使用基于电子健康记录环境的模拟来评估由医疗抄写员生成的笔记的结构和准确性:概念验证研究

介绍

电子健康记录(EHR)是提供临床护理的重要工具。电子病历的采用率之所以迅速增长，很大程度上是因为政府的一些项目，如2009年《卫生技术促进经济和临床健康法案》[1］．然而，医生对电子病历的不满意度仍然很高，这一现象可能与认为电子病历没有提高效率(42%)，没有减少工作量(72%)，增加了总运营成本(54%)，并且尚未克服运营挑战(43%)有关[2］．

导致这种不满的一个关键因素是电子病历使用导致的“信息混乱”范式，这可能导致情境感知能力受损和精神工作量增加[3.］．为了扩大这一范例，我们小组和其他人进行的一些研究表明，多个专业的提供者在使用电子病历方面存在困难，这表现在数据查找、患者安全问题的认识以及临床决策的损害等问题上[4，5］．此外，最近的研究表明，与临床医生选择性数据收集或选择性数据解释相关的问题可能导致患者伤害增加，这一现象也已在模拟练习中被识别和重复[6，7］．这些问题不仅仅局限于医生:我们小组最近的工作表明，这种现象影响到各级培训的护士和药剂师，这意味着与人类电子病历界面相关的全球性问题[5，8］．

对电子病历可用性和效率的日益关注反映在医疗抄写员使用率的增加上。为了减轻与EHR数据输入相关的挑战，医生越来越多地将抄写员纳入诊所和医院的工作流程。尽管赞扬抄写员潜在好处的研究已经持续了近30年，但最近抄写员的数量却出现了显著而快速的增长;2014年大约有1万名抄写员在工作，预计到2016年将有2万名抄写员[9，10］．然而，尽管书记员的数量急剧增加，但仍然没有培训和评估书记员的标准化方法。在被纳入实践之前，抄写员有不同程度的临床经验和不同程度的培训，从雇主或抄写员组织的正式电子病历培训到商业抄写员解决方案组织的基于网络的课程，再到临床医生进行的特别培训，甚至根本没有培训。这经常产生一个有趣的矛盾:大多数医生觉得他们自己的电子病历培训不足，他们需要使用抄写员是因为他们无法以安全有效的方式使用电子病历[2，11，12］．然而，这些医生可能会负责培训和评估抄写员，而这些抄写员本身往往很少或根本没有直接的医疗保健经验。

使用电子病历的抄写员可能会发现，电子病历复杂的界面和可用性限制可能比医生更具挑战性，因为他们缺乏临床学习和电子病历特定工作流程的培训。本质上，这种模式增加了医生的另一层责任，但并没有消除不良电子病历使用所固有的错误。

这些问题被进一步放大了因为抄写员不一定只是在临床接触中参与数据输入活动而且可能在他们所抄写的提供者的自由裁量权下扮演着可变和扩展的角色[13，14］．目前，对抄写员使用的唯一明确的监管指导来自联合委员会，该委员会认为，医疗抄写员应“在其提供者的指示下绘图”，不应下订单。此外，联合委员会还要求医生对抄写员所写的所有笔记进行鉴定或作证[14］．

为了确保完成标准化的活动，抄写员需要适当的培训，将他们的学习需求与可测量的结果直接联系起来。这可以通过培训方案来完成，培训方案评估与准确电子病历记录相关的个人能力。培训应符合《健康保险流通与责任法案》(HIPAA)并确保患者安全。鉴于沟通错误与患者安全之间的关系[15]，抄写员在电子病历文件中的角色将受益于不危及患者健康的培训。

基于这些担忧，必须有一种方法来确保抄写员能够得到有效的培训，并评估他们的能力，以便在适当的临床环境中安全有效地使用电子病历。模拟已成为评估复杂系统的一种手段，同时对患者不构成风险，并提供高保真的标准化受试者体验[4，5］．最近，我们证明了基于ehr的模拟可用于评估实习生进度记录、入院史和体检的创建和准确性[16，17］．鉴于高保真度模拟在促进多种临床职业(如医生、护士和药剂师)改进EHR使用方面是有效的，似乎合乎逻辑的是，类似的技术也将对抄写员有效，他们作为EHR文档专家的角色基本上取代了医生的这些相同技能。因此，我们的假设是，通过使用高保真模拟提供者-患者接触和集成的电子病历，可以以类似的方式评估抄写员的电子病历使用情况。

方法

这项研究得到了俄勒冈健康与科学大学机构审查委员会的批准。所有数据都被识别并安全存储。

模拟创建和材料

三个妇产科(Ob-Gyn)场景由临床主题专家(Ob-Gyn主治医师)创建，以代表标准的门诊就诊。我们在EpicCare (Epic Systems)的模拟实例中创建了每个临床病例的副本，使用了我们在以前的出版物[4，18］．简而言之，用于模拟活动的EHR实例是从临床系统的“克隆”创建的，维护所有用户自定义、快捷方式和宏。该实例仅包含表示仿真的患者图表;它不包含我们医疗保健系统中真实患者的受保护的健康信息。考虑到任何基于模拟的训练练习都需要可扩展并且可以从各种临床环境中访问，我们决定使用基于虚拟视频的模拟。对于每一种情况，我们都用视频记录了一次标准化的病人与提供者的会面，医务人员同时扮演医生和病人的角色。一旦录制，每个视频被裁剪和编辑，以确保足够的音频和视频质量。在每个场景脚本的基础上，为每个案例创建了一个“黄金标准”笔记，以允许评估单个抄写员笔记内容的准确性。

学科招募及特点

从OHSU医疗抄写项目的抄写员项目主管处收集了所有医疗抄写员的名单。选择在OHSU妇女健康中心工作的医疗抄写员是因为她们在OHSU工作的所有医疗抄写员中所占比例最大。他们通过电子邮件、手机短信和电话联系，安排模拟参与时间。在参与研究之前，所有的抄写员都有至少1年的抄写经验和至少6个月的抄写经验。

仿真过程

为了准确地模拟抄写员在现实环境中的工作环境，该活动在OHSU的CWH进行。对于每个模拟病例，受试者被要求(1)在开始模拟的医患视频之前熟悉每个模拟的患者图表，(2)在模拟中进行抄写活动，就像他们在真实的医患互动中一样。模拟是在CWH的病人检查室进行的，OHSU准确地复制了现实世界的条件。检查台上的笔记本电脑播放了视频。抄写员使用专用的考场电脑。向每位抄写员大声朗读标准化的叙述。每次模拟持续6到18分钟，抄写员按照相同的顺序完成所有三种情况。

数据收集

抄写员和医生创建的笔记从Epic模拟环境转移到Pages(苹果公司)。我们截取了Chart Review的Encounter、Labs和Imaging选项卡的屏幕截图，以确定订单是否被挂起。黄金标准钞票以同样的方式从Epic模拟环境转移到Pages中。

数据分析

对抄写笔记的长度、单词经济性、数据元素、复制和粘贴块、未决订单和证明进行评估。这些结构元素相互比较，以确定交叉变异性。结构元素也比较我们的金标准笔记，以确定准确性和阳性预测值(PPV)。PPV被定义为抄写员在金标准笔记中发现的数据元素与抄写员包含的所有数据元素的比率。数据元素被定义为由抄写员或金标准从每个患者-医生视频和提供的资源中创建的个人积极和消极事实。数据元素代表了抄写员的解释，以及在会面期间口头表达和执行的内容的黄金标准。数据元素按注释部分、主观、客观或评估和计划制表。使用抄袭检测软件包Plagiarism Checker X (Plagiarism Checker X, LLC)来确定复制和粘贴块的存在。单词经济性被定义为创建一个数据元素所需的单词数，或者单词数除以数据元素。如果医疗抄写员在其笔记末尾附有声明，表明他们是代表医生提供者工作的抄写员，则认为证明是存在的。

结果

我们首先想确定一般结构和由数据元素、注释长度、单词经济性、挂起的顺序、证明和每个注释部分的特定结构决定的注释可变性。在案例1、案例2和案例3中分别发现了150、183和118个唯一数据元素(图1）.在检查元素的互写可变性后，在5个抄写员的每个数据元素范围中，存在的数据元素数量的范围是2到4倍。

接下来，我们试图确定抄写员之间数据元素的共性。对于每个抄写员，对于一个给定的元素，我们确定了抄写员在他们的笔记中记录这个元素的比例。然后将所有三个病例的数据汇总进行分析。我们将分析进一步细分为三个主要部分:主观、体检和评估与计划(图2）.有趣的是，在主观部分，单个抄写员笔记中不到25%的数据元素在所有5个笔记中都有表示，而几乎20%的数据元素是单个抄写员独有的。此外，在分析体检时，抄写员3和4记录了在案例3的模拟中没有出现的元素，这解释了为什么剩余抄写员的笔记无法在100%的队列笔记中出现任何元素。总的来说，26%的抄写员创建的数据元素对单个抄写员来说是独一无二的，而17%的抄写员创建的数据元素是完全一致的。

音符元素的这些差异与音符结构和内容的显著变化有关。在案例1中，高音和低音的音符长度几乎相差87倍，案例2中相差55倍，案例3中相差115倍。值得注意的是，在音符的所有结构域(图3）.在案例1中，最短音符占最长音符的37%(293/794)，在案例2中，最短音符占最长音符长度的57%(251/440)，在案例3中，最短音符占最长音符长度的31%(94/302)。

最后，我们希望确定抄写员的钞票与黄金标准钞票在总体结构上的区别。通过计算准确性来证明遗漏的错误，即抄写员包括在黄金标准钞票中发现的所有数据元素的频率。同样，通过使用PPV，我们能够计算出我们研究中的抄写员在金标准注中包含不存在的信息的频率，因此被认为是不准确的。单个抄写员的准确率从50%到76%不等，而主观、客观、评估和计划的准确率分别为72%、60%和56%。对于个别抄写员，PPV从38%到81%不等。当抄写笔记平均时，主观、客观、评估和计划的PPV分别为54%、52%和69% (表1）.

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讨论

主要研究结果

在这项研究中，我们创建了一个新的虚拟仿真来专门评估抄写器的使用和功能。使用标准化的视频会议具有明显的优势，可以将模拟从传统的模拟中心中解脱出来，从而提高培训活动对多种临床环境的可访问性。考虑到抄写员已经在各种临床环境中工作，并深入社区诊所，其中许多可能无法访问传统的模拟，这代表了一种更具可扩展性的替代方案。此外，标准化视频的使用确保了内容交付的一致性，允许在抄写员之间和跨实践之间直接比较工作产品。

随着内容交付的标准化和EHR的纳入作为模拟活动的一个组成部分，我们能够允许在笔记之间进行直接的笔录比较，这揭示了笔记结构和长度的显著差异。对于医务抄写员要达到某一特定水平的能力所需要的经验程度，缺乏明确的规定。尽管事实上所有的抄写员在专业和电子病历方面都至少有1年的经验，但在笔记长度上几乎有3倍的差异。更有趣的是，抄写员在实际“笔记”元素上的差异。这与一些研究结果一致，这些研究表明，医生在病历记录的内容和质量方面存在差异[19，20.］．因此，尽管这种现象很可能不是抄写员所独有的，但它确实意味着抄写员可能面临其他临床医生所面临的同样问题。

虽然模拟提供了评估笔记结构差异的基础，但我们还能够创建一种方法来查看笔记内容。我们通过比较抄写员和临床专家的笔记中发现的数据元素，发现了委托错误(数据不正确)和遗漏(数据缺失)的证据。值得注意的是，笔记之间的内容很少重叠，只有不到40%的记录计划项目和诊断在抄写员之间是共同的。这与以下观察结果是一致的，即住院医生生成的进度记录的内容存在很大差异，其中记录的主要作者(住院医生)也负责获取原始数据并将这些信息综合到医疗决策中[20.］．这项研究表明，类似的问题可能纯粹出现在我们的研究对象作为跨专业团队成员如何沟通的过程中。然而，这项研究并没有描述所观察到的差异是由于个体抄写员的工作流程、抄写员在医学知识上的缺陷、抄写员培训相关的问题，还是抄写员与医生沟通的缺失。使用一个受控的模拟案例也可以解释我们的结果与最近一项研究之间的差异，该研究着眼于在实践环境中实际的抄写员生成的笔记[21］．在那项研究中，由抄写员为糖尿病患者撰写笔记，由医疗助理担任抄写员，与医生撰写的笔记相比，这些笔记同样具有“可读性”。然而，由于每个单独的记录对应于一个独特的病人的遭遇，没有真正的“黄金标准”，在访问期间传递的信息。这突出了使用模拟作为确定能力的客观工具的力量，通过控制实际临床内容的语言化。鉴于抄写员的训练和经验不同，他们的能力也可能不同。通过使用高保真模拟练习，可以使他们的训练标准化，以确保所有抄写员达到临床实践所需的客观基准。

限制

值得注意的是，本研究存在一些重要的局限性。虽然这项研究关注的是抄写员的主要角色——创建笔记，但它没有涉及抄写员的其他特定活动，如数据输入和数据收集[22，23］．虽然我们之前已经证明了将其集成到ehr模拟中的可行性，但检查这些其他任务将需要成为未来研究的重点。其次，这项研究是一项概念验证研究，只有少数专业的抄写员参与。虽然笔记内容和结构的差异值得注意，但需要更大的队列来充分定义文档和电子病历使用中任何潜在安全问题的大小和范围。考虑到基线抄写员的培训范围广泛，以及在成为抄写员之前的医疗护理经验，这一点更为重要。第三，尽管模拟被设计成易于在多种环境中部署，但仍需要进行额外的研究，以确定新手教育工作者(如提供者)访问、部署和评估这些活动的工作产出所需的培训数量和内容，特别是在社区和农村环境中。最后，在现实世界的工作流程中，抄写员的笔记必须经过主治医生的证明和签名。因此，尚不清楚在最终的主治医师级别审查之后，在笔记结构中观察到的差异有多少会在实际临床护理中持续存在。

结论

总之，我们的研究强调了抄写员文档的可变性，以及需要一种更加标准化的培训方法。这个概念验证研究展示了一种有效评估抄写器性能的方法。