与常规治疗相比，网络干预对精神障碍患者的成本效益:随机对照试验的系统回顾和荟萃分析gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

精神障碍对个人和社会都有很大的影响。据估计，它造成了全球近三分之一的残疾年，约占所有残疾调整生命年的10%，使其成为全世界全球负担的前三大原因之一[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。如果将精神、神经和物质使用障碍加在一起，2010年的全球经济成本估计为2.5万亿美元，2030年的预测约为6万亿美元[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。虽然这些数字很严重，约占高收入国家国内生产总值的2.3%至4.4%，但大多数国家在精神卫生方面的卫生预算所占比例很小[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。这不仅需要改变政策，而且还强调需要采取有效和廉价的干预措施，以便个人能够更迅速地从精神障碍中康复，并减轻全球负担。gydF4y2Ba

互联网干预的有效性gydF4y2Ba

迅速的技术进步带来了新的有效干预措施的希望。事实上，互联网干预已经成为研究和治疗的热门领域。尝试创建有效的网络干预的一个原因是为了减少治疗差距，治疗差距指的是针对某种特定疾病需要帮助的人的比例与实际接受治疗的人的比例之间的差异[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。换句话说，互联网干预可以被用来帮助那些服务不足的精神疾病患者或有患精神疾病风险的人群[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。对有精神障碍症状的人进行网络干预的有效性越来越得到证实。关于这一主题有几项荟萃分析，涵盖了各种精神障碍，如抑郁、焦虑、创伤后应激和饮食失调[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。最近对荟萃分析的总括性回顾表明，有足够的信息可以假设网络干预的有效性[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。一般来说，指导性互联网干预(其中大多数有认知行为基础)似乎在减少症状方面与面对面治疗一样有效，并且优于等候名单控制条件。无指导的互联网干预似乎比等候名单控制条件更有效，但不如有指导的互联网或面对面干预有效。gydF4y2Ba

互联网干预的成本效益gydF4y2Ba

对精神障碍的互联网干预通常被认为是一种成本效益高的替代现有治疗方法[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，但在成本效益方面的结果充其量是试探性的[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。个别研究的结果好坏参半，而且它们在方法、结果和比较物上的异质性使得很难得出结论[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]，因此无法建立明确的假设。此外，与随机对照试验(rct)一起进行的成本效益研究通常无法进行经济评估，从而限制了它们的预测能力[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。然而，单独的研究对快速增长的证据体做出了重要贡献，因此以系统综述和元分析的形式进行有意义的概述变得更加可行。事实上，Naslund等人[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]对远程医疗干预精神障碍的成本结果进行了广泛的系统回顾，Donker等人[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba系统地回顾了基于互联网的精神障碍干预的成本效益的随机对照试验。两篇综述都得出结论，与其他方法相比，对精神障碍的互联网干预可能具有成本效益，但证据仍然是间接的。Kolovos等[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]进行了一项个体参与者荟萃分析，以调查与对照条件(例如，等候名单或照旧护理)相比，网络干预对抑郁症的成本效益。作者谨慎地得出结论，结果没有显示出成本效益的迹象，并指出，更频繁地对试验进行经济评估将有助于得出有充分根据的推论。gydF4y2Ba

汇集成本效益数据gydF4y2Ba

为了获得与其他方法相比，网络干预对精神障碍的成本效益的精确估计，在汇总数据荟萃分析中汇总单个研究的结果是可取的。由于成本-效果表示为两个变量的组合，即干预条件和控制条件之间的成本和效果差异，因此汇集成本-效果结果在统计上是复杂的。幸运的是，Crespo等人[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba发展了一个理论框架来进行这类分析。该方法已被另一个研究小组成功应用于不同医学领域的多项研究[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。目前，还没有对网络干预精神障碍的成本效益进行meta分析。Kolovos等人的个体参与者数据荟萃分析[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba只检查了抑郁症。个别参与者数据方法更可靠[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba];然而，当纳入更多的研究时，它的可行性越来越低。此外，2015年对基于互联网的精神障碍干预成本效益的随机对照试验进行了最后一次概述[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，但研究结果并未纳入荟萃分析。gydF4y2Ba

同时，考虑到个人研究的证据和局限性以及新研究的迅速增加，对网络干预对精神障碍患者的成本效益的文献进行全面和最近的综述是有必要的。第一步将是确定与等候名单和照旧护理等对照条件相比，互联网干预是否具有成本效益。在这项研究中，我们通过系统的文献检索和随机对照试验的汇总数据荟萃分析，旨在调查网络干预对精神障碍的成本效益。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

文献综述是根据PRISMA(系统评价及荟萃分析的首选报告项目)指引[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba) (gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba)。本综述已在PROSPERO注册(注册号CRD42019141659)。gydF4y2Ba

合格标准gydF4y2Ba

纳入标准为:(1)随机对照试验，(2)包括有精神障碍症状或被诊断为精神障碍的参与者(所有年龄)，以及(3)调查基于电话或互联网(通过电脑、平板电脑或智能手机工作)的干预。考虑了所有形式的基于互联网的干预措施，包括全自动(即无指导)干预措施、指导干预措施和远程会议干预措施。引导干预可以包含异步支持(即，延迟支持，如邮件或论坛服务)或同步支持(即，不延迟支持，如视频会议和聊天)。以提升精神障碍症状为目的的智能手机应用程序也包括在内。此外，本综述纳入的研究(4)包括常规(强化)治疗、心理安慰剂、等候名单控制或阅读疗法形式的对照条件;(5)纳入生活质量(质量调整生命年[QALYs])和成本的报告结果;(6)以英文出版。值得注意的是，如果参与者有躯体疾病(如癌症或糖尿病)，只要参与者有精神障碍的共病症状，研究就包括在内，并且所调查的干预措施的主要目的是减轻这些症状。如果主要干预完全依赖于可穿戴设备或虚拟现实，只有面对面的干预作为控制条件，或者没有提供足够的成本或质量年信息，则排除研究。gydF4y2Ba

搜索策略和选择标准gydF4y2Ba

检索PubMed(包括MEDLINE)、Embase、Emcare、PsycINFO、Web of Science和Cochrane Library等电子数据库至2021年3月1日。为PubMed创建了一个搜索字符串，并将其转换为其他数据库。PubMed搜索字符串包含精神障碍、成本效益分析、远程医疗和互联网等概念的医学主题词，以及这些标题下的所有表达也包括为免费术语。此外，还添加了与3个医学主题标题相关的其他术语，以最大限度地提高搜索的灵敏度。的条目1给出了完整的PubMed搜索策略gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba．通过检查纳入研究中的交叉参考，我们尽量减少了遗漏相关数据的机会。在筛选阶段，确定所有相关的研究方案、会议摘要和试验注册，并联系具有潜在相关数据的未发表研究的作者。gydF4y2Ba

2名研究人员(PJR、AED、CE、MEVA-VM、IL或FCC)分3个步骤筛选已确定的文章。首先，筛选符合条件的文章的标题和摘要。随后，对所有纳入的摘要全文进行筛选以确定是否合格。最后提取相关数据。如果这两名研究人员在这三个步骤中的任何一个步骤中有任何分歧，那么团队中的第三名研究人员将做出最终决定。gydF4y2Ba

质量评估gydF4y2Ba

纳入的rct的偏倚风险由2名研究人员(PJR、AED、CE、IL或FCC)使用Cochrane偏倚风险评估工具进行评估[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。具体而言，数据收集的主题为:(1)随机序列生成(选择偏倚)，(2)分配隐藏(选择偏倚)，(3)参与者和人员的盲化(绩效偏倚)，(4)结果评估的盲化(检测偏倚)，(5)不完整的结果数据(消耗偏倚)，(6)选择性报告(报告偏倚)，以及(7)其他偏倚来源。最后，对所有这些主题进行偏倚风险评估(即低、不明确或高偏倚风险)。研究人员在7个偏倚风险领域中的任何分歧都是通过两名评分者或第三名评分者之间的讨论来解决的。根据修订后的偏倚风险评估工具，将每项研究最终分为高、中、低偏倚[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。具体来说，当任何领域存在高风险偏倚或≥2个领域存在不明确的偏倚风险时，将研究分配为高风险偏倚，当所有领域的不明确评级为1时，将研究分配为中等偏倚风险，当所有领域的偏倚风险都被评为低风险时，将研究分配为低偏倚风险。例外情况是，在最终的偏倚风险评级中不考虑参与者和人员的盲法，因为在大多数研究中盲法是不可行的;在选择性报告领域中不明确的偏倚风险被认为是最终偏倚风险评级的低偏倚风险，因为缺乏已发表的方案或试验预注册仍然很常见。gydF4y2Ba

此外，19项共识卫生经济标准(CHEC)清单[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]用于评估所有纳入研究的经济评价质量。经济评价专家(MEVA-VM)对CHEC名单上的所有文章都进行了评分，而其他作者(PJR、AED、CE、IL、FCC)也对CHEC名单上的文章进行了评分，因此对文章进行了两次评分。通过讨论解决了CHEC名单上评分者之间的所有差异。不提倡为CHEC列表分配总体质量分数，因为截止分数是高度异构的[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]且难以证实。由于我们希望根据分析中经济评估的质量对研究进行分组，我们采用了从CHEC列表中选择项目的方法。一项研究必须满足至少8个特定的项目(即项目7-14，见gydF4y2Ba偏倚风险与经济评价质量gydF4y2Ba以下是所有项目的清单)被认为是高质量的。选择这些项目是因为它们有助于评估当前荟萃分析中使用的成本和效果。其他项目(即1-4和15-19)被认为对本研究不太重要，因为它们旨在澄清文本以及所使用方法和分析的适当性，这也部分体现在偏倚风险评估中。最后，关于时间范围和前景的第5项和第6项没有考虑到最终质量评级，因为它们已经在调节因素分析中进行了探讨。gydF4y2Ba

结果测量gydF4y2Ba

生活品质gydF4y2Ba

干预组及其比较组(δ QALY)中每位参与者获得的平均QALY数的差异是目标健康结果测量。QALY表示在完全健康的情况下多活1年。QALYs来源于与健康相关的通用生活质量测量(例如EQ-5D或36项简短健康调查[SF-36])，将其转化为效用得分乘以参与者使用该效用的时间(以年为单位)。gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

成本gydF4y2Ba

Delta社会成本或Delta医疗成本(以下简称Delta成本)是主要的结果衡量指标，它表明干预条件和控制条件之间的成本差异。从医疗保健角度进行的研究通过测量参与者在预期随访期间的医疗保健使用情况，并将其乘以所使用服务的参考价格，来估计每个研究组的成本。从社会角度进行的研究还包括基于以下因素的成本:例如，缺勤和无薪工作、工作时生产力下降(出勤)或参与者的家庭护理。gydF4y2Ba

采取了两个步骤来解释成本差异。首先，通过使用每项研究所在国家报告的消费者价格指数，将所有成本重新计算到2021年的水平，从而控制了通货膨胀[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]。其次，类似的物品或服务在不同国家的价格不同，这表明购买力的差异。购买力平价用于根据2017年以来的最新汇率转换成本[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，有效地将所有成本转换为美元。由于从社会角度进行研究时还涉及到其他成本，因此对购买力平价使用了一般指数因素，而不是医疗保健特定因素。gydF4y2Ba

数据准备gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

的第2项可以找到所有的数据提取项gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba．除了meta分析所需的结果测量外，还提取了其他数据用于敏感性分析或进一步探索。meta分析所需的数据为(1)delta QALY， (2) delta QALY方差，(3)delta成本，(4)delta成本方差，(5)delta QALY和delta成本的协方差。有了这些可用于每项研究的变量，就有可能计算增量净效益(INB)，并使用Crespo等人描述的方法汇总所有INB [gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。国际货币基准指数以货币形式表示一种干预相对于另一种干预的收益。Delta QALY和Delta成本要么直接从文章中检索，要么通过从对照组中减去干预组中每位患者的平均QALY或成本来计算。方差和协方差的提取方法基于Bagepally等[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，这里按最理想(即可靠)到最不理想的顺序进行描述。第3条gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba列出了所有用于此荟萃分析的公式，包括INB。gydF4y2Ba

计算Delta QALY的方差gydF4y2Ba

场景1gydF4y2Ba

研究报告了δ QALY的SD、SE或95% CI。方差可由公式1或公式2直接计算。当报告95% CI时，需要额外的步骤，我们使用公式3。gydF4y2Ba

场景2gydF4y2Ba

研究报告了不同条件下QALYs的SD、SE或95% CI(但没有报告差异)。如果报告了单独条件的SDs，则可以使用公式4计算两种条件之间差异的方差。如果报告了单独条件的se，则可以使用公式5计算方差。如果报告了95%的独立条件ci，则首先使用公式3计算SE。gydF4y2Ba

场景3gydF4y2Ba

研究只报告了不同情况下的平均值，但没有衡量传播程度。在这种情况下，首先联系了文章的通讯作者，询问是否有可能获得delta QALY的扩散(SD、SE或95% CI)或每种情况下平均QALY增益的扩散。如果这是不可能的，或者如果作者没有回应，还有两个选择来估计传播的测量。首先，如果报告了一架成本-效用飞机，该飞机具有自启动的delta QALY和delta医疗保健或社会成本，则免费提供的软件Webplot Digitizer [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba用来对单个数据点进行逆向工程。这些点被导出到Microsoft Excel文件中，从中可以计算delta QALY的SD。的第4项描述了如何使用Webplot Digitizer的示例gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba．Webplot Digitizer已用于各种研究，并被发现是一种可靠的工具，用于提取具有高互码可靠性和有效性的数据[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。然而，软件的精度似乎依赖于单个图形的视觉呈现[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。其次，如果没有成本-效果平面的报告，则通过取2个最相似的研究或比较(delta QALY、参与者数量和调查干预措施)的平均值来估计delta QALY的传播。gydF4y2Ba

计算增量成本的方差gydF4y2Ba

对于这些计算，遵循与delta QALY方差相同的步骤，但使用成本而不是QALY。gydF4y2Ba

计算Delta质量质量和Delta成本之间的协方差gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

为了估计增量QALY和增量成本之间的协方差，需要一个能够对增量QALY和增量成本进行多重估计的自举过程。在纳入的文章中从未报道过协方差。Bagepally等[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，没有原始数据的近似值是可能的，尽管不太可靠。因此，我们联系了纳入研究的所有通讯作者，并要求他们提供协方差，以便尽可能依赖作者数据来估计该参数。gydF4y2Ba

场景1gydF4y2Ba

作者能够提供协方差或计算协方差所需的信息;例如，包括所有自举增量QALYs和执行自举过程所需的增量成本或个体参与者数据的数据集，包括(1)参与者的分配条件，(2)整个随访期间的QALYs，以及(3)整个随访期间的成本。gydF4y2Ba

场景2gydF4y2Ba

如果作者不能提供计算它所需的协方差或信息，但在文章中提出了成本效用平面，则使用Webplot Digitizer从成本效用平面估计增量质量年和增量成本。最后，利用这些数据点计算协方差。gydF4y2Ba

场景3gydF4y2Ba

如果作者不能提供计算它所需的协方差或信息，并且文章中没有提供成本效用平面，则使用不同的方法。首先，计算所有研究的delta QALY和delta cost之间的平均相关性，其中的协方差是使用公式6直接从作者那里获得的数据(即从场景1获得的协方差)。其次，使用平均相关性计算公式6(平均imputation)计算情景3下研究的δ QALY和δ成本之间的协方差。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

号计算gydF4y2Ba

在Excel中进行数据准备，使用Comprehensive Meta-Analysis软件(version 3)进行分析[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。首先，我们计算了每项研究的INB。第一步是将社会支付意愿(WTP)与两种干预措施(互联网干预与对照)之间的有效性差异(增量QALYs)相乘(即1年完全健康生活)。这用货币来表示影响的不同。减去两个条件之间的成本差异(增量成本)得到INB(项目3中的公式7)gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)。1个QALY的WTP设定为40,000美元。这一数值是根据高收入国家的WTP值得出的，高收入国家的WTP值通常在每个QALY 4万美元左右[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

池间gydF4y2Ba

由于预计研究在随访期间(包括成本和抽样人口)是异质的，因此在整个分析过程中，无论Cochran Q和Cochran Q等异质性评分如何，都保持随机效应方法gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba．根据这种方法，使用DerSimonian和Laird [gydF4y2Ba41gydF4y2Ba)方法。gydF4y2Ba

版主gydF4y2Ba

若干调节因素被纳入分析，以探讨它们对总体成本效益的影响。具体来说，亚组是基于(1)经济评价的角度(卫生保健vs社会)，(2)随访时间(≥12个月vs <12个月)，以及(3)目标精神障碍。其他考虑的亚组是基于(4)指导的存在(是或否)，(5)指导的强度(自我指导，少于每周一次，每周一次或多于每周一次)，(6)指导的类型(异步或延迟，如电子邮件，同步或即时，如聊天或电话或两者的结合)，(7)招募方法(公开或大众媒体或临床转诊)，(8)诊断纳入方法(正式诊断或自我报告症状)，(9)干预的持续时间(4-8周，9-12周，>12周，或不明确或无限制的访问)，以及(10)控制条件类型(照旧或注意控制)。gydF4y2Ba

异质性与发表偏倚gydF4y2Ba

为了获得研究间异质性的印象，gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2BaCochran Q(第3项中的公式12和13)gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)计算并报告所有分析结果。然而，森林样地的目视检查和研究特征的考虑导致了研究间异质性的识别。通过漏斗图的目视检查和Egger检验来探讨发表偏倚的迹象。gydF4y2Ba

敏感性分析gydF4y2Ba

在5个敏感性分析中检验了结果的稳健性。具体来说，对于(1)基于CHEC列表的高质量经济评价和(2)基于Cochrane偏倚风险工具的低偏倚风险的研究，分别计算合并的INB。(3)和(4)两个分析分别以2万美元和8万美元的WTP值重复分析，探讨了每个QALY的WTP值(在主要分析中设定为4万美元)的影响。在最后的分析(5)中，只纳入了可以直接从作者数据中计算协方差的研究。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

研究选择gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba说明研究选择流程。gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba和gydF4y2Ba2gydF4y2Ba提供所有纳入研究的详细概述[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba-gydF4y2Ba77gydF4y2Ba和他们的结果。此外，在全文筛选阶段后被排除的所有研究的概况和排除的原因可在gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba．共纳入6226篇论文、会议摘要和试验注册。研究人员检查了178篇论文的全文，并提取了1990年至2021年3月期间发表的37篇论文的数据。从200个相关协议、会议摘要和试验注册中，需要随访的记录有93条，76位不同的通讯作者。对于那些不需要随访的人，很明显数据收集仍在进行中，或者数据已经公布并包括在筛选中。我们通过电子邮件联系了76位通讯作者，以澄清这些数据是否已经可以用于我们的荟萃分析。如果没有回应，我们会在两周内发出提醒。这产生了另外4篇来自3个不同作者的文章。总共有70%(53/76)的作者做出了回应，其中94%(50/53)的作者没有成本效用数据，或者作者此时不愿意分享数据。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba

数据准备gydF4y2Ba

有7项研究，无法直接或间接地从文章中推断出delta质量aly或delta成本的扩散。我们的研究团队可获得1项研究的数据[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。在询问其他6项研究的作者后(其中5项有回应)，只有3项比较的数据仍然缺失。其中两个问题在提出的成本效益平面上使用Webplot Digitizer解决，另一个问题在同一研究中基于2个比较的平均imputation解决。gydF4y2Ba

我们联系了纳入研究的所有作者，以提供delta QALY和delta成本之间的协方差信息。在纳入的研究中，84%(31/37)的作者有应答;然而，并非所有作者都能提供有关协方差的信息。具体来说，其中12项研究的协方差是基于作者的数据。平均Pearson相关系数(gydF4y2BargydF4y2Ba)，基于这12项研究的δ QALY和δ cost之间的差值为- 0.12 (SD 0.16)。对于其余25项研究，使用Webplot Digitizer (n=13)或使用先前计算的估计平均相关性(n=12)计算协方差。gydF4y2Ba

纳入研究的特点gydF4y2Ba

总共37项纳入的研究(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)招募了15,596名参与者，年龄在40岁至2116岁之间。一些研究条件与此荟萃分析无关(例如，没有互联网成分的积极干预)，因此主要分析基于14,946名参与者。大多数研究(32/ 37,86%)进行了意向治疗分析。精神障碍的目标是抑郁症(16/ 37,43%)，焦虑症(7/ 37,19%)，酒精或药物滥用(5/ 37,13%)，抑郁和焦虑同时(5/ 37,13%)，强迫症(2/ 37,5%)，创伤后应激障碍(1/ 37,3%)和饮食失调(1/ 37,3%)。实验干预主要是参与者可以参与的基于认知行为的模块或网站(29/ 37,78%)。其他干预措施包括电话会议(2/ 37,5%)、聊天或短信(2/ 37,5%)、网络游戏(2/ 37,5%)和电话支持(2/ 37,5%)。在27项研究中，干预中提供了某种形式的指导，而在10项研究中，干预是自我指导的。指导包括书面反馈(11/ 27,41%)，电话(5/ 27,18%)，面对面沟通，包括电话会议(4/ 27,15%)，聊天(1/ 27,4%)，或这些的组合(6/ 27,22%)。研究的对照条件包括等候名单或照护条件(32/ 37,86%)和心理安慰剂或注意控制条件(5/ 37,13%)。随访期从8周到2年不等，大多数研究(20/37,54%)维持12个月的随访期。gydF4y2Ba

生活品质gydF4y2Ba

用于计算QALYs的问卷有EQ-5D(32/ 37,86%)、KIDSCREEN-10(1/ 37,3%)、SF-6D或SF-36(3/ 37,8%)和Australian quality of life instrument(1/ 37,3%)。纳入研究的有效性(干预QALY增益减去对照组QALY增益)的总差异为0.004 QALY (SE 0.002;篱笆gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.052, 95% ci 0.010-0.094;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点)。虽然差异在统计上是显著的，可能是因为样本量大，但差异的大小被认为可以忽略不计。gydF4y2Ba

成本gydF4y2Ba

在纳入的研究中，用于测量医疗保健使用和成本的主要问卷是精神病患者治疗成本清单(n=14)和客户服务收据清单(n=7)，但也使用其他或自我管理的问卷、医疗记录和日记。总共有15项研究从保健角度报告了费用，22项研究从社会角度报告了费用。当综合考虑医疗保健和社会角度的研究时，成本(干预成本减去控制成本)的总差异为49美元(SE 40;篱笆gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.002, 95% CI为- 0.080 ~ 0.84;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .96点)。考虑到成本测量的不确定性，这一微小差异表明，互联网干预与控制条件同样昂贵。不同经济角度的研究结果相似，具有医疗保健的研究的成本没有差异(40美元，44欧元;篱笆gydF4y2BaggydF4y2Ba= - 0.026, 95% CI - 0.21 ~ 0.16;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.78)和社会观点(158美元，76欧元;篱笆gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.034, 95% CI为- 0.012 ~ 0.080;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=酒精含量)。gydF4y2Ba

成本效益gydF4y2Ba

目视检查个别入境者及其95% ci (gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)表明在纳入的37项研究中存在显著的异质性。异质性的统计测量表明并非如此(科克伦)gydF4y2Ba问gydF4y2Ba_36gydF4y2Ba= 37.12,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=3.0%， 95% CI 0.0%-42.8%)，但由于95% CI较大，因此难以解释gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba以及相当大的研究内部不确定性。换句话说，研究之间的异质性似乎被研究内部的巨大异质性所掩盖。因此，随机效应模型比固定效应模型更适合用于inb池。在纳入的随机对照试验中，有25项INB为正(与对照条件相比，互联网干预的成本和效果的平衡更有利)。此外，在每个QALY的WTP为40,000美元时，合计INB为255美元(95%置信区间为91美元至419美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002)。结果表明，与什么都不做或照旧治疗的方法相比，互联网干预的成本效益略高。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba

主持人分析gydF4y2Ba

还根据10个调节变量计算了子组的合并INB值。基于视角、随访时间和目标精神障碍的亚组结果在文中给出，所有调节因素(包括指导存在、指导强度、指导类型、招募策略、纳入诊断、干预持续时间和对照条件类型)分析的结果在第6项中给出gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

从经济学角度汇集研究影响了结果。具体而言，单独从医疗保健角度来看的研究(n=15)，合并INB为280美元(95% CI为109美元至451美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。对于具有社会视角的研究(n=22)，合并INB显著低于161美元(95% CI为247美元至569美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=无误)。这表明，在保持社会视角的情况下，不能假设与控制条件相比，互联网干预的成本效益。gydF4y2Ba

随访时间短(<12个月)的研究(n=14)，总INB为112美元(95% CI为194美元至418美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.47)，随访时间长(≥12个月)的研究(n=23)的总INB为270美元(95% CI为14美元至554美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。06)。对于随访时间较长的随机对照试验，由于样本量较主要分析减少，可能没有达到统计学意义。然而，长期随访的研究通常比短期随访的研究更能捕捉到所有相关的成本和影响[gydF4y2Ba78gydF4y2Ba，gydF4y2Ba79gydF4y2Ba]的汇总估计与所有研究的综合估计相当。这加强了一种观点，即从长远来看，与控制条件相比，互联网干预可能更具成本效益。gydF4y2Ba

在针对性精神障碍方面，针对焦虑的网络干预的INB显著正相关(n=7;644美元，95%可信区间227美元至1062美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.002)和抑郁(n=16;387美元，95%置信区间156美元至618美元，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。同样，同时针对抑郁和焦虑的互联网干预研究的INB (n=5)汇总INB为580美元(95% CI为584美元至1744美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.33)和强迫症(n=2)，总INB为253美元(95% CI为544美元至1051美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.53)，为阳性。这两组的INB大小也表明与对照组相比可能具有成本效益，但未达到统计学意义。当针对酒精或药物滥用时，互联网干预措施不太可能具有成本效益(n=5)，综合INB为129美元(95% CI为448美元至191美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)。必须指出的是，在关于强迫症的两项研究中，一项是针对儿童的，这进一步模糊了这一亚组的可解释性。只有一项研究可用于饮食失调和创伤后应激障碍，因此无法汇总。gydF4y2Ba

偏倚风险与经济评价质量gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba提供偏见风险的详细信息，以及gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba详细介绍了所纳入研究的经济分析的质量评级。纳入的rct总体偏倚风险高，其中8项研究偏倚风险低，8项研究偏倚中，21项研究偏倚高风险高。根据CHEC清单对纳入的研究进行经济评价，建议质量中等，24项研究获得高质量评级，13项研究获得低质量评级。评分者之间的一致性水平在偏倚评估风险方面被认为是低的(55%的一致性)，在CHEC列表评级方面被认为是高的(89%的一致性)。gydF4y2Ba

发表偏倚gydF4y2Ba

纳入研究的漏斗图见gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba．对情节的目视检查显示了一些发表偏倚的证据。Egger检验未显示漏斗图不对称(gydF4y2BazgydF4y2Ba=−0.026,1-tailedgydF4y2BaPgydF4y2Ba= .80)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba

敏感性分析gydF4y2Ba

所有敏感性分析的结果列于gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba．首先，对CHEC列表中具有高质量评级的研究(n=24)重复进行主要分析，得出综合INB为253美元(95% CI为43美元至463美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点)。这表明，当单独观察高质量的研究时，互联网干预的成本效益是保持不变的，并且主要分析的结果不依赖于低质量的研究。其次，低偏倚风险研究(n=8)的合并INB为244美元(95% CI为555美元至1042美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 55)。当中等偏倚风险被认为是低偏倚风险(n=16)时，发现了类似的结果，合并INB为216美元(95% CI为182至615美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 29)。低偏倚风险rct的合并INB与主要分析相当，表明所有37项研究的合并结果均不存在严重偏倚。然而，对于高风险偏倚研究，合并INB略高，为272美元(95% CI为68至475美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .009)。这一发现表明在总体汇总估计中有一点高估。第三，当1个QALY的价值为2万美元而不是4万美元时，37项研究的综合INB为145美元(95% CI为56美元至234美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。在1个QALY的WTP为80,000美元时，合计INB为431美元(95%置信区间为115美元至747美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .008)。这两项分析表明，如果社会对一个人的额外质量aly的WTP低于(2万美元)或高于(8万美元)4万美元，则仍然可以预期互联网干预与照护相比的成本效益。最后，可以直接从作者数据(n=12)计算协方差的研究的合并INB为264美元(95% CI为167美元至694美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 23)。这与所有37项研究的汇总估计相似，表明协方差的计算方式对meta分析的结果影响不大。gydF4y2Ba

对议定书的偏离gydF4y2Ba

个体参与者数据荟萃分析无法实现，因此基于年龄、性别和症状严重程度的调节分析是不可能或不可行的。此外，根据研究是否由干预措施的开发人员进行的亚组的调节分析是有计划的，但这一信息被证明对许多研究来说太难找到。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本系统综述和荟萃分析旨在研究与对照条件相比，网络干预对精神障碍的成本效益的汇集证据。结果表明，与控制条件相比，网络干预在质量aly收益方面的效果可以忽略不计，成本同样高，但可能具有成本效益。互联网干预的INB为255美元(95% CI为91美元至419美元)，与社会愿意为个人的一次质量改善支付4万美元的对照条件相比。当一个额外QALY的WTP较低(20,000美元)或较高(80,000美元)时，inb仍然是积极的。研究结果表明，与不作为的方法相比，针对精神障碍的网络干预可能更具成本效益，尤其是当它们针对抑郁或焦虑，并在干预中添加某种形式的指导时。考虑到互联网干预措施现在正在频繁和成功地实施，这一点尤其有趣[gydF4y2Ba80gydF4y2Ba并可用于为需要精神卫生保健但尚未得到的人群提供服务[gydF4y2Ba81gydF4y2Ba]。为这种可扩展的、在某些情况下是匿名的干预措施提供资金存在困难，因为它们往往不符合传统治疗的筹资可能性。然而，这项荟萃分析的结果表明，这样做可能最终有助于减轻精神障碍的全球负担。gydF4y2Ba

调节分析显示，与对照条件相比，互联网干预的成本效益在具有医疗保健观点的研究中保持不变，但在具有社会观点的研究中则不然。一种解释可能是，从社会角度考虑的间接成本通常比直接医疗保健成本更高，衡量起来也更不确定。事实上，与社会视角的研究相比，在分析中包含卫生保健视角的研究具有更小的成本范围和更小的汇总SE。这样一来，医疗成本上相对较小的差异可能会被巨大的间接成本所掩盖。这反映了一个更大的问题，即随机对照试验的样本量计算几乎完全基于检测疾病特异性有效性的差异，而忽略了质量aly和成本，这使得试验不太可能得到足够的经济评估。gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。此外，与对照组相比，网络干预对焦虑、抑郁和强迫症的症状可能具有成本效益。这与酗酒和滥用药物的情况不同。研究发现，与对照组相比，针对酒精和药物滥用的网络干预没有成本效益，这可能是因为该亚组缺乏权力。或者，它可能与缺乏指导有关。事实上，与照例护理相比，经指导的干预措施具有成本效益，而自我指导的干预措施则不然，而且没有一项酒精和药物滥用研究纳入指导。在互联网干预中增加指导可能会对成本效益产生积极影响。然而，自我引导干预的功能比引导干预少，并且至少对那些针对抑郁症的干预来说，并没有更高水平的技术复杂性(即反应性)来弥补这一点[gydF4y2Ba82gydF4y2Ba]，也许部分解释了在互联网干预中指导的积极影响。另一个结果是，随访期≥12个月的研究普遍显示，与对照组相比，网络干预对精神障碍的效果更好，而随访期较短的研究则并非如此。影响网络干预效率的一些因素可能只在一段时间后才显现出来。例如，有关保健访问或工作效率的干预措施的效果可能需要一段时间才能达到。这证实了在对此类干预措施进行经济评估时，至少12个月的随访期是重要的[gydF4y2Ba78gydF4y2Ba，gydF4y2Ba79gydF4y2Ba]。亚组分析的其他几个发现也值得一提。首先，通过(社会)媒体而不是临床转诊招募参与者更有可能产生积极的INB。据推测，采用开放式招募系统的研究包括病情较轻或对这种干预有更强烈动机的参与者，因此受益更多。基于症状严重程度、改变动机或相关参与者特征直接比较研究亚组在本荟萃分析中是不可行的，但可能是未来研究的一个有趣途径。其次，与对照组相比，较短的干预可能更有效，而较长的干预则并非如此。可能是较长的互联网干预措施成本更高，但在质量年、医疗保健或社会成本方面，与较短的干预措施相比，效果并不好。第三，当控制条件包括主动成分(即注意力控制)时，网络干预对精神障碍的成本效益不太可能。因此，激活参与者似乎是有效干预的重要组成部分，而内容可能不那么重要。调节因子分析应被认为是探索性的，因为在一些亚组中研究的数量很少。gydF4y2Ba

质量质量年和心理健康干预措施gydF4y2Ba

有趣的是，就QALY增益而言，互联网干预仅比控制条件略微有效。令人惊讶的是，鉴于有大量证据表明这种干预措施的有效性，互联网干预措施与无所作为的方法产生了几乎相同数量的质量aly [gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。然而，就症状减轻和其他福祉领域而言，互联网干预措施可能更有效，但在经济评估中使用的与健康有关的一般生活质量测量(例如EQ-5D和SF-36)并没有很好地反映这些改善。这类工具只涉及生活质量的几个有选择的领域，而且几乎只关注人们目前的功能能力，很少强调应对能力和资源[gydF4y2Ba83gydF4y2Ba]。因此，它们可能不适用于健康以外的环境，如慢性病、老年人护理、一般健康和精神疾病[gydF4y2Ba84gydF4y2Ba]。未来对网络干预精神障碍的经济分析应考虑使用其他工具，如ICECAP-A [gydF4y2Ba85gydF4y2Ba]，衡量身体健康以外的福祉，以补充一般健康问卷[gydF4y2Ba86gydF4y2Ba，gydF4y2Ba87gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

成本效益数据的元分析gydF4y2Ba

据我们所知，另一个研究小组仅在不同医学领域的5项研究中尝试了成本效益研究的荟萃分析[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]但在心理健康干预方面还没有。Crespo等的理论方法[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]已经被Bagepally等人实际应用和解释[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。本研究以该方法为基础，提高了delta成本和delta质量年之间协方差的估计精度。一般来说，在荟萃分析中，汇集成本效益结果需要大量数据，其中一些数据通常没有报告。通过明确报告所有研究条件的成本、质量指标(QALYs)和传播指标(如SD或SE)或研究数据的公开可用性，提高经济评估的质量，使对成本效益数据进行荟萃分析更加可行。除了这些实际的挑战外，成本效益研究与随机对照试验之间不可避免的和实质性的异质性可能使统计汇总结果不受欢迎[gydF4y2Ba88gydF4y2Ba]。因此，在考虑成本效益数据的荟萃分析时，需要仔细规划和谨慎解释研究结果。然而，考虑到这些局限性，有几项考虑证实了汇集成本效益数据的选择。首先，通过在整个检索过程中坚持明确的预定义纳入和排除标准，纳入的研究在许多特征上具有可比性。例如，干预措施在内容、交付方式、持续时间和频率方面往往相似。此外，在大多数研究中，控制条件包括什么都不做的方法(即，参与者没有接受互联网干预，但被允许继续接受他们在研究前接受的护理)。同样，21个纳入的研究使用了精神病患者治疗成本清单或客户服务收据清单来衡量服务使用，这表明这些研究考虑了相同的成本，几乎所有研究都使用EQ-5D来计算质量aly。其次，排除了建模研究，以避免方法之间的额外差异。第三，被认为对结果有很大影响的特征在调节和敏感性分析中进行了测试。总体而言，这些分析与总体汇总估计一致，进一步证实了这一发现的稳健性，即与控制条件相比，互联网干预可能具有成本效益。 Finally, the variance of the INB of individual studies was often large. Consequently, a meta-analysis was important because it offered insight beyond individual studies, which are rarely powered to detect differences in QALYs and costs [18gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

尽管主要分析、调节因素分析和敏感性分析表明，与对照条件相比，互联网干预具有成本效益，但对研究结果的解释应相当谨慎，很难在当前纳入的研究样本之外进行推广。第一个限制是，这些研究在包括的费用和随访时间方面是异质的，这需要仔细解释总体汇总结果。其次，成本效益结果的差异很大，以至于掩盖了研究之间的差异，使得难以理解和量化研究之间的异质性。第三，由于经济分析通常是有效性研究的最后一步，一些结果可能永远不会发表，因此发表偏倚可能会使结果偏向于互联网干预。例如，一些联系的作者发表了一份提到经济分析的协议，他们回答说，最终没有尝试进行这种分析，因为发现互联网干预没有效果。为了解决这个问题，鼓励研究人员在他们的随机对照试验研究方案中指定是否尝试进行经济分析，并且不管结果是否有效都要进行经济分析。谨慎解释结果的第四个原因是，大多数随机对照试验的偏倚风险很高，可能导致与对照条件相比，对互联网干预效率的略微高估。然而，当使用CHEC清单进行质量评估时，高质量的研究显示出积极的INB，而低质量的研究则没有。CHEC清单可以说更适合于经济评估。这证实了这样一种观点，即只有在经济评估质量足够高的情况下，与控制相比，互联网干预可能更具成本效益。在考虑这些敏感性分析的重要性时，应该考虑主观选择的，尽管是理论驱动的，偏倚风险和CHEC列表的截止点。 Indeed, studies designated as high quality based on the CHEC might not have had an appropriate time horizon or economic perspective.

影响及未来方向gydF4y2Ba

本研究概述了关于精神障碍互联网干预的成本效益及其研究结果的已发表文章，并为未来的研究和实施步骤提供了见解。首先，必须注意的是，在临床和政策影响能够可靠地陈述之前，结果应该在其他荟萃分析中得到重复。为实现这一目标，精神健康领域的经济评估标准化，正如在其他部门所做的那样[gydF4y2Ba89gydF4y2Ba，gydF4y2Ba90gydF4y2Ba，会很有帮助。因此，在类似的荟萃分析中纳入的研究将更均匀，更容易比较。然而，主组和亚组分析的汇总估计补充了个别研究的结果。他们建议政策制定者、保险公司和补贴提供者应该投资于精神障碍的互联网干预措施，因为与不提供相比，这似乎是提高生活质量的有效方法。对于经常面临财务压力和等待名单的临床实践，这可能涉及到一种过渡，即越来越多地接受互联网干预，并成为治疗选择的一个组成部分。本荟萃分析的结果还表明，精神障碍网络干预的一些组成部分，如招募策略、症状严重程度、指导和干预时间，在实施时值得考虑。这是第一个汇集精神病学领域成本效益结果的研究，为其他研究人员将这种方法应用于新的荟萃分析铺平了道路，以进一步提高对网络干预与替代方法相比的成本效益的理解。例如，这项研究只考虑了控制条件，因为互联网干预通常用于早期发现和服务不足的人群，对这些人群来说，照旧护理和等候名单是现实的比较。未来的工作可以将网络干预与主动比较物(如面对面治疗)进行比较，以澄清这些形式的治疗在效果和成本上的差异。此外，这项研究广泛地关注了网络干预精神障碍的成本效益问题，应该被视为一个起点。 It might be valuable to investigate a study sample with more homogeneous interventions or designs to obtain more precise estimates of cost-effectiveness. Relatedly, modeling studies were not considered in this meta-analysis, as pooling the outcomes from such studies with those obtained from RCTs was undesirable. Performing a meta-analysis on modeling studies is feasible, however, and might be an interesting extension. Importantly, no study from a non-Western culture or low-income country was included in the study, while especially low-income countries or people in areas where health care is not paid for by the government might benefit from internet interventions. Initiating internet interventions in such contexts might be a challenge but can help to reduce health care costs in the long term. Conducting research on the cost-effectiveness of internet interventions in low-income countries is therefore highly recommended.

结论gydF4y2Ba

汇集37项研究的结果显示，与对照条件相比，网络干预对精神障碍的影响很小。以精神障碍和WTP为目标的经济评价视角调节了1 QALY的结果。由于研究结果的巨大差异和研究之间的异质性，新研究的概括性很差。研究结果表明，与什么都不做或照旧治疗的方法相比，网络干预对精神障碍的成本效益是可能的，但不能保证。继续进行高质量和有充分动力的经济评价是必要的。这是精神病学领域第一个通过综合数据荟萃分析汇集成本效益结果的研究，为其他研究人员使用和扩展这种方法铺平了道路。gydF4y2Ba