利用移动保健提高马达加斯加产前保健质量:五年横断面研究

介绍

背景

移动医疗(mHealth)工具是一项创新技术，可以让患者及其医疗保健提供者在预约之前、期间和之后有效地访问医疗数据。移动医疗有潜力通过应用程序来提高医疗质量，这些应用程序可以促进患者和医疗保健提供者之间的沟通[1]。在过去的几十年里，大多数与健康相关的应用程序都是为患者而不是为提供者创建的[2，3.]。

低收入和中等收入国家的孕产妇死亡率急剧下降，从2008年到2013年下降了45% [4];然而，在世界各地，每天仍有多达800名妇女死于妊娠和分娩并发症[5]。全世界高达99%的孕产妇死亡发生在中低收入国家，研究人员认为，无法获得高质量的孕产妇和新生儿护理是这些国家孕产妇死亡的一个主要原因[6，7]。产前保健为孕妇及其家庭和社区的筛查、诊断和健康促进提供了独特的机会[8]。适当利用孕产妇保健服务与改善孕产妇和新生儿健康以及减少孕产妇在怀孕和分娩期间死亡有关[9-11]。由于产前保健的好处，世界卫生组织(世卫组织)建议孕妇至少应参加四次产前保健就诊，以增加风险识别、妊娠和/或合并症管理和健康促进的机会，自2016年以来，世卫组织建议在怀孕期间与卫生保健提供者接触八次[12]。在发现和处理妊娠期间可能出现的临床问题方面的延误可增加孕产妇和新生儿死亡率[13]。

扩大移动医疗的使用有助于提高低收入和中等收入国家的医疗保健质量[14]。移动医疗可以提供技术支持，协助医疗保健提供者收集和检索数据，更重要的是，它可以支持医疗保健提供者的临床实践，提高护理质量和患者与医疗保健工作者之间的互动[15]。如果移动健康能够提高患者对临床方法的满意度，这种更高的满意度可能转化为临床就诊人数的增加，这可能最终减少不良的产科和新生儿结局。然而，目前关于这一主题的证据很少，关于移动医疗如何影响医疗保健提供者的临床实践和服务质量的了解也很少[16，17]。

目标

我们在马达加斯加进行了一项研究，使用移动医疗系统记录和访问妇女在ANC访问期间的数据。本研究的主要目标是通过测量ANC访问的依从性、首次ANC访问的时间和访问的持续时间来评估移动健康提供的ANC的质量。

方法

研究环境与合作

这项横断面观察性研究于2015年1月至2019年9月在马达加斯加西北部的Ambanja地区进行。使用名为妊娠和新生儿诊断评估(PANDA)的移动健康系统收集与ANC就诊相关的数据。马达加斯加安巴尼亚地方卫生当局和瑞士日内瓦人类研究伦理州委员会(comit d ' );项目编号:CCER PB_2017-00641)批准研究。

我们实施了一个移动医疗系统，以支持服务提供者在马达加斯加进行ANC访问。在过去20年中，马达加斯加的孕产妇死亡率下降了50%以上，从每10万活产776例死亡降至353例死亡，但孕产妇死亡率仍然很高，千年发展目标5尚未实现[18]。在该国北部，82.1%的妇女至少接受过一次非国大探访，但只有44%的妇女接受过四次或更多的非国大探访[19]。在安巴尼亚区，只有58%的孕妇参加了四次或四次以上的产前保健服务。20.]。

安巴尼亚区是一个人口24万的农村地区。21]。农业是该地区的主要经济活动。这项研究是在安巴尼亚市的两家主要医院进行的:圣达米安医疗中心(一家私人非营利组织)和安巴尼亚区医疗中心(地区公立医院)。在该市，这两家医院和安巴尼亚区200公里半径范围内的18个药房提供ANC。2015年，我们为ANC提供了城市和农村的PANDA系统;然而，在2016年，我们改变了策略，将农村药房排除在外，只在安班贾市提供ANC，以便进行适当的后续工作。

2010年，日内瓦大学医院与姆姆萨迪科外科中心就宫颈癌方案建立了合作关系，并于2015年继续实施了PANDA系统。PANDA小组与马达加斯加卫生部合作。

熊猫系统干预

PANDA移动医疗系统于2015年在一项试点研究中首次实施，以评估该系统在马达加斯加的可行性和可用性[22]。该方案旨在支持接受过使用智能手机应用程序和进行标准化ANC访问培训的卫生保健提供者。这个移动医疗系统鼓励提供者执行标准化的ANC访问，因为该计划要求提供者完成标准ANC访问的所有部分，从开始到结束都不能跳过任何部分。标准化是使用像PANDA这样的移动医疗系统的预期结果。PANDA是一个移动应用程序，根据世卫组织的建议，有助于在产前和产后护理访问期间收集信息。收集到的数据自动传输到医疗单位的基于网络的数据库，该数据库存储了每个患者的数字化病历。

该系统包括以下3个要素。首先,PANDA护理点是一个包含测量身高、体重、体温和血压以及筛查梅毒、艾滋病毒、疟疾、贫血、妊娠糖尿病、尿路感染和营养不良所需的所有仪器的工具包。第二,熊猫的应用是一款安卓智能手机应用，由5个部分组成:社会人口统计信息、医疗和产科史、临床筛查测试结果、健康教育和生育计划、产后护理。这是一个主要基于图标和插图的应用程序，几乎没有文字。每次访问的四分之一致力于教育患者关于怀孕，分娩和产后以及分娩准备期间的警告信号。访问的教育部分还侧重于母乳喂养建议和妇女的整体福祉。警报功能集成到PANDA应用程序中，可以通知提供者异常的临床结果，技术问题或缺失的患者信息，从而确保完整的评估[23]。提供商必须通过所有4个模块;否则，不可能关闭参观。第三,熊猫医疗单位是一个基于网络的数据库，收集产前和产后访问期间收集的数据和结果，使医院团队能够为每位妇女打开计算机化医疗记录，以作出诊断并确定随访频率。此外，在收集了本研究的所有数据后，PANDA医疗部门允许团队根据地区、时间和风险条件对怀孕进行分层。现场医疗队可以通过用户名和密码访问PANDA数据库;所有数据都经过加密，以确保隐私。患者被告知，他们同意将他们的数据传输并保存在医疗单位，以创建他们的医疗记录。患者被要求提供书面和电子同意书。

在妇女第一次和随后的非国大访问期间收集了数据。收集了以下3类信息:(1)社会人口特征;(2)内科、外科和产科病史;(3)肥胖或营养不良、高血压或子痫前期、贫血、HIV、梅毒、疟疾、糖尿病、感染和其他疾病的筛查结果。PANDA系统收集了每位妇女过去和现在的医疗和产科史以及临床筛查数据的至少75项数据。

自2015年以来，我们已经培训了13家供应商使用PANDA系统。在PANDA医疗单位，可以跟踪出诊的内容，包括每个提供者的活动，例如进行的出诊次数和完成出诊的最终错误，从而使小组能够为每个提供者建立学习曲线。

样品描述

共有1446名符合纳入标准的孕妇被纳入研究。所有孕妇，无论年龄或怀孕阶段，都有资格参加这项研究。唯一的排除标准是无法理解或按照先前出版物中解释PANDA移动健康设备的可接受性和可行性的描述行事[22]。由于采用PANDA移动健康系统的ANC提供给所有接受常规ANC的妇女，因此该样本被认为具有代表性。

统计分析

我们使用了1446名女性作为方便样本。我们计划从2015年到2020年9月底招募患者，总共有1446名女性。

将PANDA采集的数据数字化为电子病历，用于分析产妇发病率和评价ANC质量。连续变量表示为均值(SD)或中位数，分类变量表示为频率和相对百分比。梅毒、艾滋病毒或疟疾检测呈阳性的患者比例为95% ci。分类变量按年比较采用卡方检验，不同分类变量的ANC平均访问时间比较采用非参数Kruskal-Wallis检验。我们评估了不同患者特征、居住地、年份和就诊顺序(自变量)与就诊时间(因变量)之间的关联——首先在单变量水平上，使用混合线性回归模型，将患者作为随机因素考虑到患者体内的重复测量。然后，我们构建了一个简洁的多变量混合线性回归模型，该模型包含了所有与访问时间显著相关的变量P= .04点。我们报告了来自多变量模型和相关的每个自变量的估计边际平均持续时间和95% CIP每个变量类别的值。使用Stata统计软件第16版(StataCorp)描述研究人群并分析ANC质量指标。

结果

参与者的人口统计资料

参与研究的1446名女性中的大多数是在安巴尼亚市招募的。中的第一个表多媒体附录1总结参与者的人口统计学和产科史。女性的平均年龄为24.4岁(SD 6.8)，大多数(1185/1441,82.23%)参与者已婚或与伴侣同居。大多数妇女受教育程度为小学或小学以下，大多数(1337/1441,92.78%)的参与者家中没有自来水。多面手占参与者的60%。在我们的样本中，超过三分之一的怀孕是计划外的。意外怀孕的数据在2018年才被纳入该系统，因为我们在访问期间注意到，这些女性经常说她们的怀孕不是计划中的。此外，2018年和2019年增加了孕前避孕措施使用数据;这些年来报告曾使用避孕措施的妇女中，51.7%(170/329)使用长效黄体酮方法，32.2%(106/329)使用传统方法。只有154/985,15.63%的参与者接种了破伤风疫苗。总共有4.66%(67/1438)的妇女报告在怀孕期间遭受过家庭暴力; importantly, several women only reported this at the end of their ANC visits, after the education session on violence.

表1总结本研究孕妇中梅毒、艾滋病和疟疾的情况。HIV患病率为1.3% (95% CI 0.7-1.96%)。我们的样本中梅毒感染率为2.8% (95% CI 2.0-3.8%)。

第一次产前检查的时间安排

表2显示，自2015年开始实施PANDA以来，女性倾向于在怀孕早期参加第一次ANC访问。从妊娠三个月的角度比较每年第一次ANC就诊的时间，我们观察到2015年至2019年的显著变化。2019年，妊娠晚期首次就诊的妇女人数(57/277,20.6%)少于2015年(147/343,42.9%)。此外，与前几年相比，2019年孕中期第一次接受产前检查的女性人数更多(P <措施)。

产前检查的平均时间和相关变量

在单变量分析中，从2015年到2019年，平均访问时间显着减少了约5分钟，并且在访问顺序中变化了约10分钟(见第2表)多媒体附录1）.居住地点(农村与城市)的平均访问时间没有统计学上的显著差异。就诊时间与患者受教育程度显著相关，初等以下患者就诊时间较长(平均40.7分钟;95% CI 30.2-51.3 min)和完成大学教育的患者(平均25.3 min;95% CI 24.4-26.3 min)，与完成初等教育的患者相比(平均23.3 min;95% CI 22.9-23.8 min;P=.001)或中学(平均22.8分钟;95% CI 22.0-23.4 min;P=措施)。访视时间也因年龄而有显著差异，35岁以上女性的访视时间明显更长(平均25.0分钟;95% CI 24.0-25.9 min)比16 - 20岁年龄组(22.9 min;95% CI 22.3-23.5 min;P<措施)。在访视期间报告家庭暴力的病人，其访视时间较没有报告家庭暴力的病人(P<.001)，家中有自来水的患者比家中没有自来水的患者就诊时间更长。就诊时间也因患者的胎次(妊娠期越长，妊娠期越高)、胎次(妊娠期越长，胎次越高)和妊娠三个月(第三个妊娠期越短)而有显著差异[平均21.7分钟;95% CI 21.3 ~ 22.1 min;P<措施］一个nd second [mean 25.5 min; 95% CI 25.1-25.9 min;P<措施］trimesters, compared with the first trimester [mean 29.2 min; 95% CI 27.8-30.5 min]). The providers noted that the visit duration increased with parity and gravidity as they had to go through more detailed information about each past pregnancy and delivery. Active smokers had longer visit durations than did nonsmokers, and women with severe or moderate anemia had longer visit durations than women with no anemia or mild anemia. Finally, there were significant differences in the visit duration by HIV status (longer duration among patients with positive HIV status compared with those with negative or unknown status), syphilis status (longer duration among patients with unknown status compared with those with positive or negative status), and malaria status (longer duration among patients with positive status compared with those with negative or unknown status). In the multivariable model, the mean visit duration remained independently associated with the year, visit order, level of education, age category, domestic violence, availability of running water at home, and HIV and syphilis status (多媒体附录1）.

图1按年显示平均访问时间和访问顺序。非洲人国民大会第一次访问的持续时间一直保持稳定。在2015年和2019年，平均持续时间随着每次后续访问而减少。2016年和2017年，第五次访问时间超过第四次访问时间，2018年第四次访问时间超过第三次访问时间。

多变量模型中包含的所有变量都与访问时间显著相关。这些变量包括年份、访问顺序、教育程度、年龄、家中自来水的可用性、艾滋病毒状况和梅毒状况。

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每名妇女每年的就诊次数和产前检查覆盖率

我们观察到，从2015年到2017年，每位女性的就诊次数在统计上显著增加。在实施PANDA系统的第三年后，每位妇女的就诊次数趋于稳定。图2说明每位妇女每年的平均访问次数。

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讨论

主要研究结果及解释

这项研究表明，在马达加斯加的Ambanja，使用移动医疗系统可以鼓励提供者遵循标准化的ANC就诊，并有助于提高妇女的依从性和后续ANC就诊的意愿。

根据联合国国际儿童紧急基金2018年在马达加斯加收集的数据，大多数妇女在怀孕的第三个月参加了第一次产前检查，只有45%的妇女在怀孕的第二个月或更早的时候参加了第一次产前检查。24]。在这项研究中，我们发现73%的女性在2019年的妊娠中期进行了第一次就诊。这表明，在移动医疗技术的支持和指导下，系统地进行产前检查，有可能提高妇女对医疗保健提供者的信心。同样，在2017年在埃塞俄比亚进行的一项随机对照试验中，Atnafu等[25发现，在实施移动医疗工具以协助医疗保健提供者收集和组织医疗记录中的患者数据后，约60%的患者在怀孕第四个月至第六个月期间参加了第一次产前检查。

没有建议将非洲人保健服务访问时间作为质量指标的基准值;然而，根据我们的临床经验，我们假设医生在第一次ANC就诊时至少需要20分钟的时间来涵盖所有的主要话题，这些话题应该是高质量ANC就诊的常规组成部分。第一次ANC访问的持续时间(世卫组织定义的一项质量指标)在研究期间保持稳定，这表明使用移动医疗设备并没有显著延长访问时间。我们还发现，就诊时间与患者的几个危险因素呈正相关。受教育程度低、年龄超过35岁、在怀孕期间遭受家庭暴力、患有贫血以及艾滋病毒呈阳性都与较长的ANC访问时间有关。

在ANC访问的完整性方面，我们样本中的大多数孕妇在这些访问期间接受了艾滋病毒检测(92.7%)，而在2018年的国家级数据分析中，只有10%的孕妇接受了艾滋病毒检测，该数据还报告说，只有3%的孕妇接受了抗逆转录病毒治疗以防止垂直传播[26]。此外，我们的样本中艾滋病毒患病率为1.3% (95% CI 0.7-1.96%)，而2018年国家级数据为0.5% (95% CI 0.1-0.2%)。我们的样本中梅毒感染率为2.8% (95% CI 2.0-3.8%)。以前关于马达加斯加梅毒血清流行率的报告从1.6%到4.5%不等[27]。此外，国家层面的数据表明，马达加斯加只有68%的孕妇在ANC访问期间测量了血压[24]，而在我们使用PANDA系统的样本中，几乎100%的女性都是如此。

在这项研究中，我们发现在研究期间，每个孕妇的ANC访问次数趋于增加。在Atnafu等人的研究中，[25不同地区的产前检查次数差别很大，77%的孕妇进行1至4次产前检查，只有23%的孕妇进行4次以上产前检查。可以假定，增加妇女回访产前检查的意愿可能有助于预防可能使母亲和新生儿在怀孕期间处于危险中的产妇发病率。Rosario等[28]研究表明，分娩结果与非分娩分娩率直接相关(死胎:未调整优势比[OR]=0.34, 95% CI 0.16-0.70;堕胎:OR=0.07, 95% CI 0.04-0.12)根据国家数据，2018年，马达加斯加只有51%的女性至少参加了四次ANC就诊[29]。

研究的优势

本研究分析了PANDA移动医疗系统实施后5年期间大量人口的数据，以支持资源受限环境下的高质量ANC(马达加斯加)。我们研究中的指标，如第一次ANC访问的时间、访问持续时间和访问次数，强烈表明该移动医疗系统鼓励了标准化ANC访问的表现，从而促进了高质量ANC服务的提供。这项研究显示了PANDA移动医疗系统对提供者和患者的好处。提供者收到了关于如何进行高质量标准化ANC的指导，他们还收到了可用于随访的所有重要患者数据的记录。妇女及其家人接受了持续的教育和鼓励，以便在产前和产后通过PANDA系统进行的访问中寻求适当的护理。该系统改善了医护人员与患者之间的沟通，促进了继续教育，并鼓励患者在与其健康相关的决策过程中发挥更积极的作用。

本研究的局限性

我们的研究有一些局限性。最重要的限制是缺乏一个对照组来与使用PANDA移动健康系统的参与者进行比较。相反，我们使用了国家级调查作为标准参考——2009年马达加斯加人口与健康调查和2018年多指标类集调查。虽然我们的结果与这两个国家级调查的结果有很大不同，但由于缺乏对照组和随机设计，限制了我们研究结果的结论性。D-tree International对坦桑尼亚更安全分娩的研究(同样缺乏对照组)表明，经过检验的移动医疗项目取得了成功，惠及了桑给巴尔的1.3万多名孕妇。这一移动医疗系统的实施被认为是成功的，因为它与前所未有的服务提供率和产后出勤率有关，尽管这一移动医疗系统既没有为产前检查提供支持，也没有为产后检查的内容或质量提供支持。30.]。第二个限制是，我们没有测量健康结果来评估移动医疗干预的有效性;我们在研究的最后一年才开始收集产后访问和分娩结果的数据。然而，Lund等人的研究[31在坦桑尼亚的一项随机对照研究中，在对患者实施移动电话干预后，显示出了改善时间和质量的趋势。他们发现，手机干预不仅与ANC出席率的增加有关，干预组中44%的女性接受了四次或更多次ANC访问，而对照组为31% (R, 2.39;95% CI 1.03-5.55)，但也有改善ANC服务时间和质量的趋势，尽管差异不显著。与现有的纸质检查表相比，我们也没有探讨PANDA系统的成本效益或耐用性。这些方面需要在今后的研究中进一步探索。最后，我们培训了13名提供者使用PANDA移动医疗系统，我们没有调查他们对系统的满意度。提供者不是随机选择的;相反，这是一种机会选择。

关于PANDA移动医疗系统的使用和推广的几个问题仍然悬而未决。这些问题涉及，例如，处理服务提供质量低的问题，以及在地方卫生系统中可扩展和可持续地整合PANDA系统。

结论

本研究表明，PANDA移动健康系统有潜力在资源有限的情况下提高ANC的质量，通过提供标准化的ANC就诊来改变提供者的行为，并提高患者的依从性。不应将移动技术视为非洲裔儿童的独立卫生干预措施;相反，它是改善产妇保健服务的提供和质量的战略工具。需要进一步的研究来更好地了解在使用移动医疗系统(如PANDA)时行为变化发生和持续的条件，以及在ANC环境中使用移动医疗是否也会出现不希望的行为变化。