原始论文
摘要
背景:促进经济和临床健康的卫生信息技术(HITECH)是美国一项重要的立法，是采用卫生信息技术的催化剂。随着HITECH法案的实施，健康信息技术(HIT)经历了电子健康记录(EHR)的广泛采用，尽管许多供应商对过渡到电子系统持怀疑态度。对电子健康档案采用的促进因素和障碍进行彻底审查，为在各种卫生保健结构中继续实施电子健康档案提供持续支持，可能导致相关经济支出的减少。
摘要目的:本综述的目的是编制一份当前和全面的清单，列出美国采用电子病历的促进因素和障碍。
方法:作者检索了2012年1月1日至2015年9月1日护理与相关健康文献累积索引(CINAHL)和MEDLINE，核心临床/学术期刊，MEDLINE全文，只评价了与我们的研究目的相关的文章。团队成员通过共识会议选择了最终的文章列表(n=31)。多名研究团队成员通读每篇文章，确认其适用性和研究结论，从而提高效度。
结果:小组成员确定了与电子病历采用过程相关的常见促进因素和障碍。共有25个收养促进因素在文献中出现109次;其中大多数是效率、医院规模、质量、数据访问、感知价值和信息传递能力。文献中共确定了23个收养障碍，出现了95次;其中大多数是成本、耗时、无用感、数据转换、设施位置和实现问题。
结论:采用电子病历的25个促进因素和23个障碍继续显示出对成本的关注，尽管在HITECH法案中有激励措施。有限的资金支持和过时的技术也是数据审查期间经常提到的常见障碍。未来的公共政策应包括与HITECH法案相匹配的激励措施，以保持较高的采用率。
doi: 10.2196 / medinform.5525
关键字
介绍
背景
目前在美国，与医疗保健相关的支出平均占国内生产总值(GDP)的17.5% []。经济和临床健康健康信息技术(HITECH)法案于2009年启动，正如Samuel(2014)所描述的那样，该法案实施了“广泛”采用电子健康记录(EHRs)的目标，这将在全国范围内实现医疗保健行业的节省[]。尽管有很多研究支持政策制定者与HITECH法案相关的议程，但由于担心财政压力、技术限制以及与电子病历有限知识相关的潜在意外错误，广泛采用的过程使许多提供者不愿向前推进。]。有大量文献支持这样一种观点，即采用卫生信息技术(HIT)，特别是电子病历，对我国的卫生保健行业具有巨大的潜在价值[]。透过实施医疗卫生科技，病人、医疗服务提供者及中介人可期望获得"高效率、有效及安全的医疗服务" []。通过采用电子健康档案可以节省开支、提高效率和提高质量，这使联邦政府寄予厚望，布什总统甚至期望到2014年全面采用电子健康档案[]。然而，截至2014年底，只有55%的全国医疗服务提供商满足了HITECH法案的要求[]。广泛实施后，在全国范围内预计可节省770亿至3710亿美元的资金，采用电子病历对所有相关人员都至关重要[]。对电子病历采用促进因素和障碍因素的全面审查为在各种卫生保健结构中继续实施电子病历提供了持续支持，可能导致相关经济支出的减少。一些研究人员已经研究了采用的因素和障碍，但在文献中存在一个空白，即将这些因素放入一个亲和图中，以确定最常被引用的采用的促进因素和障碍[]。
客观的
本综述的目的是编制一份目前全面的美国采用电子病历的促进因素和障碍清单，并创建一个根据发生频率对这些项目进行排序的关联图。虽然文献中出现的频率不一定确定最重要的因素，但它可以帮助政策制定者优先考虑最大效果的努力水平，本综述的结果应该使未来的研究能够探索重要性和重要性的顺序。
方法
搜索
我们搜索了关于采用电子病历的促进因素和障碍的研究。快速浏览一下PubMed术语中的医学主题标题(MeSH)，就会发现在“选择”的意义上，与术语“采用”没有明确的联系。因此，布尔运算符和几个类似术语的组合以一种可能捕获所需条目的方式被使用。此外，还有两个术语与电子记录密切相关:电子健康记录和电子医疗记录(EMR)。虽然这些术语在HIT字段中是不同的，但它们在整个文献中经常互换使用，因此这两个术语都包含在搜索条件中。我们也接受关于该主题的研究和评论，但前提是它们发表在学术期刊上或在MEDLINE中被索引。
数据
本综述的文章来自两个独立的数据库:护理和相关健康文献累积索引(CINAHL)，通过Ebson B Stephens公司(EBSCO主机)完成学术检索，以及PubMed (MEDLINE完成)。搜索标准不局限于任何特定的焦点。相反，我们搜索了EHR或EMR的采用因素和患者护理机构一般采用的障碍。通过PubMed创建了一个迭代的非线性搜索字符串，并在CINAHL中使用了布尔运算符。
说明搜索过程，以及相关的包含和排除标准。如上所述，我们将综述的重点缩小到2012年1月1日至2015年9月1日，核心临床/学术期刊，全文。从这个过程中，确定了60个物品。之所以选择2012年初，是因为2012年是“有意义使用”奖励措施出台后的一年。文章选择的整个过程在(文献回顾过程)。作者事先就纳入评审的文章的可接受标准达成一致，以努力提高评价者之间的可靠性。
使用商定的标准，我们独立阅读这些文章的摘要，以确定研究是否与我们的主题相关，然后我们讨论我们的发现以达成共识。一旦达成共识，我们检查其余30篇文章中的参考文献，以确定我们的搜索字符串未捕获的其他研究;通过这个过程为样本确定了另外一篇文章。最终样本包括31篇文章。初步题目选择的信度非常好(kappa=.789)。我们五人组把文章分成重叠的几组。我们再次开会讨论这些文章的优点，通过这次会议，我们确定了文献中促进和阻碍采用的共同主题。31篇文章均达成共识(kappa=1.0，优秀)。
我们决定在样本中包含系统评论，因为评论中的数据将有助于验证我们的评论。共纳入三篇综述，并与其他文章整合到文献矩阵中。文献矩阵包括出版日期、期刊、作者、标题、研究设计、数据来源以及促进和阻碍采用电子病历的相关细节。研究和综述按出版日期(最新到最旧)、作者(字母顺序)排序，并按参考文献中的编号进行编号。这些数字不是连续的因为有几篇文章被用在了背景部分，所以它们的数字比那些在综述中被调用的文章的开头要低。从这个矩阵中，创建了多个亲和关系图，说明了促进因素、障碍、研究设计和数据源的频率。
结果
调查结果摘要
我们确定了31份独特的出版物，这些出版物解决了采用电子病历的促进因素和/或障碍。我们的分析确定了采用的25个促进因素和23个障碍。我们文献矩阵的一部分包含在。许多被一些研究列为促进因素的因素被另一些研究列为障碍。
| 作者 | 主持人 | 障碍 |
| Kruse CS，等[］ | 公开资料 减少错误 信息传递 长期成本节约 临床和行政效率 项目计划 安全 节省了时间 员工保留 |
初始成本 用户感知 实现问题 外部因素 培训 文化变革 未来的升级 必要的维护 |
| Cucciniello M，等[］ | 承诺促进 角色定义 系统影响评估 |
变更流程 |
| McCullough JM，等[］ | 临床资料的可用性 来自管理层的支持 竞争 |
竞争 |
| 唐，等[］ | RECs的可用性 | 没有指定的 |
| Abramson等[］ | 医院规模(床位大小) | 成本 缺乏激励 缺乏互操作性 竞争力 持续维护成本 |
| Ben-Zion R等[］ | 行政管理支持 与公司战略保持一致 经济竞争能力 知识管理 病人的权利 |
成本收益不对称 缺乏数据交换的标准协议 实施成本的不确定性 用户的阻力 安全漏洞 病人的隐私 |
| D\'Amore JD，等[］ | 护理文件的连续性 | 遗漏或误用LOINC 时间戳的精确度过高 药物中UCUM的遗漏或误用 遗漏或滥用RxNorm 遗漏或误用剂量 遗漏或误用过敏反应 忽略或误用过敏严重程度 遗漏或误用剂量频率 遗漏结果解释 省略结果引用范围 |
| 陈志强，陈志强等[］ | 让病人和家属参与他们的护理 改善护理协调 改善人口和公共卫生 质量的认可 |
拉美裔和黑人人口较多的医疗中心的采用率较低 位于农村地区的中心 保健中心规模、收入状况和地区 家庭收入低于贫困水平的患者所占比例越大的保健中心采用电子病历的比例就越低 |
| Kruse CS，等[］ | 医院规模(床位大小) 竞争能力 城市地区 用户认知能力 用户对信息的态度 工作流程的影响 用户间的沟通 |
患者的年龄 农村地区 计算机焦虑 |
| 塞缪尔·CA [］ | 参加医疗保险或医疗补助的患者 大都会的地位 增加财政激励 |
卫生专业人员短缺地区 少数民族集中 |
| Sockolow PS，等[］ | 提高生产力 改进临床记录 缩短报销时间 改善员工之间的沟通 |
用药信息不完整 住院信息不完整 |
| Ancker JS，等[］ | 货币激励措施 效率(需要更少的供应商) 效率(练习场) 有效性(较少患者) 实际大小 |
成本 缺乏技术援助 |
| 审计员AM等[］ | 实践规模 通过诊断搜索患者的能力 能够列出逾期预防护理的患者 根据特定的实验室结果对患者进行分类 |
成本 缺乏经验 缺乏技术支持基础设施 |
| Baillie CA，等[］ | 降低再入院率 | 现有数据可能不能很好地用于预测模型 |
| 张SK，等[qh]］ | 效率 减少医疗事故 在公共部门共享患者信息的能力 消除存储纸质记录的需要 消除合伙人的模糊 |
病人不友好 顾问时间有限 成本问题 电脑使用比较耗时 关注从纸张到系统的数据迁移 电脑安装空间不足 |
| 陈晓明，等。[］ | 实验室订购表格包含条形码，方便订购 病人详细信息的唯一条形码 每个测试的唯一条形码 测试订单集条形码 |
EMR测试订单问题 电子病历订单上的手写请求 订单号问题 多种形式 EMR订单不正确 更改测试 附加测试 未提供任何资料 更长的数据输入时间 |
| 冯志强，陈志强[］ | 当用户了解电子病历的好处时，满意度会提高 支持管理 培训项目 |
成本 缺乏可用性和提供者自主权 耗费时间 |
| 伊布尔·乌，等[］ | 感知有用性 感知易用性 计算机自我效能感 安全 使用意向 |
门诊人数较多的诊所 主观规范 |
| Kirkendall ES，等[］ | 沟通 工作满意度 质量和患者数据 病人护理的质量和安全 员工的理解和支持 组织支持 病人护理的“权利” |
数据转换 |
| 米德尔顿B，等[］ | 货币激励措施 提高效率 提高效率 |
培训负担加重 警惕疲劳 |
| 帕特尔V，等[］ | 财政激励措施 实践规模 |
缺乏互操作性标准 |
| 沈旭，等[］ | 实践规模 | 成本 缺乏与其他系统的集成 缺乏国家实施指导方针 |
| Xierali IM，等[］ | 健康维护组织更有可能采用电子病历 拥有教员地位的人更有可能采用电子病历 |
医疗服务不足的地区不太可能采用电子病历 地理卫生专业人员短缺地区采用电子病历的可能性较小 国际医学毕业生不太可能采用电子病历 集体执业/个人执业和小型执业医生不太可能采用电子病历 |
| Menachemi N，等[］ | HMO进入市场 | 竞争 低收入病人 |
| DesRoches CM，等[］ | 设施规模 激励 |
成本 设施规模 |
| Decker SL，等[］ | 组织规模 | 年龄 |
| Hudson JS，等[］ | 医院设置 改进的结果 减少重复测试 综合护理水平 改善沟通 更大的可读性 |
成本 |
| Jamoom E，等[］ | 年龄 实践规模 加强病人护理 |
没有指定的 |
| Leu MG，等[］ | 实践规模 | 成本 生产力 可定制性(合适) |
| Linder JA等[］ | 更适合结构化文档 更适合自由文本文档 |
独裁者记笔记者的护理质量下降 |
| Ramaiah M，等[］ | 工作流可以优化 获取电子资讯 e-prescriptions |
工作流通常在本质上是特别的 脚本的回检仍然很耗时 办事员的医学素养阻碍了顺利的日程安排 信息仍然需要核实 员工缺乏IT经验 时间的不确定性 成本的不确定性 |
| 雷思，等[］ | 数据的二次使用 自然语言处理 |
隐私和安全 |
| 龙奎略JG [］ | Genome-associated保健 减少错误 更有效的护理 更有效的护理 控制成本 |
隐私和安全 |
| 王涛，比德曼S [］ | 减少错误 提高护理质量 提供更有效的护理 |
成本 |
| Soares N，等[］ | 提高临床医生满意度 提高临床效率 提高父母满意度 |
成本 技术援助 组织障碍 同行组织之间没有达成共识 |
| Hacker K，等[］ | 护理中断 缺乏互操作性 工作流程中断 增加患者周期时间 沟通中断 信息碎片化 僵化的过程 医生过载 |
主持人
如，各种文章使用了相似但不精确的术语。将结果编译为，有几个因素非常相似，可以合并在一起。用户感知/感知有用性［，，，]，与用户对信息的态度［，，，]。对促进电子病历采用的每个因素进行排序。中间一列表示观察到该因子的文章——数字对应于按提及顺序分配的数字(引言)，后面是分析的顺序()，编号与参考文献中这些文章的编号相匹配。最后一列为出现次数编号。引导者共25人，在文献中被发现109次。
从列出的辅助者中，效率、组织规模和改进的质量分别占文献中提到的所有促进因素总出现率的12%、9%和9%。获得病人护理，用户感知/感知有用性，传递信息的能力和激励分别为7%、6%、6%和5%。减少错误，节省时间,竞争力都被列出来了，占总次数的4%。其余的障碍被提到三次或更少，所以我们把它们归为杂项。
障碍
如，各种文章使用了相似但不完全相同的术语。将结果编译为在美国，几个障碍非常相似，可以合并在一起。这种情况在屏障表中比在促进者表中更常见。互操作性是与没有数据交换的标准协议［，，，]。培训是与维护和升级［，，，]。的障碍人员短缺是与过度劳累［，，]。隐私是与安全［，，]。缺乏基础设施是与空间不足［，]。最后,缺失的数据是与遗漏结果，解释;和省略结果引用范围［，，]。障碍共有23个，在文献中共被发现95次。
| 主持人 | 按文章参考编号排列的出现次数 | 总出现 |
| 效率 | 2、7、8、15、16、17日,19日,20日,23日,25日,29日,31日,33 | 13 |
| 医院的规模一个 | 7、12、16、24、25日,26日,28日,29日,31日32 | 11 |
| 改进质量 | 15、18、21、22、23、26日,30、31、32、33 | 10 |
| 访问患者数据 | 8、10、15、19、20、22、28、29 | 8 |
| 用户感知/感知有用性 | 5、7、9、21、22、26岁,30岁 | 7 |
| 传递信息的能力 | 8、9,19岁,28、29、30 | 6 |
| 沟通 | 7、8、15、22、30 | 5 |
| 行政管理支持 | 1、5、9、10、13 | 6 |
| 激励 | 2、16、21 23 | 5 |
| 减少错误 | 8日,19日,31日32 | 4 |
| 节省了时间 | 5、8、15、20 | 4 |
| 竞争能力一个 | 7、10、13、27 | 4 |
| 安全 | 8日,21日,22 | 3. |
| 改善人口健康 | 2、15、22 | 3. |
| 护理文件的连续性 | 2、15日40 | 3. |
| 城市/更发达的地点/地位一个 | 2、7、26岁 | 3. |
| 知识/管理 | 11、13、15 | 3. |
| 员工保留 | 8、16 | 2 |
| 长期成本节约 | 8日,31日 | 2 |
| 与战略保持一致 | 1、13 | 2 |
| 项目计划 | 8 | 1 |
| 病人的权利 | 1 | 1 |
| 病人接触 | 14 | 1 |
| 有效性 | 32 | 1 |
| 基因组相关护理 | 31 | 1 |
一个通过回顾性研究确定的统计关联，而不是在调查或访谈中回答“为什么”。
| 障碍 | 按文章参考编号排列的出现次数 | 总出现 |
| 成本 | 5、8、12、13、16、17、19、25、28、30、32、33、34、37、38 | 16 |
| 耗费时间 | 5日,19日,20日,32岁的34岁39 | 6 |
| 用户感知/感知到缺乏有用性 | 5、8、13、17、19、34 | 6 |
| 数据转换 | 13日,19日,20日,22日,28日,34 | 6 |
| 设施位置(乡郊地区)/特点一个 | 2、7、14、21、28 | 6 |
| 实现问题 | 8、13、19、20、25 | 5 |
| 用户/病人抵抗 | 7、9、13、19、20 | 5 |
| 缺乏技术援助/经验 | 13日,16日,29日,33岁,38 | 5 |
| 互操作性/没有数据交换的标准协议 | 12日,21日,25日,39岁 | 4 |
| 医疗错误 | 23岁的15 20 40 | 4 |
| 培训，维护，升级 | 8、12、20,23岁 | 4 |
| 缺乏做出改变的敏捷性 | 20日,32岁的39 | 3. |
| 人员短缺/劳累 | 2, 26日,39岁 | 3. |
| 隐私和/或安全 | 13日,35岁的36 | 3. |
| 缺失的数据 | 15、20、40 | 3. |
| 外部因素一个 | 8日,26日,38 | 3. |
| 竞争能力 | 12日,10日,27岁 | 3. |
| 提供者或患者年龄一个 | 7日,29日 | 2 |
| 种族和收入差距一个 | 2、15 | 2 |
| 缺乏系统的基础设施和/或空间 | 17日,19 | 2 |
| 需要组织文化变革 | 8日,38 | 2 |
| 缺乏激励 | 12 | 1 |
| img不太可能适应 | 26 | 1 |
一个通过回顾性研究确定的统计关联，而不是在调查或访谈中回答“为什么”。
文献中最常见的障碍是成本(17%，16/95)。这一因素包括:初始成本，实施成本，维护成本,培训费用。的障碍太耗时，用户感知/感知到缺乏有用性，数据转换，和设施选址识别率为6%(6/95)。实现问题，用户/患者阻力和缺乏技术援助或经验，占所有事件的5%(5/95)。缺乏互操作性、医疗错误、培训、维护和升级全部被列出占所有出现的4%(4/95)。其余的障碍被提到三次或更少，所以我们把它们归为杂项。
如和，电子病历采用的两个促进因素和四个障碍后面是一个上标字母。这些因素出现在文献中，但研究人员通过回顾性研究通过统计关联确定了它们。我们将这些因素纳入综述是因为回顾性研究总体上增加了价值，但它们被分开是因为它们确实是不容易改变的因素;因此，它们不能为管理员和政策制定者提供很多可操作的信息。
在纳入综述的31篇文章中，3篇(10%)为综述，9篇(29%)为混合方法。其余的文章是回顾性、观察性、横断面或描述性的组合。在回顾的文章中，17篇(55%)分析了二手数据，12篇(39%)收集了原始数据，4篇(13%)使用了混合来源。本综述中有13篇(42%)的文章通过调查、访谈或两者的结合收集了原始数据。
讨论
主要研究结果
我们发现有趣的是，在访谈和调查中，感知经常起作用，在本综述的情况下，基于受访者的感知，导致一个或多个因素既成为推动因素，也成为障碍。错误就是这种现象的一个例子。它被列为促进者(4%的时间被提及)，使用电子病历来防止错误［，，，作为障碍(4%的人提到)，使用电子病历可能会导致错误［，，，]。双方还列出了用户对货币因素的看法:与成本有关的促进者是激励(提到5%的时间)，与成本相关的障碍是成本(17%的时间被提及)。还有一个二分法是与时间相关的因素:促进因素，效率(12%的时间被提及)，屏障，耗费时间(6%的时间被提及)。一些受访者列出传递信息的能力(6%)作为推动者，而其他人则列出互操作性/没有数据交换的标准协议(4%)作为障碍。
本综述的结果与其他同类研究的结果一致。成本一再成为采用电子病历的主要障碍[，，，，，，，，，，，，，，]。该综述强调了几个突出组织特征(如规模和位置)的因素[，]。地理位置是一个难以克服的障碍。农村社区经常努力克服成本、带宽和用户/患者接受度等障碍，这对任何人来说都不是一个谜，这一点得到了文献的支持[，，，，]。不幸的是，为这一群体提供的解决方案很少;政策至少应该帮助那些落后于其他采用者的人[]。小型的农村社区是最慢采用的，它们的规模在预算和技术灵活性方面是一个主要的劣势。政策应着眼于一系列因素，如组织、文化、技术和财政方面的考虑[]。
在建立有利于采用电子病历的环境方面，有许多因素发挥作用。本综述的目的不是建立因果关系，而是旨在确定文献中讨论促进因素和障碍的频率。希望通过这篇综述，可以开展数据驱动的研究，以加强所列因素的有效性。
限制
本文综述了与采用电子健康档案系统相关的因素。对选定的搜索词和标题以及围绕31篇文章的最终选择建立共识的活动计算了判读员之间的可靠性。在这方面，结果的可靠性很强。
这些结果与先前的综述一致，从而加强了有效性。这涉及内部效度，但外部效度将仅限于美国，因为关注其他国家的文章被排除在审查之外。另一个限制是，电子病历的采用和使用通常是由医生自我报告的，社会期望偏差可能导致医生高估实际使用情况。
结论
用户和非用户都关心类似的主题，例如效率、质量和互操作性。本综述支持其他综述的发现。进一步的研究仍然是必要的，以评估电子病历系统的采用因素在医疗机构在未来几年。在美国不断变化的医疗保健环境中，医疗保健决策者正在逐步采用电子病历，但采用远未普及。在每个人都采用完全可互操作的电子病历之前，国家层面的优势可能不会出现。
致谢
我们要感谢德克萨斯州立大学为我们的研究使用他们的图书馆数据库。
利益冲突
没有宣布。
参考文献
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缩写
| CINAHL:护理及相关健康文献累积索引 |
| EBSCO主持人:Ebson B Stephens公司 |
| 电子健康档案:电子健康记录 |
| EMR:电子病历 |
| 国内生产总值:国内生产总值 |
| 高科技:经济与临床卫生的卫生信息技术 |
| 网:美国国家医学图书馆的医学主题标题 |
G·艾森巴赫编辑;提交14.01.16;由S·库特罗纳、S·阿曼尼进行同行评审;对作者02.03.16的评论;收到修订版本03.03.16;接受21.03.16;发表01.06.16
版权©Clemens Scott Kruse, Krysta Kothman, Keshia Anerobi, Lillian Abanaka。原发表于JMIR医学信息学(http://medinform.www.mybigtv.com)， 2016年6月1日。
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