患者对医生的信任-了解移动患者教育系统和患者-医生沟通在改善患者坚持行为中的作用:实地研究

简介

背景

任何处方药物治疗的主要目标是实现患者护理的预期医疗结果，这需要一定程度的患者依从性，这是质量护理的关键衡量标准。以往的研究表明，在美国，不遵医嘱每年造成大约1000亿至3000亿美元的经济负担[1]由于疾病进展、再入院、资源浪费、劳动力负担和保险费用的成本[2]，占美国医疗保健总费用的3%至10% [3.，4］．另一项针对多个国家79项研究的荟萃分析显示，全因不服药的成本从每人5271美元到52,341美元不等[5］．在医学方面，依从性的定义是病人的行为与卫生保健提供者的健康和医疗建议相一致，如服用处方药物和遵循建议的饮食[6-8］．为了获得最佳的治疗效果，>的坚持率需要达到80%，对于某些病情更严重的患者，>的坚持率需要达到95% [7，9］．许多健康干预项目已在不同的卫生保健机构实施，但成功率一直很低，给美国卫生保健系统带来了重大的财政负担[5，10］．研究表明，长期药物治疗的平均依从率为40%至50%，但短期治疗的依从率为70%至80% [11-13］．即使有临床表现激励措施，并在干预措施的开发和检查方面做出巨大努力，目前在心脏代谢疾病中长期坚持循证药物的比率仍然很低[10］．遵守治疗的患者，即使治疗是安慰剂，也比那些不遵守治疗的患者有更好的健康结果[14］．相比之下，不遵守推荐治疗的患者会导致不成功的医疗干预和治疗，这加剧了不希望出现的健康结果，如治疗结果不佳，恢复延迟，以及更多附加性或激进的治疗，可能导致更多不良事件[4，15］．因此，由于不依从性的广泛存在，几十年来治疗依从性一直是临床关注的长期主题。

患者依从性差会模糊临床医生对治疗效果的评估，并导致可避免的住院、死亡风险增加和医疗费用增加[5，8，16］．此外，由于未被发现或未报告的治疗不依从，医生可能会改变方案，这可能会增加治疗的成本或复杂性，从而进一步增加患者的负担。根据医疗保险和医疗补助服务中心的数据，从2023年到2028年，全国处方药支出预计将继续以每年约6%的速度增长[17］．这种不坚持对全球医疗系统来说代价极高，因为它会导致不必要的并发症和费用[5］．因此，行为医学的一个关键目标是找到方法来增加患者对处方治疗的依从性。因此，从实现理想的临床和经济结果的角度来看，需要检查和更好地理解有助于患者依从性的影响因素，以制定有效的策略来促进患者依从性。了解这些因素对患者依从性的预测价值也将对任何疾病管理计划的总体规划做出积极贡献。

世界卫生组织多维依从性模型确定了患者药物依从性的五个相互关联的维度:(1)社会和经济因素(例如，获得医疗保健设施的机会有限)，(2)医疗保健系统因素(例如，医患关系和医患沟通技巧)，(3)医疗状况相关因素(例如，症状严重程度)，(4)治疗相关因素(例如，治疗持续时间)，及(5)患者相关因素(例如，患者年龄、性别和对疾病的了解)[18，19］．在世界卫生组织多维依从性模型框架的因素中，需要相当重视患者的相关信息和知识[19-21］．卫生保健提供者可通过加强对患者的治疗教育来满足患者的信息需求[19］．如以患者为中心的卫生保健所建议的那样，教育患者了解他们的疾病状况和药物的一般知识，也可以增加患者的信心、积极参与和患者的坚持行为[20.，22］．与此相关，最近的一项研究表明，个性化和反复的患者教育干预在提高患者对药物的依从性方面有一定的效果[23］．

然而，耐心教育并不总是如此越多越好［20.，24］．一个倒U在青少年中发现了知识和坚持之间的关系[25］．对自己的治疗方法和疾病知之甚少的青少年患者在依从性方面较差，而对自己的疾病和药物方案有充分了解的患者在依从性方面较好;然而，知道终身不良后果的患者可能会表现出较差的服药依从性[26］．最近的一项临床试验研究表明，患者教育显著改善了药物依从性，但在单一和多成分教育干预之间没有差异[20.］．鉴于患者教育对患者依从性的重要性以及这种关系的复杂性，需要进一步的研究来了解患者教育和依从性之间潜在的复杂关系，以提高护理质量。当移动患者教育项目越来越多地交付给患者，并且可以通过移动设备随时随地访问时，这种知识差距就更有意义了，因为在传统的基于pc的患者教育项目中，患者主要是被动的信息接收者，获得健康教育材料的机会有限，并且在与医生和护理提供者团队沟通时面临困难。

随着最新的无所不在计算和移动通信技术的快速发展和流行，移动医疗(mHealth)系统已经部分或全部实现并嵌入到当前的医疗保健系统中，以促进以患者为中心的护理。因此，越来越多的研究已经开始探索移动医疗技术是否可以帮助改善患者的依从性行为。在这项研究中，我们将移动健康技术定义为医疗和公共卫生实践和服务，例如与医疗保健相关的提醒、建议和通过移动设备(如移动电话)传递的信息[27，28］．几项研究报告了移动健康技术的使用与患者服药依从性的增加之间的正相关关系[28-30.]、运动建议[31，32]，以及其他一些情况，例如饮食行为[33，34］．研究还表明，影响患者依从性的一个关键因素是患者对医生的信任以及他们之间关系和沟通的质量[35-37］．目前的文献还表明，移动健康技术可用于增加患者对医疗治疗的知识，从而改善患者与医生的沟通[28，38］．然而，很少有研究系统地研究如何利用移动技术进行患者教育，以增加患者对医生的信任，并进一步改善患者的依从行为。

目标

因此，在本研究中，我们的目标是填补这一知识鸿沟，通过计划行为理论(TPB)的视角来识别和实证研究深入的机制，探讨移动患者教育系统(MPES)如何以及为什么形成和利用这种患者-医生信任，从而提高对处方药物治疗的实际依从性。因此，我们对美国多个州的125名患者进行了实地调查，这些患者使用创新的移动医疗系统进行医疗保健教育、信息寻求和与医生的沟通。我们的主要发现是，医患沟通和MPES的使用显著增加了患者对医生的信任，这进一步影响了患者对治疗依从性的态度、意愿和实际行为。

方法

研究模型与假设

在本小节中，我们提出了我们的理论模型，并提出了假设来解释MPES在医疗保健环境中的作用，其中MPES影响患者对医生的信任，从而进一步影响他们的依从性。我们的模型在图1．首先，我们借鉴人际信任文献，假设人际信任的决定因素。具体来说，我们解释了一个人与医生的总体满意度和沟通质量有助于形成患者对医生的信任，而与医生的沟通障碍会降低信任。此外，我们还特别解释了如何使用MPES来增加患者对治疗的理解，也可以增加信任。最后，我们借鉴了著名的城市规划[39]，探讨MPES增强的患者对医生的信任如何影响他们的治疗依从性，以及来自TPB的其他因素。在现有文献的基础上，我们还将一些相关的协变量纳入我们的模型，以检查可能影响患者依从性的其他因素。

信任已被广泛研究，并被认为是有效的医患关系的基石[36，40-43］．在本研究中，我们关注人际信任，它被定义为信心:一个人对另一个人的言语、行动和决定的信心和愿意采取行动的程度［44］．人际信任在信息系统文献中得到了广泛的研究[45，46］．在这种情况下，我们将信任定义为接受一种脆弱的情况，在这种情况下，患者相信医生会为患者的最大利益行事，并为医疗护理和治疗提供帮助和支持[43，47］．脆弱的状况和信任的需要与不健康、医学知识的信息不对称以及关于医生的意图和能力的风险的不确定性有关[40］．

接下来，我们将重点讨论影响患者信任的3个关键因素及其潜在机制:患者总体满意度、沟通质量和医患沟通障碍。患者的总体满意度反映了他们对医生和医疗护理的总体看法和态度[48］．患者对医疗服务的总体满意度表明他们与医生之间的关系良好[49］．它也反映了患者对医生在以往医疗中有效治疗的感受，预示着医生未来将有能力提供高质量的医疗护理和治疗。因此，患者的总体满意度影响他们对医生的医疗护理和治疗的信心和信任。先前的研究还发现，患者满意度越高，患者与提供者之间的信任水平也越高[49］．因此，我们假设患者对医生总体满意度的增加与他们对医生信任度的增加有关(假设1)。

沟通在医患关系中也起着至关重要的作用，特别是在这种关系的有效性方面[4，36］．有效的、充分的、双向的患者与医生之间的对话使患者能够减少来自医疗知识本质的信息不对称，并促进患者对治疗计划的协作决策过程[24，37，50]，从而提高病人对医生的信心和信任。事实上，已有经验支持沟通(例如，在沟通过程中讨论选择和开诚布公)对信任的影响[51］．相反，患者与医生之间的有效和充分的沟通障碍，如交流中的单向对话和闲聊，会导致患者对其病情、疗法和治疗相关的好处和风险了解不足，对药物的正确使用理解不足，这将降低患者对医生的信心和信任。之前的研究也证实了这种关系。例如，一些沟通障碍可能会导致患者对医生的信任程度较低[22，例如当医生回答的问题很少，或者当病人发现难以理解医生的语言或写作时。医生花在病人身上的时间过少也会威胁到病人维持治疗计划的动机，这进一步导致对医生的信任水平较低[52］．因此，我们假设患者与医生沟通质量的提高与患者对医生信任度的提高有关(假设2)，而患者与医生沟通障碍的增加与患者对医生信任度的降低有关(假设3)。

我们的下一个假设预测，移动患者教育可以帮助增加患者对医生的信任。我们对这项研究设计的背景假设是，患者在看医生之前，会在医生的候诊室里使用MPES及时了解他们正在寻求的治疗方法。在此期间，患者可以了解治疗涉及的关键术语、程序、问题、风险和益处，从而能够更有知识和信心地与医生沟通他们的治疗计划。此外，这样的教育产品允许提前回答基本问题，从而使患者能够更有效地利用有限的时间与他们的医生。更好、更有效的沟通可以增强患者对医生的信心和信任。

为了进一步解释和证明这一预测，我们使用了几行推理和证据。首先，医患之间信任形成的最大问题之一是由于信息不对称，医患之间缺乏沟通和误解[22，53，54］．基于信息是不完美的且获取信息代价高昂的假设，信息不对称问题就产生了关键是指一方缺乏对另一方的素质的信息，或一方关心另一方的行为倾向［55，56］．信息不对称在卫生保健部门很常见，医生受过培训，掌握专业知识，但病人没有接受过与医生类似的培训，通常对自己的诊断和治疗知识有限[57］．因此，我们认为MPES可以帮助患者自我教育，并通过提供有关其病情和治疗计划的相关和及时的医疗信息来减少信息不对称。增强的知识和对治疗所涉及的条款和问题的共同理解进一步导致在访问期间更有效的沟通和更高的参与度。例如，通过在候诊室使用MPES，患者可以更好地了解相关的医疗信息。随着对自己的病情和治疗有了更多的共同了解，患者将与他们的医生进行双向对话，直接回答他们的问题。先前的研究还发现，共同的价值观与信任的产生有关，而感觉自己信息灵通的患者对医生的信任度普遍较高。54，58］．

第二，患者对医生能力的判断是多方面的[58］．一方面，病人并不指望医生无所不知。相比之下，患者寻求信息是为了判断他们从医生那里得到的信息的质量。也就是说，他们欢迎基于证据的信息，因为这有助于他们就自己的偏好做出自主决定。基于理性标准做出明智决定的可能性被认为是建立信任的先决条件[58］．患者可以使用他们在移动设备上收到的患者教育材料来交叉验证他们从其他来源找到的信息，从而在临床决策过程中发挥积极作用，帮助他们建立对医生的信任[59］．

第三，医患关系中的一个关键问题是，患者和医生在一起的时间太少，这会破坏沟通和信任。52］．考虑到患者就诊时间有限且昂贵，花在无效沟通上的时间将进一步减少医生讨论治疗方案和满足患者需求的时间。在时间有限的就诊前使用MPES将使患者获得必要和相关的医疗信息，并使这种就诊对患者和医生都更有效。

第四，我们还认为，在候诊室为这种MPES提供个性化患者材料和工具的医生，不仅能更好地为患者与他们沟通治疗做好准备，而且还能提供服务质量和同理心的积极信号，从而促进患者与医生的沟通和信任的形成[60］．因此，由MPES实现的信任患者-提供者关系可能进一步提高患者护理质量。

综上所述，使用MPES有望减少患者与医生之间的信息不对称，使患者能够在临床决策过程中发挥积极作用，在时间有限的就诊中促进有效的沟通，并传递医生的关心和共情信息，从而改善患者与医生的关系，增强患者对医生的信心和信任。因此，我们认为，当患者使用移动患者教育应用程序的水平越高时，信任水平可能越高。因此，我们假设，增加患者对移动患者教育应用程序的使用，以增加他们对特定医疗的知识，将增加他们对医生的信任(假设4)。

患者与卫生保健服务提供者之间的信任关系是患者坚持治疗的关键。特别是建立在患者对医生的信任和医生的共情基础上的健康关系[37，60，61］．当患者信任水平提高时，更有可能改变患者的态度和信念以改善他们的依从性行为。对医生的信任与患者对护理效果的感知、对新药的接受程度以及遵从医生指示的意愿呈正相关[37，50］．因此，我们假设患者对医生信任的增加与他们对治疗依从性的积极态度的增加有关(假设5)。

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我们使用TPB来解释从信念、规范和自我效能中形成的态度，然后可以用来预测后续的行为[39］．TPB的基本理念是，态度是行为意图的驱动因素，而行为意图是实际行为的驱动因素[39，62-64］．我们利用这些概念和预测，并将其应用于医疗保健依从性环境。在我们的模型中，对治疗坚持的态度是对治疗坚持的行为意图的主要驱动因素，然后驱动实际的治疗坚持行为。我们假设TPB在医疗保健背景下成立;因此，我们假设，对治疗依从性的积极态度的增加与对治疗依从性的行为意愿的增加相关(假设6)，而对治疗依从性的行为意愿的增加与实际治疗依从性程度的增加相关(假设7)。

接下来，我们遵循了TPB的假设，即规范性信念会影响实际的坚持行为。规范性信念代表了一个人感知到的遵从某项建议的社会压力，这些压力是由他们所重视的社会参照物所告知的[62，65］．规范性信念也被称为社会影响，包括主观规范和描述性规范[66］．以下依从性文献[66-68]，在我们的背景下，主观规范代表了患者相信生活中其他关键人物(如家人、朋友和同事)希望他们遵守治疗建议的程度。描述性规范代表了患者对大多数患者或公众在遵守特定医疗建议方面通常所做的事情的信念。

根据TPB，规范影响个人的意图和行为[39，62，69］．在安全上下文中，Siponen [70发现规范之所以起作用，是因为人们渴望符合自己所属的群体;Mishra等人也证实了这一点[71］．心理学研究人员早就提出，对群体的从众归因于规范以及规范对群体内个体的压力。72-74］．假设这些社会规范也在患者关于医疗建议依从性的决策中发挥作用，我们假设，对某种治疗的描述性规范的增加与实际治疗依从性的增加相关(假设8a)，对某种治疗的主观规范的增加与实际治疗依从性的增加相关(假设8b)。

接下来，我们遵循TPB假设，一个人的实际行为会受到一个人的功效的影响。自我效能作为TPB的一个长期组成部分，在医疗依从性方面非常重要，因为它涵盖了患者对其有效遵循医疗建议的能力的基本自我评估，以及他们是否相信所推荐的治疗是有效的[4，30.］．在TPB中，效能被定义为反应效能和自我效能。根据有关依从性的文献[18，65-67]，我们将自我效能定义为患者对其个人能力、能力和知识在遵守推荐的医疗方面的判断。类似地，反应疗效是患者对与推荐的医疗相关的可能有效性和积极结果的判断。我们假设这些疗效判断在患者对医疗建议的依从性中发挥作用，并假设对治疗的反应效能的增加与实际治疗依从性的增加相关(假设9a)，对治疗的自我效能的增加与实际治疗依从性的增加相关(假设9b)。

道德的考虑

我们在本研究中关注的MPES是由第一作者的研究小组和ABC公司(匿名)共同开发的，ABC公司是一家软件公司，其主要产品是医疗保健系统，旨在解决患者和医生之间的沟通和信任问题，以提高患者的依从性行为。MPES已成功销售并部署在北美、南美和亚洲的许多诊所和医院。患者用户可以通过不同的移动设备在医生诊所或其他任何地方访问患者教育材料。其门户网站界面易于导航，教育内容根据每个患者的健康状况定制。

本研究由南犹他大学机构审查委员会批准(批准号:15-052013)。我们与ABC公司合作，以获得他们对患者进行这项研究的支持。在公司律师的协助下，我们严格遵守了美国健康保险携带与责任法案(HIPAA)的隐私、安全和违约通知规则，以保护患者的权利。最后，在获得所有批准后，我们能够在ABC公司的患者门户网站上发布基于网络的传单，邀请使用过MPES的感兴趣的患者参与我们的实地研究。我们为每个提供有效和完整回答的受访者提供10美元的酬金。

数据和样本

我们对来自美国多个州的真实患者进行了实地研究，以测试我们的研究模型。这些患者能够使用MPES来改善患者在其医生诊所或医院的教育和经验。患者参与完全是自愿的。他们在网络上得到指示，填写一份仅在MPES内部分发的网络问卷，只有活跃的患者用户才能看到我们的项目传单，并回答我们的问题，涉及他们对使用MPES的看法和评估，以及它对他们依从行为的影响。在两个半月的时间里，在MPES的整形外科和产科版本推出后，我们总共收到了126名患者的回复。我们从进一步的数据分析中排除了0.8%(1/126)来自男性患者的回答，因为大多数问题都没有得到回答，结果是125个有效的回答，所有这些回答都来自女性患者，这并不令人惊讶，充分代表了我们接触到的患者群体。在最初的数据收集后，在数据分析前识别并删除了几个重复的响应。

在初步开发问卷之后，我们把它放在了网上。然后，我们在美国一所大学的26名高年级学生中分发问卷，以获得关于调查问题的相关性和清晰度的反馈，以及基于网络的问卷是否可以通过不同的移动设备(如ipad、iphone和其他类型的智能手机和平板电脑)正常访问。由于我们计划将问卷部署到网络上，第一作者还与每个学生进行了20分钟的面对面会议，以验证基于网络的问卷说明的清晰度，因为研究人员和实际的患者受访者之间不期望发生面对面的接触。根据我们从这些试点会议中获得的反馈，我们能够进一步完善一些模糊的问题，并调整基于web的问卷界面，以更好地适应不同的移动平台。

在125名有效调查对象中，110名(88%)来自整形外科领域，9名(7.2%)来自产科，6名(4.8%)来自其他医学领域。所有受访者(125/ 125,100%)均为女性。平均年龄39.6岁(SD 12.9岁)。

措施

对于研究结构和测量，我们从已有的研究中采用了现有的经过验证的心理测量量表和测量项目。然后，我们根据本研究的背景量身定制问题。多媒体附件1详细说明在问卷中发现的关键结构和相关的详细问题。多媒体附件2详细说明各因素的负荷以及各因素的均值和SDs。

病人对医生的总体满意度是从整体满意度由Ware Jr等人设计的特定医生的患者满意度问卷量表的维度[48］．关于与医生沟通质量的沟通障碍和构建的项目改编和修改了Steine等人开发的量表[75］．患者对医生信任的相关项目采用Hall等人的研究[76］．应用程序的使用是根据医疗环境定制的，基于自我报告的互联网使用测量[77］．基于Herath和Rao最初开发的验证工具，对主观和描述性规范结构进行了修改[66］．反应效能和自我效能结构改编自Workman等人开发的量表[78］．对治疗依从性的态度、对治疗依从性的意愿和实际依从性构建的程度是基于Bulgurcu等人对类似测量的修改而测量的[65]和Hu等[79］．

统计分析

由于我们所有的结构都是反思性的，并且我们的研究模型同时包含一阶和二阶结构，因此使用偏最小二乘路径建模来检验我们的研究模型[80］．偏最小二乘被建议用于测试以前理论发展有限的新命题[81-83]，这就是这项研究的本质。即我们使用SmartPLS软件(3.0版本;SmartPLS有限公司)[84]来检验我们的研究模式。

在本研究中，我们使用了Lindell和Whitney提出的标记变量技术[85]和Malhotra等[86]以检查可能存在的常见方法偏差，因为自我报告的调查数据可能夸大变量相关性。我们选择了一个标记变量，组织程序公正[87]，这在理论上与本研究的背景无关。之后计算出各标记变量之间的平均相关性组织程序公正12个主要构念，平均为0.17P值=.20)，我们确认了常见方法偏差不是本研究的主要问题。

结果

描述性分析

表1总结与参与者人口统计信息相关的描述性统计。

度量模型

我们首先检验了内部一致性，然后检验了测量项目的收敛效度和判别效度。综合可靠度及平均方差提取[88]被计算出来。复合可靠性和AVE均达到令人满意的水平多媒体附件2)，如Fornell和Larcker所提出的[88]，复合可靠度为>0.70,AVE为>0.50。由此，确定了内部一致性、信度和收敛效度。

此外，为了验证判别效度，我们还计算了所有潜在变量AVE的平方根，并将其与其他结构的相关性进行了比较[88］．表S1多媒体附件2证明AVE值的所有平方根都大于它们与任何其他结构的相关性;因此，判别效度也得到了证实[89］．

由于所有因素都负荷很高(P>.50)与其相关的潜在构念[90]，我们能够确认本研究的收敛效度和判别效度。如表S2多媒体附件2显示，所有项目在其目标构造上都是>0.70，这远远高于建议的阈值(P>.50)和其他交叉加载。因此，结果支持收敛效度和判别效度[91］．

结构模型

在这项研究中，我们选择并检查了几个与我们的因变量相关的控制变量，实际治疗坚持程度，分别为年龄、文化程度、计算机熟练程度、互联网一般用途、互联网医疗用途、应用程序有用性、应用程序可用性、应用程序享受度、医疗知识、重大疾病、重大手术、一般健康状况、既往治疗情况。然而，没有一个有统计学意义，如图2．接下来，我们评估了结构模型，以检验路径系数(β)。我们使用500个重样本的自举方法来计算参数估计的统计显著性水平。图2描述结果。假设1至4对影响患者对医生信任的因素进行了理论分析。对医生的总体满意度对患者对医生的信任有正向影响(β=.245;P<.001)，支持假设1。与医生的沟通质量显著影响患者对医生的信任(β=.276;P<.01)，支持假设2。与医生的沟通障碍与患者对医生的信任呈负相关(β=−0.322;P<.001)，支持假设3。研究发现，使用移动教育应用程序显著且积极地影响患者对医生的信任(β=.143;P<.01)，支持假设4。此外，患者对医生的信任与坚持治疗的态度呈高度正相关(β=.414;P<.001)，支持假设5。最后，我们发现对坚持治疗的态度与坚持治疗的行为意图呈正相关(β=.661;P<.001)，这也显著影响了实际治疗依从性(β=.306;P<.05)，分别支持假设6和假设7。数据结果也显示了反应效能(β=.352;P自我效能(β=.263;P<.05)显著影响实际治疗依从性的程度，分别支持假设9a和9b。然而，主观规范和描述性规范对患者的实际治疗依从性行为没有影响。因此，假设8a和8b不被支持。

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讨论

主要研究结果

在本文中，我们旨在系统地研究如何以及为什么形成患者与医生之间的信任，以及通过MPES提供的患者教育如何影响患者的信任和患者的依从性。我们利用TPB和信任的基本概念提出了一个模型，该模型解释了MPES以及其他因素如何帮助培养患者对医生的信任，并最终提高治疗依从性。我们首先证实，对医生的总体满意度、沟通质量和MPES的使用共同促进和培养患者对医生的信任，而沟通障碍会降低信任。我们还发现，患者对医生的信任确实是形成积极态度的一个重要决定因素。我们为基于TPB的扩展模型找到了令人信服的证据。治疗依从性态度与治疗依从性意向正相关，而这些意向又与实际治疗依从性行为正相关。除了依从性的行为意图外，我们发现反应效能和自我效能能增强实际的治疗依从性行为。在我们的模型中，一个关键的例外是社会规范(即主观规范和描述性规范)的影响微不足道。这在整形手术就诊的背景下尤其令人惊讶，我们预计社会规范在其中发挥更大的作用。由于我们的大多数研究参与者都是整形手术患者，他们主要是为了改善身体外观而不是出于医疗原因，与社会规范相关的微不足道的结果可能是由于他们对隐私的担忧造成的，这需要进一步的研究。 Our research model explained 61.9% of the variance (R²患者对医生的信任、治疗依从性态度、行为依从性意愿、患者实际依从性行为方差的影响分别为17.1%、43.7%和69.3%。

与之前工作的比较

首先，作为首批系统研究移动技术的使用与患者对医生的信任之间关系的研究之一，我们发现患者对MPES的使用对患者对医生的信任有积极的影响。先前的研究调查了患者对仅由提供者使用的技术的信任程度，例如电子健康记录、电子监测器和由互联网支持的基于网络的健康社区[92-94］．在以前的大多数研究中，患者对这些技术的控制有限，是它们的被动使用者[92］．在我们的研究中，患者是技术的活跃用户，并且可以控制如何以及何时使用和访问移动设备上的内容。在当前以患者为中心的医疗保健中，患者的角色已经演变为那些积极的伙伴;因此，当移动技术成为开展患者外展和干预项目的更普遍的方式时，考虑患者使用医疗保健技术在这种关系中的影响是至关重要的。我们的研究通过呼吁确定以患者为中心的移动技术对信任的使用的关键决定因素，丰富了信任文献。

其次，我们的研究提出了一个综合模型来解释沟通、患者满意度、MPES使用和信任如何促进实际治疗的坚持程度。我们在患者依从性的背景下检查了这4个因素。我们发现沟通、患者满意度和MPES使用共同影响信任，这进一步促进了患者的实际依从性。总的来说，整合来自多个文献流的因素来解释患者的依从性行为是我们的核心理论贡献之一，特别是从TPB理论的角度来看。这一发现促进了我们对潜在的患者坚持机制的理解。

第三，我们在临床环境下检查了MPES。虽然我们研究的重点，患者教育机制，对患者依从性文献并不新鲜，但之前的相关患者依从性研究并没有检查通过移动系统提供的患者教育机制。由于移动设备的普及和可用性，患者教育越来越多地通过移动设备进行和交流。以前的患者教育研究主要集中在让患者参与移动健康干预计划，以改善他们对药物的坚持行为[28-30.]、运动建议[31，32]，以及饮食行为[33，34并主要研究了作为被动使用者的患者和他们的医生之间的单向交流。然而，这些研究都没有探索个性化患者教育干预计划在移动健康环境中的作用，以系统地了解如何建立和提高患者对医生的信任，这对改善以患者为中心的护理至关重要。我们的研究深入了解了通过MPES对患者依从性进行的患者教育机制的影响。

最后，我们在患者依从性的背景下扩展和实证测试了TPB。从理论角度来看，很少有实证研究在患者依从性的背景下检验TPB [30.];因此，我们的研究将TPB扩展到移动医疗环境，并提供了MPES如何利用患者对医生的信任来提高患者依从性的经验证据，证实TPB在这种情况下也适用。

的优势

对于医生来说，了解如何提高患者对治疗建议的依从性是至关重要的。我们的研究表明，一种可能有帮助的方法是，医生积极利用移动技术，如MPES，以加强医患关系，并培养患者对医生的信任。我们建议医生在网络和办公室都考虑建立信任的过程。基于网络的信任可以通过提供高质量的应用程序让患者采用和使用，同时将患者视为护理过程中的积极伙伴来开发。离线信任可以通过与患者的双向有效对话来建立，解决他们的个性化治疗需求。这项研究还强调了为患者选择适当的移动技术和应用程序的重要性，因为通过MPES向患者传递关怀和同情的信息可以进一步增加患者对医生的信任，并增强患者的依从性。

我们的研究结果还表明，医院和诊所临床工作流程的额外变化可能会增强以患者为中心的护理。例如，梅奥诊所作为美国领先的医院系统，实施了安全的患者信息门户系统，以提高医患之间的沟通质量，提高患者参与度，提高以患者为中心的护理[95］．此外，在实践中，护理人员团队(包括医院、临床医生、护理从业人员和医生助理)可能还需要找到有效的方法来平衡他们照顾患者的主要工作量，并处理与患者日益增长的沟通负荷，以实现所需的临床操作效率和更高的护理质量，以提高患者的依从性。因此，我们的研究提供了深入的机制，以进一步推进这一领域的医疗实践，不仅促进患者的参与和沟通，还建立医患信任，这对患者的依从性和护理质量至关重要。

限制

由于实地研究的性质，我们的研究有一些局限性，但也为未来的研究提供了新的机会。首先，这项实地研究仅限于在实践中采用MPES并愿意让我们接触他们的患者的医生。虽然所有有效的调查对象都是女性，但她们在相关医疗实践中具有代表性——整形外科和产科。

其次，在经历了许多复杂的法律和研究协调过程后，我们只被允许对尝试过MPES的患者进行研究;因此，我们无法接触到仍在使用传统患者教育系统的患者作为对照组。患者的依从性行为尚未在人群、疾病和环境中得到很好的研究，因此，卫生专业人员和患者很难知道哪些策略有效，哪些无效[96］．我们建议研究人员在此背景下进一步研究mpe的使用，但涉及其他类型的患者——包括性别平衡——例如患有慢性糖尿病、精神疾病或心血管疾病的患者，他们在移动健康环境中有严重的依从性挑战。

第三，根据Fogg的说服设计行为模型[97]以及Lau等人提出的更多个人控制的求助功能[98]，进行纵向实地研究，观察患者在不同治疗阶段的依从性行为，并与对照组进行比较，将是有价值的。此外，我们还可以探索不同类型的移动界面设计和新技术(如射频识别和物联网)如何影响患者的依从性行为和医生的决策过程[99］．相反，由于移动医疗系统代表着创新技术，许多医院和医生办公室并没有采用这样的系统来造福他们的病人。然而，医生如何通过MPES更有效地做出更明智的决定来解决患者的不依从问题，值得进一步研究。

结论

总之，已经进行了广泛的研究，以检查与患者依从性相关的因素，其中一些研究检查了患者教育和依从性之间的关系。然而，正如现有文献所强调的那样，患者教育和依从性之间的潜在关系是复杂的，迄今为止还没有研究探索和解释通过移动设备对患者依从性进行患者教育的潜在机制[24，One hundred.］．更深入地了解这些机制对依从性的影响，对于如何利用MPES来提高患者的依从性具有理论和实践意义，这反过来可能改善医疗保健结果。因此，我们的研究旨在弥合这一令人信服的知识鸿沟。

在这项研究中，我们的MPES通过实时移动个性化患者教育干预计划，在医生办公室或诊所提供了额外的患者护理，这使得双向医患交流超越了患者的亲自办公室访问。我们的研究参与者是MPES的活跃患者用户，他们可以在网上访问他们个人的患者教育材料，并直接与他们的医生和护理团队互动。我们的研究结果表明，MPES可以被医生办公室或诊所有效地利用，以实现更无缝的高质量护理。对于医生办公室或诊所来说，这也可以是一种权衡，以处理额外的工作量，通过mpe为患者提供更个性化的服务。尽管如此，我们的研究结果表明，在MPES上提供的延伸服务热线可能会显著提高患者与医生的沟通质量，增加患者对医生的信任，从而导致更理想的健康结果，如增强患者对治疗或治疗计划的依从性。

总之，我们的研究是第一个检查积极使用MPES的患者与他们对医生的信任之间关系的研究之一。本研究通过以下方式对这一背景做出了贡献:(1)丰富信任文献，提出了确定信任的关键以患者为中心的技术决定因素的呼吁，(2)促进了对患者依从性机制的理解，(3)为通过移动设备传递的教育机制对患者依从性的影响添加了新的解释，以及(4)确认TPB在患者依从性背景下是成立的。