基于网络的小组正念训练对新加坡COVID-19大流行期间压力和睡眠质量的影响:回顾性等效分析

介绍

在危机时期，重要的是个人要具备应对变化和不确定性带来的心理影响的工具。在这项回顾性研究中，我们调查了正念训练在2019冠状病毒病大流行期间减轻压力和改善睡眠质量方面的影响，这一事件在全球范围内造成了重大的经济和社会中断。截至2020年6月10日，新冠肺炎确诊病例超过700万例，死亡病例40万例。

在2019冠状病毒病大流行期间进行的研究报告称，不同人群中抑郁、焦虑和压力的发病率有所增加[1]。日常生活中断(即隔离和封锁造成的睡眠习惯改变和昼夜节律失调)可能进一步加剧这些问题[2，3.]。横断面数据表明，社会支持可能是防止压力负面影响的保护因素[4]，这促进了在受压力影响的社区使用社会心理干预。

据报道，正念练习是应对压力源的有效方法，因为它为个人提供了与思想和情绪相关的灵活策略。还有人认为，正念练习是COVID-19大流行期间减轻压力的潜在干预措施[5]。在精神病学研究中，正念通常被定义为一种意识，这种意识来自于以一种非评判的方式有目的地关注当下的经历[6]。它通常是通过标准化的课程来教授和培养的，比如正念减压项目[7]。在日常生活中拥有一个正念的性格和在正式训练结束后进行习惯性正念练习的重要性已经得到了相当大的强调。

荟萃分析表明，正念在减轻健康个体的压力方面具有中等效果[8]和精神病理的发病率[9]。这种缓冲效应已经在急性诱导应激的实验室范例中观察到[10，11以及长期承受压力的人。这种压力的减轻可能对健康有益，例如减少有害行为(如吸烟)的发生[12并降低易感个体发展为严重抑郁或焦虑障碍的可能性(根据素质-压力模型)[13]。

一项相关但独立的研究强调了正念训练对睡眠质量的有益影响。在几个人群中，高禀性正念与自我报告的睡眠质量改善相关[14]，越来越多的随机对照试验表明，在非临床[15]和临床人群[16]。长期睡眠不佳与中短期生活质量的显著恶化有关，而且与慢性压力一样，长期睡眠不佳可能使个人容易出现严重的心理问题[17]。

在大流行期间，由于社交距离和封锁等限制，在传统的群体环境中进行正念训练可能具有挑战性。小组视频会议是提供正念指导和保持正念干预的高质量促进和社会和公共方面的一种有吸引力的变通方法。然而，很少有研究调查这种授课模式是否与面对面教学一样有效，以及是否可以通过视频会议实现良好的正念课程(即出勤和日常练习)。关于在COVID-19大流行期间进行的正念干预措施的影响的数据也很少。这些知识差距促使我们进行这项研究。具体来说，我们假设通过视频会议进行的正念训练在减轻压力和改善睡眠质量方面的效果与面对面的训练相当。

方法

目的与假设

本研究的主要目的是研究在全球危机(即COVID-19大流行)期间，群体正念干预对压力和睡眠质量的影响，并确定基于网络的正念训练是否等同于传统的面对面课程。对两个对照组和一个对照组的数据进行分析。第一个比较组由在SARS-CoV-2社区传播引起的高度警戒期间(即2020年2月至3月)接受培训的参与者组成，第二个比较组由在部分封锁期间(即2020年4月至5月)通过由经验丰富的调解人领导的小组视频会议课程接受正念指导的参与者组成。图1）.我们有两个假设。对于我们的第一个假设，我们预测，在大流行期间，参与者在基线时感受到的压力水平会高于大流行之前(即控制期)，睡眠质量会更差。对于我们的第二个假设，我们测试了基于网络的培训(即在封锁期间)是否等同于现场培训(即在COVID-19大流行之前和期间)，我们预测基于网络的培训在减轻压力和改善睡眠质量方面等同于现场培训(即在大流行之前和期间)。

‎ 查看此图

设置

这项研究是在普通人群中进行的。在封锁前期间，参加者在勃拉姆中心的一个地点参加课程[18]，安置在新加坡各地的社区医院或住宅区。在封锁期间，参与者在家中远程参加正念训练。问卷通过网络平台完成并提交。

过程

本分析中的数据收集自一项正在进行的研究，该研究调查了基线变量对正念训练的影响。正在进行的研究的参与者是Brahm中心提供的三个不同的正念课程中的一个的注册者，Brahm中心是一个为普通社区开展健康活动的慈善组织。这三个课程分别是:(1)正念基础课程[15]，(2)正念中间课程，(3)正念减压[7]。有关正在进行的研究所开设课程的详细说明，载于补充资料(多媒体附录1）.各课程的参与人数细目载于表S1。虽然课程长度不同(即基础课程为4周，中级和正念减压课程为8周)，但我们注意到，以前的研究通常没有发现课程长度与正念训练心理结果之间存在剂量反应关系的证据[19，20.]。

在报名参加其中一门课程后，参与者被邀请通过SurveyMonkey (SurveyMonkey Inc .)完成一套调查问卷来参与这项研究[21]。这些问卷包括感知压力量表(PSS)和匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)。调查包中其他问卷的数据在本文中没有进一步讨论。研究人员向参与者提供了研究信息，并告知他们通过填写和提交调查问卷表示默许他们参与这项研究。他们被要求在每门课程第一节课的24小时内完成调查。正念课程由4到8节课组成，由2位获得马萨诸塞大学医学院正念中心认证的讲师中的1位教授。这些教师至少有1000小时的教学经验。基于网络的课程通过Zoom视频会议平台(Zoom Video Communications Inc .) [22]。参与者被强烈鼓励每天练习正念练习(即他们被教导的练习)。在每门课程的最后一节课之后，参与者再次回答了PSS和PSQI的项目，并报告了他们在课程期间平均每天的正念练习时间。

参与者

我们根据参与者接受正念训练的时间划分了三个不同的组。这些时期与2019冠状病毒病大流行期间新加坡发生的里程碑事件有关。由于分组分配依赖于我们无法控制的限制的施加和解除，因此在本研究中不可能前瞻性地将参与者随机分组。测试组由2020年4月和5月招募的参与者组成(n=38)，大致包括新加坡进入部分封锁的时期。该小组的参与者接受基于网络的小组培训。现场培训组包括参与者(n=36)，他们报名参加了2020年2月和3月举行的面对面小组课程，这与新加坡的高度警戒期大致相符。关于大流行前训练组，我们使用了从2019年10月至12月(即新加坡第一例报告的COVID-19病例之前)参加该研究的86名参与者中收集的数据。参与者是自愿报名参加正念计划的社区居民，这项研究没有排除标准。图1显示了具有里程碑意义的事件(即与新加坡大流行有关的事件)的时间表和招募参与者的时期。表1显示了三组的基线人口学和临床特征，以及图2显示参与者流程图。

‎ 查看此图

措施

我们感兴趣的主要结果是两份问卷的总体得分。这两份问卷都被认为是衡量其各自结构的金标准工具，因为它们具有出色的心理测量特性。

PSS仪器

PSS [23是一种广泛使用的测量主观经历压力的10项工具。

PSQI量表

心理健康指数[24]是一个包含19个项目的量表，通常用于自我评估一个月内的睡眠质量和障碍。这份问卷要求参与者报告他们的平均睡眠和起床时间，以及他们晚上入睡的平均时间。PSQI总分bb50分提示临床睡眠障碍。

除了获得整体PSQI评分外，我们还对以下两个自我报告的睡眠变量:总睡眠时间和睡眠发作潜伏期(即入睡所需的时间)进行了探索性分析。

统计分析

我们对干预前后提供PSS和PSQI数据的参与者进行了完整的病例分析。采用单因素方差分析(ANOVA)检验确定三组患者在基线PSS评分、基线PSQI评分和练习量方面的差异。为了比较大流行之前和期间提供的干预措施的效果，我们进行了2 × 3重复测量协方差分析(ANCOVA)检验，其中正念训练(即训练前和训练后)被用作受试者内因素，组类型(即大流行前培训、现场培训和测试组)被用作受试者间因素。由于不违反球度假设，因此不应用非球度修正。课程持续时间(即4周或8周)和参与者之前的冥想经历被编码为虚拟变量并用作协变量。为了确定网络培训和现场培训之间的等价性，我们进行了两次单侧培训t将试验组与两个控制组进行比较的测试。我们设置兴趣的最小效应大小(例如，Cohenf)，测试组与大流行前训练组之间的比较为0.29，测试组与现场训练组之间的比较为0.38。根据Lakens的建议[25]，通过计算我们的研究可以检测到的最小效应大小来确定感兴趣的最小效应大小(阈值:= 0.05;= .90)。统计分析采用SPSS, version 23 for Mac (IBM Corporation)。

伦理批准

这项研究得到了新加坡国立大学机构审查委员会的批准，并按照1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案的伦理标准进行。参与者被提供了一份关于这项研究的信息表。参与者通过填写和提交问卷表示了隐性的同意。根据本研究的协议，没有收集识别信息。

数据共享声明

本次分析中未确定的参与者数据将在发布后在开放科学框架网站上免费提供[26]。

结果

人口统计资料

参与者的基线，自我报告的特征呈现在表1。各组在年龄、性别、教育水平或先前的冥想经验方面没有显著差异。

感知到的压力

三组的单因素方差分析显示，在感知压力的基线水平(F_2159年= 0.69;P= 50)。基线压力在中等范围内(即PSS评分为14-26)。在比较了每组干预措施的效果后，我们发现培训具有显著的总体效果(F_1155年= 12.80;P<措施;部分ε²= .076)。然而，训练与群体因素之间没有相互作用(F_2155年= 0.92;P= .40) (图2）.我们计划的事后比较显示，在正念训练后，所有三组的感知压力都显著降低(流行病前训练组:t₈₄= 7.55;P<措施;现场培训小组:t₃₅= 2.58;P= . 01;测试组:t₃₇= 4.09;P<措施)。

两条单尾巴t比较试验组和大流行前训练组之间PSS分数变化的测试(感兴趣的最小效应值设为0.29)显示，观察到的效应值明显在等效范围内(t₁₂₄= 2.10;P= .02点)。这表明，在减轻压力方面，大流行期间基于网络的正念训练相当于大流行前的现场训练。同样，测试组和现场培训组之间的比较(感兴趣的最小效应大小设置为0.38)表明，大流行期间基于网络的培训相当于大流行期间的现场培训(t₇₃=−2.99;P= .002)。

主观睡眠质量

单因素方差分析显示，三组的基线、自我报告的睡眠质量水平(F_2159年= 1.53;P= 22)。参与者的PSQI得分高于阈值(即全球PSQI得分为bb50)。这表明三组人都经历了睡眠困难。在比较了每组干预措施的效果后，我们发现培训具有显著的总体效果(F_1155年= 4.45;P= .04点;部分ε²= .028)。然而，训练与群体因素之间没有相互作用(F_2155年= 2.00;P= .14点)(图3）.我们计划的事后比较显示，流行病前训练组的睡眠质量有显著改善(t₈₅= 5.37;P<.001)，但在大流行期间接受培训的两组之间PSQI评分没有显著变化(现场培训组:t₃₅= 1.16;P=升至;测试组:t₃₇= 0.96;P=点)(图4）.

‎ 查看此图

‎ 查看此图

两条单尾巴t比较试验组和大流行前训练组之间PSQI分数变化的测试(感兴趣的最小效应值设置为0.29)显示，观察到的效应值在等效范围内并不显著(t₁₂₃= 0.93;P=)。这表明，在改善睡眠质量方面，大流行期间基于网络的正念训练与大流行前的面对面训练并不等同。相比之下，测试组和现场培训组之间的比较(感兴趣的最小效应大小设置为0.38)表明，大流行期间基于网络的培训相当于大流行期间的现场培训(t₇₂= 3.10;P=措施)。

次要睡眠变量

我们对自我报告的总睡眠时间和睡眠开始潜伏期进行了探索性分析。重复测量ANCOVA测试控制了课程类型和先前冥想经历对总睡眠时间的影响，结果显示冥想训练后总睡眠时间没有显著变化(F_1155年= 1.76;P=.19)，无训练互动组(F_2157年= 0.88;P=点)。然而，面对面和流行病前训练组的参与者报告说，他们在正念训练后多睡了10分钟(图5）.用于评估睡眠开始潜伏期的ANCOVA测试显示，训练没有显著效果(F_1155年= 0.44;P=.50)，训练互动组(F_2155年= 3.80;P= 03)。我们的实验后比较表明，这种相互作用是由大流行前训练组睡眠发作潜伏期的显著减少所驱动的(训练前:平均23.64分钟，标准差25.61分钟;训练后:平均15.728分钟，标准差14.30分钟;t₈₅= 3.92;P<.001)，而不是现场培训和测试组(图5）.

‎ 查看此图

我们的睡眠发作潜伏期数据包含了几个似是而非的异常值(即，从平均值出发的标准差为0.3)，这可能是我们得出显著结果的原因。因此，我们通过非参数自举重采样对数据进行了重新分析。这涉及5000个对照和测试标签的重新洗牌[27]。使用该方法后，我们发现训练在大流行前训练组中具有显著效果(配对平均差= - 7.92;95% CI为−12.9 ~−4.81;P<措施)。然而，培训对现场训练组没有显著影响(配对平均差异=0.028;95% CI - 3.67 ~ 8.67;P= 0.99)和试验组(配对平均差=0.134;95% CI−4.48 ~ 6.34;P= .96点)。这支持了我们的假设，即大流行前的正念训练会缩短睡眠潜伏期，而大流行期间的正念训练不会(多媒体附录2）.

课程出勤及练习时间

我们分析了参与者参加的培训课程的百分比，以解释不同的课程持续时间。两条单尾巴t测试显示，实验组的出勤率与大流行前训练组相当(t₁₂₄= 1.86;P=.03)和现场训练组(t₁₂₄= 2.15;P= .02点)。所有三个组的课程出勤率都很高(大流行前训练组:平均96.2%，标准差15.9%;现场培训组:96.5%，SD 8.8%;试验组:96.4%，SD 14.1%)。

由于4周和8周课程的推荐家庭练习量不同，我们仅对4周课程参与者的每日练习时间进行了亚组分析(大流行前训练组:n=73;现场训练组:n=36;试验组:n=27)。试验组参与者的每日练习时间(平均15.7分钟，SD 8.78分钟)高于大流行前训练组(平均12.78分钟，SD 6.19分钟)和现场训练组(平均13.97分钟，SD 8.30分钟)。我们的等效性检验显示，试验组和大流行前训练组之间观察到的效应量在等效范围内并不显著(t₁₂₀=−0.83;P= .20);然而，两组间的效应量并无显著差异(t₉₇=−1.21;P= 23)。试验组和现场训练组的练习时间在统计学上是相等的(t₆₁=−2.19;P= . 01)。

讨论

主要研究结果

与其他研究不同[28，29]，我们没有发现在COVID-19大流行期间与大流行前相比压力增加和睡眠质量下降(即与基线水平相比)的证据。这些发现可能是我们的参与者所特有的，他们通常受过良好的教育，社会经济地位相对较高。我们的结果与一项研究的数据一致，该研究对新加坡的大量专业人士进行了抽样调查。与封锁前相比，这些在职专业人员在封锁期间的周末睡眠时间和睡眠效率均有所增加[30.]。无论如何，我们的参与者仍然报告了中等水平的压力和睡眠障碍，这表明改善这些结果的干预措施是有价值的。

这项研究的关键发现是，在减轻压力方面，COVID-19大流行期间正念训练的效果与大流行期间和之前的面对面正念训练相当。然而，我们没有发现这种训练能提高睡眠质量的证据。无论培训是亲自进行还是通过网络平台进行，这些发现都是一致的。视频会议已成为精神卫生提供者非常有用的工具，因为它可以在限制措施需要采取社交距离和隔离等措施时使用。此外，我们的数据支持以这种格式提供的正念训练的有效性。

迄今为止，关于COVID-19大流行期间正念训练效果的数据很少。尽管疫情期间在武汉进行的一项随机研究报告了短暂的正念练习(即与走神控制条件相比)对睡眠的益处，[31]，它使用的措施没有得到验证，干预(即每天10分钟的自我指导练习)是不方便的，强度相对较低。

本研究中两个结果变量之间存在差异的一个可能原因是，改善睡眠的训练效果小于改善压力的训练效果，而我们的样本量不足以检测这种差异。然而，在流行病前对照组中，睡眠发作潜伏期的减少幅度很大，在流行病期间进行正念训练后，几乎没有观察到这一变量的变化(多媒体附录1）.这是反对我们解释的证据。因此，我们假设有一些未被发现的因素与应对全球危机有关，特别是削弱正念训练对睡眠质量的影响。例如，在大流行期间，不规律的时间表、较少的光照和减少的身体活动可能在影响睡眠方面发挥重要作用，而这些因素不是正念训练的目标[32]。如果是这样的话，我们的数据对危机期间的正念干预处方有启示意义。我们的数据表明，正念训练参与者的主要目标应该是减轻压力，而不是改善睡眠。

当正念最初被引入西方医学时，正念教学通常以小组形式进行，因为探究和讨论是培训课程的组成部分。随着技术在社会中的日益渗透，人们对这种培训的数字化交付越来越感兴趣，因为它有可能以相对较低的成本接触到大量的人。关于数字正念训练的研究使用了多种传播方法;以网页及电邮传送的资料是最常见的[33]。相比之下，使用小组视频会议的试验相对较少，小组视频会议的优势在于允许教师和参与者远程互动，进行小组共享和探究活动。这些都是面对面培训的关键组成部分。对这种高质素协助的需要[34是正念研究领域中经常被忽视的一个方面。数字平台不提供现场教学，允许参与者与经验丰富的老师(即体现正念品质的人)进行实时讨论，可能会导致误解(即，关于如何练习正念)或对参与者产生不利影响。对于习惯了西医治疗的目的论基础的人来说，正念练习的基本态度(例如，不奋斗和放手)可能不是直观的。因此，对于没有经验的从业者，亲自指导和询问尤为重要。此外，视频会议保留了干预的其他社会因素(例如，通过使用Zoom分组讨论室进行点对点的经验分享)，这可能对行为改变至关重要。

视频会议作为一种提供正念训练的手段已经在少数研究中进行了测试，与未经治疗的对照组相比，它通常会产生更好的结果。然而，这些研究都没有正式测试基于视频会议的正念训练和面对面的正念训练之间的等价性，正如我们的分析所建立的那样。例如Zernicke等[35在一项随机的、等候名单对照试验中，癌症幸存者参加了一个以视频会议为基础的、以正念为基础的癌症康复项目。此外，Gardner-Nix等[36]的报告指出，面对面和远程正念疼痛管理对心理健康和疼痛灾难化的积极影响优于等候名单控制。然而，他们没有建立正念条件的等效性。除了完全便利的治疗之外，其他研究报告了基于网络的培训的积极结果，这些研究将个性化指导和指导作为自我管理内容的辅助手段[37]。因此，最近的证据表明，远程正念训练对各种不同的健康结果都有有益的影响。

关于治疗接受度，我们发现对干预的依从性很好;参与者参加了96.3%(709/736)的课程，并按照规定平均每天练习15分钟。这与基于应用程序的正念训练不同，后者的应用程序使用倾向于随着时间的推移而减少[38]。这在一定程度上是由于很难将应用程序的使用融入日常生活[39]。我们研究方案的一个特别优势是，正念干预涉及标准化课程，由经验丰富的教师讲授。这些干预措施也在先前的研究中得到了测试和报告[15]。

限制

这项研究有一些值得注意的局限性。由于这是一项回顾性分析，本研究的参与者不是按条件随机分组的，因此存在偏倚风险(例如，选择偏倚，即感染COVID-19的参与者比没有感染COVID-19的参与者更有动力参与正念训练)。然而，由于我们研究的性质，不可能随机分组来调查危机期间训练的效果。此外，我们无法进行先验的功率分析，我们的样本量是由两个目标时期内最多招募的参与者决定的。因此，我们必须使用相对较宽的等价边界来检验我们的假设。

我们还注意到，干预后的损失率在各组之间是可观的和不平衡的，我们不能排除这些辍学不是随机的可能性。无论如何，这种水平的流失是典型的基于网络的调查研究，实验者与参与者的接触有限[40，41]。

值得注意的是，我们的样本主要是受过良好教育的汉族。需要进一步的研究来确定我们报告的影响对其他人群的普遍性。

未来的发展方向

这项分析的结果令人鼓舞。他们建议应该进行前瞻性随机对照试验，为视频会议的有效性提供更有力的证据。未来的研究还应该集中在理解为什么正念干预在改善危机时期的睡眠质量方面无效，并确定如何调整标准治疗方法来针对睡眠困难。

结论

我们的数据表明，在减压方面，通过视频会议进行的小组正念训练与传统的面对面训练一样有效。然而，在大流行期间，面对面和基于网络的正念训练在改善睡眠质量方面无法与大流行前的正念训练相比。视频会议可能是一种有吸引力的替代方法，提供正念训练，以减轻压力，当限制使面对面的训练不可行时。