使用交互式智能手机应用程序改善儿童睡眠习惯:基于社区的干预研究

介绍

背景

美国国家公共卫生机构疾病控制和预防中心将睡眠不足描述为一种“公共卫生流行病”，与一系列医学问题有关，包括高血压、糖尿病、抑郁症、肥胖和癌症。1］．睡眠不足不仅会影响身体健康，还会影响心理健康和发展。

无论他们的文化背景如何，睡眠问题在幼儿中都相当普遍。2］．一个国际儿科特别工作组指出，儿童睡眠不足是一个主要的公共卫生问题[3.］．根据一项针对学龄儿童(5至12岁)睡眠、认知和行为问题的荟萃分析，儿童时期睡眠质量或睡眠量不足会影响白天的功能、认知发展和健康[4］．

目前的神经科学研究表明，突触修剪过程发生在快速眼动睡眠期间[5]，这从发展的角度证明了睡眠的重要性。最近的队列研究表明，在婴儿期和幼儿期睡眠较少的儿童在以后的生活中患多动症和认知功能低下的风险更高。6］．此外，现有文献表明，幼儿期(3岁前)是睡眠影响发育的敏感时期[6，7］．挪威的一项队列研究调查了早期睡眠和后期发展之间的联系，结果表明，1.5岁的幼儿睡眠时间短和频繁的夜间醒来与5岁时内化和外化问题的发展有关。8］．Sivertsen等[9]还发现，1.5岁时睡眠时间短(≤10小时)和频繁(≥3次)夜间醒来预示着8岁时抑郁症状的发展。澳大利亚最近的一项队列研究也报告说，4至5岁的睡眠问题与12至13岁的内在困难有关[10］．

此外，各种研究表明，患有神经发育障碍的儿童可能有更多的睡眠问题，睡眠参数与发育障碍症状的严重程度有关[11-13］．最近的一篇文章提出了一种关于注意力缺陷/多动障碍的新观点，即注意力缺陷/多动障碍的部分症状与慢性睡眠障碍有关，昼夜节律延迟被认为是潜在的机制[14］．此外，几项关于神经发育障碍儿童的研究表明，改善他们的睡眠问题可能会改善他们的行为问题[15-17］．然而，在关于睡眠问题和发育轨迹之间关系的证据背景下，对于睡眠问题和发育障碍的预测因子是否最初共存，或者儿童早期睡眠问题是否影响发育轨迹，尚不清楚[18］．

因此，需要对儿童早期进行干预研究，以确定改善儿童早期睡眠是否可以预防不良后果并促进健康的发展轨迹[19］．我们假设，改善儿童早期的睡眠问题将导致更好的发展轨迹，这是我们研究的最终目标。

此外，儿童睡眠问题与父母压力、家庭冲突和母亲抑郁症状有关[20.-22]，是造成虐待的危险因素[23］．日本厚生劳动省于2017年发布的“儿童咨询中心和市政当局与虐待儿童有关的共同风险评估工具”建议，需要对睡眠-觉醒节奏不稳定和睡眠困难的儿童进行早期支持[24］．该研究还表明，在儿童早期改善儿童睡眠和养成良好睡眠习惯的干预措施可能会改善整个家庭的生活质量。

先前的研究支持文化因素对儿童睡眠习惯的实质性影响[25-29］．除了文化因素外，照顾者的生活方式也会影响儿童的睡眠习惯[30.］．据报道，在开展这项调查的17个国家中，日本婴幼儿的睡眠时间是最短的。31］．我们之前的研究显示，30.8%的学龄前儿童睡眠不足，56.7%每晚睡眠时间<8小时的儿童的看护人认为他们的孩子睡眠“良好”[30.］．有人认为，目前的情况可能是日本独特的睡眠文化造成的，这种文化认为努力工作比获得足够的睡眠更重要;照顾者的工作环境;生活环境;以及其他复杂的因素，以及缺乏睡眠知识。此外，近年来，日本电子设备的使用迅速增加，生活方式转向夜间，这对日本儿童的睡眠健康和发育构成了威胁。婴儿期和幼儿期是睡眠的敏感期，幼儿期养成充足的睡眠习惯是很有必要的。然而，考虑到所涉及的各种因素，改善日本幼儿的睡眠健康可能相当具有挑战性。

最近的研究结果表明，父母因素既可以预测婴儿睡眠问题的结果，也可以通过行为干预来预测[32］．Sviggum等[33建议为看护人提供早期和定制的指导，重点是揭示和承认他们在孩子睡眠问题上的经历，这对于帮助看护人应对挑战至关重要[33］．谢蒂等人[34的研究发现，宽松或不一致的日间育儿方式与更严重的睡眠问题有关[34］．

因此，我们可以得出结论，对照顾者的建议应包括对日间育儿实践的指导，并考虑文化、价值观、家庭和住房环境以及照顾者的工作情况等社会心理因素，根据家庭的独特经历量身定制。在亚洲尤其如此，那里的人有睡在一起的习惯;因此，有必要提供具有文化敏感性的建议。先前的研究结果表明，有多种家族因素会影响儿童的睡眠，如睡眠环境、起床时间、吃饭时间推迟或不规律、看电视时间、体育活动以及父母的就寝时间不规律或晚睡[28，35-39］．

在日本，睡眠和育儿方面的指导传统上是通过在公共卫生保健中心进行面对面咨询来提供的。然而，随着双职工家庭数目的增加，这种咨询对照顾者来说变得更加困难，从而限制了提供指导的机会。最近的研究表明，基于网络和移动健康(mHealth)干预措施对婴幼儿睡眠问题的有效性[31，40，41］．然而，这些在西方国家开发的设备不能在日本使用，除非对睡眠习惯的文化差异进行重大修改，例如共睡和睡在蒲垫床垫上。考虑到这些背景和之前的报告，我们开发了一款名为“Nenne Navi”的智能手机应用程序，它促进了护理人员和儿科睡眠专家之间的互动，以改善日本幼儿的睡眠习惯[42］．该应用程序为每个家庭提供适合其文化和家庭的建议，通过计划-执行-检查-行动周期(多媒体附录1)。我们之前进行了为期1年的社区试验。这项研究的目的是检验该应用程序在改善儿童睡眠习惯和发育以及父母认知和行为方面的长期连续性和有效性。

先验假设

该应用程序在社区试验中证明了长期使用干预的依从性(连续性)，并在改善幼儿睡眠习惯和照顾者的育儿效率方面取得了长期效果。

方法

伦理批准和同意参与

本研究于2017年1月23日在研究开始前获得大阪大学临床研究审查委员会(CRB5180007)的批准。所有研究程序均按照《赫尔辛基宣言》的道德标准进行。在基线评估开始时，参与者收到了有关研究目标和程序的详细信息，并被告知基本的数据保护。获得了所有参与者的书面同意。所有参与者在试验结束后都收到了价值5000日元(42美元)的图书优惠券。根据他们的捐款情况，应用程序组的捐款金额将增加到100美元。应用程序组的参与者被告知，根据他们的应用程序使用情况，他们将获得额外的奖励，但没有被告知确切的数量，以避免影响结果。

参与者

在为期6个月的时间(2017年9月至2018年3月)内，从东大阪市招募了87名有幼儿(平均19.50，标准差0.70个月)的日本照顾者(均为母亲)，并根据他们的偏好分配到应用程序使用组(干预组)或纯视频组(对照组);那些没有偏好的人被随机分配到任何一种干预措施中。东大阪市是日本西部的一个城市地区，每年约有3000名新生儿。经证实，该城市幼儿的睡眠-觉醒模式与日本全国平均水平相当(平均起床时间:早上7:12，早上0:58;平均就寝时间:平均晚上9:20，间隔0:54;Taniike等人，未发表的数据，2016年8月)。我们的研究对象是那些在1.5岁时完成了发育健康检查的孩子的照顾者，因为这款应用程序是为这个年龄段设计的。纳入标准是儿童至少面临以下1项睡眠问题:(1)就寝时间晚于晚上10点，(2)夜间睡眠时间<9小时，(3)夜间频繁醒来。此外，儿童的照顾者需要日语流利，目前没有参与任何养育子女或儿童发展的干预措施，并且愿意参与研究。应用使用群体必须满足以下纳入标准:拥有可上网的移动设备(iOS [Apple Inc .]或Android [Google LLC])，并愿意在移动设备上安装“Nenne Navi”应用。 The following inclusion criteria had to be met for the video-only group: ability to access the internet to watch the video content and for record data. A total of 34 participants were excluded, as they did not meet the inclusion criteria. Supported devices included the iPhone, iPad, and iPod touch (Apple Inc) with iOS 8.0 or a later version, and Android devices with Android OS 4.3 or a later version. Both groups received educational video content regarding sleep health literacy. The caregivers in the app use group cooperated in the follow-up evaluation 6 months after the completion of the app use. A flow diagram of this study is shown in图1。

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措施

“Nenne Navi”App:可接受性和使用安全性

Nenne Navi应用程序是由大阪大学医院儿科睡眠诊所的儿科睡眠专家开发的，旨在积极影响照顾者的行为，以确保幼儿的健康睡眠习惯。应用程序的试用表明，系统没有重大问题，应用程序的可用性和可接受性是足够的。Yoshizaki等人先前在其他地方报道了系统设计的细节[42］．该商标于2018年7月20日注册，注册号为606435“Nenne Navi”(大阪大学;MT, IM，苍井阳子和AY)。专利号为6920731。

护理人员被要求通过智能手机连续8天回答大约36个与睡眠相关的生活方式问题，如起床时间、就寝时间、午睡时间、屏幕时间、白天活动时间、晚餐时间和洗澡时间。参考Yoshizaki等人[42]为应用程序中的所有项目(多媒体附录2)。这些数据被发送到大阪大学网络媒体中心开发的“大阪大学虚拟服务器托管服务”，该服务具有访问限制、加密通信、监视未经授权的访问、备份等网络安全措施，可以抵御网络攻击。系统配置如下:Ubuntu18+ apache 2.7, PHP 7, Postgre SQL9。

个性化(文化和家庭定制)干预:小步，自主选择行为实验，并鼓励支持照顾者更好的依从性动机

儿科睡眠专家小组由3名儿科医生和2名心理学家组成，他们分析了护理人员输入的信息，并向每位护理人员发送了各种实用建议。由于儿童睡眠习惯的问题是由多种相互关联的因素引起的，因此该应用程序提供了有关亲子生活方式的文化敏感建议，例如起床时间、就寝时间、午睡时间、白天活动、媒体使用、晚餐时间、洗澡时间、就寝时间和共睡习惯。

该应用程序的设计能够根据个人用户的家庭生活设定个性化目标;例如，该应用程序发送个性化建议，如“尽量在晚上8点之前吃完晚餐”，而不是“尽量早一点吃晚餐”，根据行为治疗的概念，以小步递进的方式向护理人员提供具体的最佳目标。这款应用并不指望护理人员遵守建议;相反，它的目的是发送各种各样的建议和建议，护理人员可以从中选择一个暂时实施，而不需要太多的努力。在Yoshizaki等人的研究中提出了建议的例子[42］．

该应用程序的一个功能是允许护理人员每月通过应用程序报告他们选择的建议以及他们是否尝试过这些建议。这可以监测护理人员对行为改变的自发承诺，儿科睡眠专家可以检查护理人员的遵守程度。每月通过应用程序向每位护理人员发送一条反馈信息(大约150封英文信件)，向他们提供与前几个月相比，他们在生活方式方面取得的改善的积极反馈。此外，随着用户的使用，应用程序中的蛋图标会逐渐孵化并长成一只美丽的鸟。该应用程序还具有将数据绘制成图表的功能。除了孩子入睡的时间外，照顾者还可以选择他们关心的参数(例如，夜间醒来和早晨情绪)，并直观地看到变化。除了这些个性化的干预和支持，该应用程序还为所有用户提供了基本睡眠和育儿素养的教育视频和提示，特别是关于白天积极的活动来创造良好的睡眠。

干预研究的设计见图2。

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睡眠参数

应用程序使用组从基线到干预后阶段(1年后)和随访(1.5年后)，每月连续8天收集一次睡眠参数数据，而对于仅使用视频的组，这些数据在基线和1年后连续8天收集。

除了典型睡眠参数的数据，如起床时间、就寝时间、夜间睡眠持续时间和睡眠发作潜伏期，包括它们的SDs，本研究还使用了社交睡眠限制和社交时差的数据，因为这两个因素都被认为与身体健康、心理健康和白天的表现有关。社会睡眠限制和社会时差的定义分别是工作日和周末之间睡眠时间的差异以及工作日和周末之间睡眠时间的变化。

儿童发展的衡量标准

幼儿发展量表(KIDS) [43在基线和干预后阶段对所有护理人员进行治疗。KIDS是一份由家长打分的问卷，在日本创建，用于评估婴幼儿发展的各个方面，包括运动、语言和社会关系。

问卷及访谈

在试验结束后，对应用程序使用后育儿效果的变化进行了问卷调查和半结构化访谈，以确定应用程序的效果及其在社区中使用的可行性。两组参与者都被要求描述他们对教育视频内容的印象以及育儿效果的变化。应用程序使用组的参与者还被问及他们对应用程序的印象，比如促使他们继续使用的因素。参与者回答了要求他们用5分制(5=满意，4=一般满意，3=一般，2=一般不满意，1=不满意)和免费描述来评估应用程序和视频内容的问题。参与者回答了要求他们用另一种5分制评估育儿效果变化的项目(5=非常改善，4=中等改善，3=不变，2=中度恶化，1=非常恶化)。

数据分析

我们进行了双尾实验t测试以确定各组参与者在睡眠习惯和睡眠相关生活方式方面的组间差异。然后，我们通过基于社区的试验进行双因素方差分析(组×时间)，以确定该应用程序在改善儿童睡眠习惯(即就寝时间、起床时间、夜间睡眠和睡眠发作潜伏期)方面的功效。通过多元回归分析来评估改善睡眠对幼儿发展的影响。进行重复测量方差分析，以检验随访时应用程序使用效果的维持情况。数据分析采用SPSS统计软件(26.0版本;IBM公司)。

结果

研究参与者的人口统计信息

研究参与者的人口统计信息见多媒体附录2。除了父亲的受教育程度外，各组之间没有差异。

儿童睡眠-觉醒模式的改善

基线时受试者的睡眠习惯及与睡眠相关的生活方式见表1。

与纯视频组相比，应用程序使用组的起床时间明显更晚，睡眠开始潜伏期更长，唤醒时间、睡觉时间和夜间睡眠时间的SD值更大，睡眠开始潜伏期的SD值更大，社交时差也更大。此外，应用程序使用组显示出更多的卧室进食习惯和延迟的作息节奏的趋势。有可能存在一种偏见，睡眠习惯较差的儿童的照顾者更喜欢使用应用程序的那一组。

研究结果摘要载于图3。进行双向方差分析，以确定组(应用程序使用组和视频组)和干预(基线和后)对睡眠习惯变量的影响。首先，在唤醒时间(图3一个;F₆₅= 5.748;P= 0.02)和睡眠开始潜伏期(图3E;F₆₅= 12.389;P<.001)，只有应用程序使用组显示两种结果的减少(P= . 05)。接下来，证实了实验组和干预对睡眠发作潜伏期SD (图3F;组:F₆₅= 8.037,P= .006;干预:F₆₅= 7.969,P= 0.006)和社交时差(图3J;组:F₆₅= 4.264,P= .04点;干预:F₆₅= 4.709,P= 03)。此外，仅在唤醒时间SD (图3B;F₆₅= 6.413;P=.01)，而就寝时间SD仅观察到该组的主效应(图3D;组:F₆₅= 6.991;P= 0.01)和夜间睡眠时间SD (图3H;组:F₆₅= 5.510;P= .02点)。最后，睡眠时间没有显著的主要影响或相互作用(图3C;F₆₅= 2.429;P=.12)，夜间睡眠时间(图3G;组:F₆₅= .743;P= 0.39)，或社会性睡眠限制(图3我;F₆₅< 0.449;P= .51)。

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在社区中使用Nenne Navi的可行性

在6个月时没有退出，在应用程序使用组中只有8%(3/36)的护理人员在干预1年后退出。总共有6%(2/36)的护理人员决定提前结束干预，因为他们认为自己在6个月时已经“有了足够的改善”，这是基于夜间觉醒的消失(平均:干预前每晚超过5次，干预后没有)，睡眠开始潜伏期的减少，这是2名提前完成干预的儿童的变化(平均27.9分钟到“立即”)，睡眠开始潜伏期的减少(平均:从20分钟到5分钟)，以及拒绝就寝。总体而言，3%(1/36)的护理人员因其智能手机的互联网连接问题而退出了干预。应用程序评价的平均得分为4.303 (SD 0.969)，视频内容评价的平均得分为4.545 (SD 0.782)。在应用程序的反馈部分，参与者提到以下因素作为鼓励继续使用应用程序的因素(允许多个答案):(1)91%(30/33)的护理人员提到“给护理人员发送关怀和鼓励的短信”，(2)64%(21/33)提到“个性化建议”，(3)18%(6/33)提到“鸟类图标的增长”，(4)9%(3/33)提到“没有什么特别的”，(5)3%(1/33)提到“其他原因”。关于他们对应用程序适当使用时间的看法，42%(14/33)的护理人员回答大约6个月是合适的，52%(17/33)的人回答“10-12个月”，6%(2/33)的人回答“13个月或更长”。在干预后阶段，33名护理人员中，1名(3%)护理人员表示:“起初，我认为在晚上7点关掉电视的目标是不可能实现的。但随着我努力实现其他目标和调整生活方式，我逐渐开始越来越早地关掉电视，最终我做到了!!”

育儿效能的提升

在育儿效能的提高方面，应用程序组的平均得分为3.8 (SD 1.1)，纯视频组的平均得分为3.3 (SD 1.0)。结果独立t两组比较检验如下:t₆₂= 1.996,P= . 05。在应用程序使用组中，32%(10/31)的护理人员认为干预后的育儿效果“非常改善”，32%(10/31)的护理人员认为“适度改善”，而在仅使用视频的组中，6%(2/33)的护理人员认为干预后的育儿效果“非常改善”，46%(15/33)的护理人员认为“适度改善”。采用卡方检验比较两组照顾者对育儿效能变化得分的反应比例。结果显示，两组之间的反应有差异的趋势。χ²₄= 8.3;P=。08;φ= 0.361)。残差分析显示，使用应用程序组的护理人员选择“非常改进”选项的比例明显高于只使用视频的组(P= . 01)。

建议的内容与偏好之间的关联

图4显示儿科睡眠专家团队发送给护理人员的建议以及护理人员选择的建议的数据。这款应用提供了关于孩子日常生活和育儿行为的各种建议。专家倾向于关注(经常发送)的建议与护理人员倾向于选择尝试的建议之间存在差异。最常见的建议是关于控制家里的媒体;然而，护理人员选择的建议却是最少的。照顾者最有可能选择关于控制晚餐时间的建议。“其他”类别包括关于家务的建议(例如，睡前的家务应该在孩子睡觉后或第二天早上完成)，怀疑患有不宁腿综合症的儿童的铁摄入量，接受家庭成员的帮助，以及采取措施保持健康的生活方式。在发出建议时，考虑了以下文化问题:与照顾者和兄弟姐妹共用一张床，将躺在床上哺乳作为睡前惯例，等待父亲回家吃饭或洗澡，以及在睡梦中躺在床上哺乳。

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睡眠习惯的改变对智力发展的影响

我们采用多元回归分析来检验睡眠习惯的改变与心理发展之间的关系，以阐明从基线到干预后阶段睡眠习惯的改变对儿童发展的影响。在基线和干预后阶段，使用KIDS评估的每组的发育年龄得分见基线和干预后阶段多媒体附录3。表2给出了多元回归分析的结果。睡眠参数从基线到干预后阶段的变化(Δ)作为预测因子输入。多元回归分析表明，该模型在与成人的社会关系(F₆₄= 2.399;P= .02点;R²=0.303)，但与孩子的社会关系(F₆₄= 1.118;P= .37点;R²= 0.169)。睡眠潜伏期SD的增加和社交时差的减少是与成人社会关系发展的显著预测因子(β= .426,t₅₄= 2.521,P= .02点;β=−0.302,t=−2.883,P= 03)。

App干预的长期影响

来自应用程序使用组的28名护理人员(占基线人群的78%)参与了随访，包括干预结束后几个月的个人访谈。我们在基线、干预后和随访时间点对每个睡眠参数进行了重复测量方差分析，以检查应用程序使用的随访效果。未对缺失值进行校正。多媒体附录4显示app使用组儿童在这3个时间点的睡眠-觉醒模式。从基线到随访，唤醒时间逐渐显著提前。醒来时间SD、睡眠开始潜伏期SD、睡眠开始潜伏期SD和社交时差在基线和随访之间也显著缩短。在随访中，没有睡眠参数显示出明显的恶化。

对于看护人在随访中的主观反应，约80%(22/28)参与随访的用户回答“改善睡眠习惯的效果仍在继续”，表明app的效果得到了维持。此外，约30%(8/28)参与随访的app用户回答，他们开始为身边其他面临孩子睡眠问题的看护人提供建议。

讨论

主要研究结果

这项研究调查了交互式智能手机应用程序“Nenne Navi”的有效性，该应用程序为改善日本幼儿的睡眠习惯提供了适合文化和家庭的建议。一项针对社区人群的长期试验结果表明，“Nenne Navi”具有非常高的连续性，使用该应用程序可以促进父母行为的改变、健康的睡眠习惯和儿童的发展。研究还表明，在干预结束后，使用这款应用程序所带来的睡眠习惯的改善可能会保持下去，尽管需要进一步研究其长期影响。远程干预(如移动健康或计算机化认知行为治疗)的目标之一是尽量减少辍学率并保持干预依从性——高辍学率可高达80%，这一直是困扰远程认知行为治疗的主要问题之一。44-47］．在之前的研究中，较长的课程与较高的辍学率有关[48］．在基于社区的试验中，Nenne Navi的连续性非常高，因为在6个月的时间里没有人退出，在应用程序使用组中，只有8%(3/36)的参与者在1年后退出。这种高依从性可能与应用程序的设计有关，该应用程序致力于提高护理人员的信心和赋权。高干预依从性的一些设计方面可以归因于:(1)互惠干预设计，而不是基于有效建议和信息的单向指导;(2)在整个干预过程中完善照顾者支持功能，如鼓励和激励照顾者的短信;(3)通过教育视频内容获得充足的睡眠素养;(4)干预系统，针对每个个体情况多次发送建议，让用户选择1项“尝试”，增加照顾者的主动承诺;(5)提供小步骤的多重建议，帮助弥合“适当识字”和“照顾者的局限性”之间的差距，同时支持育儿效果;并且(6)利用独特的设计特征，如鸡蛋的生长响应图标的使用和由个体看护者选择的参数的图形化表示。这些因素符合Whittall等人的建议[49］．令人惊讶的是，当我们确认了促使人们继续使用这款应用的因素时，许多护理人员报告说，“关心和鼓励的短信”是他们继续使用这款应用的动力。

在基线时观察到组间睡眠-觉醒模式的显著差异。总体而言，应用程序使用组在基线时表现出更差的睡眠习惯。这些差异或许可以解释为，更受孩子睡眠问题困扰的看护人倾向于被招募到应用程序使用组。日本的调查显示，在本研究涵盖的年龄范围内的儿童中，如果没有干预，起床时间不会在自然发育过程中提前[50，51］．至于从基线到干预后阶段的组内显著变化，应用程序使用组从基线到干预后阶段的唤醒时间和睡眠发作潜伏期的改善是由于个体干预而不是自然过程。

两组在唤醒时间SD、睡眠发作潜伏期SD、社交时差方面的改善，可能是通过向两组提供的教育视频进行了“恒定睡眠节奏”的教育，导致节律不规律得到改善。

总的来说，这款应用在改善唤醒节奏和减少入睡困难方面很有效。起床节奏的改善可以解释为，母亲在特定时间叫醒孩子相对容易，因为她们不需要其他家庭成员的合作，并且已经有了这样做的实践。对起床时间的干预是很重要的，因为延迟的起床时间会导致夜间褪黑激素分泌和睡眠节奏的延迟，这将不可避免地导致睡眠压力降低和夜间就寝时间延迟。此外，改善清醒时间也被认为有利于适应社会生活。此外，睡眠开始潜伏期的缩短归因于唤醒节奏的提高导致睡眠压力的增加，以及应用程序提供的建立就寝习惯和睡前镇静方式的指导，这些在日本都是相对较新的概念。然而，在这项研究中并没有观察到对就寝时间和睡眠时间延长的影响。提前就寝时间可能很难，因为要做到这一点需要很多因素。例如，一些护理人员报告说，在控制媒体使用以提前就寝或洗澡时间方面，很难获得其他家庭成员的合作。另外，在日本，由于很多孩子是和照顾者一起睡觉的，所以他们的就寝时间往往较晚，因为照顾者(大多数是母亲)必须在睡觉前完成所有的家务。然而，必须指出的是，试验是在一个相对城市地区的单一社区进行的，因此可能反映了该区域的具体生活条件，例如夜间光照较多。

因此，尽管使用应用程序组的孩子在起床时间上有了显著的进步，但他们的夜间睡眠时间并没有因为睡眠发作潜伏期的减少而缩短。由于睡眠时间没有变化，社会睡眠限制可能没有变化。进一步发展改善就寝时间和睡眠时间的策略是未来干预研究的一个重要重点领域。

Allen等[52在对睡眠规律、就寝时间、安静或噪音舒适或灯光、媒体使用、活动和家庭冲突等研究的回顾中，对儿童充足或良好睡眠的要素进行了概念化。他们发现影响儿童睡眠的因素有很多。最近的研究结果表明，照顾者在调整养育行为以培养更好的睡眠习惯或减少睡眠问题方面存在多种障碍[49］．这些地区特征表明，当孩子有睡眠问题时，日本的护理人员在寻求专业帮助方面面临相对更多的障碍，因为日本只有少数儿科睡眠专家。因此，日本的看护人很少有机会了解睡眠知识或解决孩子的问题。“儿童睡眠素养”的传播是一个紧迫而关键的社会问题。此外，2019冠状病毒病大流行进一步加剧了对远程干预工具的需求。2019冠状病毒病大流行给努力抚养年幼子女的家庭带来了新的障碍，并可能使许多家庭被孤立。因此，儿科睡眠专家可以在不与护理人员面对面接触的情况下安全地交流最新知识，这有助于弥合这些障碍，并为家庭带来许多好处。

该应用程序通过其独特的设计，结合综合支持和小步骤护理干预策略，帮助护理人员克服一些可能的障碍。忙碌的照料者和那些缺乏足够帮助或育儿知识的人有必要达到适当的睡眠素养水平，并获得积极的反馈，以改善孩子的睡眠习惯。许多照顾者将受益于这种旨在使他们能够改变其养育行为的设计。Bradway等[53]指出，在健康干预研究中判断移动健康的成功、有用性和潜在收益时，关注对用户自我效能感和参与度的影响是至关重要的[53］．我们的研究结果还表明，设计应用程序以提高用户参与度和自我效能有助于提高使用的连续性和有效性。

有趣的是，专家根据科学优先级选择的建议与护理人员选择尝试的建议之间存在差异。媒体控制目标的较大差异可能准确地反映了养育子女的现实。幼儿的睡眠和媒体使用一直是海外许多睡眠专业人士关注的问题[54，55］．然而，近年来，据报道，儿童接触媒体设备的年龄越来越小，美国儿科学会发布的关于屏幕时间的指导方针[56]似乎被大约90%的护理人员所忽视[57］．一些研究表明，过度使用媒体可能会对大脑发育产生负面影响[57-59］．与其他高收入国家类似，在日本，家庭媒体控制是一个主要问题，尽管护理人员知道过度使用媒体可能造成的危害，但往往不这样做。社会转型，如核心家庭和双职工家庭数量的增加，要求照顾者依靠视觉媒体让孩子忙碌起来，这样他们就可以集中精力做家务。尽管如此，对护理人员的采访显示，改善睡眠习惯最有效的建议之一是控制媒体(数据未显示)。虽然这个问题可能很难解决，但这项研究表明，这是一个专业人士应该关注的领域，以帮助“搭建桥梁”来改善儿童的睡眠。由于这个应用程序强调赋予护理人员权力和他们自己自发的行为改变，我们设计它来建立一个接一个“我现在能做什么”的场景。对于专家认为对改善很重要但没有被护理人员选择的建议，我们可以通过提供实用提示或其他支持来帮助他们实施;此外，我们应该考虑到可能会有一些限制(例如，住房条件)，这取决于家庭情况。

根据之前的报告，儿童时期的睡眠与后来的社会情绪问题有关[8，60，我们把与儿童和成人的社会关系作为社会情感发展指数。我们发现，社交时差的减少和睡眠发作潜伏期的增加预示着儿童社交发展的显著增强。尽管有许多迹象表明社交时差对青少年和成年人的健康有不利影响[61，62]，这项研究的结果表明，应该从发展的角度密切关注幼儿的社会时差。最近的一项研究报道，社交时差与血清脑源性神经营养因子水平呈负相关，而脑源性神经营养因子在神经元维持、可塑性和神经发生中起着重要作用[63］．本研究参与者的年龄，从1.5岁到2.5岁，被认为是大脑发育轨迹中社会情感发展显著的年龄(关键期或敏感期)[64，65］．从亲子依恋发展理论的角度来看，两岁被定义为亲子关系重构的阶段[66］．我们的研究结果表明，这一时期社会时差的减少可能在促进社会发展中发挥作用。需要进一步的研究来解释为什么社会时差可能与幼儿的社会发展有关。我们的研究结果还表明，睡眠发作潜伏期SD的增加也可能与成人的社会发展有关。这种关联的一种可能解释是，随着护理人员开始调整他们的生活环境和就寝时间以适应更好的睡眠，睡眠开始潜伏期可能从很短(成功的日子)到很长(任何原因都不成功的日子)，这可能促成了目前的结果。这种关联在很多方面还没有明确，需要在未来进一步研究。

在日本，由于同睡的生活方式，儿童的睡眠习惯受到照顾者睡眠习惯的强烈影响。Fukumizu等[67表明同睡习惯和就寝时间不规律与日本儿童与睡眠有关的夜间哭泣有关。有必要提高家庭的意识，帮助父母改变养育方式，以确保他们的孩子不会受到不规律睡眠习惯的负面影响。睡眠发作潜伏期SD增加与成人社会发展的关系尚不清楚;然而，有一些可能的解释。首先，这可能与看护人努力改变养育行为以帮助孩子入睡有关。例如，一些看护人不再将母乳喂养作为睡前习惯，而是开始阅读图画书。虽然睡眠开始潜伏期的范围先增加后暂时变化，但它可能对亲子关系有积极影响。另一种情况是，那些被剥夺睡眠并在较晚的就寝时间立即入睡的儿童上床时间较早，但睡眠开始潜伏期各不相同。

在应用程序中使用交互设计显示了它与精准医疗的相似性，可以识别每个家庭的问题并提供优化建议。最近的研究结果表明，照顾者不为儿童睡眠问题寻求帮助有多种障碍或原因，这表明需要根据障碍或问题的严重程度采取恭敬的寻求帮助的干预措施[68］．增加照顾者教育和干预的选择，如基于视频的照顾者教育、本研究采用的基于应用程序的个性化远程干预、传统的面对面干预、远程医疗和专业门诊服务，将使更多的家庭受益。

研究优势与局限

本研究采用基于社区的方法，更接近现实世界，可适用于不同的社会服务环境和目标受众。这项研究表明，该应用程序成功地设计了护理人员和儿科睡眠专家之间的互惠互动，以促进护理人员的行为改变，以确保幼儿健康的睡眠习惯。交互式干预措施的设计允许阶梯式护理，特别注重针对文化和家庭的干预措施，以及对照顾者的持续赋权和支持，在提高育儿效率的同时，实现了非常高的使用连续性。本研究中使用的技术可能适用于其他医学或卫生保健领域。

然而，这项研究有一些局限性。本研究的主要局限性是样本量适中。另一个限制是，由于市政当局倾向于其公民的平等，没有采用随机化。由于不能采用随机对照试验的设计，我们不能排除app使用组睡眠变量的改善包含回归均值效应的可能性。因此，在本研究中很难确定应用程序的总体有效性。我们假设干预后观察到一定的干预效果，因为相对于只看视频的组，许多睡眠变量的显著差异消失了;然而，未来有必要通过随机对照试验来证实改善的效果。因此，我们应该注意不要过度概括这项研究的结果。随访点的数据仅来自应用程序使用组;因此，视频组在这一点上的睡眠习惯是未知的。 In addition, because the data in this study were reported by the caregivers, there is a possibility of reporting bias, although the accuracy of the sleep rhythm data entered into the app was confirmed in a previous study by Yoshizaki et al [42］．此外，这项以社区为基础的试验是在城市地区的一个社区进行的。我们还注意到，目前尚不清楚为什么睡眠参数的变化会加速发育。虽然本研究没有分析应用程序使用的客观参数(如访问历史和依从性)之间的关系，但关注客观参数对于理解应用程序的依从性和未来发展应该是重要的。考虑到这些局限性，应该进行进一步的研究。

结论

这项研究证实了这款应用的长期连续性，以及它在改善睡眠习惯方面的功效。此外，在社区试验中也证实了其对长期干预的随访维持的影响。Nenne Navi应用程序的使用与改善睡眠习惯和育儿行为有关，这表明照顾者的育儿功效得到了提高。参与者的反馈表明，这种效果得到了一些建议的支持，这些建议赋予照顾者权力，同时鼓励在育儿行为上进行量身定制的小步骤改变。

该应用程序预计将用于日本的睡眠医学和父母教育，并有望为有幼儿的家庭扩大睡眠健康知识的普及做出贡献。这款应用程序将继续在社区中实施，作为一种文化和个人敏感的、照顾者支持的睡眠教育工具。此外，这款应用最终可能有助于改善日本儿童的睡眠习惯和健康发育。进一步的研究必须集中在神经科学上，以确认这种早期睡眠干预是否会导致更理想的大脑发育。