用于covid -19相关压力减轻的电子精神卫生资源:覆盖范围、可用性和用户感知的混合方法研究

简介

2019冠状病毒病大流行及其公共卫生应对措施正在对社会各方面产生深远影响，包括心理健康[1］．采取公共卫生措施，如隔离、旅行限制和关闭学习和商业场所，是减少COVID-19传播的应对措施的一部分[2-4］．隔离、社会隔离和围绕大流行的不确定性已知会对心理健康产生负面影响[5］．例如，一项针对2003年在安大略省多伦多SARS大流行期间被隔离的个体的研究发现，31%的样本出现了创伤后应激障碍症状，29%的样本表现出与临床诊断的抑郁症患者相似的抑郁症状严重程度[6］．

为应对当前COVID-19大流行期间现场护理的中断，卫生系统迅速采用了虚拟护理选项[7］．在可能的情况下，通过电话或视频会议平台和网络应用程序提供虚拟护理，这在精神健康疾病患者中尤其适用，也更有可能实现[7］．不是每个人都需要或想要面对面的临床服务，而是希望获得可信赖的心理教育，以管理与疾病本身有关的不确定性相关的压力和焦虑，以及对他们生活的影响[8，9］．这导致人们担心，在缺乏可信的加拿大消息来源的情况下，大多数人会通过社交媒体获取未经策划的信息[10-12］．在加拿大，安大略省的精神健康和戒毒服务能力也令人关切[13］．即使在大流行之前，安大略的精神卫生和成瘾服务基础设施负担过重，资金不足[14］．因此，期望这个系统对轻度到中度痛苦的人做出反应被认为是不合适的。

鉴于越来越多的证据表明，可通过使用数字精神卫生技术取得积极成果[15-20.]， 2020年3月18日(世界卫生组织宣布COVID-19为大流行的同月)，加拿大多伦多成瘾和精神卫生中心(CAMH) [21]在CAMH网站上推出新冠肺炎资源页面[22］．该网站旨在为因COVID-19而遭受轻度至中度痛苦的加拿大人提供数字、简洁的语言、非污名化的心理教育资源。由于与不断发展的流行病有关的不确定性，压力被认为是普遍存在的。应对措施将在不同程度上影响那些已经患有或没有患有精神疾病的人，大多数人会经历轻度到中度的痛苦，但在缺乏资源的情况下，这可能会使专注于控制COVID-19的卫生保健系统不堪重负。该网站提供了基于认知行为疗法的实用解决问题的技巧，有英语和法语两种语言。具体来说，它包括(1)一个经过调节的讨论板，(2)关于COVID-19期间管理心理健康的书面内容，(3)使用广泛性焦虑障碍-7 (GAD-7)量表对焦虑进行自我评估，使用感知压力量表(PSS)对感知压力和恢复力进行评估，(4)公众就亲密伴侣暴力和悲伤等特定主题对常见问题(FAQs)的一系列回答。那些被诊断为焦虑和抑郁的人可能会有更严重的压力反应，这反过来又阻碍了对数字精神健康干预的参与[23］．首席开发人员(PS和RD)认为，这些人应该被指导去寻求临床服务或亲自或虚拟的，因为他们可能需要更密集的服务。

为尽量减少COVID-19对公共精神卫生的负面影响而制定的数字战略的迅速发展超过了对数字卫生干预措施的评估[24-26]，使我们对干预措施的效用和质量的理解出现了差距[27］．在这项研究中，我们报告了CAMH COVID-19网站的覆盖范围、可用性和用户感知。

方法

研究设计

本研究采用混合方法的序贯解释设计方法，包括以下两个不同的阶段:(1)定量数据收集和分析(2)定性半结构化访谈。在报告这项研究时，我们遵守《混合方法研究良好报告指南》(GRAMMS) [28］．

招聘及资料收集

阶段1:可达性(谷歌分析)和可用性(自我管理调查)

在第一阶段，谷歌Analytics数据被用来确定唯一用户的数量，与用户相关的国家和城市，他们访问的页面和顺序，以及驱动最多流量的渠道(如Twitter和Facebook)。我们收集了谷歌Analytics从2020年6月至2021年3月的数据。

为了获得更多关于谁使用CAMH的COVID-19网站工具的描述性信息，我们在网站上发布了这项研究的广告，并发送了一条推特让人们知道。组织账号@CAMHnews和@PSQuitSmoking也发送了推文，询问用户/读者是否有兴趣参与这项研究。在征得同意后，参与者通过研究电子数据捕获(REDCap)完成了一项调查，其中包括社会人口统计问题;PSS-10是一个包含10个项目的工具，李克特量表采用5分制，评分范围从0(从不)到4(经常)，用于评估主观压力水平[29];及系统可用性量表(SUS)，以评估应用程式和服务的可用性[30.，31］．SUS是一份10个项目的问卷，包含从非常同意到非常不同意的回答选项。使用SUS工具来衡量可用性的决定是基于其有效性来有效区分可用和不可用系统[30.］．SUS可以很容易地对参与者实施，并已被证明产生可靠的结果，即使样本量很小[30.］．一旦参与者完成调查，他们通过REDCap被重定向到一个新页面，提供他们的联系方式，进入礼品卡抽奖。这是可选的，参与者可以选择不参加抽奖。研究人员还询问了参与者是否有兴趣参加面试，以及是否同意未来进行沟通(可选)，并从有兴趣的参与者那里收集了联系信息(电子邮件和电话号码)。参与者被告知，从调查中收集的信息可能被CAMH用于未来的研究，在这种情况下，数据被识别，只报告汇总数据。我们收集了2021年2月20日至2021年6月4日的调查数据。

阶段2:用户感知(半结构化访谈)

为了探索和描述参与者对CAMH COVID-19网站的看法，在2021年5月25日至2021年6月29日期间进行了半结构化访谈。在完成CAMH COVID-19网站评估调查的152名参与者中，53人表示有兴趣接受采访。所有53名参与者在访问CAMH COVID-19网站时都有资格接受采访，他们的年龄都在18岁以上。我们通过电子邮件/电话联系了他们，并安排了与同意进行采访的个人进行同意讨论的时间。一旦参与者同意并使用REDCap签署知情同意书，他们将通过电话或视频会议系统预约30分钟的半结构化面谈。所有的采访都是录音和逐字转录。我们进行了十次访问，并评估数据足以进行深入的个案分析，从而深入了解用户使用网站的体验[32］．我们多次尝试接触和招募不同类型的用户样本进行采访。然而，那些同意参与的人主要是受过大学教育的白人和女性。所有同意接受采访的参与者都来自安大略省;因此，我们的样本不能代表加拿大的全部人口。

更新完成后，采用定性的半结构化访谈来进一步阐述网站的可用性。可用性被定义为一个程序可以轻松、有效和令人满意地使用的程度[33］．具体来说，访谈主题指南探索了参与者使用网站的体验，包括他们的动机、参与度、满意度或不满意度，以及他们对网站是否有助于减轻压力的感知体验。还探讨了参与者对CAMH COVID-19网站的功能和易用性/导航、整体外观/设计以及如何改进干预措施的看法。

项目活动时间表

图1提供项目活动的时间轴。该网站于2020年3月18日上线。在过去的一年里，该网站增加了内容，包括在苹果设备的app Store和安卓设备的谷歌Play Store上提供离线下载应用程序。根据大流行病的演变和规划委员会认为需要解决的问题，增加了专题(例如，养育子女、悲伤、创伤和损失、父母支持和重返学校)。2021年4月23日，基于这项研究的初步反馈和一名训练有素的行为心理学家和专业设计师对网站的审查，网站根据当时的情况进行了更新，以改进导航，消除重复，并包括额外的内容(例如，对护理人员的支持)。

‎ 把这个图

数据分析

阶段1:谷歌分析和自我管理调查

从2020年6月到2021年3月收集的分析数据导出到Microsoft Excel中，我们使用该Excel进行描述性统计。我们计算了平均数、标准差和适用的中位数。

使用SPSS(版本25;IBM公司)。在调查中，美国卫生与公众服务部提供的评分准则被用来分析卫生系统问卷[30.］．通过将每个问题的分数转换为一个新数字，将转换后的分数相加，并将该分数乘以2.5，为每个参与者生成一个介于0到100之间的SUS分数。描述性统计用于报告社会人口学特征、可用性和参与度。PSS-10的分析方法是，首先逆转量表上4个积极项目的得分，然后将所有10个项目的得分相加，得出每个参与者的得分在0到40之间。

第二阶段:半结构化面试

该研究的定性数据分析涉及迭代的团队基础过程。转录访谈输入NVivo 12 (QSR International)进行定性数据管理和分析。两名研究人员多次阅读访谈记录，在代码开发之前实现沉浸感。作者AG制作了最初的码本，然后AG和AS共同编写了前3个抄本，对码本进行了完善，并通过共识对代码进行了定义。另外两个转录本分别用AG和AS进行编码，并在NVivo 12中使用kappa系数对计算得到的互码器可靠性进行评估。93%的人同意96%的代码[34］．其余转录本由AG或AS独立编码。数据分析采用专题分析[35］．一种演绎的方法被用来识别转录本的编码方案，允许开发与可用性和压力管理的组成部分相对应的代码。

我们合并了定量和定性分析结果，以提供参与者对CAMH COVID-19网站的更全面的看法。

道德

本研究，包括招募和同意过程，获得了CAMH质量项目伦理审查委员会的伦理批准(QPER #: 2020_34) [36］．

结果

阶段1:谷歌分析和自我管理调查

谷歌分析

从2020年6月到2021年3月，该网站有146978个独立用户(未重复/仅统计一次)。在来自世界各地的146,978名用户中，大多数来自加拿大(130,066,88.5%)，其中30,964(23.8%)来自多伦多，6538(5.0%)来自渥太华。网页是网页中浏览量最多的网页，在过去10个月有91,866次独立网页浏览量;其次是"应付压力及焦虑"网页，在过去10个月有29,889次独立网页浏览量[22，37］．有机搜索流量(即通过搜索引擎进入)占网站用户访问的最高比例。从2020年6月到2021年3月，108,332名用户(占所有独立访问者的73.7%)通过有机搜索访问了网站，36,630名用户(占所有独立访问者的24.9%)通过直接在地址栏中输入URL访问了网站。

调查和访谈参与者的特征

调查结果载于表1．我们将参与者的回答分为3列。第一列包括在2021年2月20日至2021年4月23日(网站更新之前)之间回应的参与者;第二组包括在2021年4月24日至2021年6月4日(网站更新后)之间回应的参与者;第三个是我们采访的参与者。

调查结果

共有152名参与者完成了调查。大多数参与者认为自己是白人和女性，至少拥有大学学位。根据PSS-10分数，大多数参与者在访问网站时都经历了中等到高度的压力。

2021年2月20日至2021年4月23日(网站更新前)的调查数据显示，参与者报告的平均SUS得分为66.44 (SD为16.72;差10 - 97.5;N = 87)。根据SUS，这个分数低于网站的平均水平。得分较低的具体SUS项目包括网站整合良好(41/87,47%同意或非常同意)和频繁使用网站的可能性(34/87,39%同意或非常同意)。

网站修改后，从2021年4月24日至2021年6月4日的调查数据显示，参与者报告的SUS平均得分为70分(SD 17.02;差22.5—-100;N = 48)。根据SUS，这个分数高于网站的平均水平。网站整合良好(31/48,65%同意或非常同意)和频繁使用网站的可能性(26/48,55%同意或非常同意)的得分有所提高。

第二阶段:面试结果

受访者的背景资料

访谈参与者(n=10)在访问网站时正经历着中高水平的压力。4名参与者有精神病史或有精神疾病的家庭成员接受了CAMH的服务。在其家庭成员接受CAMH服务的2名参与者中，一名是基本工作人员，另一名是正在寻找精神卫生资源的退休保健人员。这两名被诊断患有精神疾病的参与者最近感染了COVID-19并已康复。两人都表示，他们是CAMH网站的常客，并访问CAMH COVID-19页面以获取COVID-19相关信息。其他五名参与者是卫生相关领域的研究人员或专业人员，为需要精神卫生服务的人提供服务。其中一名参与者是带着年幼孩子的全职父母。

功能、易用性和设计

大多数接受采访的参与者报告称，他们访问过CAMH COVID-19网站一两次，并在那里寻找如何应对压力的资源(为自己或为他人)。所有参与者(n=10)都表示，他们对网站的第一印象是正面的，网站上有很多有用的资源。总体来说，参与者觉得这个网站在视觉上很有吸引力，也喜欢图片的多样性。

我喜欢这个网站的整体设计和美感。所以，我发现里面所有的照片都很多样化，就人们的样子和他们做的不同活动而言。他们看起来都很有共鸣....
(29岁的参与者)

一些参与者(n=5)报告说，这些信息是有帮助的，但组织得不好。两位参与者特别提到，他们被网站上的大量信息压垮了。

嗯，我的第一印象是，它真的是压倒性的。有这么多的选择....很好，我的意思是有这么多选择很好，但因为大流行，我认为人们已经不知所措了，那里有很多好东西。
(72岁的参与者)

4位与会者提到的另一个共同主题是，许多可能从网站上的信息获益的用户可能无法访问这些信息。

我的父母是难民，他们很难理解这些词，比如耻辱和偏见，我不知道这些词对他们有什么意义。也许让事情变得更通俗一点。如果你只是想对大众讲话，而不是在临床环境中的人。或者有心理健康和社会工作的背景。
(35岁的参与者)

此外，有3名与会者提到，有必要向可能最需要该网站的人传播该网站。

举个例子，我的搭档，他处理精神疾病和无家可归问题已经有十多年了，他甚至不知道这个网站的存在。
(43岁的参与者)

网站与压力

当被问及是否将该网站作为他们所在省份的人们的减压策略时，所有参与者(n=10)都回答说，该网站有可能为那些因压力相关问题寻求帮助的人减轻压力。所有参与者都来自安大略。与会者指出，CAMH是一个值得信赖的权威机构，人们可以在这里获得基于证据的资源而不做任何判断。

我觉得这很好，我觉得这很好，你知道，你是一个值得信任的权威。我认为这很好，我认为这真的很好，这个网站已经建立起来了。因为，你知道，我的意思是人们需要，需要从一个值得信任的地方得到东西。一个他们不会被评判的地方，评判是另一个重要的东西，对吧。
(72岁的参与者)

我想，我真的很喜欢你可以参加考试。你知道…你知道我很熟悉GAD7，因为我是一个心理学家....就像，很高兴看到，有循证研究支持的措施……
(37岁的参与者)

与谷歌Analytics的数据一致，参与者提到他们访问最多的部分是“压力和焦虑”。卫生专业人员(n=3)表示，在本页上找到的自我评估资源将对其客户有帮助。

我想，当我访问这个网站时，那里有各种各样的建议，比如你可以阅读的小专栏，关于如何保持活跃，如何减少压力和倦怠等等。你可以参加不同的小测试。所以，我认为这是非常好的布局。是的。我的意思是，不是为我自己，因为我已经，你知道，我有点像在这个点上，我有点焦虑，因为我的职业，但对于客户和诸如此类的，我认为这对他们有帮助。
(37岁的参与者)

一位单身的参与者提到，她找到了所需的压力资源，并能够采用网站上列出的压力和应对策略。这与家长们的说法正好相反，如下所述。

嗯，非常好。因为它告诉你，你需要让自己忙起来。你需要享受一些东西，比如，你知道的爱好....是的。肯定。我认为对于像我这样独自生活的人来说。所以，我读那篇文章，基本上是为了让我作为一个单身人士了解目前的情况。
(62岁的参与者)

有两名与会者提到需要为父母量身定制的信息如下:

我认为如果你为父母设立一个部分我认为那肯定会很有帮助。当你有孩子的时候，你要对别人负责，而不是自己。这非常困难，因为没有休息，所以这是很有用的，但对我来说，这还不够，因为你不能真正控制你的孩子。所以，就像只有这么多，只有这么多是你能控制的。正确的。所以，如果你是一个单身的人，没有其他人依赖你，我认为应对策略是很好的。
(32岁的参与者)

压力水平较高或描述自己情况较复杂的参与者指出，网站上的压力管理策略对“正常压力”有效，但这些策略无法解决COVID-19大流行期间的特定心理健康需求。

我认为，COVID-19带来的压力非常……非常独特，事实上，显然我们中没有人真正经历过这样的大流行。但我认为正常的应对机制可能不起作用，这只是因为COVID的性质。你无法摆脱大流行这是无法逃避的。所以，我觉得压力管理策略是非常好的压力管理策略如果你有正常的压力。
(32岁的参与者)

3名与会者的建议是设置一个功能，允许用户连接到实时咨询师，以获得更个性化的支持，以便获得即时帮助。虽然无法接触到现场咨询师，但该网站包括一个在线点对点“讨论论坛”，在工作时间管理员可以提供一般信息，并鼓励使用现有资源。然而，10名受访者中只有1人知道该网站的论坛功能。

你唯一可以改进的是，如果你能把一个人和一个活人联系起来。我认为它应该引导某人，如果某人真的需要和某人交谈，我认为他们应该能够....相信我，我试过很多次了，我认为他们应该能够和一个活生生的人联系。因为绝望的人需要人性。
(72岁的参与者)

我觉得我遇到的一件大事就是，没有办法马上得到帮助。
(35岁的参与者)

讨论

主要研究结果

该研究的目的是收集有关CAMH COVID-19网站的覆盖范围、可用性和用户感知的信息。该网站旨在为因COVID-19而经历轻度至中度痛苦的人提供数字、简单语言、非污名化的心理教育资源。

与同类网站相比[38]， CAMH COVID-19网站[22]是一个高度访问的网站，在10个月内有146,978名独立用户访问该网站。在146,978名用户中，大多数来自多伦多和渥太华，这与一项评估加拿大心理健康网站门户网站的类似研究结果一致。39]，并可能反映出在第二波大流行期间表示心理健康状况较差或尚可的安大略省居民的百分比有所上升[40］．访问次数最多的部分是主页[22]，其次是“应付压力及焦虑”[37]部分，分享不同的应对方法和策略，并包括各种自我评估测试，以帮助用户了解/确定他们正在经历的压力和焦虑水平，如PSS和GAD-7。其他研究也有类似的发现，首页被浏览的频率最高[41，42]，第二个是“自检页面，用户可在此完成抑郁筛查工具”[41］．

在2021年4月23日做出修改后，用户对网站的可用性评价更高。在调查的第一阶段(2021年2月20日至2021年4月23日)，SUS的平均得分为66.44 (SD为16.72)。网站修改后，SUS提高了3.6分(SUS评分70分，SD为17.02分)。这些分数都与可接受的范围相关[31，43，44]，并与其他精神健康网站的评估结果相似[45］．

访谈参与者表示，在该网站的第一次迭代中，他们被大量的信息和大量的文本页面弄得不知所措。其他研究也证实，过多的文本干预会使内容难以消化，从而成为使用的障碍[46]，应考虑与页面复杂性、导航简单性和可理解性相关的网站设计，以“减少有效使用电子健康应用程序所需的认知努力”[47］．

人口统计数据显示，大多数网站用户是20到59岁之间受过高等教育的白人女性。这与其他研究的结果一致，即社会经济地位高的18-64岁女性和成年人在使用与健康内容相关的网站方面比男性和其他年龄组更积极。[39，48-54］．该网站的覆盖面可能反映了最近的证据，表明2020年在第二波大流行期间，女性意识到自己的心理健康状况下降，与男性相比，她们的心理健康结果更糟[1，25，40，55］．此外，该网站覆盖范围的性别差异可能是由于男性不愿获得心理保健服务，因为干预措施对男性身份相关因素不够敏感[56］．鉴于COVID-19对不同群体的不成比例的负面影响[40，就有必要触及更广泛的受众。有针对性的战略需要由性别敏感服务提供信息[57，并需要向受2019冠状病毒病大流行影响不成比例的社区，如老年人、土著人和其他种族和民族少数群体，提供精神卫生服务[58］．然而，研究表明，这些社区(老年人、土著人民和其他种族和少数民族群体)最不可能在网上寻求健康信息[25，52，54］．为提高不同人群对电子精神健康的用户参与度和技术接受度而提出的策略包括实施以人为本的设计方法，在开发过程中自始至终将设计师和用户结合在一起[59］．

访谈结果显示，大多数参与者对该网站感觉积极，因为它是一个值得信赖的心理健康信息来源，并有有益的减压功能。研究证实，在网上寻求精神卫生资源的个人关心电子精神卫生的可信性和可信性，以及自助策略的有效性[60-62]，另一项研究表明，对单一在线来源缺乏信任会导致健康信息搜索者的压力[63］．

一些受访者希望与现场咨询师联系，以获得更个性化的支持和即时帮助。而本网站“讨论区”的版主[64]提供信息支持，虽然不是实时咨询和支持，仅限于办公时间，但大多数受访者都不知道这个功能。这可能与网站的设计和参与者的反馈有关，他们觉得网站过于拥挤，文字过多。让讨论论坛更加可见可能是重要的，特别是考虑到研究已经表明，设计良好的自我指导干预可以在不增加人力支持和相关成本的情况下获得成功[65-68］．

该网站旨在满足低至中等压力水平的个人的需求。然而，研究结果表明，大多数访问该网站的人都有中高水平的压力。需要进一步的研究来了解压力水平低的个体的特征和他们对网站的低参与度。技术支持的护理协调，包括使用在线技术为低至中度痛苦水平的患者提供多学科团队护理，在改善人群心理健康方面具有巨大潜力[69］．需要对网站进行改进，以满足压力水平高的个人的需求，因为研究表明，有更严重精神卫生症状的个人有动机使用数字精神卫生干预措施，但症状严重程度也可能形成参与的障碍[23］．有指导的方法，包括根据用户的个人喜好提供相关的和可定制的内容，并提供技术援助或培训，可能适合于解决压力较大的个人的心理健康问题[23］．

我们的研究结果表明，CAMH COVID-19网站有助于传播有关基于证据的减压策略的信息。该网站是一个访问率很高的网站，可用性高于平均水平。用户发现该网站是一个有用和值得信赖的心理健康信息来源。这些建议表明，网站的设计和覆盖范围需要更紧密地与用户需求保持一致，并与更多和更公平地获得精神卫生保健的机会保持一致。这些评价应以面向公平的方法进行。例如，对接触过网站的人(即接触范围)的检查，让我们明白在未来的任何更新中，需要关注公平的接触范围。这次评估的反馈将有助于网站的进一步改进，这对公众和医护专业人员都是有益的。

优势和局限性

这个项目的一个重要优势是混合方法设计，因为它让我们了解了安大略省COVID-19第一波期间的复杂压力问题，并了解用户需要什么作为网站干预的一部分。这个项目的另一个优点是，基于用户的直接反馈，我们能够对网站的可用性做出显著的改进。我们的研究有几个局限性。首先，我们的样本很方便，与我们的调查和采访中的用户数量相比，受访者数量较少。因此，他们可能不是具有代表性的样本，有可能是那些认为从该网站获得了好处的人更有可能参与调查和采访。此外，同意接受采访的小样本人群(全部为女性)也限制了根据人口统计学或其他感兴趣的变量对调查结果进行分层的能力。其次，参与者在使用网站并完成调查数周后接受了采访。因此，对一些人来说，回忆起项目的细节是困难的。第三，缺乏关于网站效果的纵向跟踪数据。我们的研究仅限于网站的覆盖范围、可用性和用户感知，并没有评估临床疗效。 Lastly, anxiety and depression were not addressed, as the developers felt that individuals with these diagnosable illnesses needed either in-person or virtual clinical services.

结论

在受人尊敬的机构的网站上添加减压资源可能是在危机时期提高认识和获得循证减压资源的一种实际方法，在危机时期，通常的卫生保健联系被严重中断。需要作出努力，确保更广泛地利用这些资源，特别是让不同的人口获得这些资源。需要对精神卫生服务系统中电子精神卫生举措的健康影响和作用进行进一步研究。鉴于数字精神卫生技术的前景和大量投资，越来越有必要对其进行低强度心理教育干预的评估。