患者和治疗师对抑郁症混合认知行为治疗计划的期望:定性探索性研究

简介

背景

抑郁症是世界上最常见的精神疾病之一[1］．它会导致衰弱的心理痛苦，在一个人的社会生活中出现问题，并导致个人的生产力下降。此外，许多抑郁症患者感到的绝望与自杀行为有关。2］．对许多人来说，抑郁症在一生中有一个反复发作的轨迹，每次复发都会增加以后发作的可能性[3.］．除了个人所经历的苦难，抑郁症还对全球卫生保健系统造成了相当大的负担，因为抑郁症的心理和药物治疗都很昂贵。4］．

认知行为疗法(CBT)是一种有效的、经过充分研究的心理治疗方法，有大量证据表明其在治疗广泛的精神健康障碍，包括重度抑郁症和心境恶劣方面的有效性[5-7］．特别是对于抑郁症的治疗，CBT已被证明比其他心理治疗方法提供更好的治疗结果[8］．在CBT中，对治疗的高度坚持是成功治疗过程和长期结果的关键。患者对治疗资源的投入不足(特别是在疗程之间)以及由于投入不足而放弃心理治疗对患者来说是潜在的危险，可能会损害其疗效[9］．研究表明，患者对其治疗计划中布置的家庭作业的坚持程度相当低，尤其是行为要求作业。10，11］．治疗师表示，超过一半的病人难以按照医生的规定完成作业，这在某些情况下会对治疗结果造成相当严重的负面影响[12］．相反，有大量证据表明，遵守家庭作业是更好治疗结果的重要预测因素。13-16］．考虑到这些情况，CBT治疗的复发率和复发率高就不足为奇了。例如，一项针对CBT治疗抑郁症后复发和复发率的荟萃分析报告称，在整个治疗过程中，复发率和复发率可高达46.5%，治疗结束后的残余抑郁症状可高度预测[17］．

为了缓解这些问题并支持患者坚持CBT，学者们提出在传统的面对面CBT治疗计划中利用基于互联网的CBT (iCBT)的优势[18］．iCBT治疗方案包括基于网络的平台，供患者通过智能手机或电脑使用，这些平台以数字方式向患者提供心理教育内容和家庭作业[19］．通过将iCBT应用程序和面对面的CBT治疗集成到同一个治疗方案中，混合CBT (bCBT)模式提供了一种新的治疗方法，旨在结合两者的优点[20.］．尽管bCBT促进了患者的自主性，并使治疗过程之外的心理治疗更容易获得，但它仍然保持了与治疗师的个人接触，并认识到治疗关系是治疗成功的重要因素[21］．bCBT项目已被建议加强治疗过程，使其更容易记录患者的活动和思想，在两次治疗之间回顾治疗内容，并组织家庭作业。组织家庭作业尤其能引导患者专注于完成作业，从而提高学习效果[22］．bCBT项目还承诺减少总治疗时间[23，24］．

尽管文献中对bCBT项目的单一分类没有共识[18，25，26]， bCBT治疗主要被分为两类顺序或同时根据混合治疗的面对面和数字部分如何引入和安排[18］．在序次bCBT治疗中，患者在与心理治疗师面对面治疗之前或之后使用数字心理健康应用程序进行个人工作[18］．阶梯式护理方法可作为序贯混合治疗的范例[27，28］．同步bCBT项目在同一时期内提供面对面和数字元素[18)，通常是在与治疗师面对面交谈的间隙，通过数字应用程序完成治疗作业[29，30.］．我们在这项研究中的重点是同时进行bCBT治疗，因为我们相信这种方法具有最大的潜力，能够有效地实现积极的长期治疗目标。

多项研究证实，与面对面治疗相比，同时进行bCBT在减轻患者抑郁症状和精神健康相关负担方面具有更多益处[18，25，29，31-33]，而也有研究发现bCBT条件下患者的心理健康结果与常规治疗相似[21，34-36］．重要的是，这些研究都没有发现bCBT会导致更糟糕的心理健康结果。同样，一些研究发现bCBT是一种比标准CBT更具成本效益的替代方案[24，34，37]，而另一些人则发现，在bCBT条件下，当治疗师接触的数量保持不变时，总治疗时间更长，成本更高[21，38］．需要更多的研究来阐明这些不同的结果。这些研究中的bCBT项目面临着不足，因为它们很少被开发成数字应用程序和面对面治疗的独特综合，而是简单地同时使用它们作为不同的或不同的治疗兼职治疗要素[29，39］．作为辅助课程的替代方案，更加个性化和相互关联的数字和面对面的元素将提供一个集成bCBT计划[25，30.］．

目标

为了克服与传统CBT计划相关的障碍，并利用bCBT计划承诺的优势，理解综合bCBT计划的需求和要求是至关重要的。因此，本研究旨在发现患者和治疗师对数字心理健康应用程序的态度和期望，以制定更好地整合bCBT协议。关于如何为bCBT协议设计有效的数字心理健康应用程序的现有知识，在很大程度上基于对新开发应用程序进行试点研究期间收集的定性数据[30.，40，41］．与那些研究不同的是，这项研究旨在收集对bCBT项目不了解的患者和治疗师的输入，这意味着他们目前没有接受bCBT治疗，也没有为了研究目标而向他们介绍任何bCBT应用程序。主要地，我们还假设他们之前没有bCBT项目的经验，因为在德国，将数字健康应用程序集成到心理健康保健系统中是新的，在数据收集时或更早的时候没有bCBT选项[42，43］．因此，我们能够从缺乏bCBT项目经验的角度确定患者和治疗师的需求和期望。这种方法还可以让我们发现患者和治疗师在心理健康应用程序的数字工作空间中是否有不同的用户需求。因此，这一领域的新应用程序的开发者将对用户的需求有一个总体的视角，而不是受到之前与现有平台互动的引导(和直接影响)。

为此，我们设计了这项探索性研究。以下研究问题被解决:(1)治疗师和患者对将数字干预整合到传统的面对面CBT的态度是什么?预期的好处是什么?他们的担忧是什么?(2)患者和治疗师对数字应用的需求或态度是否不同?(3)这些态度和需求(包括差异)如何转化为数字心理健康或软件应用程序的功能?

方法

设置

本研究采用定性研究设计。定性方法特别适合于基于探索性研究的研究，因为这些方法能够从本研究中获得直接的见解，而不需要从早期研究中获得预设[44，45］．我们对以cbt为导向的心理治疗师和在研究期间接受心理治疗的患者进行了半结构化访谈，以揭示治疗关系双方的观点。我们特意针对抑郁症患者样本，因为bCBT优于面对面治疗的优势在该患者群体中最为明显[25，29，33，34］．患者和治疗师对bCBT项目的概念进行了解释性介绍，以确保在访谈前对目标调查主题有共同的理解。在这些互动中，我们明确表示，我们的重点是在面对面治疗的同时提供数字应用程序的bCBT协议[18］．我们沟通过，我们的最终目标是根据参与者的反馈开发一个数字应用程序。

参与者及招聘

病人

我们对11名患者进行了一对一的访谈，这些患者在德国科隆行为治疗学院的培训机构接受了个人标准的面对面心理治疗项目(即，没有团体治疗)，以治疗单相抑郁症。女性患者占82%(9/11)，男性患者占18%(2/11)(平均年龄33.27，标准差11.78;范围22-57岁)参与了这项研究。我们通过电子邮件联系来自同一培训机构的治疗师。患者的入选标准是年龄在18岁至65岁之间，被治疗师诊断为轻度至中度抑郁症，目前没有自杀倾向，具有足够的德语语言能力，拥有可以上网的iOS或Android操作系统的智能手机。如果患者正在经历或过去经历过精神病症状或物质依赖，或目前正在使用数字精神健康应用程序来治疗精神健康诊断，则将其排除在外。所有参与研究的患者都知情同意参加这项研究，并向研究人员提供个人数据。

心理咨询师

我们对18位治疗师进行了3次焦点小组访谈和5次个体治疗师访谈。将焦点小组和个人访谈结合起来，以获得从业人员在与其同事以及个人互动的背景下的集体意见，其中主题被更具体地处理。总的来说，我们的研究中有23名心理治疗师参与者(n=19, 83%为女性，n=4, 17%为男性;平均年龄31.91,SD 8.11;范围25-58年)。参与研究的所有治疗师都是经过认证的执业医师(7/ 8,88%的女性和1/ 8,12%的男性;平均年龄39岁，SD 10.38;年龄范围28-58岁)或在最后一年接受培训的心理治疗师(12/15,80%为女性;3/15,20%为男性;平均年龄28.13,SD 2.33;年龄在25-33岁之间)，所有人都在练习CBT。 Except for 1 certified therapist in the focus groups interviews who had a PhD in clinical psychology, all therapists had a Master of Science. Participating therapists were recruited from multiple practices in Germany and via the training institute Academy of Behavioral Therapy, Cologne, Germany, and referrals made by this training institute. Potential participants were approached directly through email or telephone. Participating therapists gave informed consent to take part in this study and provide researchers with personal data.

对于这两个样本，潜在参与者都是直接通过电子邮件或电话联系的。由于我们通过推荐招募参与者，我们没有记录那些拒绝参与研究或没有回应邀请的人的人口统计信息。

伦理批准

该研究得到了曼海姆大学伦理委员会的批准(EK Mannheim 38/2020)。访谈由合著者MS进行，她是一位经验丰富的采访者，过去曾进行过几次专注于数字化和产品开发的定性研究。在本研究之前，访谈者和参与者之间没有任何关系。在2021年2月至2021年5月期间对参与者进行了访谈。参与者没有因为参与而获得任何金钱补偿。

数据收集

患者访谈

半结构化访谈用于探讨患者对数字心理健康应用程序的态度、期望和担忧。与患者的访谈通过远程和视频会议在网上进行，平均持续35分钟(SD 9)。访谈是在患者同意的情况下录音的，并在访谈结束后24小时内转录。

以下问题是针对患者提出的主要问题:(1)你能想象一个数字心理健康应用程序为你正在进行的心理治疗提供帮助吗?这样的选择有什么帮助呢?哪些功能对你有帮助?你会花多少时间来开发这样一个应用程序?(2)你能想象数字心理健康应用程序有哪些功能?你认为哪个是没有帮助的，哪个是令人不安的?(3)如果你的治疗师向你推荐一款数字心理健康应用程序，你会怎么想?你会觉得被迫使用它吗?(4)您对通过应用程序与您的治疗师分享您的治疗相关数据持什么态度?如果应用程序使用你的数据来提供一个更好的版本，你会有什么态度? (5) Do you have any concerns regarding receiving treatment using a bCBT program? What are they? Do you have concerns regarding data security?

焦点小组和随后与心理治疗师的访谈

我们首先开展了焦点小组，探讨心理治疗师对数字心理健康应用程序的态度、期望和担忧。在焦点小组讨论期间，使用网络和数字工具(如Miro网络白板)记录讨论和结果，并记录会议记录。焦点小组访谈通过网络视频会议进行，由MS主持，平均持续约3小时。一名助理在场做笔记，并介绍了基于网络的工具(即Miro)。焦点小组没有录音(而是做了笔记)。以下问题指导了焦点小组访谈:(1)您对数字健康应用程序的期望是什么?利弊是什么?(2)心理治疗师的一天是怎样的?数字健康应用程序如何支持你?(3)抑郁症的常规治疗方法是如何设计的? What is special about these patients? How can a digital health app support usual treatment for depression?

随后进行了个别治疗师访谈，以更详细地探讨焦点小组会议期间出现的具体问题。个人访谈通过远程和视频会议在网上进行，平均持续39分钟(SD 3)。在心理治疗师的同意下，对访谈进行录音，并在访谈结束后24小时内进行转录。

数据分析

访谈记录和会议记录是根据扎根理论编码的，扎根理论是一种系统的数据分析方法，侧重于从经验数据归纳出抽象的理论概念[46，47］．转录的编码，Dedoose软件(版本8.0.35;社会文化研究顾问)用于定性研究。患者和治疗师的访谈分别编码，每个访谈独立进行。首先，对患者的访谈进行了编码。然后，对治疗师的访谈进行编码。通过对患者访谈的定性分析，根据访谈内容和对访谈文本段落的编码进行归纳分类，形成4个主要类别(bCBT应用程序的预期功能、bCBT应用程序的预期质量、bCBT应用程序应避免的质量和对bCBT应用程序的关注)以及这些主要类别中的几个子类别。同样，基于治疗师访谈，归纳形成了5个主要类别(治疗师的天数、对数字应用程序的态度、对bCBT应用程序的预期功能、对bCBT应用程序的预期质量以及对应用程序集成到治疗中的担忧)以及这些主要类别中的几个子类别。我们在开发模型和数据之间迭代，直到确定了一组可行的一阶代码、二阶主题和聚合维度，当我们达到“理论饱和”时停止[48］．所有作者达成了一项联合协议，在达到饱和时停止征聘。编码过程由多个研究人员进行，以确保编码器之间的可靠性——ea完成了第一轮数据编码，MS审查了编码方案。然后由EA和MS进行第二轮编码，随后由EA、MS和JAH再次审查编码方案，并讨论了一些修改。最后，JAH批准了这些类别。由于交叉检查只产生了微小的调整，2个编码轮被认为是足够的。已填妥的《定性研究报告综合准则》[49]清单可在多媒体附件1．本文所引用的采访引语均由专业翻译人员将德语翻译成英语。

结果

病人访谈

概述

在访谈中，患者分享了他们对旨在提供综合bCBT计划的数字应用程序的概念。总体而言，患者对bCBT项目的态度非常积极。他们具体提到了他们希望在应用程序中看到的预期功能和品质，以及他们希望避免的功能和品质。参与者还表达了他们对bCBT的担忧(即在何种治疗环境或条件下，他们使用数字应用程序会感到不舒服)。从患者访谈编码中出现的类别、主题和维度说明在表1．

bCBT应用程序的预期功能

情绪和症状跟踪

患者的一个共同愿望是有一种功能，通过它他们可以定期跟踪他们的情绪和有关精神健康问题的症状。除了记录情绪发生的具体时间等细节外，访谈还显示，每当他们想要或需要回顾他们的治疗过程时，他们都需要选择回顾自己的情绪和症状史:

有时，对我来说，抑郁发作太频繁了，以至于我忘记了两周前我还好好的。提醒自己在某些时候或某些事情上可以让我相信自己可以应对这种情况，这将是有帮助的。
病人[4]

患者指出，为了实现定期的情绪和症状跟踪，数字应用程序可以询问问题，并通过推送通知定期发送到他们的智能手机上。一些患者还指出，推送通知可能表明输入不完整，因此可以作为一种额外的提醒机制，以提高程序的依从性。除了跟踪他们的情绪，患者还表示希望记录更详细的记录以及他们是如何应对这种情况的。因此，我们可以推断，添加这样的笔记为情绪记录功能提供了更丰富和定性的特征。

组织功能

患者确定了许多应用程序可能的功能，例如日历、预约管理、通过消息平台与治疗师沟通，以及在处理诊断问卷方面的实际帮助:

增加诸如预约、取消预约和重新安排预约等功能将会很有帮助。这也涉及到实现目标的话题，在某种意义上，“我现在的治疗到底处于什么阶段?”以及“我的健康保险还能支付多少疗程?”
病人[8]

受访者设想了一款数字应用程序，可以提供额外的帮助来组织他们的日常生活，比如一个个人活动清单，以及安排所选活动的选项(并收到提醒):

如果它(应用程序)说你喝了一杯水，检查一下;你今天刷牙了，检查一下。你今天已经走了10分钟了，没问题。这些事情对我来说是可行的，可以帮助我在抑郁阶段照顾好自己，但不会给我压力，让我不得不去做。
病人[3]

除了帮助患者组织日常生活外，应用程序还可以广泛地支持患者的心理治疗进程，它可以记录重要任务和活动的完成时间，并提供一个准确的时间表，供患者回顾:

如果你有一本书之类的东西，当然是数字的，它(应用程序)会告诉你，是的，你做过这个或那个。你可以输入里程碑之类的东西，因为我甚至不记得很多事情。
[病人2]

一位患者强调，这样的时间表不仅有利于患者，而且有利于他们的治疗师了解患者的病史。通过这种方式，应用程序内的功能(如数字日志)可以为治疗师和患者之间提供另一种交流渠道，这种交流发生在治疗之外。

治疗内容及资源

患者表示，他们愿意在定期会议之外使用数字应用程序，通过与治疗相关的材料与治疗师保持联系:

如果它(应用程序)能澄清心理疗法是如何起作用的，以及我和我的治疗师一直在研究哪种具体的治疗形式，我就会发现这是完美的。
病人[8]

几位患者谈到的一个共同点是“紧急”情况——日常生活中的特定情况，患者感到他们的感觉、症状或思维模式突然明显恶化。患者们注意到，他们很难记住在这种时刻让自己感觉更好的可能的干预方法。在这种情况下，通过数字应用程序提供的艰难时刻工具包被视为非常有用的支持功能:

当你突然处于一种情况，你想马上去看治疗师，但她不在那里……应用程序中有一些工具可以让你冷静下来，在那一刻控制住自己(会很有帮助)。
(病人10)

因此，应用程序开发人员应该考虑将这些干预措施的访问放在最顶层，这样患者就可以在危机中轻松访问所需的信息。

bCBT应用程序的预期质量

可用性

患者表示，他们普遍需要看到数字应用程序与他们的治疗目标相关，并易于融入他们的日常生活:

如果我能把它融入到我的日常生活中，我会经常使用它。如果我需要在早上看一下它，如果它成为我日常生活的一部分，像我日常生活的一部分，那么我就会经常使用它。
病人[6]

患者希望应用程序简单易懂，美观大方。应用程序应该包含各种媒体(文本、图片、图形或音频)来呈现内容，以创建愉快的用户体验:

我是一个纯粹的视觉人。当一些东西只包含文本处理时，我完全挣扎。我是个喜欢画画的人。所以如果它是直观的，并配有图片，我觉得它更容易使用。
病人[5]

18%(2/11)的参与者特别提到了以桌面格式使用应用程序的选项(因为在电脑上打字可能更快)。

个性化的功能

在所有患者的访谈中，对个体化方案的需求是最常被提出的问题。受访者表示，他们希望使用可以根据个人用户需求量身定制的数字应用程序:

如果能够以一种个性化的方式来建立它肯定会很好，它与你的治疗进展有关，你会得到一个列表，列出将要发生的事情或你在特定时间需要做的事情，这取决于你的感觉或你的接受程度。
病人[1]

患者还主张灵活地表达自己的想法。他们推荐了开放式问题或可定制的设置，而不是只有多项选择题或表情符号等标准选项来记录他们的情绪和感受:

我要从多少个笑脸符号中选择，6个，7个，8个?如果最糟糕的笑脸是一个哭泣的笑脸，但我在沮丧的时候不会哭。对我来说，当我可以向自己承认事情没有按照我想要的方式发展时，我就会哭，但当我对它更开放时，我也会和别人交流。这意味着一个哭泣的笑脸对我来说不是灾难的定义。
病人[4]

游戏化

在采访中，数字应用需要包含游戏化元素。为了在较长时间内持续使用该应用程序(这与心理治疗非常相关)，患者希望体验一种成功的感觉。这样的时刻可以是把清单上的一些项目标记为“完成”，把目标分解成更小的部分，以一定的顺序完成。正如一位患者所说，“我在消费过程中被超级游戏化了，我也很喜欢奖励系统……我觉得当你完成一件事情的时候，你看到你做了一件事情，这在设计中是非常愉快的”(病人3)。

面对面治疗的优先级和平衡

每位患者都表示需要看到数字应用程序，并与面对面的心理治疗相结合。他们强调，与应用程序的良好整合和互动永远不应该取代治疗师的面对面会话。他们一致认为，在没有治疗师监督的情况下，不应该提供这样的应用程序:

我真的认为与治疗师的人际接触是整个故事成功的关键…真实会话和应用程序的结合非常重要，否则它对我来说基本上就是一种生活方式产品。如果我必须自己使用，那就不是临床辅助。那我就不用了。
病人[5]

与此同时，能够频繁自发地与治疗师接触的设计被认为是要避免的。患者陈述如下:

我认为直接在应用程序上与治疗师联系对治疗师来说有点过分了。我宁愿不那样做。
病人[7]

数字应用程序的开发应该考虑到治疗师失去个人界限的风险。

使用时间适合患者的需要

每周花1到2个小时在数字应用上被认为是合适的时间。大多数参与者(9/11,82%)更喜欢分散的应用程序使用时间，而不是单一的连续互动。那些喜欢分散使用模式的人指出了利用花在公共汽车或火车上的时间的可能性。然而，患者在这方面的偏好不同，一位患者强调他们需要在安静的个人空间中使用应用程序:

我无法在嘈杂的环境中工作。我真的必须以某种方式获得内心的平静，才能进行这样的练习。
病人[9]

一些患者指出，应用程序需要适应不同时间使用模式的潜在变化，不应该期望患者在任何时候都保持相同的使用量和频率:

尤其是在治疗开始的时候，我可以想象在最初的几周你会花更多的时间……当它后来转向锻炼、约会和阅读时，它可能会变少，然后又变多。
病人[8]

包容

有机会有助于消除心理健康问题方面的耻辱，这也成为预期的好处。一些患者认为，在日常生活中添加数字应用程序是一个很好的机会，可以在与亲人的讨论中融入有关接受心理治疗的有机对话:

如果这样一个应用程序能让精神疾病在社会上更容易被接受，人们也可以谈论它——提供帮助，治疗师和患者之间也有现代的沟通方式——我认为这将是一件好事。
病人[5]

关于包容性的另一项期望涉及开发适合残疾人(如视觉或听觉障碍)以及讲不同母语的人的数字应用程序的重要性:

为视觉和听力受损的人以及语言方面提供功能将是非常有帮助的。尤其是在德国，推出阿拉伯语或土耳其语版本的应用程序会很棒。这些事情真的有助于促进交流。
病人[3]

转移到面对面的会议

患者的期望是，拥有一个集成的数字心理健康应用程序也应该积极转化为面对面的治疗。轻松使用情绪和症状跟踪功能将使患者能够更真实地谈论他们的症状。注意哪些事件或想法引发了特定的情绪或症状，以及他们遇到的问题，将有助于患者更清醒地参加会议，从而更有效地利用时间:

然后，你(使用应用程序)实际上可以更有效地利用治疗时间，因为(在应用程序中)查看你的时间表已经有点涉及到你对自己进展的想法。
病人[5]

bCBT应用应避免的品质

感觉距离和技术复杂性

患者们一致认为，他们不想使用一款使用过度教育或带有“无所不知”语气的远程语音的数字应用程序。一些老套的建议，比如简单的生活方式小贴士，都是潜在的例子:

如果你的屏幕上总是出现“出去晒晒太阳”和“呼吸新鲜空气”之类的东西，我会删掉这样的东西。
[病人2]

外行观众难以理解的内容，过度使用数字，以及通过过度使用统计数据或视觉效果来展示患者的进展，对患者来说要求太高。尽管患者承认图形和数字图表可能非常有用，但他们表示担心观众不容易理解和使用这些材料。患者还报告说，他们希望使用一个不显示广告或不使用cookie的程序。

输入轰炸

大多数患者(7/11,64%)表示担心数字应用程序会让他们不知所措。包含太多声音、颜色或文本的设计方面;他们指出，频繁向患者手机发送通知是输入过多的一些例子。一些受访者强调，频繁询问情绪和症状可能会导致患者过度关注自己的抑郁感受和经历，从而陷入抑郁螺旋。在决定数字应用程序要求患者反思抑郁症的频率时，也应该考虑到这种风险。

迫使病人

涉及数字应用程序的治疗活动不应作为“必须”任务呈现(因为这样的框架要么有害，要么适得其反)，而应作为建议。这种方法更符合患者对数字应用程序扮演“支持性伴侣”角色的愿景:

以我为例，在精疲力竭的情况下，如果它(应用程序)告诉我，“但现在你必须做至少五项运动，直到下一节课。”如果我是自愿对自己说的，那还好，但如果它与这样的压力有关，那就不好了。我可能早就退学了。
病人[5]

患者强调，如果使用数字应用程序不断迫使他们快乐，这将是一个重大缺陷。促使患者记录情绪和总体历史的问题不应给患者留下这样的印象，即患者只能记录良好的感觉，因为允许消极情绪，接受消极情绪是治疗的重要组成部分:

沮丧的时候，可以看看，哦，我已经下了三次床了。我收到这个推送通知真是太好了。但我相信，如果事情传达得过于积极，也可能会非常残酷。我不是治疗师，但我知道我的治疗师经常告诉我，我起床太频繁了，不允许自己说我今天病了。
病人[4]

关于bCBT应用程序的关注

制定bCBT计划

在采访中，我们询问患者对心理治疗师推荐的bCBT项目有何看法。对于大多数患者(6/ 11,55%)来说，这样的建议会被积极看待，这既是因为对新治疗媒介的天然好奇心，也是因为对治疗师的信任。少数患者(5/ 11,45%)不愿接受治疗师“开出”bCBT计划的想法，认为在心理治疗的背景下，这没有帮助，而且“太多”:

处方总是有些残酷的成分。我的意思是，如果治疗师对我说，“我们都将拥有的应用程序真的很有帮助，我们需要使用它。”对我来说，这听起来比“我给你开点药”要好一千倍。处方总是有一些非常严格的东西，在我看来，它是不可避免的。如果我的治疗师说我必须使用这个应用程序，我会有意见。
病人[8]

对于那些担心给自己开数字程序的人来说，只要让治疗师向他们解释为什么需要使用它，以及它如何能够帮助他们，就足以解决他们的抵触情绪。相反，患者的怀疑集中在“处方”是如何呈现给他们的。

分享治疗相关数据

通过应用程序与治疗师共享数据的可能性，以及与应用程序开发人员共享数据以增强程序的可能性，都是面试官向患者提出明确问题的具体问题。令人惊讶的是，患者必须与数字应用程序共享大量个人数据这一事实并不是他们关心的主要问题。因此，数据安全问题似乎不太可能成为目标受众放弃数字应用程序的原因。总体而言，患者非常愿意以这种方式分享个人数据，一位患者随口说道:“如果应用程序可以做到这一点，为什么不呢?”(患者1)——代表了整个患者的态度。值得注意的是，只有在应用程序提供商的数据是匿名的、安全的、不用于任何其他目的的情况下，与应用程序提供商共享数据才是可接受的选择。

治疗师的采访

概述

在访谈中，治疗师的日常工作以及他们在会议之外的组织和准备工作量首先被提及。我们探讨了他们通常的工作习惯，以便更好地了解可能从bCBT计划的额外支持中受益的问题。接受采访的治疗师对在心理治疗中使用数字智能手机应用程序持开放态度，也很好奇。他们发现了潜在的有益的应用程序功能和质量，可以提高他们的工作质量。与会者还表达了他们对bCBT的担忧(即在决定与bCBT计划合作之前应严格和仔细评估的要点)。类别、主题和从治疗师访谈编码中出现的维度在表2．

治疗师的一天

组织工作性质

与患者会面之外的工作主要包括为即将到来的会面做准备，以及在患者离开后对会面做记录。治疗师还必须记录和管理预约时间表，并与患者的保险公司共享文件。

为了组织和收集与治疗相关的文件(会话协议、患者问卷调查结果、家庭作业论文和保险文件)，一些治疗师使用基于纸张的文件收集，而另一些治疗师使用旨在组织这项工作的数字软件。治疗师对使用纸笔日历和数字系统进行预约管理的偏好也存在类似的差异。有趣的是，许多治疗师指出，他们使用现有的个人日历来达到这个目的，而不是一个独特的工作日历。

工作中出现的问题

治疗师和患者都面临的一个共同问题是，作业单很难以纸质形式管理。一位治疗师说:“这些工作表不知怎么弄丢了，或者病人没有把它们带到会议上。这意味着他们不能做这些事情”(治疗师4)。

基于纸张的组织系统的一个类似问题是治疗师必须管理的病例治疗文档。文件通常存放在办公室的大文件夹中，这样很难管理，也不可能在办公室以外的地方使用:

如果只是写在纸上，我觉得很讨厌，因为回家后我就不能再看了。我不是每天都在办公室，有时我想到病人，想检查一些东西，但我必须先去诊所检查或让同事看一下文件。
(医生5)

然而，那些使用数字软件进行记录的治疗师也很少对他们使用的程序感到满意，一位治疗师将他们的程序描述为“机械而乏味的程序，也不那么容易使用……有几十个空格可以点击，在你面前有几百行”(焦点小组讨论中的一位治疗师)。

最后，治疗师指出，在会议前做会议计划和在会议后做笔记的时间有时比计划的要长，而用于促进他们的非数字工具(例如，会议计划指南)并没有帮助，因为它们不灵活(例如，会议指南遵循严格的建议格式，很难适应个别患者)。

对数字应用的态度

对应用使用的态度

接受采访的治疗师对数字智能手机应用程序总体上持开放和好奇的态度，他们认为数字化为日常事务带来了新的、创造性的实用解决方案。在这方面，他们并不认为心理疗法是一个例外，他们认为在心理健康治疗中使用bCBT项目是一个可行的选择，治疗师和患者都能从中受益。

心理治疗中应用程序使用的态度

对于治疗关系中的数字成分是否会潜在地加强治疗师和患者之间的关系，治疗师们有不同的意见。一些治疗师表示，数字应用程序有助于改善治疗关系，而另一些人则认为不会。有人指出，数字应用程序可以让患者在治疗之外感受到治疗师的持续关怀和关注:

我认为这对一些患者来说是非常好的，如果他们自己想:哦，我的治疗师已经在应用程序中查看了我这周都在做什么。所以我认为这对他们的关系是有益的。
[治疗师1]

其他人则对数字应用程序对建立在治疗过程中面对面互动的治疗关系的积极影响表示怀疑:

我不太清楚一个应用程序该怎么把我和病人联系在一起。我的经验是，这种关系只是从面对面的接触和你们对彼此的感觉中发展起来的，而不是从工作表或数字平台中发展起来的。
[治疗师3]

重要的是，没有受访的治疗师认为数字应用程序会破坏治疗关系。

治疗师对开设bCBT项目的想法反应积极，指出它“更符合”当前这一代患者的现实。他们认为处方可以促进已经在屏幕前投入“每天两到三个小时”的患者采用，如果他们确信数字应用程序支持面对面治疗过程，“不仅可以在治疗过程中处理治疗，而且可以加速这种日常转移，以促进和使其更容易”，他们就会开出bCBT计划(治疗师3)。

接受采访的治疗师都没有向患者建议过心理治疗相关的应用程序，更不用说开处方了。治疗师熟悉的应用程序被认为不够令人满意，无法推荐患者使用。

bCBT应用程序的预期功能

bCBT应用程序对治疗师的好处

治疗师指出，许多不同类型的治疗相关材料的数字文档，无论是治疗活动，患者信息，还是会议协议，都将是有帮助的。一位治疗师特别指出，将他们的会议协议数字化，可以让他们“在知道某个主题之前出现过或什么的时候搜索关键词”(治疗师3)。更好的文档功能也会让他们更容易规划会议，治疗师通常需要查看以前会议的笔记和会议协议。

数字应用程序的另一个潜在有用贡献是提供治疗信息，治疗师可以在需要时咨询:

所以，如果我专注于一个话题，我会仔细阅读我的书，或者再看一遍我的个人笔记。一般的事情，比如悲伤咨询之类的。然后我写下我觉得有趣的东西，带着它们去参加会议。所以，是的，如果我可以通过它访问信息，我就会使用这个应用程序。
[治疗师4]

此外，治疗师表示希望以简单易懂的视觉形式看到患者的基本信息以及他们在治疗过程中的位置:

有这样一个概览将非常有帮助，在其中还可以看到患者的相关诊断和症状史。还有他们的状态，下一次治疗的信息，也许还有一些类似于，“病人目前在治疗中处于什么位置?”
[治疗师2]

最后，许多治疗师(3/ 5,60%)表示，在应用程序中设置和取消约会，以及查看日历形式的预定约会都是有用的功能。

bCBT应用程序对患者的好处

在CBT治疗的背景下，通过与治疗资源和干预措施合作，从数字应用程序获得帮助将是主要可能的好处之一。治疗师表示，该应用程序可以为患者提供干预活动和治疗内容，以及提醒。虽然它将支持患者在疗程之间的进展，但该应用程序还将简化治疗师工作的管理方面:

我有一种感觉，也许家庭作业(用这个应用程序)会做得更频繁，而我不必总是把所有东西都打印出来。有时候有些信息我不想在会议上解释;也许根据应用程序，病人可以读到它。
(医生5)

治疗师想要的许多其他功能也符合患者的期望。与患者类似，治疗师命名为情绪和症状跟踪，更容易管理和概述诊断问卷，以及收集工具包，其中包括在困难时刻使用的特定治疗干预措施，这对患者可能有帮助。许多治疗师都突出地引用了回忆过去数据的能力:

如果应用程序保存了数据，你还可以再次查看三个月前的具体情况，因为我经常有病人记不清的经历。
(医生5)

一些参与者(2/ 5,40%)的意见是，在患者个人时间通过应用程序更集中地接触治疗材料的机会将鼓励患者的独立性:

它可以帮助我的病人，在那里我不会是唯一的沟通治疗知识和建议等等。当他们阅读应用程序上的一些东西，比以前更经常地用应用程序做作业时，它会给人一种更强的控制感和自主权。
[焦点小组讨论中的一位治疗师]

bCBT应用的一般好处

治疗师认为，他们和患者都可以利用这些功能来减轻组织工作量，因此，保留有限的治疗时间，以便更有效地利用。双方都将受益于日常可用的额外帮助，以构建治疗。与患者类似，治疗师也提出了治疗师和患者之间持续共处感的潜力，以及bCBT应用程序增强的治疗关系。此外，可视化已实现的里程碑和成功的潜力将使患者和治疗师更容易理解和瞄准它们。

bCBT应用程序的预期质量

不出所料，在使用数字应用程序时，治疗师希望自己和患者都能获得流畅、简单和直观的体验。治疗师特别指出，由于许多患者的一个疗程通常需要几个月，因此数字应用程序应该提供动态的、吸引人的体验，而不是可能单调的体验。应用程序需要通过有效的通知策略来支持患者在治疗过程中功能的变化。为每个患者个性化干预内容也会导致患者在较长时间内遵循bCBT方案。治疗师强调，应用程序不应该包含广告(特别是在处方应用程序的背景下)。

关于应用程序集成到治疗的担忧

关于bCBT应用程序治疗质量的关注

一些接受采访的治疗师(2/ 5,40%)担心，在心理治疗工作中引入数字媒体可能会给人一种似乎对患者过于开放的印象。他们特别指出了患者向他们发送信息的潜在能力，并评论说，这种功能会扭曲他们的工作和生活平衡。一名治疗师建议，这款应用可以记录这类问题，治疗师可以访问它们，“了解患者在想什么”，而不必感到有义务做出回应。

另一个主要问题是定义数字应用程序在治疗关系中的作用。数字应用程序不应该改变面对面会话的框架，以至于它的角色取代了会话。患者应该清楚，数字程序具有辅助治疗师会话的补充功能。一位治疗师提到了一个担忧，即数字应用程序可能看起来太像游戏，这可能会对治疗产生适得其反的效果。虽然它应该提供一个用户友好的界面，但它也应该保持治疗的严肃性。

关于智能手机应用的普遍担忧

与我们采访中的患者不同，所有治疗师都担心，他们给患者开的应用程序应该确保患者的数据安全。患者和治疗师在这方面的不同反应可能与治疗师在建议甚至开应用程序时所感受到的责任有关:

我认为对病人来说非常重要的是，我可以可信地告诉他们这是安全的，数据不会被滥用于任何其他目的——保险公司不会再根据他们在上面写的内容来支付治疗费用，或者他们的保险费会上涨。
[治疗师3]

治疗师强调，对于数字心理健康应用程序来说，确保使用数字应用程序(如社交媒体)时不存在上瘾的已知危险也是至关重要的。患者不应该把时间浪费在无用的功能上，或者(更糟糕的是)对应用程序的依赖，导致患者正在努力解决的心理健康问题。

讨论

主要研究结果

我们的研究探讨了患者和心理治疗师对将数字心理健康应用程序引入其正在进行的心理治疗过程的态度，包括他们对bCBT协议的预期功能和担忧。我们从两个潜在用户群体的角度获得了有价值的见解。患者和治疗师对bCBT和数字健康应用程序总体上持积极态度。研究结果不仅提供了一个丰富的参考框架，说明集成数字应用程序应该具有哪些功能，而且还指导了应该避免哪些功能。

我们认为这项定性研究是对相关文献的重要贡献，因为对如何构建bCBT协议的数字应用程序的科学探究还不够广泛，不足以创建一个坚实的框架[26］．目前的知识主要基于对患者或治疗师的访谈数据，这些数据涉及他们在现有bCBT项目中的个人经历，以及对已开发项目的初步评估[30.，40，41］．我们的研究提供了关于患者和治疗师的经验和期望的富有成效的数据，而不是由任何特定的数字程序指导的。由于我们研究中的患者和治疗师并没有积极使用bCBT项目，并且被认为缺乏此类项目的经验，因为这些项目在早期还没有可用[43](并且没有提供样本干预)，他们并没有针对特定的现有数字健康计划，而是表达了他们对潜在有用和无用的数字计划功能的看法。在不关注特定数字健康应用程序的情况下进行这样的探索，我们的研究与van der Vaart等人的工作产生了共鸣。50，尽管他们的研究同时使用了调查问题和定性数据。Cerga-Pashoja等人在定性调查中使用了与我们相似的方法[51，但他们只和治疗师一起进行探索。通过这项研究，那些希望为心理治疗中存在的问题开发综合混合解决方案的人可以找到患者和治疗师关于潜在问题和实际解决方案的声音。据我们所知，两者之间的明显区别兼职而且集成bCBT项目中的数字应用程序设计还没有在早期文献中进行过。基于对现有自称为数字应用程序的研究[29，30.]，我们指出了这一区别，并在本研究中表明，集成bCBT设计对潜在用户来说更可取。

在这项研究中，患者和治疗师在数字应用程序的哪些功能上基本一致，差异很小但很显著。数据安全被证明是治疗师需要保证的基本问题之一，而患者则不那么担心。相反，患者看到了数字心理健康计划处方的潜在负面含义，而治疗师没有看到。这些发现让数字心理健康应用领域的研究人员和开发人员了解了不同的功能方面是如何被积极或消极地看待的，并强调了患者和治疗师对心理治疗的不同体验。

我们的发现与bCBT文献中现有的共识一致，即在内容和使用方面需要根据单个患者的需求定制数字应用程序[26，41，50］．治疗师和患者都认为现有数字工具的僵化和非排他性是它们目前使用有限的原因[52］．我们的研究支持了这些发现。同样，治疗师和患者都提到了数字项目中对高可用性的渴望，这支持了早期的一项研究，治疗师指出“在线平台的直观可用性和逻辑结构”是bCBT使用的促进因素[41］．尝试开发新的数字精神健康项目或修改现有项目应该解决这些问题。

除了简单地复制个性化需求的发现之外，我们认为，对于数字程序的个性化意味着什么，可能有两种不同的解释。根据数据的一种解读，不同的患者不应该给予相同的心理干预内容或反馈，这与以往的研究是一致的[26，41，50，53，54］．第二种解释表明，一些患者认为任何限制个人表达的方式都是一种需要避免的特征(例如笑脸或多项选择题)。患者反映，这些方法不足以满足他们的沟通需求。据我们所知，这种对记录个人情绪、症状史以及个人想法的更开放、更有表现力的方式的呼吁，是数字心理健康领域对定制的一种新诠释。

之前关于bCBT项目背景下患者和治疗师需求的研究结果一致认为，数字应用程序应避免让患者不堪重负[40，51］．例如，通过数字应用程序交付的家庭作业量[40]及所提供的提醒及通知[51]不应该过量。我们的发现证实了这些早期的研究。同样，我们的发现也支持了van der Vaart等人的发现[50治疗师们关心的是保持界限，并以面对面治疗为中心。我们的研究表明，面对面和基于网络的要素应侧重于bCBT方案中的不同目标，后者侧重于治疗的实际方面(如家庭作业、日记和心理教育)，而与过程相关的事项和患者状况的评估则保留给与治疗师面对面的会议[50］．对于数字心理健康应用程序对患者和治疗师之间治疗关系的潜在影响，治疗师有不同的看法，一些人认为，通过bCBT协议进行的治疗可能会促进这种关系，而另一些人则表示怀疑。值得注意的是，没有一位治疗师认为数字心理健康应用程序会阻碍患者和治疗师之间的关系。考虑到已知治疗关系是治疗成功的最强预测因素之一，这些发现很重要[55-57］．

在我们的采访中，患者和治疗师都认为在bCBT治疗中获得额外帮助是一个重要的潜在好处。鉴于患者和治疗师都渴望尝试数字应用程序来促进他们的治疗进展，数字应用程序似乎为患者完成布置的家庭作业时普遍存在的依从性问题提供了一种实用的解决方案。10，12］．

限制

由于我们的患者样本仅包括那些被诊断为抑郁症的患者，而且数量较少(n=11)，因此这一患者群体的需求和期望可能无法推广到所有接受心理治疗的患者。患有不同心理健康诊断的患者可能有不同的需求，并与我们研究的人群表达不同。此外，我们的研究包括了已经接受cbt导向治疗的成年患者的选择性样本，这些患者似乎对bCBT项目有积极的动机和积极的态度。尚未接受症状治疗的患者，如等候名单上的患者，或未接受CBT等一线治疗的患者，可能与我们的样本持有不同的观点。同样，我们不能根据我们的研究结果断言bCBT项目在儿童和青少年中的潜力，因为我们故意只针对成年患者。需要进一步的研究来了解非成年用户是否以及在什么情况下可以从bCBT项目中受益。对于一些患者，可能需要仔细评估他们是否适合bCBT计划。例如，根据我们的发现，治疗师认为，确保数字应用程序的使用不会导致过度使用数字设备和潜在的成瘾是至关重要的，有技术成瘾倾向的患者在向他们介绍bCBT计划之前可能需要更高的警惕。

我们研究的一个局限性是，我们没有询问患者目前或以前使用独立iCBT程序或其他数字应用程序的情况。对这些程序的不同熟悉程度可能会潜在地影响用户的看法。此外，我们没有记录参与治疗的患者接受心理治疗的时间。在完成治疗时间方面的不同经历可能会导致患者的意见不同。相比之下，独立于患者接受治疗的时间而检查患者的观点也可以被认为是一种优势，因为我们没有将任何患者接受治疗的时间作为纳入标准，因此我们的研究可能涵盖更多种类的患者。最后，我们明确区分了兼职而且集成bCBT项目主要基于我们在文献中的观察。需要更多的研究来支持这种明确的概念区分的有效性。

我们的治疗师样本仅包括那些以CBT为导向的工作人员，数量很少(n=23)。值得注意的是，先前的研究表明，与使用其他心理治疗取向的治疗师相比，使用CBT取向的治疗师对在心理治疗背景下使用数字和混合干预的想法持更积极的态度[58，59］．因此，这项研究的结果可能并不适用于所有的心理治疗师，无论他们的治疗取向如何。

参与这项研究的所有患者和治疗师都居住在德国科隆或邻近地区。因此，我们不能将这些发现直接推广到德国的其他文化或其他地区。

需要进一步的研究来调查不同患者样本的期望和意见，以及比较参与者对各种心理治疗方法的期望。

结论

我们的定性研究发现，从未参加过bCBT项目的患者和治疗师可以想象自己正在使用bCBT项目。他们愿意在目前的面对面治疗实践中加入数字应用程序。治疗关系中的双方都是开放的，对技术可以给他们的治疗旅程带来的可能性和机会充满好奇。参与者提供了一个关于数字应用程序应该包含哪些功能的详细框架，与研究前向他们介绍的任何特定心理健康应用程序无关。因此，新技术解决方案的研究人员和开发人员可以将我们的发现作为构建新的数字应用程序的独立指南。