利用人群水平医院出院数据评估产后抑郁症的种族和社会经济差异:纵向回顾性研究

简介

背景

在美国，每年有360万件分娩。根据美国疾病控制和预防中心的数据，其中高达20%(约70万)的女性患有产后抑郁症[1，2］．然而，由于筛查率低、未报告或未诊断病例的比例高、缺乏寻求帮助的行为和文化污名，这一比例可能被低估[3.-7］．因此，对具有最高PPD风险的表型患者具有挑战性。产后产后可在产后一年的任何时间发生。诊断越早，治疗效果越好。如果不及时治疗，产后抑郁症会对妇女产后健康和儿童发育产生负面影响[8］．鉴于其有害影响，我们必须解决PPD的不同结果和并发症是如何归因于人口统计学、社会经济和行为因素的[9，10］．

现有文献表明，种族、社会经济地位和药物滥用史等因素与PPD的差异风险相关。一项这样的研究发现，基于医院的PPD(研究中定义的急诊室和住院就诊)的几率在黑人人口中最高，而在亚洲人口中最低[11］．同样，其他研究人员发现，与白人母亲相比，来自小城镇、城市和农村地区的非裔美国人和拉丁裔母亲更容易患产后抑郁症。12］．越来越多的证据表明，与白人女性相比，其他种族的女性、社会经济地位较低的女性、不住在城市地区的女性以及有抑郁症史的女性更有可能被诊断为产后抑郁症。13］．然而，有限的研究考虑了某些因素如何与结果存在时间相关性[14］．

PPD的差异也归因于社会文化因素。先前的研究表明，不同种族和民族对产后抑郁症的看法不同[15-18］．尽管对于哪个种族群体表现出更多的寻求帮助的行为缺乏共识，但对寻求治疗的犹豫是共同的主题。在白人、西班牙裔、亚裔和其他种族的女性中，许多人认为她们不应该接受产后抑郁症的治疗。3.，4］．社会和文化的污名可能在不同程度上促成了这种看法。那些寻求帮助的人会在早期得到诊断和治疗，而那些更不情愿的人更有可能出现不良后果。对产后抑郁症的整体文化认知难以评估;然而，在理解PPD的种族差异及其发生的时间上，其影响不可忽视。

客观的

PPD筛查和干预策略不应该是一种一刀切的方法，而应该建立在对PPD不同风险和时间的了解之上。为了解决这一差距，我们利用全州医院的纵向出院数据调查了PPD诊断风险和时间方面的种族和民族差异。

方法

数据来源和研究人口

医疗保健成本和利用项目(HCUP)数据包含美国最大的全支付者、接触级数据纵向收集[19］．在这项研究中，我们使用了2016年至2019年的HCUP马里兰州数据集(即医院护理，包括医院住院患者、急诊科和门诊护理服务)。我们只纳入了性别登记为女性的个体。共有173,126名女性在结果时间范围内(2017年至2019年)住院分娩，并至少有一次产后住院访问。根据世界卫生组织，极早产是指怀孕28周(约7个月)之前出生的婴儿[20.］．我们排除了那些在6个月内多次分娩的人，因为他们更有可能归因于数据不准确而不是早产。由于我们只对活产女性中的PPD感兴趣，因此排除了1392例终止妊娠(包括死产)的女性。然后，我们排除了5646名在马里兰州以外的医院遇到过的人。由于研究表明抑郁症病史会增加产后抑郁的可能性，我们排除了那些在分娩前一年被诊断为抑郁症的人。例如，2017年分娩的女性在2016年被筛选为抑郁症诊断。最后，由于缺少年龄、种族、保险类型、家庭收入中位数或城市化程度等数据，1804例患者被排除在外。最终研究人群包括160,066例患者(图1)．

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因变量

感兴趣的结果是PPD诊断(此处称为PPD)和从分娩到诊断的时间。PPD是根据选定的国际疾病分类(ICD-10)诊断代码(多媒体附件1)治疗产后首12个月的抑郁症[14］．PPD诊断的时间通过分娩后的天数来衡量。

独立变量

自变量包括年龄、种族和民族、婚姻状况、家庭收入中位数、基本保险类型(简称保险)和居住地区类型(即城市与农村)。种族和民族被分为6个主要群体:非西班牙裔白人，非西班牙裔黑人，非西班牙裔亚洲人或太平洋岛民，非西班牙裔美国原住民，西班牙裔和其他(种族)。在这项研究中，我们将非西班牙裔白人称为白人，将非西班牙裔黑人称为黑人，将非西班牙裔亚洲人或太平洋岛民称为亚洲人或太平洋岛民，将非西班牙裔美国原住民称为印第安人。

统计分析

我们拟合了一个多变量logistic回归模型来探讨PPD诊断与协变量之间的关系，这些协变量包括年龄、种族和民族、婚姻状况、家庭收入中位数、基本保险类型和居住区域类型。我们还纳入了Charlson共病指数评分，因为现有文献指出慢性疾病与产后精神疾病之间存在正相关[21］．我们计算了产后12个月PPD的累积发病率，按种族和民族分层。然后，我们应用Cox回归模型，将结果视为时间-事件变量，通过其他协变量调整产后PPD与种族和民族之间的关系。我们对年底前没有抑郁记录的患者进行审查观察，审查时间是根据患者最后一次遭遇的日期计算的。我们进一步进行了对数秩检验，以检查每个种族和民族在PPD诊断时间上的差异。

在以往研究的指导下，我们采用了产后产后4周内、4至8周内和8周以上诊断PPD的截止时间[22］．利用这些时间界限，我们进行多项logistic回归，进一步探讨不同年龄、种族和民族、婚姻状况、基本保险类型和居住区域类型患者的风险差异。

对于所有回归模型，相关的ci和P计算数值。P<。001例被认为有统计学意义。

敏感性分析

我们进行了敏感性分析，以评估我们的研究结果在排除有抑郁症史的情况下是否可靠(多媒体附件2)．此外，通过纳入有抑郁症病史的患者(遇到任何诊断为ICD-10抑郁症临床修改代码的记录)，进行了逻辑回归、Cox回归和多项回归。

在初步分析中，我们根据产后1年内是否存在与抑郁相关的ICD-10编码来定义PPD的诊断。然而，HCUP数据处于出院汇总水平;因此，每次观察都包含了整个住院期间的所有信息，不包括更细粒度的数据。此外，ICD-10对“婴儿忧郁”(指母亲的短暂喜怒无常和悲伤)没有特定的编码，80%的女性在分娩后2-3天出现这种症状。因此，基于目前的数据来源，我们没有将患有产后抑郁症的女性与患有“产后忧郁”的女性区分开来。我们通过排除在分娩期间住院期间被诊断为抑郁症的患者进行了额外的逻辑回归。

所有可视化和统计分析均使用R(4.1.2版本;R统计计算基础)和包生存[23，24］．

伦理批准

约翰霍普金斯大学的机构审查委员会将这项研究确定为一项非人类研究。根据HCUP数据使用协议的《健康保险可携带性和责任法案》第8节，它指出，HCUP符合有限数据集的定义，不需要机构审查委员会的审查。

结果

PPD的诊断

我们的研究包括了2017年1月1日至2019年12月31日在马里兰州接受分娩住院治疗的160,066名妇女。表1根据是否有产后抑郁症诊断进行分组的研究人群的人口学信息。在研究人群中，40.63%(66,939/160,066)为白人，30.58%(48,953/160,066)为黑人，17.78%(28,465/160,066)为西班牙裔，6.72%(10,760/160,066)为亚洲或太平洋岛民，0.37%(590/160,066)为美洲原住民，3.92%(6270/160,066)为其他种族和民族。我们还按种族组对人口特征进行了分层(表S1)多媒体附件2)．与白人女性相比，黑人和西班牙裔女性的公共保险参保比例更高(分别为54.5%和64.8%)。在所有种族群体中，生活在家庭收入中位数低于5.9万美元的地区的黑人人口比例最高(26,360/160,066,16.47%)。

分娩后一年内无抑郁病史的妇女在医院护理中PPD的累计发病率为8.31%(13,297/160,066)。图2比较不同种族和民族患者PPD的累积发病率。白人女性的累积发病率最高(8779/65,028,13.5%)，亚洲和太平洋岛民女性最低(248/10,760,2.3%)。图3为PPD诊断时间分布。在诊断的患者中，91.1%(12,113/13,297)是在分娩期间住院诊断的(0天至PPD诊断)。分娩后最长诊断时间为349天。排除在分娩期间住院诊断的患者，到诊断的中位时间为68天。白人女性的中位诊断时间为65天，黑人女性为76天，西班牙裔女性为51天，亚洲或太平洋岛民女性为66天，美国原住民女性为20天，其他种族和民族女性为60天。

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表2显示了多元逻辑回归的结果，以评估种族和社会经济因素与PPD风险之间的关系。与白人女性相比，黑人女性(OR 0.31, 95% CI 0.30-0.33)、亚洲或太平洋岛民女性(OR 0.17, 95% CI 0.15-0.19)、西班牙裔女性(OR 0.21, 95% CI 0.19-0.22)、美洲原住民女性(OR 0.35, 95% CI 0.24-0.50)和其他种族和民族女性(OR 0.38, 95% CI 0.34-0.42)的PPD校正比值比(OR 0.38, 95% CI 0.34-0.42)显著降低。已婚女性患PPD的几率明显高于离婚(OR 1.99, 95% CI 1.71-2.31)、合法分居(OR 1.97, 95% CI 1.60-2.41)、单身(OR 1.45, 95% CI 1.38-1.51)或丧偶(OR 2.96, 95% CI 1.82-4.64)的女性。生活在家庭收入中位数< 46,000美元地区的女性比生活在家庭收入中位数为>美元59,000美元地区的女性患PPD的几率更低(OR 0.79, 95% CI 0.73-0.85)。与参加私人保险的女性相比，参加医疗保险的女性患PPD的几率更高(OR 3.40, 95% CI 2.69-4.26)，自费(OR 0.70, 95% CI 0.58-0.84)或没有慈善机构(OR 0.60, 95% CI 0.45-0.80)的女性患PPD的几率更低。与生活在人口规模为100万至100万的大都市地区的女性相比，生活在人口规模<25万的大都市地区的女性患PPD的几率更低(OR 0.60, 95% CI 0.54-0.67)，生活在人口规模为2500至19999万的城市地区的女性患PPD的几率更低(毗邻大都市地区;OR 0.75, 95% CI 0.66-0.84)，对于居住在人口规模为25万至100万的大都市地区的人(OR 1.21, 95% CI 1.13-1.30)更高。与Charlson共病指数得分较低的女性相比，Charlson共病指数得分较高的女性患PPD的几率较高(OR 1.47, 95% CI 1.43-1.52)。

表3多元Cox回归分析结果。与白人女性相比，黑人女性(危险比[HR] 0.34, 95% CI 0.33-0.36)、亚洲和太平洋岛民女性(HR 0.21, 95% CI 0.19-0.24)、西班牙裔女性(HR 0.27, 95% CI 0.25-0.29)、美洲原住民女性(HR 0.36, 95% CI 0.25-0.52)以及其他种族和民族女性(HR 0.43, 95% CI 0.38-0.48)的PPD校正危险显著降低。> ~ 35岁女性(HR 1.10, 95% CI 1.05 ~ 1.15)与20 ~ 35岁女性相比，PPD的风险更高。与已婚女性相比，离婚(HR 1.78, 95% CI 1.55-2.05)、合法分居(HR 1.75, 95% CI 1.44-2.12)、单身(HR 1.42, 95% CI 1.35-1.48)、丧偶(HR 2.84, 95% CI 1.87-4.32)或婚姻状况记录缺失(HR 1.29, 95% CI 1.12-1.50)的女性患PPD的风险显著高于已婚女性。与生活在家庭收入中位数< 46,000美元地区的妇女相比，生活在家庭收入中位数为59,000-78,999美元地区的妇女(HR 0.85, 95% CI 0.80-0.92)和收入为>美元79,000美元地区的妇女(HR 0.86, 95% CI 0.81-0.93)的危险较低。与参加私人保险的女性相比，参加医疗保险的女性患PPD的风险更高(HR 2.13, 95% CI 1.76-2.59)，但没有慈善机构(HR 0.44, 95% CI 0.33-0.59)或自费(HR 0.56, 95% CI 0.47-0.67)的女性患PPD的风险更低。与生活在人口规模为100万至25万的大都市地区的女性相比，生活在人口规模为25万至100万的大都市地区的女性患PPD的风险更高(HR 1.14, 95% CI 1.07-1.23)。相比之下，生活在人口规模<25万的大都市地区的人(HR 0.57, 95% CI 0.51-0.64)和生活在人口规模为2500 - 19999的城市地区的人(毗邻大都市地区;Hr 0.73, 95% ci 0.65 ~ 0.82)。与Charlson共病指数得分较低的女性相比，Charlson共病指数得分较高的女性有更高的PPD风险(HR 1.19, 95% CI 1.17-1.23)。 The log-rank test suggested a significant difference in the timing of diagnosis among patients of different races and ethnicities at the 0.1% level (表4)．

多元逻辑回归的结果显示在表5。与白人女性相比，黑人女性(相对风险[RR] 2.12, 95% CI 1.73-2.60)和亚太岛民女性(RR 2.48, 95% CI 1.46-4.21)在8周后的诊断风险明显高于4周内的诊断风险。与参加私人保险的女性相比，参加医疗补助(RR 1.69, 95% CI 1.37-2.10)或自费(RR 3.65, 95% CI 2.05-6.50)的女性在8周后的诊断风险高于4周前。与4周之前相比，没有任何费用(如慈善机构或捐赠)的女性在4 - 8周后的诊断风险更高(RR 9.76, 95% CI 3.79-25.08)。与生活在人口规模为> 100万的大都市地区的女性相比，生活在人口规模为25万至100万的大都市地区的女性在4 - 8周内患PPD的风险相对于4周前较低(RR 0.20, 95% CI 0.08-0.51)。与居住在人口规模为100万至100万的大都市地区的女性相比，居住在人口规模为2500至19999万的大都市地区的女性，8周后相对于4周前发生PPD的风险更高(RR 2.15, 95% CI 1.42-3.25)。与4周前相比，Charlson共病指数得分较高的女性在4- 8周(RR 1.34, 95% CI 1.14-1.56)和8周后(RR 1.28, 95% CI 1.16-1.41)的诊断风险较高(RR 1.34, 95% CI 1.14-1.56;Rr 1.28, 95% ci 1.16-1.41)。

敏感性分析

文中给出了事后敏感性分析的结果多媒体附件2。其他回归模型包括先前患有抑郁症的患者，以及那些排除了在分娩期间被诊断患有抑郁症的患者，得出的估计接近我们的主要分析。因此，我们的研究方向是一致的。

讨论

主要研究结果

这项研究调查了2017年至2019年在马里兰州住院分娩的个体中PPD的不同时间。我们进行了逻辑回归，以评估调整后的PPD在种族和民族之间的几率。此外，我们进行了多项和Cox回归分析，以检查PPD发生的时间，并根据人口统计学、社会经济特征和共病进行了调整。PPD诊断的不同时间可以为识别最脆弱的患者并及时开始治疗提供策略。

在白人、有更多共病、没有伴侣、有医疗保险、居住地址在家庭收入中位数较低的地区以及人口规模在25万至100万的大都市地区的个体中，PPD的几率明显更高。我们发现，黑人或西班牙裔个体患产后抑郁症的几率较低，这与之前的文献发现的更高几率相矛盾。11，25］．调查结果的差异可归因于四个因素:(1)人口构成，(2)数据来源和质量，(3)不同的医疗保健机会，以及(4)文化。马里兰州是第五大黑人或非洲裔美国人(近30%)[26];因此，与之前使用加利福尼亚州等其他州数据的研究相比，人口可能会有明显的不同[9］．除了数据源之间的固有差异外，种族群体在获得医疗保健方面的差异也可能影响数据质量和完整性。换句话说，差异的来源包括潜在的种族和社会经济人口以及数据质量。没有适当的医院和产后抑郁症护理的个人首先就不会被记录在HCUP数据库中。因此，HCUP数据库只捕获了能够访问医院设施的个人，因此可能会在社会经济阶层中歪曲结果。最后，社会文化障碍，如耻辱、缺乏社会支持和母亲的逆境，也可以解释黑人和西班牙裔个体患病几率较低[27，28］．对负面看法和污名的恐惧可能会阻碍个人向护理提供者报告症状，而缺乏社会支持和养育子女的不利因素(贫困、婚姻状况和收入)会给接受适当护理带来额外负担。

Cox回归还发现，白人、有更多共病、没有伴侣、有医疗保险、居住地址在家庭收入中位数较低的地区以及人口规模在25万至100万的大都市地区的个体的风险明显更高。同样，多项回归的结果表明，在PPD患者中，非白人、居住地址在家庭收入中位数较高的地区以及参加公共保险的人，延迟诊断的几率明显更高。

两项分析的结果都表明，单身与患产后抑郁症风险较高之间存在显著关联。有伴侣通常意味着在分娩期间和分娩后额外的精神和经济支持。相比之下，在没有额外支持的情况下生育一个孩子可能是一个巨大的负担。如表S1所示多媒体附件2在美国，不同种族的婚姻状况呈现出不同的模式。这可以解释为怀孕和婚姻文化差异的表现。在没有额外支持的情况下怀孕和分娩会增加分娩负担和产后抑郁症的风险[28，29］．

从多项回归中，我们发现PPD诊断的不同时间，这可以用PPD的文化认知来解释。先前的研究表明，对寻求PPD治疗的犹豫是一个共同的主题[3.，4］．此外，多项研究表明，对寻求治疗的犹豫可能表现为社会、行为和经济障碍(即对评判、社会支持、经济成本和交通的恐惧)[15，28］．这些同样的负担也可以解释为什么种族化的个体在产后出现得更晚。种族化的个体很可能在接受治疗之前应对上述社会、行为和经济挑战。因此，个体何时产生寻求帮助的想法或行为与何时接受治疗之间可能存在差距，从而推迟了有效的治疗。高收入阶层的家庭收入中位数较高，可能反映的是更好的医疗服务，而不是延迟诊断。同样，城市或农村地区本身也不是延迟诊断的直接风险因素，但它们反映了患者的捕获或覆盖范围。一方面，患者可能会在以后出现在医疗保健系统，但至少他们会被捕获。另一方面，卫生保健获取障碍较大的患者可能根本无法被捕获。最后，与之前的文献相比，我们发现不确定的证据表明，获得医疗补助的个体比获得医疗保险的个体诊断得更早[14］．然而，这可能是由于样本量小，因为我们只有410名有医疗保险的患者(即残疾患者、终末期肾病患者或肌萎缩性侧索硬化症患者)在研究时间内分娩。总之，对数秩检验、Cox回归和多项回归一致认为，PPD的风险和诊断时间因种族而异，非白人种族的延迟诊断风险更高。反过来，延迟治疗增加了健康状况不佳的可能性。

诊断PPD的不同时间要求替代表型策略，为具有特定种族、社会人口统计学和经济背景的个体提供更高和更早的筛查率。以往的研究没有找到最佳的筛查工具或筛查的最佳时间[30.］．最近的一项研究表明，产后产后的早期筛查应与产后一年的多次随访相结合[31］．我们的研究结果表明，黑人、亚裔和西班牙裔等种族群体应该更早地进行筛查，因为他们更有可能延迟诊断PPD。有针对性的方法可以为风险最高的脆弱人群节省资源，而不是以相同的比率筛查所有人。

这项研究有几个政策含义。各种州级政策支持产后抑郁症筛查和干预。根据2015年的一项研究，13个州已经颁布了规定，以解决PPD患者的教育、筛查、意识和州级报告问题[32］．最有希望的干预策略之一是提供家访[32］．可以增强这种方法的是解释PPD诊断和时间上的种族差异。如果国家政策能够强制规定PPD家访的保险范围，这就可以克服一些寻求治疗和提供及时护理的犹豫。

限制

我们的研究有一些局限性。首先，我们的数据来源是马里兰州，那里的黑人人口高于全国平均水平。因此，我们的研究结果可能无法推广到具有不同人口特征的州。其次，我们的研究受到HCUP数据集中捕获的数据质量的限制。HCUP同时报告种族和民族;因此，在我们的研究中，没有对种族群体进行种族区分。如前所述，很大比例的PPD病例未报告或未诊断。即使在没有医院PPD诊断的情况下，个体也可能在没有随后的医院就诊的情况下发展为PPD。此外，我们的研究没有包括在门诊设置的PPD记录，如精神卫生设施或妇产科诊所。因此，在本研究中，人口或不同种族群体的总体PPD发病率可能被低估了。 Third, we applied the Cox regression model to measure the risk differences between racial groups during the postpartum period, but other methods, such as the Cure model, might be more flexible for the assumptions made in this study [33］．第四，层次模型通常用于模拟群体层面的效应，如家庭收入中位数(即拉链水平);然而，我们的多层分析的结果与多变量逻辑回归的结果相似。最后，这项研究并没有区分剖宫产后产后PPD和阴道分娩，尽管研究表明剖宫产会显著增加产后PPD的风险[34］．未来分析产后抑郁症不同风险的研究应区分分娩类型。

未来的工作

在本研究结果的基础上，未来的研究有3个考虑因素。首先，据我们所知，现有的研究很少承认数据质量对结果的影响。如前所述，不仅可能存在种族和社会经济差异，数据质量也可能产生差异。为了指导临床实践和干预政策，必须进一步评估数据质量的影响。其次，还需要对与产后抑郁症相关的社会行为因素进行更多的研究，因为目前这一点还没有得到很好的理解。这可以支持有针对性的诊断和治疗策略。最后，未来的研究在研究PPD时应该考虑数据来源的组合。妊娠风险评估监测系统是唯一跟踪各州筛查发生情况的数据库(占所有分娩的81%)[8］．由于缺乏所有分娩相关数据的中央数据库，未来的研究应考虑使用多个数据源来分析PPD诊断中的种族差异。

结论

本研究旨在解决PPD表型的潜在种族差异，并提供有针对性和及时的护理。我们发现在PPD诊断的风险和时间上存在显著的种族差异。与白人相比，黑人、西班牙裔和亚洲人患产后抑郁症的几率较低，而黑人和亚洲人更有可能在产后后期诊断出产后抑郁症。潜在PPD患者的诊断应考虑到不同种族和民族之间的不同风险和时间。我们的研究结果有助于加强干预策略和卫生保健政策，并强调数据和信息学需求，以支持未来关于PPD种族差异的工作。