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为卫生专业人员提供决策支持(748) 电子健康记录(797)

发表在在4卷， No . 2(2016): Apr-Jun

将意义投入有意义的使用:在护理点成功整合证据的路线图

将意义投入有意义的使用:在护理点成功整合证据的路线图

将意义投入有意义的使用:在护理点成功整合证据的路线图

本文作者:

托马斯作者1 作者:Orcid
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    的观点

    霍夫斯特拉北岸医学院，曼哈顿，纽约，美国

    通讯作者:

    托马斯·麦克金，医学博士，公共卫生硕士

    霍夫斯特拉北岸医学院

    4楼

    社区道300号

    曼哈顿，纽约，11030

    美国

    电话:1516 562 4310

    传真:1516 562 2526

    电子邮件:tmcginn@nshs.edu


    控制医疗保健成本、个性化患者护理、使用大数据和提高医疗保健质量的压力凸显了在护理点整合证据的必要性。循证医学在电子病历和卫生技术的时代有着广阔的应用前景。将证据整合到电子病历中最成功的是复杂的决策工具，它在临床就诊的关键时刻触发，并包括患者具体的建议。这篇观点论文的目的是调查为什么将复杂的CDS工具纳入电子病历同样复杂，并继续挑战卫生服务研究人员和实施科学家。在医疗点，EBM指南和CDS工具的采用率和可持续性一直很差，并继续记录低使用率。医生引用的障碍包括效率、有用性感知、信息内容、用户界面和过度触发。在传统电子病历实施框架的基础上，我们回顾了成功cds的关键策略:(1)证据的质量，(2)减少不必要护理的潜力，(3)在护理点整合证据的便利性，(4)证据与临床医生的看法和偏好的一致性，(5)纳入捆绑集或自动化文档，以及(6)共享决策工具。随着电子病历的普及，以及保险公司要求更高质量和基于证据的护理，将证据整合到日常护理中的更好方法是有必要的。我们概述了在尝试将基于证据的决策支持工具整合到电子病历之前应该考虑的基本标准。

    中华医学杂志，2016;4(2):16 - 16

    doi: 10.2196 / medinform.4553

    关键字

    临床决策支持工具； 框架； 实现


    循证医学领域

    控制医疗保健成本、个性化患者护理、使用大数据和提高医疗保健质量等方面的压力凸显了在护理点整合证据的必要性[1-5]。在循证医学(EBM)领域，我们谈论证据周期(图1显示这个)[6]。循证医学循环从提出问题(提问)开始，然后获取证据(获取)，评估证据，将证据应用于我们的病人，然后分析和调整。7]。应用步骤是研究人员和政策制定者一直在努力实施的地方，而且经常失败。此外，不断发展的循证指南、临床预测规则(CPRs)和比较有效性结果使得提供者在护理点应用最新证据具有挑战性。但在电子病历和医疗技术的时代，循证医学的直接应用有着广阔的前景。

    随着2009年健康信息技术促进经济和临床健康法案和有意义使用倡议的实施，研究人员一直希望健康技术将成为将循证医学带到护理点的解决方案。大量资金、智力和精力的投入产生了一系列电子病历和电子临床决策支持(CDS)工具，以提高患者的护理质量并减少关键资源的不当使用。

    将证据整合到电子病历中最成功的是复杂的决策工具，它在临床就诊的关键时刻触发，并包括患者具体的建议。相比之下，大多数推出的CDS工具都是单维的，没有纳入医生的工作流程。为了本文的目的，我们将这些形式的证据整合指定为“平面提醒”:一维警报，通常由一个或两个EHR组件触发，例如患者病史元素[8-11]。例如，在年度就诊时提醒注射流感疫苗，或根据患者年龄提醒进行结肠癌筛查(图2显示了这一点)。与复杂的CDS不同，这些扁平CDS工具很少包括患者特定的医疗信息，没有集成到提供者的临床工作流程中，不包括支持工作流程的工具(与工具相对应的捆绑订单集或文档)，也不包括以患者为中心的决策工具[12-14]。

    复杂的、多维形式的CDS是针对患者的，为快速一线决策提供了具体建议，因此对患者的预后和资源利用产生了更大的影响。CPRs是一种复杂的CDS。基于实时患者数据点，如病史、体格检查和实验室数据，心肺复苏是基于循证医学的算法，能够个性化患者的诊断、预后和对治疗的可能反应[6]。CPRs对患者数据进行权衡，并产生一个综合评分，以对患者疾病发作、疾病进展或结局事件的风险进行分层。医生们发现，当决策复杂、临床风险高或可以在不影响患者护理的情况下节省成本时，这些工具比单调的提醒更有用[6]。采用cpr一直存在问题，因为在护理点应用复杂的算法需要额外的时间，提供者忘记应用规则，并且他们没有记录使用情况。

    将复杂的CDS工具(如cpr)合并到EHR中，通过标准化应用程序、加强应用程序和文档，最终实现它们的潜力具有很大的前景。需要注意的是，将复杂的CDS工具纳入电子病历同样复杂，并继续对卫生服务研究人员和实施科学家构成挑战。在医疗点，CDS工具的采用和可持续性一直很差，使用率仍然很低[15-18]。医生提到的障碍包括效率、有用性感知、信息内容、用户界面和过度触发[19，20.]。

    在过去的五年中，我们的研究团队一直致力于改进复杂CDS工具的集成和采用。与EBM周期类似，我们将CDS集成视为一个循序渐进的过程:识别临床问题，审查证据，工具的可用性测试，将工具集成和部署到EHR中，纳入共享决策，以及持续监测和维护持续有效性(图3显示了这一点)。

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    图1所示。循证实践的五个步骤。循证医学:EBM。
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    图2。扁平与动态临床决策支持工具。初级保健提供者。
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    图3。步骤复杂的临床决策支持工具集成。CPRs:临床预测规则。
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    研究目的

    在我们的研究过程中，我们遇到了反复出现的挑战。在本文中，我们提出了克服这些挑战的策略来整合复杂的CDS，以提高ehr嵌入式CDS工具的采用率、患者预后和资源利用率[21，22]。


    成功的临床决策支持工具的关键策略

    在传统电子病历实施框架的基础上，我们回顾了成功cds的关键策略:(1)证据的质量，(2)减少不必要护理的潜力，(3)在护理点整合证据的便利性，(4)证据与临床医生的看法和偏好的一致性，(5)纳入捆绑集或自动化文档，(6)共享决策工具。

    证据的质量

    要成功采用CDS工具，首先要考虑的是评估证据的质量。这似乎是一个显而易见的步骤，但这一关键因素往往被忽视，对证据的假设不准确，阻碍了期望的结果。因此，在整合之前对CDS证据进行评估和分级的正式过程至关重要。为了使CDS工具对卫生保健结果产生重大影响，它必须以高质量的证据为基础[20.]。

    cpr的质量取决于它们是否得到了验证和测试。cpr的开发通常分为三个步骤:(1)规则的推导和模型的创建，通常带有回顾性数据库;(2)规则的验证，其中对模型进行测试，最好是在几个不同的地点以前瞻性的方式进行测试，以证明它是可运输和稳定的;(3)影响分析，评估规则对临床行为的影响(图4显示这个)[6]。发展过程越深入，证据的水平或质量就越高，也就越适合纳入电子病历。只有达到1级或2级证据并显示出一致的预测准确性的cpr才应考虑整合。

    目前，一些证据不足和证据水平不明确的风险分层工具被广泛使用，例如，修改早期预警评分和肺栓塞规则标准规则。这些规则已经推导出来，但在各种临床环境中进行的前瞻性验证中尚未显示出一致性[23-27]。

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    图4。临床预测规则的开发和测试。
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    减少不必要护理的潜力

    我们确定的第二个关键考虑因素是证据对医疗保健服务产生重大影响的可能性。从历史上看，CDS和CPR工具经常被引入到被过度使用诊断测试或治疗所困扰的临床领域。CPRs旨在准确识别风险极低的患者，这些患者可能放弃进一步检测，而风险较高的患者可以优先进行进一步诊断检测或立即治疗。如果证据整合的目标是在低风险人群中减少不必要的检测或治疗，那么估计有多少患者属于低风险类别将有助于准确衡量预测规则的潜在影响。我们的经验是，评估这种风险将允许您权衡对构建和实现基于EHR的CDS工具所需的工作/资源的潜在影响。

    例如，指导临床医生完成复杂的风险分层过程的cpr通常会将患者的分布从高风险转移到低风险。有了诸如链球菌或肺炎规则之类的心肺复苏术，将患者从中等风险转移到低风险可以减少抗生素的订单，抗生素是推荐给中等或高风险患者的;如果这构成很大比例的患者，CPR将对公共卫生影响(抗生素耐药性)产生重大影响，并减少不必要的抗生素使用。

    易于在护理点整合证据

    临床医生在护理点采用CDS工具和成功集成的关键是如何轻松地将CPR融入工作流程以及如何将患者特定数据输入工具。一些CDS工具非常复杂，需要多个数据点，这些数据点可能无法自动集成到CDS工具中，因此需要手动输入。在一些实践环境中，电子病历可能不会自动与所需的数据交互，例如急诊科的x光结果或初级保健诊所的快速即时检测结果。忙碌的临床医生不太可能采用需要他们手动导出、获取或输入数据的工具。过于复杂的工具的例子是急诊部门使用的肺炎严重程度指数(PSI)，以帮助提供者决定是否接纳患者。该规则有超过20个数据元素[28]。尝试将PSI整合到急诊室工作流程中，由于该模型的采用不佳，失败了。

    自动无缝触发器

    与易于集成相关的一个问题是工具的“触发”。为了真正有效，CDS工具需要成为一个主动(自动)触发器，并无缝地集成到护理流程中。提供者不应该激活决策支持，而是应该在适当的环境中自动提供决策支持，并与适当的患者相关。某些短语或命令和组合可以作为电子病历中的触发点，例如主诉或诊断。对于一个成功的触发器，它需要准确地触发(当真正需要的时候)，而不是过于敏感。在我们使用心肺复苏术治疗肺炎的研究中，在主诉部分输入咳嗽是自动触发复杂决策支持工具的一种方法。理想情况下，决策支持很少被触发，并且针对它最能帮助提供者的特定条件。如果没有准确触发的方法，决策工具可能无法有效地改变临床医生的行为。

    证据与提供者感知和偏好的一致性

    临床医生最有可能采用决策支持工具或根据符合其护理倾向的证据指南行事。文献表明，提供者理解CPR的价值，并表示他们在决策中使用了CPR，但CPR的采用率仍然很低，并且在不同的CPR中有所不同。15，16，18，29，30.]。因此，我们发现对提供者的信念和态度进行需求评估和调查是有益的，以便更好地了解他们对规则的接受程度和采用这些规则的潜力。此外，它使我们能够预测和处理心肺复苏术采用的文化障碍。例如，渥太华踝关节规则(OAR)和心肌梗死溶栓(TIMI)这两种准确CPR的成功在临床影响上各不相同，这不是基于证据的质量，而是基于提供者在实践中对CPR效用的态度，这阻碍了采用。Ian Stiell博士推导并验证了OAR CPR，以减少急诊室中踝关节损伤低风险患者的x射线订购。实施该规定后，x光透视订单减少逾30% [31]。相比之下，急诊室胸痛风险分层的一些预测规则尽管被证明是准确的，但尚未被广泛采用[32-34]。在这两个例子中，医生都得到了准确的cpr，但在每种情况下表现不同。就辅助放射治疗而言，大部分医生(89.6%)报告总是或大部分时间在适当情况下使用该规则，42.2%报告他们主要是根据该规则决定安排x光检查的[35]。相比之下，使用TIMI规则的医生报告说，他们在46%符合条件的患者的分诊过程中查看了心肺复苏术，但只有一个分诊决定(1%)因此而改变。33，36]。在这种情况下，OAR CPR支持他们的倾向，以确认他们的临床完形，并授权他们坚持到底。相比之下，胸痛患者可能会向医生提出一个具有挑战性的决定，即证据引入不会有帮助，因此仅凭证据不会改变实践模式。在将证据整合到工作流程之前进行需求评估和调查，可能会发现这些偏见，并导致如何克服这些偏见的见解。

    合并捆绑集或自动化文档

    可以对风险进行分层并具有相应的管理计划或诊断测试的cpr，可以简化并捆绑到订单集中，可能会得到医生的更多支持，从而导致更高的使用率，从而对患者的治疗结果产生更大的影响。我们在可用性测试中看到的最大激励是CPR和CDS工具如何简化临床实践，而不是阻碍和减缓临床实践。通过在电子病历的进度记录和电子病历的进度记录中合并医嘱集或自动文档，医生将CDS视为一种促进者而不是负担。因此，我们致力于开发CDS工具，为使用该工具提供一些激励。在我们的模型中，我们嵌入了英语和西班牙语的患者教育材料，供患者带回家[21，22，37]。我们还为确定为高风险患者的推荐抗生素制定了订单集。这两个方面都受到供应商的欢迎。

    共享决策工具

    完成证据周期的最后一环(这一点尚未得到充分研究)是，在适当的情况下，只要是基于现有的最佳证据，就整合共同决策。共同决策(SDM)正在成为以患者为中心的护理的一个组成部分，并被视为一种改善医患沟通的方法[38，39]。SDM是临床医生和患者共享有关疾病和治疗方案的信息，并讨论患者的偏好，以达成有关管理计划的决定的过程。决策辅助工具通常在讨论中用于描述疾病风险以及治疗对发病率和死亡率的影响，并已显示对患者和临床结果有积极影响[38]。在对文献的系统回顾中，我们认为患者可能受益于在急诊科使用SDM，并且SDM是可行的[40]。一项随机对照试验在胸痛患者中使用SDM工具，显示患者对决策的了解和参与增加，患者决定入住观察单元的频率降低[41，42]。心肺复苏术与SDM的结合可以根据患者的疾病严重程度和治疗计划提供量身定制的信息，并且通过在临床访问中使用EMR SDM、提醒、工具和文档，CDS变得更加容易。


    随着电子病历的普及，以及保险公司要求更高质量和基于证据的护理，将证据整合到日常护理中的更好方法是有必要的。我们概述了在尝试将基于证据的决策支持工具整合到电子病历之前应该考虑的基本标准。首先，这一过程强调对决策支持背后证据的质量进行批判性评估。其次，CDS工具应该通过评估提供者对效用的感知来评估其执行和影响临床护理的能力。最后，在尝试整合证据之前，需要对可用性测试和工作流集成进行彻底评估。然而，在研究设计、实施方法和研究人员培训方面，证据评估和可用性测试往往缺乏。如果联邦政府、电子病历供应商或卫生保健机构不支持这些领域的研究，那么整合成功的CDS工具将继续落后于改变患者的治疗结果。在这个电子病历普及的关键时刻，以及改变成本曲线的压力，鼓励行业、政府和学术卫生中心支持这些研究领域是迫切需要的。

    利益冲突

    没有宣布。

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    cd:临床决策支持
    碳污染减排方案:临床预测规则
    循证医学:循证医学
    电子医疗纪录:电子健康记录
    浆:渥太华脚踝规则
    PSI:肺炎严重程度指数
    长效磺胺:共同决策
    TIMI:心肌梗死中的溶栓

    G·艾森巴赫编辑;提交18.04.15;B . Tilahun, L . Nemeth, D . Mann的同行评审;对作者16.08.15的评论;收到订正版26.08.15;接受22.09.15;发表19.05.16

    版权

    ©托马斯作者。最初发表于JMIR医学信息学(http://medinform.www.mybigtv.com)， 2016年5月19日。

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