医疗服务提供者移动电子病历使用模式的异同

介绍

对于医疗保健提供者来说，手机正在成为与听诊器价值相当的临床工具[1]。它们是一种手持工具，可以放在口袋里，携带到任何地方，有助于收集有价值的患者信息[2，3.]。然而，智能手机是比听诊器更普遍的工具。此外，它们还可以与医院信息系统连接，以识别患者信息，传递临床知识，并协助临床决策[4-7]。智能手机在医疗服务提供者之间的通讯方面的传统用途之外，可望扮演潜在医疗设备的角色[7-9]。移动医疗(部分体现在智能手机的使用上)以其移动性、与其他设备的兼容性以及强大的计算能力正在改变医疗保健的模式。4-7，10-13]。通过各种设备和应用程序，医疗保健提供者和患者都是移动医疗的受益者[14-17]。

在医疗服务提供者的各种应用中，流动电子病历有望解决以个人电脑为基础的电子病历缺乏移动性的问题。[18-22]。相应地，memr使医疗保健提供者能够在安全的环境中，不论时间和地点，自由地交换患者信息和决策内容[11，12，15，22，23]。根据最近有关memr的接受程度或效果的报告，发现使用者对memr的表现、工作流程的效率和沟通的改善感到满意[7，11，12]。

虽然先前对memr的研究报告了积极的技术前景和潜力，但这些研究是通过用户调查收集主观评估来调查的[7，11，12]。此外，分析使用日志数据的研究仅限于简单的日志数据，如登录或注销，或固定数据[11，12，22]。对用户访问位置的评估，或根据时间对mEMR使用情况的评估，不足以确定移动性的内在价值[1，11，12，15，22]。

此外，尽管医生和护士在工作流程上有很多不同的记录，但对医疗服务提供者之间mEMR使用差异的分析并不充分[24-26]。一般来说，医生都是全职工作人员，在他们的工作计划中有几个夜班。患者的决策和治疗方案主要在上午查房时确定[27-29]。然而，护士们三班倒工作，即使在半夜也要进行[30.，31]。信息需求、工作时间和工作流程的差异会表现为使用模式的差异[26]。护理专业电子病历的使用效率高，满意度高[32]。同样，memr需要特定职业的服务。为了使每个职业在实际实践中更有效地使用mEMR，有必要详细分析mEMR的使用模式并收集相关数据。

在这项研究中，我们基于4.5年的mEMR数据日志分析了医疗服务提供者的使用模式和移动环境下的无线网络接入，以克服以往研究的局限性。具体来说，我们调查了使用的高峰时间以及用户类型之间使用模式的异同。

方法

研究设计

为了识别和验证mEMR根据时间、用户类型和无线网络的使用模式，我们分析了2012年3月至2016年8月的mEMR使用日志数据。使用日志数据根据用户的职业分类。具体来说，使用数据的分析确定了以下几个方面:(1)mEMR的使用状况和用户分布;(2)用户数量和使用量随时间的变化趋势(超过4.5年);(3)24小时使用模式的传播(基于年度趋势、基于用户职业的趋势和基于网络访问的使用模式的差异);(4)基于用户职业的服务使用趋势。通过对mEMR使用日志的分析，描述了系统的使用状态和用户职业之间的高峰时间使用情况。

研究对象和memr

此次研究是在包括205个重症病床在内，拥有2700多个床位的国内最大的医疗中心峨山医院(AMC)进行的。2016年平均每日门诊人次超过1.16万人次，平均每日急诊人次超过300人次。2012年员工总数为7408人(医生1614人，护士3249人)，2016年增加到7921人(医生1676人，护士3605人)。医院信息系统“峨山医疗信息系统(AMIS)”自建立以来，得到了积极的应用。33]。资讯系统的流动版本，即流动资讯系统，已于2010年11月推出(图1) [10，16，22]。功能和菜单是在调查的基础上收集卫生工作者的意见后选择和制定的。mAMIS 2.0版本于2012年3月推出，具有扩展功能，特别是针对护士的使用。此外，从发射时间到2016年8月，进行了三次常规和三次小更新[16，22]。它最初是基于iPhone操作系统(iOS，苹果公司)，但Android版本于2013年推出[16]。

‎ 查看此图

用户可以根据实现的安全和隐私系统，在医院内外使用mAMIS访问患者信息。用户可以使用认证用户的身份证号和密码，通过医院内网(Wi-Fi网络)从AMC的应用商店下载应用。该应用程序使用JavaScript对象符号与医院网关服务器通信，后者通过设备认证和加密功能控制对遗留数据库的直接访问。然后，网关服务器与遗留系统(医院信息系统)通信[8]。

收集和分析使用数据

所有系统事件日志自动保存在mAMIS数据库服务器中，日志中包含用户占用、事件时间、访问页面、IP (Internet protocol)地址(Wi-Fi信息)等信息。为了检查系统使用的状态，我们从服务器中检索了mAMIS 2.0版本的日志数据。没有收集到个人身份信息。日志含义使用IP地址确定医院网络访问。由于不同软件版本采集的测井数据难以解释，仅使用了mAMIS 2.0版本的测井数据。

我们调查了日志数据，以确定与mAMIS的实际使用情况、总体使用模式、某些用户职业组的使用特征以及Wi-Fi网络访问模式有关的趋势。为了描述mAMIS使用的趋势，我们使用线性回归分析了测井数据，并在相应的图中绘制了结果趋势线。为了确定24h使用周期内的峰值使用小时，我们调查了每个局部最大值点的时间和使用量，即值大于相邻点的点[34]。两组之间的差异是通过一名学生来检查的t检验分类变量。所有报告P值是双面的，和P小于0.05的值被认为是显著的。数据分析采用R软件3.3.1版(the R Project for Statistical Computing)进行。

本研究已获医院机构审查委员会批准(IRB号:2016 - 0287)。伦理委员会放弃了知情同意的要求，因为本研究使用了常规收集的日志数据，这些数据在所有阶段都是匿名管理的，包括数据清理和统计分析。

结果

用户的特点

mAMIS日志数据包括2012年3月至2016年8月期间3859名用户累计创建的7,144,459条日志。3859名用户中，护士2333名(60.46%)，医生1102名(28.56%)。2015年，使用mAMIS的AMC医生和护士人数分别为1882人和3504人，几乎占医护人员的三分之二(占医生总数的65.5%，占护士总数的66.6%)。其他卫生保健提供者，如卫生保健助理(n=194)、药剂师(n=68)和管理部门的其他工作人员(n=162)是其余的使用者。在医生中，超过一半的用户是实习生，即住院医师和实习生(58.90%，比例为649/1102)。

整体使用趋势

在整个数据收集期间，访问频率和用户数量均有所增加(图2）.为了确定访问频率和用户数是否持续增加，我们对时间、访问频率和用户数之间的关系进行了线性回归建模。随着时间的推移，接入频率和用户数量呈现出突变和显著的增长(估计用户数量和接入频率的斜率分别为23.03和29.33);P<。两个变量都是001)。每月使用的相关系数较高(R²>.9)在所有情况下。

根据用户职业的小时使用模式

总体而言，438名用户平均每天访问mAMIS 1044次。在438名日用者中，医生占28.5%(125/438)，护士占60.5%(265/438)。当我们根据用户职业检查每小时的使用情况时，我们发现护士平均每天使用该系统的次数是医生的3倍(60,481.9比21,646.1)(表1）.

不同年份和时间的医生和护士使用mAMIS的情况差异很大(图3）.最初，护士使用mAMIS的人数平均每年增加51.5%，但使用它的医生人数平均每年减少7.7%。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

图4表示医生和护士的高峰使用时间不同。具体来说，我们根据一天中的时间对使用率进行了分析，发现每个职业的高峰使用时段是不同的(表1；图4）.医生的使用高峰出现在08:00 - 09:00和17:00 - 18:00，在12:00 - 13:00和21:00 - 22:00出现了两个小高峰。相反，护士的使用高峰出现在05:00 - 06:00、12:00 - 13:00、20:00 - 21:00。医生的高峰使用时间与查房时间重叠，而护士的高峰使用时间出现在从07:00开始的三阶段轮转系统的交接时间前1至2小时。在医生中，与峰值(08:00-09:00)相关的使用率是平均使用率(46,739/21,646.1)的2.2倍。在护士中，高峰时段(20:00-21:00)的使用率是平均使用率(108,276/60,481.9)的1.8倍。

在整个数据收集期间，通过无线网络访问mAMIS的次数为1,971,073次(表1）.根据网络日志数据，超过80%的访问是通过非医院无线网络进行的(1,629,484,82.67%)。图5说明了医院Wi-Fi和其他非医院网络根据时间和用户职业的网络接入频率。在医院Wi-Fi使用情况的基础上，医生和护士之间的接入率和平均值没有显著差异(接入率:42.2% vs 57.8%，平均值:6012.6 vs 8220.3)。相反，在非医院网络的使用中，护士访问系统的次数几乎是医生的4倍(访问率:77.0%对23.0%，平均:52,261.7对15,633.5)。

按用户划分的业务菜单使用模式

表2根据职业提供高排名的mAMIS服务和频率列表。高排名的服务列表表明医生和护士使用不同的服务。对医生而言，“住院病人名单”服务的频率最高，其次是“化验结果”和“化验名单”服务。超过60%的系统使用包括这三个服务。对于护士而言，“订单查看”服务的使用频率最高，其次是“护士笔记”、“护理患者名单”和“EMR查看”服务。护士大约90%的系统使用包括这四项服务。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

讨论

主要研究结果

根据分析，每日用户从2012年的200人增加到2016年的438人。随着时间的推移，用户和连接的数量稳步增长。在4年期间，大约三分之二的卫生保健提供者稳定地使用了mAMIS，这意味着mAMIS得到了很好的实施和可靠的使用。此外，不同用户职业(医生和护士)在工作时间和工作流程上的差异也反映在使用模式上。医生在上午查房时更多地使用mAMIS，护士在交接时间前更多地使用它。在这两种职业中，用户在通信和信息需求高的时候集中使用了mAMIS。

mAMIS年度使用趋势

与护士的使用率持续上升相比，医生的使用率逐年下降。尽管护士的使用率在所有时间间隔都稳步上升，但医生的使用率在08:00至22:00期间下降，特别是在2013年至2014年期间。护士使用数量的显著增加意味着功能扩展的版本反映了用户的需求，导致了实际使用量的增加。第一版mAMIS显示医生用户比例高于护士用户(医生66.0%;416/630，护士31.0%;195/630)，而在2013年初，用户比例出现了逆转。然而，从夜间(10:00)到早高峰(08:00)，医生的年使用量差异不大，这意味着无论浮动用户数量多少，上午都有基本需求。

mAMIS的第二版在用户调查的基础上进行了升级。以2004年推出的基于个人数码助理概念的mEMR为例，平均每天只访问两次，mAMIS的访问率显著增加(2对82,217)，而AMC的医疗服务提供者数量在过去10年增加了1.6倍(5092/3195)[22]。改进反映用户反馈的功能对医院信息系统至关重要，这也适用于memr [35]。此外，通过改善服务，医生用户的数量预计会增加。

mAMIS的每小时使用情况

医生的高峰使用时间与早晚查房的开始时间重叠(图4）.高峰出现在清晨，医生在开始查房前评估夜间事件和患者的现状。第二个高峰发生在17:00 - 18:00之间，与大多数夜间查房有关。这两个使用高峰期通常发生在大多数医生在医院内走动时，需要访问患者信息以检查患者状态。及时使用mAMIS发生在高峰时段，早高峰时段的使用率是平均水平的两倍多(46,739/21,646.1)。这意味着mAMIS在帮助医生准备或执行查房方面具有独特的价值。

查房需要进行身体检查，检索患者信息，并与其他医疗保健提供者进行沟通，以做出最佳决策[27-29，36]。因为查房是一个非常活跃的过程，所以当医生访问每个病人时，应该交换最新的信息。37]。此外，有效的信息交换和沟通可以导致有效的工作和合理的决策[38，39]。活跃用户通过由医疗信息办公室管理的用户调查提供反馈，表明他们在查房期间经常使用该系统。然而，没有调查该系统是否普遍用于查房。

护士组使用高峰时段分别为05:00 ~ 06:00、12:00 ~ 13:00、20:00 ~ 21:00。这些时间段是在三相旋转系统切换时间之前的1到2小时。白班工人的工作模式似乎反映在使用日志中。高峰使用期和主要非医院网络的使用意味着用户在上班途中访问mAMIS。此外，用户调查还揭示了通勤时间的mAMIS使用情况。相应地，当用户在空闲时间为交接过程做准备时，mAMIS作为班次之间的缓冲区具有独特的作用。

有人猜测，弹性工作制可以提高工作效率;但是，这不适用于医院的保健服务提供者[40，41]。mEMR可以弥补灵活性的不足，特别是对那些不得不严格遵守三班倒时间表的护士来说。在切换过程中，由于在短时间内交换了大量的信息，因此提前检查信息可以减少内存负荷。在memr的帮助下，护士可以在上下班的路上获得他们将要照顾的病人的信息。这意味着护士似乎使用mAMIS作为有效工作流程的工具，特别是在准备移交期间。此外，由于成功的切换会影响患者的安全，mEMR可以提高患者的安全性，确保高效的切换并减少内存负载[30.，31，42]。因此，开发专门的服务，帮助护士在下一个班次中预先检查任务，可以增加护士的使用率。

虽然以个人电脑为基础的电子病历被广泛使用，但仍有几个缺点[18-21，43]。基于个人电脑的系统是固定的，而卫生保健提供者必须是移动的[19，43，44]。此外，它会阻碍面对面的交流[21]。对于医生和护士来说，mAMIS在与患者信息访问相关的情况下被高度使用，有效的沟通至关重要，例如查房或交接。此外，高峰使用时间与用户积极移动的时间相对应。由于mAMIS在查房或交接时被积极使用，memr可以填补床边和工作站之间的空白，提高工作效率。

mAMIS的无线网络接入

护士使用非医院无线网络访问mAMIS，这体现了压倒性的使用率。护士的非医院网络接入方式与总的无线接入方式具有可比性。这意味着该系统在正常营业时间之前或之后被多次使用。如前所述，假定它是由通勤时间的使用引起的。护士通过非医院网络访问该系统的次数几乎是医生的四倍。此外，超过80%的访问是通过非医院无线网络进行的。这意味着护士在日常工作中不经常使用它。

在医生中，非医院网络接入量相对于医院Wi-Fi接入量开始增加，且在早晚使用高峰时段更为突出。医生的医院Wi-Fi接入模式与他们的总无线接入模式相当，尽管非医院网络接入更为常见。医院Wi-Fi的第三个使用高峰发生在午餐时间，这意味着在没有个人电脑的环境中检索信息(表1）.在晚上查房之后，直到午夜，通过非医院网络访问观察到的使用变化可以忽略不计(图5）.非医院网络访问似乎被用作工作时间前后访问患者信息的一种手段。这意味着，由于病人护理的连续性，即使在下班时间，医生也不能完全免除对病人的责任。[42]。

住院使用率低意味着护士在医院工作期间没有充分利用mAMIS。根据研究显示，车轮上的PC对护士来说是高效的，护士在医院也有mEMR的需求[45]。在医院使用方面仍有很大的改进空间，例如护士查房的新功能。随着护士用户的数量不断增加，需要作出更多努力来汇集和反映积极的用户反馈。

医生越来越多地使用非医院网络可能表明连接来自外部，但这可能是由医院Wi-Fi问题引起的。在正常工作时间访问非医院网络意味着医生不愿意使用医院的Wi-Fi。因此，对患者信息的即时访问是mAMIS的关键价值，而由于网络可访问性而在使用时犹豫不决是一个严重的缺点。增加的非医院网络接入表明，需要通过增加Wi-Fi接入点和实施Wi-Fi干扰解决方案来提供更易于访问的Wi-Fi环境。

根据通过使用非医院网络发生的大多数mAMIS使用情况，保持高级别安全性并加强信息保护策略非常重要。建立更强大的保护和安全机制将使memr能够在更安全的环境中用于这两种职业[46-48]。此外，改善网络环境将使memr能够及时使用，减少工作时间。因此，无论在医院内部还是外部访问mAMIS，在使用非医院网络时都需要考虑安全性问题[15，46-48]。

根据服务菜单的使用模式

医生和护士使用的菜单有很大的不同。在医生中，最常访问的服务是“住院病人名单”，其次是“化验结果”(表1）.这些结果表明，检查实时实验室结果很重要，因为它可能需要立即采取行动[37]。此外，这意味着更容易获得特别关注的患者的实验室结果，例如危重患者，可能有助于更有效的工作流程[11]。除了“住院名单”和“实验室名单”功能外，使用量逐渐下降。此外，医生越来越多地使用“电子病历”和“护士笔记”，这表明在日常工作开始之前，有必要确定他们所照顾的病人的夜间事件。在护士组中也观察到类似的结果。但是，由于没有关于定时服务使用情况的资料，因此无法证实这一假设。考虑到某些服务在高峰期间的使用量增加，添加一个快速菜单选项将会很有帮助，该选项可以为回合定制，或者为常用菜单添加快捷方式。

相反，来自护士组的使用日志显示，特定服务(订单列表、护士笔记、护理患者列表和EMR视图)的利用率有所提高。护士中使用率最高的第五大服务，即“实验室结果”的使用日志计数，相当于使用率最高的第四大服务(219,285/1,096,258)，即“电子病历视图”的使用日志计数的五分之一。由于他们的工作性质，“订单视图”似乎是护士中最常访问的菜单选项。在医生访问的前5个菜单选项中，“EMR视图”是唯一一个同时出现在护士访问的“前4个”菜单选项中的菜单选项。这一发现证实了为护士提供更简化但更专业化的服务菜单的必要性。此外，考虑到护士对菜单的使用有限，而且大多数服务都是通过非医院网络获得的，有必要积极开发有用的菜单，以便更实际地使用。考虑到在交接准备过程中会有更多的使用，开发一个定制的菜单以实现高效的交接是有帮助的。

mAMIS系统应按照最初的设想在临床实践或护理点更频繁地使用[22]。可以实现床边使用的各种功能，例如医生的结构化数据输入，护士的药物管理记录，以及用于患者识别的条形码应用程序。用户定制的服务或菜单安排也可以促进面向任务的使用。

限制

由于本研究是使用来自单个医疗中心的使用数据进行的，因此将这些结果外推到所有医疗中心存在一些限制。首先，mAMIS的大多数功能是用于读取或查看，而不是用于写入或数据条目。包含平衡写入和查看功能的memr的分析可能会有很大的不同。第二，虽然显示了菜单的访问日志，但由于用户特定的访问数据不足，没有分析详细的使用日志。如果我们能够获得这样的数据，我们将能够调查哪些用户最常访问mAMIS，哪些菜单选项在高峰使用时间访问最多，等等。第三，活跃用户调查或访谈将有助于证明我们的假设;然而，这些研究的追求超出了我们的研究范围。关于用户感知和使用模式的调查结果，除了将这些结果与实际日志数据相协调之外，还可以为memr的价值提供明确的证据。

结论

事实证明，mAMIS的使用数据对于医疗保健提供者之间的沟通和患者护理的连续性很有价值。尽管医生和护士的使用模式有很大的不同，但mAMIS是由用户在积极运动的情况下访问的。为了提高mAMIS的可用性，除了改进用户环境之外，还需要开发更多以用户为中心的服务，例如更易于访问的Wi-Fi网络和更高的安全性。应该考虑基于真实世界数据和临床偏好的其他研究来评估用户满意度和mEMR的临床意义。