在临床实践中促进批判性思维发展的技术支持指导模式:混合方法系统综述

简介

背景

现代卫生保健日益复杂，不仅需要护士有一种新的思维，而且需要一整套复杂的技能和能力[1］．尽管早期的护理教育侧重于培养知识[2]，教育高度专业护士的现代护理教育需要将重点转移到护士综合各种技能和能力的能力上，这些技能和能力需要批判性思维[3.］．

批判性思维可以被理解为一系列有目的的、自我调节的动态技能的表现。4］．具有批判性思维的护士具有创造性、灵活性和开放性[5并且能够质疑既定的假设[6］．为了获得对情况的更深入的理解，具有批判性思维的护士会考虑其背景[7，并表现出逻辑思考、寻找信息和将知识转化为行动的能力[8］．因此，具有批判性思维的护士是高技能的专业人员[7］．尽管批判性思维在护理实践中很重要，但人们对刚毕业的护士是否具备必要水平的批判性思维技能提出了担忧[9-11];因此，如何培养护生成为批判性思考者已成为护理教育中反复出现的话题[12］．

传统上，护理教育中的临床实践一直是成为一名高技能专业护士和批判性思考者的重要学习背景。在欧洲国家，学习主要是通过一种指导模式来促进的，在该模式中，作为护士导师的注册护士提供持续指导，而护士教育者则对学习过程进行监督[13］．指导模式是一种组织护理学生临床实践的独特方式，包括预定义的任务、程序和指南。根据这些模式，指导护生在临床实践中取得学习成果[14］．

科技工具的引入在许多方面改变了护理教育，促进了护理学生教育的灵活新方法[15］．之前的研究曾质疑科技能否促进批判性思维的发展[16］．在护理教育中使用量身定制的科技工具似乎仍有一定的局限性[17]，但较早的研究表明，基于移动的学习可能支持护理专业学生在临床实践之外和内部的知识和技能的发展[18］．技术支持的指导模型借鉴了将技术工具融入指导模型的原则，并利用技术工具增加知识、改善态度和学习成果[19］．

以前的系统综述集中在批判性思维发展的教学策略的有效性和障碍上，无论是否使用技术，但没有在临床学习和指导的背景下[20.-24］．其他系统性综述关注移动技术在护理教育中的使用，但没有明确关注批判性思维或临床学习和指导[18，25，26］．

在这些综述中，确定了一些支持批判性思维发展的策略，包括基于问题的学习、概念映射、模拟、叙事教学法、批判性阅读和写作、视频小片段、基于网络的动画教学代理、反思写作、大圆桌策略、视频光盘系统和循证课程[20.-24］．

支持批判性思维发展的障碍和挑战包括学习和教育文化，语言障碍，缺乏对这一术语的共同理解批判性思维教育工作者对批判性思维的信仰和知识以及态度[23］．

在此之前，还没有系统的综述将批判性思维及其发展与技术的使用结合起来，作为临床实践指导模式的一部分。为此，我们选择了混合方法系统综述。传统的系统审查将为我们提供可以回答的结果，例如，干预措施的效果;然而，将定性数据添加到系统综述中，并进行混合方法系统综述，使我们能够探索大量关于定性和定量方法的文献。这为我们提供了检查研究差距和回答多个研究问题的可能性。因此，混合方法可能增加影响和使用[27］．

目标

本综述旨在综合已有的技术支持下的一系列指导模式的证据，增强护生在临床实践中的批判性思维。

研究问题

研究问题如下:

1. 在护理教育的临床实践中，哪些技术支持的指导模式被用来促进批判性思维的发展?
2. 这种技术支持的指导模型的挑战和促进因素是什么?

方法

设计

这个混合方法系统审查采用了一个收敛的综合设计，遵循指南概述乔安娜布里格斯学院(JBI)证据合成手册［28］．该评审根据PRISMA(系统评审和荟萃分析首选报告项目)2020清单进行报告[29]，如多媒体附件1．偏离已公布的协议[30.]摘录于多媒体附件2［31-35］．

伦理批准

本研究无须接受机构评审委员会的评审[28］．

合格标准

资格标准详列于文本框1．

主要结果

如先前发表在该混合方法系统综述的研究方案中[30.]，根据Facione的定义，主要结果是批判性思维[4，以及该术语的同义词批判性思维正如在文本框1．

搜索策略

审查小组选择了适合构建搜索策略的初始术语。使用医学主题标题、CINAHL标题和主题术语，一位研究图书馆员(Fredrik Solvang Pettersen)、第一作者(JZ)和最后作者(AAGN)为MEDLINE和CINAHL构建了一个搜索策略。该搜索策略在MEDLINE和CINAHL上进行了测试，由第二位研究馆员(Mia Ølnes)进行同行评审，然后进一步在CINAHL、Cochrane Trials、Embase、ERIC、MEDLINE、psyinfo和Web of Science上使用。搜寻策略已于此前发表[30.，载于多媒体附件3．此外，第一作者(JZ)和最后作者(AAGN)进行了正向和反向引文搜索。对灰色文献进行检索是不可行的，因为缺乏进行此类检索的公认标准方法[36］．

数据库搜索于2020年10月21日进行。数据库搜索于2021年12月3日更新。

数据管理

Rayyan (Rayyan Systems Inc) [37]使用一种基于网络的工具来促进筛选过程。我们使用Paperpile (Paperpile, LLC) [31]基于网页的记录储存及管理工具。

选择过程

在纳入和排除标准的基础上，标题和摘要由成对的作者独立筛选[38(AAGN和JZ, ERG和MF, MHL和CSL, SAS和MTS)。第一作者将全文文章上传至concept (concept Labs, Inc) [39基于web的工具，使其他作者能够访问它们。然后由AAGN和JZ、ERG和MF、MHL和CS-L、SAS和MTS这对作者对全文进行独立评估，并根据资格标准将全文纳入或排除。我们在一些全文文章的选择上遇到了不确定性，我们与相关团队以及第一个和最后一个作者讨论了这些全文文章。最后的决定是通过协商一致作出的。

方法学质量评估

我们使用JBI质性研究关键评估工具检查表对纳入研究的方法学质量进行了评估[40]及准实验研究[41］．在混合方法研究中，我们使用了混合方法评估工具[42］．这个过程是由两位作者(AAGN和JZ, ERG和MF, MHL和CS-L, SAS和MTS)独立进行的。我们将所有研究纳入数据提取和综合，而不管方法学质量的评估结果如何。

数据提取和数据项

使用标准化的JBI混合方法数据提取表，并使用收敛的集成方法[28]，对作者(AAGN和JZ, ERG和MF, MHL和CS-L, SAS和MTS)从纳入的研究中提取数据。我们包括了来源国、出版年份、人口、感兴趣的现象、研究类型、方法、背景、时期、结果、百分比、平均值、重要和不重要结果以及主题和子主题的数据[28］．

主题的合成

我们采用了主题综合的方法，托马斯和哈登[43被认为是建立在专题分析基础上的[43］．第一作者(JZ)将提取的文本数据上传至MAXQDA工具(VERBI GmbH)进行进一步分析[32]，阅读文本数据，并使用颜色标记来识别出现的数据或概念。通过数据的定性过程将定量数据转化为定性数据，通过定量数据的文本描述对数据进行定性[28］．按照这一过程，第一作者(JZ)进行逐行文本编码，对文本进行分段并开发初始代码[43，44］．在这一阶段，文本数据与研究问题无关。随后，第一作者(JZ)重新阅读文本数据，分配代码，并审查它们与研究问题的关系。在合成过程的这个阶段，对代码进行组合和简化，并创建了一个带有代码定义的代码本。然后，第一个(JZ)和最后一个(AAGN)作者分别对文本片段进行编码，并共同审查结果，寻找差异或必要的调整。然后进一步减少和合并代码。通过这一过程，我们开发了与原始文本片段密切相关的描述性主题[43］．在综合过程的下一步，我们开发了分析主题，以产生新的见解[43］．共编码110个文本段，80个初始码和子码及其描述。最后的编码数是14。

完成的码本和文本段被发送给所有的合著者(ERG、MF、MHL、CS-L、SAS和MTS)，他们也用提供的码本单独编码文本段。在此编码的基础上，计算编码器间的可靠性[38]使用数据表(DataTab e.U.) [45]的统计工具，得出个别编码的Fleiss κ为0.25，表明相当一致(0.21-0.40)[46］．在这个过程之后，我们确定了进一步解释、抽象以及代码和主题组合的需要。第一个(JZ)和最后一个(AAGN)作者对相对于原始文本片段的主题和代码进行了最后的审查，并进一步合并和减少了描述性和分析性主题。计算了一种新的编码间可靠性，得出单个编码的Cohen κ为0.49，表明一致性中等(0.41-0.60)[47］．关于描述主题，Cohen κ为0.54，也表明中度一致性(0.41-0.60)[47］．在分析主题上，Cohen κ为0.62，表明编码员之间有很大的一致性(0.61-0.80)[47］．最终结果包括7个描述性主题和3个分析性主题。表1提供互编码器可靠性计算结果的详细概述。给出了编码过程的一个例子表2．

结果

搜寻及甄选程序

我们确定了9553条记录，在删除5317条(55.66%)重复后，我们筛选了4236条(44.34%)记录的标题和摘要。共1.68%(17/9553)的报告进行了合格性评估，0.04%(4/9553)的研究被纳入。

我们通过向前和向后引用检索确定了8条记录。我们检索了这些记录，并访问了它们的资格;然而，没有一个有资格列入。我们没有联系该领域的任何其他研究人员。

图1提供选择过程和排除原因的详细概述。

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研究特点和方法质量

本综述纳入的研究(N=4)在台湾进行(N= 3,75%) [48-50]和芬兰(n= 1,25%) [51］．他们的样本量从8到64不等[48-51他们的参与者是在社区卫生实践(n=64)、精神病学护理(n=18)和外科手术室(n=25)进行临床实践的本科护理学生[48-51］．

所有研究(N=4)均采用程序化的方式对护生进行有组织的指导，但所有文章中对指导模式的描述都很差，缺乏对指导程序、学生随访和护士导师与护士教育者之间的合作的详细描述[48-51］．

研究中使用的技术工具包括基于web的论坛(1/4,25%)、移动设备(1/4,25%)、电子投资组合系统(1/4,25%)和电子书系统(1/4,25%)。

两项研究对理论框架进行了描述[49，51］．

赖、吴[48，作者开发了一份包括批判性思维在内的能力评估量表，用来衡量参与者的批判性思维，这是一份学生和教师评估量表。吴等人[50也用一个被作者称为“学习效率的七个维度”的量表来评估批判性思维。没有提供关于量表的特点或评分方法的资料。

所有纳入的研究(N=4)要么缺乏信息，如对设计和方法的描述，要么提供不清楚的统计分析或不清楚的结果解释[48-51］．多媒体附件4［48-51]详细概述这些研究的特点。方法质量的评价在多媒体附件5-8．

与研究问题相关的结果

概述

为了回答研究问题，结果组织在分析主题的基础上提出表3：为激发批判性思维而实施的学习过程，组织学习过程，激发批判性思维，而且影响学习过程感知的因素．

第一个研究问题旨在确定技术支持的指导模式，用于在护理教育的临床实践中刺激批判性思维的发展。所有参与选定研究的参与者[48-51]在临床实践中接受讲师、护士导师或两者的指导，并得到技术工具的支持。表4提供指导的组织和用于支持指导的技术工具的详细概述。

激发批判性思维的学习过程的实施和激发批判性思维的学习过程的组织

关于我们的批判性思维的主要结果，结果表明，在选定的研究中，批判性思维被用不同的术语描述。Mettiäinen和Vähämaa [51]不仅直接指批判性思维，也直接指反思思维，而Wu等[50指的是批判性思维和创造性思维以及解决问题的能力。赖、吴[48]及赖和严[49也使用批判性思维这个术语。

技术工具不是单独使用，而是与各种教学和学习策略和活动一起使用，以刺激批判性思维的发展。这些策略包括讨论[51，演示[49]，将学生分组进行针对性学习，强制学生参与和准备活动，给予学生学习的空间和时间，在鼓励学生分享经验的同时支持学生的学习[51］．

其他策略包括核对事实信息与理论的关系[51，查看彼此的作业[48]，比较不同的学习策略，在网上发表和阅读评论[51]，并观察病人的状态[49］．在这些活动中，反映能力的提高[49，51]以及理论知识和实践技能的提高[48］．学生的自我满足感也有所提高，意识到自己的感受、学习需求和技能需要提高的地方[48，50，51］．

为了促进批判性思维的发展，讲师们以各种方式支持学生，例如提供反馈。50并给予学生时间和机会，让他们找到自己的解决方案[51］．讲师不教学生，而是给他们自己解决问题的机会。老师们也提供了意见和反馈，支持学生们的思考、反思和讨论。讲师跟进学生的讨论，并提供积极和持续的指导[51］．学生们也得到了同龄人的支持，他们可以与同龄人分享知识、感受、交谈、鼓励和理解。51］．

赖、吴[48的评估，将批判性思维作为参与者能力的一部分，并显示从第一周的2.7提高到第三周的4.3 (P<措施)。吴等人[50并没有在“学习效率的七个维度”的评估中提供任何批判性思维的结果。

影响学习过程感知的因素

第二个研究问题旨在确定技术支持的指导模式的挑战和促进因素。在纳入的研究中，我们发现一些指导模型使用定制的技术工具(如定制软件)，这些工具是根据上下文创建或改编的[48，50，51]，而其他人则以更通用的方式使用移动设备[49］．此外，一些制导模型只使用一种技术工具，而另一些则同时结合了几种技术工具，如表4．在所选研究中描述的所有技术工具至少部分需要接入互联网才能达到预期目的[48-51］．有些科技工具要求使用者在家中连上互联网[51]，而其他人则在临床实践中使用现有的互联网接入[48-50］．

学生认为科技工具有助他们在临床实践中学习[48］．这些工具有助于反思和决策[50];作为额外的学习资源[48];促进讨论[50，51];并提高能力、病人护理和与导师的互动[48］．科技工具也让学生有机会展示自己的作品[50]，达到临床实践目标[50，每天写反思日记，并记录重要信息[49］．他们还促进了患者评估、撰写和提交作业、总结信息和记录导师的演示[50］．在临床实践中使用技术工具的学生在评估工具上的得分高于未使用这些工具的学生[50］．

然而，技术支持的指导模式也与压力有关，在技术支持的指导模式中，这与学生的挑战或心理负荷有关。与没有接受技术指导的学生相比，一些学生在临床实践任务中花费了更多的精力和精神资源，从而感到心理负担增加[50］．其他学生则因技术挑战而感到压力，这些挑战阻碍了科技工具的使用，例如在临床实践中建立无线互联网连接[48］．

讨论

主要研究结果

这篇综述综合了现有的证据，以技术支持的一系列指导模式，以增强护理学生在临床实践中的批判性思维。然而，在评估合格的71份报告中，只有4份(6%)有资格纳入，这可能表明研究存在差距。结合批判性思维和护理学生临床实践的技术支持指导模式的主题似乎是一个研究不足的领域。

在所有纳入的研究中，指导和技术工具都在指导模型框架内建立和组织，该框架具有一套有组织的预先确定的程序[14］．我们确定了不同类型的技术支持指导模式，在这些模式中，护士导师、护士教育者或两者都在一种或多种技术工具的支持下提供指导。尽管没有一项研究提供了指导模型的详细描述，但我们确定的所有指导模型要么是导师和促进者，要么是基于导师的[52］．在欧洲国家，护士学生、护士教师和护士教育者在指导过程中相互合作的促进型或以导师为基础的指导模式很普遍。这种方法的主要优点是提供相互支持和知识交流，以确保护理学生发展所需的能力和取得学习成果[53］．然而，合作的程度可能不同，合作可能具有挑战性[53，54］．

我们还发现，在这些技术支持的指导模式中，护生的指导以两种不同的方式发生。在一个例子中，在临床实践中，指导是由一名护士导师在没有获得或使用技术工具的情况下提供的，而指导是由护士教育者在这些工具的支持下同时提供的。然而，如果常见的指导模型是基于促进或导师的[53]，护理教育工作者和护理指导人员无法获得或使用相同的技术工具，这可能加剧分裂，导致合作和支持减少。在其他情况下，护士导师和护士教育者都提供了使用相同技术工具的指导和支持。

我们发现，只有一半的技术支持指导模型是基于理论框架的[49，51］．如果我们将这些模型视为干预措施，那么有必要将干预措施建立在一个理论框架之上，该框架可以为指导模型如何工作和如何创造变化提供理解和重要见解[55］．

这一系统的回顾还发现，技术支持的指导模式包括不同的教学和学习策略，包括反思、讨论和演示。因此，我们的研究结果证实了之前的研究结果，这些研究展示了大量支持批判性思维发展的方法[20.-24］．

不管批判性思维的方法是什么，它都被认为是可以学习的。12］．我们的发现确定了以批判性思维为目标的学习活动，如比较和对比、观察学习、电子环境中的讨论(例如，讨论论坛)和基于项目的学习。根据Krishna等人的说法[56]，学生可以通过比较不同的概念或过程，获得更深入的理解和发展批判性思维;关于观察学习，假设观察有助于通过行为改变来学习[57］．王等人[58和普伊格等人[59]指出，电子环境等技术工具带来了加强批判性思维技能学习的优势，因为在电子学习环境中，学生可以很容易地进行讨论、合作或练习各种技能。正如李等人[21注意到，对于培养批判性思维最合适的方法，并没有普遍的共识。然而，这种方法的多样性可能反映出批判性思维是一个多维度的概念;因此，批判性思维的发展可以通过多种方式来实现。12］．

在我们的研究结果中，学生们认为技术工具对临床实践至关重要;它们可用于许多目的，例如知识库、经验分享或作为知识或交流工具[48-51］．与我们的结果相反，Lee等人[25]没有发现移动技术等技术工具支持知识或技能发展的证据。

我们将护士教育者确定为技术支持指导模式的主要推动者。护士教育工作者通过各种方式支持学生，例如允许学生有时间找到自己的解决方案，从而促进了这些指导模式的发展[51，并提供情境反馈[48，50］．护士教育工作者也不教学生，而是给他们自己解决问题的机会。护士教育工作者提供意见和反馈，并支持学生思考、反思和讨论。

护士教育工作者也跟进讨论，并提供积极和持续的监督[51］．这些关于护士教育工作者的贡献的发现已在先前的研究中得到证实[53，54]并指出，指导模式中的技术工具不能单独引入，而是需要护士教育者的监督以及支持和指导，而同伴可能是促进技术支持的指导模式的有价值的补充。学生认为他们的同伴是促进者，他们通过分享知识和感受、参与对话、相互鼓励和理解来提供支持[49，51］．同伴支持和互动的积极影响在之前的研究中也得到了证实[60］．安德森和索登[60)指出，同伴互动对于培养批判性思维能力很重要。

与先前的研究一致[61]，我们认识到需要基础设施，如互联网或Wi-Fi接入，以使技术工具正常工作[48］．先前的研究表明，简单地设置一个技术工具，如电子学习环境，不足以支持批判性思维的发展;此外，还需要资源、精心策划和实施[59］．我们的研究结果表明，技术工具是由教育机构建立的[48-51，并主要由讲师监督[48，49，51]，并定期向学生提供反馈意见[48-51］．

我们的研究结果还表明，技术工具在不同程度上是根据它们所使用的环境定制的。48-51］．学生们呼吁定制技术工具[17];然而，正如奥康纳和安德鲁斯[17，61]发现，大多数技术工具，比如护理教育中使用的手机应用程序，都是通用的，并不是为护生的特定需求定制的。如果技术工具的目的是刺激批判性思维的发展，这可能特别相关。然而，如果使用定制的技术工具，则必须与护理专业学生合作开发，以确保其功能针对护理教育和临床实践的特定背景[17］．

我们观察到，技术支持的指导模式可能会导致影响批判性思维发展的压力[48，50］．奥康纳和安德鲁斯[61]指出，科技工具有很多优点，但一些学生可能会有负面感受，从而造成压力。Upadhyaya [62]将技术工具造成的压力描述为重压技术，这在最坏的情况下可能会对学生的学习效率产生负面影响。

关于主要结果，我们发现了这个术语的各种用法批判性思维和它的同义词，证实了早期的研究。正如曼迪和德纳姆[63和Andreou等[64]指出，在教育工作者和学生之间，对批判性思维的理解和支持批判性思维发展的方法没有一致的共识，这可能会对实施技术支持的指导模式构成挑战。

优势与局限

这种混合方法系统回顾有几个优点。我们进行了全面的文献搜索，并由一对对独立的研究人员评价结果文章的质量。然后采用文本编码进行专题综合，所有作者对同一文本进行编码，并计算互码可靠性以保证结果的完整性。这篇综述的其他优点包括在所有纳入的文章中包含更新的文章和使用创新的当代技术工具。

主要结果是护理学生在临床实践中的批判性思维。符合我们的入选标准和Facione对批判性思维的定义[4，我们发现批判性思维可以直接用批判性思维的概念来描述，可以用其他同义概念来描述，也可以用更宽泛的描述来描述。

所有纳入的研究都使用了某种干预或技术来刺激批判性思维的发展，尽管这些干预或技术与批判性思维发展相关的目的可能是隐含的。因此，纳入的研究符合本混合方法综述的纳入或排除标准。

我们遵循了Thomas和Harden所概述的主题综合原则[43］．然而，研究人员[43]在主题合成的方法中没有使用传统的代码本;相反，他们使用了描述主题之间的关系图表，该图表由EPPI review软件创建[65］．由于本研究没有使用EPPI Reviewer，我们创建了一个带有代码定义的传统代码本，以促进编码过程。

小托马斯和哈登[43]并没有概述计算编码器间可靠性的过程，但这项研究的作者在主题分析的基础上建立了主题综合。布劳恩和克拉克[66]注意到计算编码器间的可靠性是确保编码过程的质量和完整性的重要步骤。

所有作者之间的编码器间可靠性计算的初始结果表明只有相当一致;然而，该计算明确了进一步分析、抽象和减少代码和主题的需要，从而导致更健壮的编码过程和结果。第一个作者和最后一个作者之间分析主题的最终编码间可靠性表明了实质性的一致。

这一系统综述的主要局限性在于纳入的文章的质量，所有的文章都缺乏对技术支持的指导模型和研究方法的详细描述。然而，我们选择在综合中包括所有的研究，不管它们的方法质量如何。有人可能会说这一决定削弱了最终的审查，但我们的理由是，纳入的研究揭示了一个潜在的研究差距，指出了值得在未来的研究中探索的领域，关注方法的严密性。我们还能够识别技术支持的制导模型的宝贵经验，这既可以启发和加强未来的研究和制导模型的设计。

我们还使用了搜索策略，确定了几篇可能与综述目标相关的中文和韩语研究，但由于语言障碍，不得不将它们排除在外。因此，我们可能错过了英语中没有的合格研究。

考虑到其他限制，我们尝试在早期研究的基础上确定该术语的所有可能的同义词批判性思维，用于文献检索和筛选过程。然而，由于批判性思维的多维属性，我们可能会错过一些作者用来描述批判性思维的术语，这些术语可能会影响搜索策略，进而影响潜在文章的识别。

结论

在护理教育中，一些技术支持的指导模式在设置和组织上有所不同，被用于在临床实践的背景下刺激批判性思维的发展。这些模式的主要特点是教学策略与指导过程中积极使用技术工具相结合。技术工具的类型及其在这些指导模型中的使用方式因模型而异。因此，当使用技术支持的指导模型时，应该考虑模型中包含的底层技术、教学和学习策略，以及它们对预期使用的适用性。

这些技术支持指导模式的主要推动者是讲师和护士导师，他们在护理学生的指导和支持批判性思维的发展方面发挥着重要作用。

技术工具本身可以成为这些指导模式的主要推动者，促进批判性思维的发展。然而，技术支持的指导模式也会造成压力，这可能会对护生批判性思维技能的发展产生负面影响。

我们没有足够的数据，这项混合方法综述的目的也不是要得出结论，技术支持的指导模式在支持批判性思维的发展方面是优是劣。

这项混合方法系统综述的发现与未来技术支持的指导模式的发展有关，该模式支持在临床实践中护理学生批判性思维的发展。然而，由于纳入的研究的质量，我们建议仅将我们的结果作为进一步研究或设计新的技术支持的指导模型的灵感。