、阻碍竞争、HIE的价值难以衡量、隐私/安全、可用性、严重依赖组织领导、责任、医生抵制、质量下降和错误增加[qh]2，10，18-20.］.2011年，列出的11个障碍是:成本、效率/工作流程、缺乏技术支持/技术差距、阻碍竞争、HIE的价值难以衡量、隐私/安全、必要时缺少临床数据、可用性、严重依赖组织领导、责任、不一致的激励[12，13，21-25］.2012年列出的8个障碍分别是:成本、效率/工作流程、缺乏技术支持/技术差距、阻碍竞争、HIE的价值难以衡量、隐私/安全、必要时缺少临床数据和责任[14，26-31］.2013年，所列出的障碍是成本、效率/工作流程、阻碍竞争、HIE的价值难以衡量、临床数据缺失、可用性、严重依赖组织领导、缺乏标准和不一致的激励机制[32-38］.2014年，列出的两个障碍是效率/工作流程和可用性[39］.表2按文献发表的年份组织文献中列出的障碍。

2009年，在28项条款中，只有1项(4%)列出了16项壁垒中的2项(13%)。2010年，在28篇文章中，有5篇(18%)列出了16个障碍中的12个(75%)。2011年，28篇文章中有7篇(25%)列出了16个障碍中的11个(69%)。2012年，28篇文章中有7篇(25%)列出了16个障碍中的8个(50%)。2013年，在28篇文章中有7篇(25%)列出了16个障碍中的7个(44%)。2014年，16项壁垒中的2项(13%)仅被28项条款中的1项(4%)列出。

成本障碍在2011年文献中被提及4次;其中之一是文献综述。成本在2013年文献中出现4次，2010年和2012年文献中出现3次，2009年文献中仅出现1次;2010-2012年有一篇文章是文献综述。如果从分析中删除文献综述，屏障成本的频率将普遍增加。从2009年到2014年，障碍“成本”在97个案例中被列出了15个(15%)，“效率/工作流程”和“缺乏技术支持/技术差距”在97个案例中被列出了13个(13%)，“阻碍竞争”。“隐私/安全问题”在97例中被列出7例(7%)，“临床数据缺失”在97例中被列出6例(6%)，“可用性”在97例中被列出5例(5%)，“严重依赖领导”和“责任”在97例中被列出4例(4%)，“缺乏标准”在97例中被列出3例(3%)，“医生抵制”和“不一致的激励”在97例中被列出2例(2%)。“降低质量”、“增加错误”和“缺乏意识”在97个实例中各占1个(1%)。2010年列出的壁垒数量最多(75%)，2011-2013年发表的壁垒文章数量持平(25%)。

讨论

对成本的担忧在文献中得到了一致的讨论，主要是出于“没有可行的商业计划”的考虑。这并不奇怪。在2009年ARRA之前，参与HIEs的人很少，而且大多数人由于缺乏资金而退出。《HITECH法案》提供了种子资金，联邦政府要求各州在全国范围内匹配或大量捐款建立HITECH。刺激资金将在2014年蒸发。到2014年底，卫生保健机构要么制定可行的商业计划，要么关闭其活动。

讨论的第二个最一致的障碍是效率/工作流程、阻碍竞争和难以衡量的价值。在分析的六年中，有四年讨论了这些障碍。参与HIE的概念旨在提供更高质量的医疗服务，但它无法保证效率。人们担心HIE的参与会阻碍竞争，因为它违背了医疗保健的利他主义本质。这个因素在美国可能是独一无二的，因为医疗保健行业的竞争本质，医疗保健作为一种特权的理念，以及关注疾病的识别和治疗而不是促进整体健康的非整体医学定义。那些治疗医疗补助和医疗保险服务中心(CMS)受益人的医疗保健组织根据诊断提交报销，这意味着存在疾病。衡量HIE益处的困难性质也不足为奇。使用HIE资源不会在护理的明显改善中表现出来;相反，使用HIE很可能会减少那些需要进行测试的人的测试，并减少那些通过频繁访问不同的急诊部门来“购买”受控药物的人的药物滥用。参与HIE的成本可能确实比重复测试的成本要高。 In this regard, difficulty in measuring the value of the HIE may also point to the issue of cost.

HIE的技术方面也经常被提及。这是一个有趣的项目，被列为一个障碍，应该由HITECH法案通过建立区域推广中心(RECs)来解决。这些RECs专门为向电子健康记录过渡的组织和有兴趣参与HIE的组织提供技术支持。这一障碍的频率在2011年之后下降了，这可能是与RECs的运作建立了组织间关系的结果。

隐私/安全方面的担忧也不足为奇。1996年的《健康信息可携性和责任法案》(HIPAA)营造了一种对患者隐私和健康相关信息安全高度敏感的氛围。一个有趣的观察是，“缺乏标准”的障碍直到2013年才出现在文献中。这种障碍可以用意识来解释，但“缺乏意识”的障碍也直到同年才出现，尽管频率只有三分之一。从逻辑上讲，意识的提高会导致标准的发展，这应该会减少对隐私/安全的关注。隐私/安全的频率在2012年之后确实下降了，这可能表明了后一种逻辑轨迹。

本研究的一个局限性是，它是根据文章发表的年份来分析障碍的频率，但它没有评估数据收集/分析的年份。编辑过程因期刊和初稿的质量而异。这可能会增加6个月或更长时间的出版过程。对每篇文章的数据收集方面进行更深入的分析可以成为未来研究的重点。另一个限制是发表过程会削弱研究的内部效度;例如，在2014年的编辑/审查过程中，将会有更多的材料发表，这些材料可能对这项研究有所贡献。

这项研究的内部有效性似乎是合理的。纳入其他文献综述说明了所提到的障碍的详尽性。唯一的例外是Joshi等人的文献综述[20.］.这篇文章发表于2010年，但它很容易集中在2009年之前提到的障碍，这是本研究最早的纳入标准。

这篇文献综述的外部有效性似乎很强。本综述纳入的研究包括美国以外的国家;然而，由于美国医疗保健行业的竞争性质，这些国家的壁垒可能与美国的壁垒并置。

障碍“成本”的频率可能会在未来发现问题。到2014年底，用于HIE项目的联邦资金将停止，由于缺乏可行的商业计划，这可能导致美国HIE的数量急剧下降。如果美国想要确保医疗卫生系统在国内的寿命，它可能需要对医疗卫生系统的提供者施加额外的激励，或者要求医疗计划为医疗卫生系统项目做出贡献。这就提出了几个需要政府考虑的政策问题。只有在全国范围内建立共同的数据标准，卫生保健系统的主患者指数才会有效。

“效率/工作流程”障碍出现的频率可能表明在交换临床数据的过程中存在浪费。过程改进经理，或者那些熟悉精益实践的人，需要绘制现有的过程，并采取措施消除浪费的步骤或过程。通过优化护理点的流程，提供者可以确信现有的工作流程是有效的。如果用于通过HIEs访问数据的工具是低效流程的一部分，那么这些工具只会将它们转换为昂贵的低效流程。

开发人员可以采取额外的措施来减轻“效率/工作流”的障碍。开发人员应该增加他们收集用户需求和建立用户工作流的努力。软件开发这一阶段的额外努力可以确保访问和贡献HIE资源的工具易于使用。这些工具应该集成到现有的工作流中，并且这些工具应该易于导航。通过HIE获取数据应提高护理的有效性，而不应降低护理的效率。缺乏对隐私和安全的担忧可能只表明对隐私和安全的期望处于稳定状态。

为了解决“缺乏技术支持”这一障碍，区域卫生信息中心的管理人员应该密切关注当地的卫生信息系统工作，并与相应的区域卫生信息组织(RHIOs)联系。RECs应通过使用HIEs帮助组织实现效率和效益的改进。区域卫生信息组织(hho)的管理者应该认识到，他们提供的服务不应该比hho应该减轻的重复测试花费更长的时间。hhs的管理者也应该主动接触可能参与hhs的组织的高层领导，以赢得他们的信任。一旦高层领导相信HIE的价值，我们的国家应该看到更多的参与和组织间的信任，这将克服竞争环境。