通过移动健康进行自我管理教育:策略和结构的回顾

介绍

健康教育

健康教育是促进和保持健康行为习得过程中的关键策略;它对健康促进、疾病预防和疾病管理具有严重影响。根据世界卫生组织的定义，健康促进是使公众能够改善自身健康的过程，涵盖广泛的社会和环境干预措施。制定这些干预措施是为了通过解决和预防疾病的根本原因，而不仅仅是注重治疗和治愈，来改善个人的健康和生活质量。健康促进包括教育战略，使人们了解他们可以做些什么来保持健康，并解决社区中主要影响健康和福祉的问题[1]。

疾病预防是一种以个人或群体为基础的初级和二级预防干预措施，旨在减少疾病负担和相关风险因素。一级预防的定义是为避免疾病出现而采取的行动，而二级预防则是为早期发现而采取的干预措施，这可能会改善患者的健康结果[1]。对需要日常自我监测和症状识别的慢性病患者进行二级预防和疾病管理教育至关重要。此外，重要的是患者不仅要获得知识，还要参与护理过程并获得对其病情的授权。因此，向病人提供信息、知识、自我管理技能和自我效能鼓励，对于促使他们积极参与，从而改善他们的健康状况至关重要[2-4]。卫生保健提供者在与患者合作以增强知识、发展技能和建立信心方面发挥着不可或缺的作用。

对于那些患有慢性疾病的患者，患者教育的重点是减轻并发症和优化生活质量。因此，患者教育的目的是改变行为，培养自我管理的基本技能和知识[5，6]。行为改变的重点要么是采取新的行为，比如每天锻炼，要么是停止旧的行为，比如吸烟。减轻体重、戒烟和增加体力活动水平是慢性病患者行为改变的主要目标领域[6]。

为了控制慢性疾病，除了教育之外，患者还需要长期支持，以提高他们的自我管理技能并实现预期的行为改变[7，8]。自我管理教育(SME)已被认为是促进行为改变的补充干预措施;这得到了国际上有影响力的慢性护理模型的支持[7]。现在很明显，有效地提供中小企业对许多卫生保健专业人员来说是一个挑战。临床医生指出，缺乏时间、相互竞争的需求、卫生保健系统的结构侧重于个体条件而不是多种合并症，以及有限的患者动机是实施SME的障碍[9，10]。先前的研究确定了教育患者和提供中小企业的有效策略[6，7]。实施这类干预措施并根据病人的需要和偏好加以调整，需要大量资源和多次面对面的教育会议，而这传统上是在保健机构中进行的[11]。

面向患者教育的移动医疗

信息通信技术和数字设备，如智能手机，为患者教育和行为改变的加强提供了潜在的强大手段[12-14]。已设计了大量与健康相关的软件应用程序，可供医疗保健专业人员和患者使用[15]。主要应用程序商店(Apple app Store和Google Play Store)中医疗或健康相关应用程序的数量正在迅速增加[16]。智能手机的使用通过提供方便、个性化和有背景意义的干预措施，正在改变医疗保健中患者教育的提供[17]。此外，智能手机应用程序成本较低，减轻了患者的负担，克服了传统面对面干预的一些局限性[18]。

许多系统综述和荟萃分析调查了智能手机应用程序对患者和消费者健康结果的影响[19-21]。此外，广泛的智能手机教育应用程序已被用于提高公共卫生知识。然而，这些干预措施并非同样有效[22]。有效的患者教育策略被确定为传统的讲座、讨论、模拟游戏、计算机技术、书面材料、视听资源、口头回忆、示范和角色扮演[23]。研究表明，基于理论的互联网干预措施比没有理论基础的干预措施更有效[24]。现有的文献综述都没有就理论框架周围的证据调查移动医疗中小企业干预措施。此外，关于智能手机应用程序的有限数量的研究提供了与教育内容和提供此类干预措施的方法相关的足够信息。因此，本综述旨在研究基于智能手机的患者自我管理教育干预措施。该审查还旨在探讨教育干预措施的结构和策略(包括格式、互动性、理论的使用、教育持续时间和卫生保健专业人员的后续行动)，以及为此类干预措施的设计提供信息的任何文献理论或框架。为了调查这些研究，我们根据世界卫生组织的健康教育干预措施，将患者教育的目的分为健康促进、疾病预防和疾病管理。

方法

搜索策略

我们对4个主要生物医学数据库(PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase和PsycINFO)进行了全面的电子检索，检索2006年至2016年发表的同行评议论文。根据最近对PubMed数据库的搜索建议，通过将受控词汇(医学主题词)和自由文本词相结合，开发了一种敏感的搜索策略[25-27]。电子搜索包含3个主要概念:(1)移动健康;(2)患者教育;(3)自我管理(见多媒体附录1)。根据每个数据库各自的指南，对搜索策略进行了专门的修改。此外，将检索结果下载到EndNote引文管理软件，并删除重复的内容。

纳入和排除标准

本综述考虑研究的标准如下。

设计

我们考虑了同行评议的研究。除了病例报告外，报告临床试验的主要或次要研究无论其研究设计如何均被纳入。我们用广泛的方法审查论文，包括定性和定量。但是，会议摘要、书评、信件、社论和未发表的研究被排除在外。

参与者

在本综述中，我们考虑了不同年龄、性别或种族的患者。然而，作者可能已经在各自的论文中建立了诊断标准。

移动健康教育干预

包括为健康促进、疾病预防或疾病管理而设计或提供的任何移动健康教育干预措施。我们考虑了由教育模块或材料组成的干预措施，作为慢性病患者的主要干预措施或医疗保健服务的一部分。

数据提取与合成

三位审稿人从最终纳入的论文中提取数据。如果有分歧，审稿人讨论问题并达成一致。由于资源限制，我们排除了以英语以外的语言发表的论文。从每篇论文中提取的数据汇总在3个单独的表格中。多媒体附录2报告研究特征，包括第一作者姓名、研究设计、疾病或状况、教育目的、样本量、理论基础和应用程序描述。研究设计分为随机对照试验(RCTs)、病例对照、概念验证或试点研究。此外，我们将教育的目标分为健康促进、疾病预防和疾病管理。表1详细介绍了随机对照试验的结果。多媒体附录3用于详细描述干预策略和结构，包括教育主题、交付模式和测量工具。

文献检索结果

系统评价和荟萃分析的首选报告项目流程图用于记录论文选择过程(图1)。在4个数据库中共检索到1351篇论文。在删除重复记录后，我们在标题或摘要级别筛选了865条记录，并检查了97篇可能相关的论文的全文。最后，我们纳入了15项研究。

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质量评估

我们使用新的移动医疗证据和报告评估(mERA)清单对证据质量进行分级[34];本清单由世界卫生组织移动卫生技术证据审查小组编制。移动医疗干预措施报告质量评估的mERA指南，涵盖可行性和有效性研究。清单是一个有价值的工具，由16个基本标准组成，通过解决其内容、背景和实施特征，支持移动医疗干预措施报告和复制的完整性。有效和全面的报告可能有助于改进方案设计，促进服务提供者之间的协作，减少重复工作，并最终提高影响和扩大有效移动医疗干预措施的能力。此外，该清单以前曾用于评估移动医疗干预措施的报告质量[35]。

结果

研究特点

多媒体附录2总结了移动健康教育干预的研究特点。总共有115篇论文报道了使用智能手机应用程序进行患者教育的情况。其中，3项研究针对心血管疾病，包括心脏康复、冠状动脉疾病和心力衰竭[36-38];3项研究关注超重成年人和体育活动[30.，31，39];两款智能手机应用被报道患有哮喘[40，41];还有3项研究针对精神疾病，如抑郁症和双相情感障碍[32，33，42]。糖尿病是两项基于移动的干预措施的重点[29，43]。此外，一项研究报告了让青少年参与智能手机教育的可行性[44]，还有一项研究关注的是父母的教育和参与[28]。纳入本综述的论文反映了包括随机对照试验在内的各个研究领域的研究设计(n=6) [28-33]和病例对照(n=1) [39]，概念验证(n=2) [36，40]，以及可行性和试点研究(n=5) [37，41-44]。一篇论文没有报道该研究的设计[38]。样本量多种多样，从从事心力衰竭教育的10名参与者[36]到173名孕妇接受父母教育[28]。

如图所示表1，在6项随机对照试验中测量了一些主要结局，包括临床健康、患者激活或心理指标[28-31，33]。在一项研究中，一组孕妇有统计学上显著的(P=02)患者参与程度高于比较国[28]。在另一项关于糖尿病的研究中，使用智能手机应用程序的干预组的血糖水平低于对照组(P<措施)(29]。一项比较两种智能手机应用程序的三臂随机对照试验报告显示，干预对年轻人的心肺健康水平没有显著影响[30.]。一项新的智能手机应用程序的随机对照试验招募了有糖尿病风险的超重成年人，结果显示，干预组的参与者在基线和5个月的随访期间平均体重减轻了6.2公斤(SD 5.9)，而对照组的体重增加了0.3公斤(SD 2.7;P=措施)(31]。此外，有2项研究将患者的抑郁症状作为主要结局。虽然有一项研究报告了统计上显著的(科恩d=.48)干预组抑郁症状减轻[32]，另一组则报告干预没有显著效果[33]。

证据质量

根据mERA关于移动医疗报告质量的标准，(13/ 15,86%)纳入的研究报告了智能手机干预措施的内容、交付模式和测试可用性。在15项研究中，没有一项报告采取了保护数据安全、隐私和机密性的措施。虽然(12/15,80%)的研究报告了用户的反馈，(6/15,40%)的研究描述了患者或用户的满意度。只有(2/ 15,13 %)的研究提供了与开发或提供移动医疗干预措施相关的成本的一定程度的信息(图2)。

教育的目的是

本综述确定的智能手机干预措施反映了健康教育的三个不同方面，包括健康促进、疾病预防和疾病管理。

健康促进

共有3项智能手机干预措施的目标是促进青少年和孕妇的健康。很明显，使用移动应用程序进行产前教育和参与的孕妇比对照组(使用笔记本电脑的孕妇)更投入。[28]。Kenny等[44报告说，青少年健康促进计划的总体参与度很高。

疾病预防

在这15项研究中，有2项旨在使用智能手机应用程序降低疾病的风险因素(即初级预防);这些研究集中在超重的参与者身上，结果显示体重和血糖水平都有所下降[31，39]。

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疾病管理

心力衰竭、冠心病、糖尿病和哮喘是纳入文献中报道的主要慢性疾病[36-38，40，41，43]。此外，我们认为对双相情感障碍和抑郁症等精神疾病进行基于移动的教育是疾病管理的一部分[32，33，42]。回顾了以疾病管理(即二级预防)为重点的研究，报告了教育不同方面的干预措施，如知识、自我管理技能和行为改变干预措施。

干预措施的结构和实施策略

共有8项研究报告说，他们的干预措施是由研究小组和卫生保健专业人员制定的[31，33，36-38，40-42]。智能手机应用程序涵盖的教育材料多种多样，包括广泛的主题，如疾病的原因、监测迹象和症状、运动指导、饮食建议和应对策略。随机向青少年提供应对技巧，包括“积极思考”主题和情绪自我监控建议[44]。最常用的教材格式是文本[28，32，33，36-40，44]。此外，视频片段[31，37，40，41，43]和音频文件[30.，36]在7项研究中使用。在知识评估方面，有2项研究报道了教育干预后患者知识的评估[29，36]。在一项研究中[36]，作者在智能手机应用程序中开发了一个功能，供用户评估他们的知识，在另一项研究中，作者使用了糖尿病知识调查[29] （多媒体附录3)。

App开发的理论框架

总共有4项研究报告使用理论或概念模型来支持智能手机应用程序的教育材料[33，36，38，41]。Athilingam等[36使用了多种理论，包括Mayers的多媒体学习认知理论、Swellers的认知负荷理论、利用教学代理的工业设计方法和基于问题的学习，为心力衰竭患者设计智能手机应用程序。行为激活被用于为抑郁症患者开发应用程序[33]。2项研究采用技术接受模型和分析、设计、开发、实施、评价模型[38，41]。

讨论

主要研究结果

本研究回顾了15项针对不同条件的参与者使用智能手机应用程序进行创新教育干预的研究。本综述中确定的干预措施旨在通过智能手机提供教育材料，以促进健康、预防疾病和管理慢性疾病。我们的综述结果显示，移动健康干预主要集中在慢性病患者的疾病管理上。虽然我们认为自我管理是我们搜索策略的关键构建之一，但本综述中纳入的研究都没有将自我管理正式评估为主要结果。然而，行为改变，作为自我管理的间接结果，被一些研究评估。

虽然短信服务是通过智能手机提供教育材料的最常见形式，但有7项研究使用了音频或视频辅助工具。音频或视频格式的使用提供了一种额外的交流手段来传达教育信息，这些信息可能难以通过单独的文字进行交流。此外，视听教具可以增加患者对特定情况或特定程序的理解[2]。然而，关于智能手机通信对患者教育的最佳形式的知识仍然有限。随着智能手机的迅速普及，医疗保健专业人员应该更多地考虑开发和评估用于患者教育的视听材料。

经过审查的研究结果强调了这样一个事实，即没有足够的证据来支持当前智能手机应用程序开发的基础理论或框架。在许多研究中，应用程序开发的理论基础和干预的各种组成部分，包括教育材料，都没有报告(多媒体附录2)。理论的应用被广泛认为是卫生干预措施的一个关键组成部分，有证据表明，强有力的理论对于确定干预措施具体组成部分的有效性和优化其强度至关重要[45]。然而，理论在开发具有教育成分的基于移动的干预措施中的作用在很大程度上被忽视了。

令人惊讶的是，本综述中只有2篇论文使用了测量工具来评估参与者在干预后的知识。当病人了解慢性疾病管理的原则，并学会采取简单的干预措施，便可控制病情及限制症状恶化[46]，教育干预的评估必须是从业者教育计划的一个组成部分。对知识的评估完成了一个反馈循环，使卫生保健专业人员能够确定干预措施的有效性。如果干预措施没有达到预期的效果，则可能需要修改教育干预措施的内容或提供方法，以提高其效果[47]。先前的一项系统综述认为病人回忆是一种有效的教学策略[23]。因此，我们建议在教育干预后评估患者的知识。

如图所示图2报告移动健康的推荐基本标准平均达到(42/100,42.0%)。尽管大多数伦理组织现在要求研究人员提供关于维护数据安全和机密性所采取步骤的详细报告，但还没有研究对此进行过报道。值得注意的是，只有(3/ 15,20 %)的研究报告了其干预措施是否符合国家指南。可以得出的结论是，缺乏证据支持使用国家指南或其他权威信息来源来开发基于移动的患者教育干预措施。然而，mERA核对表是相对较新的;因此，在几项移动健康研究中，报告符合标准的百分比很低不应该令人惊讶[34]。

在本综述纳入的15项研究中，有6项是随机对照试验，研究了不同疾病患者的一系列健康结果。4项随机对照试验的结果显示，基于智能手机的干预对健康结果的影响具有统计学意义，包括患者参与水平、血红蛋白A_{1 c}体重减轻和抑郁。然而，评估智能手机干预改善年轻人身体活动的3臂RCT并未显示出对心肺健康和身体活动水平的统计学显著影响。此外，一款基于行为激活的智能手机应用程序并没有显示出重度抑郁症的显著减少。

虽然随机对照试验的结果主要是积极的，但关于移动健康教育干预的研究差异很大。此外，只有一项随机对照试验报告了教育干预的理论基础，这突出了在开发和评估移动健康干预方面缺乏理论。由于所审查研究的报告质量较差，因此不可能根据其教育干预的结构和策略来比较干预措施的效果。

结论

本综述的结果普遍支持不同疾病的患者受益于基于移动的教育干预。然而，由于缺乏高质量的研究和所审查论文的报告质量欠佳，我们无法确定任何有效的特定结构或策略来提供此类干预措施。因此，需要进行更多的研究，以确定用于移动医疗干预患者教育的教育指导的最佳结构、格式和交付方法。我们强烈建议采用标准工具，如mERA基本标准，报告移动卫生干预措施。这将有助于今后更好地报告和提高综合证据的能力。