精神卫生干预措施是一种潜在的有效和高效的方法，可以改善由于人员和资金短缺而面临压力的精神卫生保健系统的护理质量[ 1- 3.]。心理健康是指使用技术来治疗或预防心理健康障碍[ 4]。虽然可以使用不同类型的技术[ 4， 5]，基于网络的干预目前在研究和实践中都是最主要的形式。这些类型的干预措施的内容是基于现有的治疗模式，如认知行为疗法或正念疗法，它们通过多种方式提供治疗，如书面文本、作业和短视频[ 6]。研究表明，这些类型的干预可以产生与标准的面对面治疗相当的临床结果[ 7- 10]。此外，它们有可能通过网络治疗取代部分面对面治疗来提高护理效率[ 3.， 11]。结合这 离线亲自治疗 基于网络的精神卫生保健技术被称为混合护理[ 12]。通过整合这两种方法，我们可以两全其美:提供低门槛的基于网络的治疗，不受地点和时间的限制，这增加了患者的归属感，同时保持了面对面治疗的强大治疗联盟的优势[ 3.， 11， 13]。尽管混合护理有好处，但在实践中实施起来非常具有挑战性。 11， 14- 16]，部分原因是治疗师遇到的障碍[ 17]。除此之外，他们通常不会考虑向他们的客户介绍使用心理健康干预措施的可能性 不在他们的系统中因此不是他们最关心的问题[ 17， 18]。此外，特别是缺乏心理健康经验的治疗师，在与患者介绍或讨论使用心理健康干预措施时，不确定他们需要解决的主题[ 15， 17]。此外，治疗师通常根据自己对患者的评估来决定是否使用心理健康，而不是通过共同决策与患者一起考虑其适用性[ 18]。如果使用心理健康干预措施，它们往往被视为单独的补充，而不是治疗中平等的、完全综合的一部分[ 19]。混合护理通常以标准化的方式提供 放之四海而皆准的方式，而理想情况下，将电子健康纳入治疗的方式应根据个别客户的特点和偏好进行个性化[ 14， 20.]。这些缺乏成功实施混合护理的原因表明，有必要支持治疗师以这种方式塑造他们的混合治疗，使其能够融入治疗中，以适应患者的偏好和技能。

一个旨在支持治疗师混合网络和线下心理健康护理的工具是 适合混合护理(FfBC)工具。该文书的目的是在形成精神卫生保健混合治疗方面支持共同决策[ 12]。为了实现这一目标，它为治疗师和患者提供了思考和讨论的主题，以及决定与混合护理患者的需求，特征和技能相关的主题。在文献综述的基础上，创建了多个焦点小组和对治疗师和客户的访谈，以及包含FfBC工具的说明和项目的文件[ 12]。该仪器由4个主要部分组成，在 表1。本文书的所有项目载于表格的左栏 多媒体附录1。尽管FfBC仪器被认为是实践中形成混合护理的宝贵工具[ 12， 20.， 21]，其目前的因素似乎过于普遍和广泛，不适用于精神卫生保健的具体领域[ 20.]。例如，在成瘾、焦虑和情绪障碍或犯罪行为的治疗中，患者特征和治疗目标存在许多差异。如果仪器不能很好地适应患者、治疗师和卫生保健的特点，那么它在实践中的适用性就很低。这意味着需要多种版本的FfBC工具，每一种都适应不同类型的精神卫生保健环境的特点。

FfBC仪器的改编版本将特别适用于法医精神病患者的治疗。法医精神卫生保健是精神卫生保健的一个复杂分支。法医精神卫生保健与常规精神卫生保健的主要区别在于，法医精神卫生保健的主要目标是预防犯罪行为;因此，治疗是在法律和精神病学的交叉点进行的[ 22]。法医精神保健的重点是治疗那些完全或部分由精神失常引起的已经实施或即将实施侵略性或性犯罪的病人[ 23]。在这一独特领域使用心理健康似乎非常具有挑战性，这在一定程度上可以用法医精神病患者群体的特征来解释。许多患者几乎没有受过任何教育，在阅读或写作方面有困难。此外，法医精神病患者有各种各样的疾病，并犯下不同类型的罪行[ 24]，使得目前占主导地位的一刀切的心理健康干预方法不太适用[ 25]。此外，由于治疗通常是句子的一部分，因此是强制性的，许多患者没有动力接受治疗[ 24这使得让他们参与电子健康干预变得更加困难。通过将电子卫生干预措施纳入治疗，可以提高法医精神卫生保健的质量，例如，根据患者的特点定制电子卫生干预措施，增加可提高参与和依从性的说服因素，或为患者提供新的治疗方法[ 25， 26]。然而，与一般精神保健的情况一样，在现有治疗中成功实施电子保健干预措施被认为是一个主要障碍[ 18， 26， 27]。

许多精神卫生保健部门从成功的混合治疗中获益良多;然而，实现是一个主要障碍。为了克服这一障碍，FfBC仪器可能是一个有用的工具。然而，为了确保FfBC工具符合特定形式的精神卫生保健的特点，需要对现有版本进行调整。根据有关电子医疗发展的建议，这项工作应与最终用户密切合作，以确保符合他们的需要和愿望[ 28- 31]。因此，本研究的目的是通过与治疗师的参与式发展，使现有的FfBC工具适应法医心理卫生保健。这不仅将产生一种新的、可随时使用的法医精神保健工具，而且还将制定一份蓝图，说明需要采取哪些步骤，使其适应其他类型的(精神)保健。

这项研究是在一个荷兰组织进行的，该组织为住院和门诊病人提供法医精神卫生保健。该组织有两个主要的门诊诊所，约85%的患者在这里接受治疗。这项研究是在其中一家门诊诊所进行的，该诊所治疗了该组织大约50%的患者。该诊所患者的特点是受教育程度相对较低:46%的患者仅受过小学和/或中学教育。此外，患者的诊断范围很广，如人格、注意力缺陷、性、焦虑、抑郁、精神分裂症和物质使用障碍。

该项目的重点是使FfBC仪器适应该组织已经使用的心理健康干预措施:一个基于网络的干预平台，包含200多个不同模块的集合，由一家荷兰商业公司开发。该平台适用于所有类型的心理健康护理，因此包含了正念、抑郁、药物滥用、攻击调节、放松练习和社交技巧等模块。每个模块由多个课程组成，这些课程以固定的顺序提供，可以通过浏览器或移动应用程序访问。这些课程由多个元素组成，例如，关于主题的书面信息，同伴的故事(视频或文本)，来自认知行为疗法的书面作业，以及信息视频。在诊所内，这些模块以混合的方式使用。这意味着治疗师必须首先向患者介绍干预平台并选择合适的模块。在使用过程中，患者被要求自己完成模块中的任务，然后治疗师必须在面对面的会话之间通过平台提供书面反馈。测井数据分析表明，该干预措施已经使用了5年以上;然而，实践中的吸收被认为是令人失望的:只有18%的患者开始一个模块，而目标是在所有患者中使用干预措施。此外，在开始治疗的患者中，82%的患者没有完成该模块，因此可以被定性为非依从性。此外，该组织中只有一半的治疗师使用了干预，其中大多数只使用了几次[ 18]。

几种方法已被用来适应现有的FfBC仪器，以最佳地适应法医精神科门诊患者的治疗。现有的版本可以在Wentzel等人的论文中找到[ 12]，摘要版本载于 表1。为了创建适应版本，采用了敏捷方法，其中创建了几个子产品，定期与治疗师进行评估，并相应地进行调整[ 32]。这些形成性评估周期符合当前关于电子健康开发的建议，并支持开发人员确保最终产品符合最终用户及其背景的需求和特征[ 33]。本研究的阶段和所使用的伴随方法在 表2。

在整个过程中，一个项目团队积极参与。该团队由领导焦点小组(HK)的研究人员，最少2名，最多5名治疗师和团队经理组成。团队经理根据治疗师改善心理健康使用的动机将其包括在内。为了确保不同的观点，并非所有参与的治疗师都对干预非常积极。所有成员都至少有三年的精神卫生保健工作经验，并且都至少使用过一次精神卫生干预措施。在整个过程中，由于各种原因，项目团队的组成发生了变化:1名成员因个人情况被另一名成员取代，后来又增加了3名新成员，以扩大项目团队的专业知识和经验。此外，由于相互冲突的任命，并非所有成员都能参加所有焦点小组会议。

第一个焦点小组表明，治疗师看到了FfBC工具在解决当前实施问题方面的潜力。一方面，它被视为一种提供具体和相关主题的讨论方式，以确定塑造混合护理的最佳方式。另一方面，如果执行得好，该文书可以被视为一个 提醒这可以帮助治疗师记住技术的使用，因为治疗师经常忘记引入混合护理的可能性，或者自己决定病人不会从心理健康中受益。但是，与会者指出，需要对该文书进行调整，以更好地适应法医背景，并考虑到若干实际限制。

第二次焦点小组讨论对新版本的FfBC文书提出了以下广泛要求:

根据治疗师的说法，影响访谈研究中心理健康干预使用的患者相关因素见 表3。

在这一阶段的第一个焦点小组中，3名治疗师、2名研究人员和一名管理人员根据第二阶段确定的因素决定应该整合到工具中的项目。根据第一阶段确定的要求，需要减少由面谈产生的因素的数目。为了创建相关项目的概述，2名研究人员创建了一个表格，其中将原始仪器的因素与对项目的建议更改以及通过前几个阶段的结果对更改的证实相结合。在 表4，提供此表的一部分来说明此过程。完整的表格可在 多媒体附录1。

共有2位研究者(HK和JW)将访谈的结果与现有工具的因素结合起来，得出5个项目。研究人员还创造了3个 多项选择题回答选项，治疗师必须从中选择最合适的选项。这5个项目和多项选择选项被合并成一个文件，与改编后的第一个版本的FfBC。该文件由项目团队的3名治疗师检查，并相应地对措辞进行了轻微的更改。焦点小组讨论了执行该文书的方式。我们决定，第一部分，重点是实际的先决条件，应该由病人单独填写，最好是在开始治疗之前。第二部分应该由治疗师在开始或治疗期间与患者讨论所有5个因素的基础上填写。该文书的摘要版本载于 文本框1;该文书的整个改编版本的文本可在 多媒体附录2。

在第二个焦点小组中，治疗师、研究人员和一位经理就如何处理不同类型的患者相关因素为治疗师制定了提示和建议，从而形成了一份文件，其中包含了该工具第二部分中所有5个项目的提示。每个选择选项都附有针对该选项的量身定制的建议。根据焦点小组的结果，一名研究人员(香港)制作了一份建议文件，通过电子邮件发送给研究人员、治疗师和经理。根据他们的意见，对措辞作了几处细微的修改。在 文本框2，为说明目的，每个项目提供一个提示或建议。为了防止治疗师使用该工具作为不使用心理健康干预措施的理由，焦点小组的成员决定，这些提示永远不应该建议不使用心理健康。相反，这些建议应该鼓励治疗师跳出常规思维，让难以参与的患者参与混合护理，或者将心理健康的使用推迟到以后。

第三阶段的最后一项活动是开发仪器的工作原型，使治疗师能够在几个病人身上进行测试。根据在第一阶段确定的治疗师的需求和愿望，创建了一个数字原型。原型是在Qualtrics中制作的，因为这个软件为每个选择的回答选项提供量身定制的建议。

第四个也是最后一个阶段的目标是确定与先前开发的原型相关的经验和相应的改进点。2个月后，5名治疗师使用该仪器，共8例患者。这大约是预期的15名患者的一半。对原型进行评估的最终焦点小组最重要的经验和结论如下:

在焦点小组中，项目团队决定FfBC工具的第一部分应该集成到一个待开发的基于web的工具中 欢迎模块，预计所有开始治疗的患者都将遵循这一规定。必须将FfBC文书第二部分的问题纳入现有系统，该系统拥有用于治疗的所有现有问卷，以确保FfBC与用于法医精神保健的其他问卷一样使用，并确保它们不需要任何额外的工作。此外，基于该焦点小组的结果，开发了第二种以患者为中心的FfBC仪器;该仪器的内容和截图提供于 多媒体附录3。在这个增加的版本中，5个因素的措辞是针对患者的，即更短更简单的句子，没有术语。焦点小组的参与者指出，这些项目可以印在纸上，例如，以海报的形式，或作为5个单独的卡片，可以放在治疗师的桌子上，以确保项目始终可见，这有望作为一个额外的提醒。在治疗过程中，患者和治疗师可以一起讨论这些问题，以确定哪种回答选项最适合患者，而不是治疗师在之后单独决定哪种选项最适合患者。

本研究描述了现有FfBC仪器的改进版本的发展，以最佳地适应法医精神卫生保健。在第一阶段，很明显，治疗师想要一个更短、更容易使用的仪器版本，最好是在网上，包含更适合法医心理健康护理的因素。在第二阶段，通过与门诊所有治疗师的系统访谈，确定了广泛的患者相关因素。在第3阶段，这些因素被转化为仪器的功能原型，使用第1阶段的广泛需求。该工具由两部分组成:一部分由患者单独填写，针对实际必要的先决条件，另一部分有5个项目，应由患者和治疗师讨论，以形成混合治疗。这些因素是混合治疗的动机;写思想、感受和行为;责任心/工作有纪律;心理问题;还有社会支持。 In phase 4, the prototype was used in practice. The adapted version of the instrument was seen as useful and promising but was not used as often as expected in the pilot study. Therapists indicated that the main reason for this was a lack of integration in existing systems and procedures, showing that a fit between the instrument and their current practices was deemed essential for its success and added value for clinical practice. On the basis of the outcomes of this final phase, a second, more patient-centered version was developed, with items that are phrased in a shorter and simpler manner.

虽然在本研究中创建了一个用于基于网络的法医精神卫生保健干预平台的改编版本，但FfBC仪器可以适应许多不同类型的精神卫生保健，甚至适用于使用电子卫生干预的其他类型的卫生保健，如物理治疗[ 20.]或由全科医生。这项研究表明，为了防止过多的因素导致一个不切实际和耗时的仪器，只应包括最重要的因素。最重要的患者相关因素可能因(精神)卫生保健的不同而不同。例如，访谈研究和焦点小组表明，对法医精神病患者来说，责任心被视为一个非常重要的话题:治疗师表示，他们经常难以独立完成模块并完成他们的任务 家庭作业［ 6， 18]。然而，这个问题在精神卫生保健的其他领域可能不太相关。为了说明这一点，众所周知，受过高等教育的妇女最坚持电子保健干预措施[ 35， 36]，尽管这类病人在法医精神保健方面的代表性不足，但在治疗焦虑或情绪障碍等疾病方面却更为普遍[ 37]。这可能意味着，在这个领域，尽责性是一个不太相关的因素。因此，本研究中开发的仪器版本不能复制粘贴到其他设置中使用。

为了调整该工具以确保它适合特定形式的卫生保健，本研究中使用的方法可以作为指导方针。每个新项目都应该从生成关于适应的一般需求开始，要么使用FfBC工具的原始精心版本( 多媒体附录1)或本研究开发的版本( 多媒体附录2和 3.）.在第二阶段，我们进行了半结构化访谈来确定因素。其他项目也可以采用同样的方法;然而，由于进行一项完整的访谈研究非常耗时，因此，只要经过治疗师和可能的患者的验证，就可以使用在本研究或其他关于特定环境下电子健康使用情况的研究中确定的因素。在第三阶段，实际的仪器被开发出来。本研究结果可作为本研究的基础。例如，其他仪器也可以使用第一部分的区别，第一部分侧重于实际必要的先决条件，必须由患者自己填写，第二部分包含大约5个项目，必须在治疗中讨论。然而，虽然现有的和改编版本的仪器可以使用，改变应始终与治疗师讨论，以确保参与性的方法。最后，在实际应用该仪器之前，必须对其进行试点测试并做出相应的更改，正如本研究的第4阶段所做的那样。从实践的角度来看，这项研究清楚地表明，将许多患者纳入尚未集成到现有系统中的原型的试点测试可能具有挑战性。 However, in usability testing, the general guideline is that 5 to 7 tests are often enough to identify most flaws of the prototype [ 38]。可能，这种推理可以扩展到试点测试，这可能意味着用这么多患者测试仪器可能足以确定最重要的改进点。然而，未来的研究应该会证明事实是否如此。

总的来说，本研究表明，开发FfBC工具的改编版本需要多个阶段，这些阶段由终端用户积极参与的连续形成性评估周期连接起来。改编其他版本的主要挑战将是确定一种既彻底又不太耗时的方法。在这项研究中产生的指导方针和内容可以支持其他研究人员建立一个有效而彻底的开发过程。

在采用FfBC工具的整个过程中逐渐清晰的一个重要发现是共同决策在形成混合护理中的重要性。在目前的临床实践中，关于是否以及如何使用心理健康干预措施的决定通常是以自上而下的方式做出的，由治疗师决定将使用的干预措施，使用频率以及有关干预措施的沟通模式[ 17]。然而，参与这项研究的治疗师明确表示需要一种尽可能促进共同决策的工具。虽然最初的原型鼓励治疗师与患者详细讨论这些因素，但治疗师必须单独决定最合适的选择，而且工具的文本主要针对治疗师。试点测试表明，需要在治疗期间与患者一起填写额外的版本。在这个项目中，以病人为中心的卡片被开发出来;然而，在形成混合护理的过程中，还有其他可能进一步支持共同决策，例如使用平板电脑或移动电话的数字版本或游戏化版本，这些可以在进一步的研究中开发。使用FfBC工具是防止自上而下过程的极好方法，并且适合Elwin等人的共享决策模型[ 39]。因此，与当前积极健康等运动相一致，使用FfBC工具使患者在自身健康和保健方面发挥了更突出的作用，这可以增强他们的所有权和自我管理感[ 40]。

本研究主要集中在以治疗师和客户为中心的FfBC量表的开发和形成性评估上。虽然该仪器已得到充分证实，可用于临床实践，但还需要更多的研究。首先，该仪器需要在临床实践中被更多的治疗师和更多的组织使用，以进一步优化它。与此一致，重要的是要注意，该版本的文书不应被视为固定的;它应该根据经验、新的见解以及治疗或环境的变化不断进行调整。其次，进一步优化仪器的必要前提是仪器实际投入使用。初步研究的结果表明，尽管治疗师认为这些物品很有价值，但它们的使用并没有事先预期的那么多。这涉及到一个更大的问题，即在临床实践中实施新的创新[ 17， 41]。根据这项研究的结果，造成这种情况的主要原因似乎是治疗师在日常工作中忘记使用这种新仪器。这一结论与实施电子健康的工作是一致的:尽管卫生保健专业人员看到了干预措施的附加价值，但他们通常不会使用它，因为它是 不在他们的系统中并不能完美地配合他们的日常活动[ 18， 42]。然而，由于可能存在多种其他原因导致该仪器的接受度较低，例如对使用电子健康的普遍消极态度或缺乏与患者一起填写仪器的技能[ 17， 43]，未来的研究应该在更大的治疗师样本中使用该工具，并调查不被接受的原因。

第三，虽然该工具的主要目标是以合适的方式塑造混合护理，但次要目标是帮助治疗师记住引入混合护理，因为这在日常实践中经常被忽视[ 5]。通过对所有患者使用该仪器，在实践中对心理健康的吸收可能会有所改善。使用日志数据分析的进一步研究可以研究该工具的使用是否实际上导致使用量的增加，以及5个项目的不同分数是否与使用模块的不同方式有关。此外，由于个性化干预可以改善结果，因此预计患者需求与混合治疗之间的更好契合将导致更好的干预依从性和有效性[ 44， 45]。然而，在混合护理领域对这一主题知之甚少;因此，建议开展旨在确定该工具使用的增加是否确实会导致电子卫生干预措施的使用和参与增加的研究。

该仪器不仅有利于临床实践，而且有可能为心理健康干预的研究增加价值。根据先前的建议，FfBC工具的项目可作为心理健康干预措施有效性的预测指标。似乎很难预测使用者是否以及为什么不坚持干预，以及干预对个人是否有效[ 46， 47]。通常，社会人口因素被确定为预测因素[ 47];然而，这些因素在临床实践中并没有提供太多有用的信息，因为它们通常是固定的，例如，我们不能改变某人的年龄来增加干预的有效性。然而，FfBC文书的条款可能是影响有效性的潜在因素。例如，如果动机水平似乎是有效性的一个重要预测指标，治疗师可能会被鼓励增加患者对混合护理的动机，这可能会增加干预有效的机会。伴随的一个优势是FfBC的结果和临床实践的日志数据可以用来确定预测因素。这些结果将更具生态有效性，因为大多数关于有效性预测因素的研究都是使用随机对照试验的数据进行的，这些数据是在受控环境中进行的，而不是在美国使用电子健康的数据 现实世界中。然而，为了实现这一目标，该仪器应该被改编为研究工具而不是临床工具。除此之外，这些项目应该伴随着一致和有效的评分选项，并且需要对其作为研究工具的可靠性和有效性进行研究。

本研究的主要优势在于其具有多个形成性评估周期的迭代性质。采用这种自底向上的方法，根据收集的数据创造产品，并与最终用户进行评估，最终产品在生态上有效，并非常符合实践的要求[ 32， 48]。在整个过程中，数据收集的主要焦点是治疗师，因为他们是该工具的主要目标群体。然而，患者并没有积极参与。这可能会导致偏见，忽略了对患者使用心理健康很重要的因素。然而，由于大多数参与的治疗师在使用心理健康治疗患者方面有丰富的经验，并与患者讨论过不使用的原因，因此遗漏重要因素的可能性被认为相当低。此外，在涉及患者和其他利益相关者的其他研究中也发现了可比较的因素[ 6， 49]。然而，建议在后续的研究中积极地从患者的角度来验证所识别的项目是否也符合他们的经历。此外，数据收集在一个组织的一个门诊诊所进行。虽然这是一个经过深思熟虑的决定，以确保仪器的改编版本无缝地适应该组织，但具体的重点引起了对结果的普遍性的质疑。尽管所涉及的治疗师在法医精神保健方面有丰富的经验，但仍建议对该文书及其在其他法医组织的实施进行试点测试，以确保它也符合他们的需求和提供混合护理的方式。最后，关于概括性的另一个限制与进行这项研究的国家有关。尽管荷兰的精神卫生保健与其他国家有许多相似之处，但也有许多不同之处。这意味着该版本的文书不能复制粘贴到其他国家的法医精神卫生保健中。因此，我们强调，该工具应始终适应具体情况，这也适用于其他国家的卫生保健。为调整该工具而制定的准则可用于这一目的。

这项研究表明，FfBC工具的反复参与性开发产生了一个适合背景的改编版本，通过纳入治疗师的需求和愿望以及与在法医精神卫生保健中使用基于网络的干预措施相关的患者相关因素。该工具可以进一步支持混合护理中的共同决策，因为这是一个重要但经常被忽视的主题。该工具的适应性很重要:其内容、设计和在现有护理中的实施应适合使用该工具的特定类型的卫生保健、组织和电子卫生干预;它不是一个放之四海而皆准的工具。为了使这一工具适用于其他情况，可以使用本文所述的指导方针。通过使用这些方法更好地整合面对面护理和电子卫生干预措施，我们可以将两者的优点结合起来，提高护理质量。