瑞典网络版适用于局部麻醉和周围神经阻滞患者的恢复质量量表(SwQoR-LA):前瞻性心理测量学评估研究

介绍

术后恢复是个人的过程，也是一个向新的稳定状态转变的过程[1]。它有一个明确的起点[1]，然后是一个动态的个人过程，包括身体、心理、社会和习惯等方面[1-3.相互影响的[1]。由于手术、麻醉、护理和早期活动的进步，术后预后和恢复得到改善[4，5]。住院手术减少，日间手术更受欢迎。日间手术患者在医院的术后护理时间较短，因为患者在同一天或24小时内出院[6]。这种快速出院意味着病人必须对他们的康复过程承担很大的责任。7，8]。在医院和出院后，对患者的康复进行跟踪和支持是极其重要的。因此，已经开发和测试了几种不同的患者报告结果问卷，并推荐用于手术和麻醉的临床实践和临床试验[9-11]。然而，必须考虑这种评估的频率和时间，在单一时间点进行测量可能会产生很大的问题[12]。因此，实时恢复评估——即同时收集、分析和报告在不同临床相关的术后间隔发生的数据——已被建议用于识别患者恢复的特定缺陷[12-14]。

据我们所知，只有一份基于证据的问卷被用于日常评估，通过电子评估的随访问卷来测量患者报告的术后症状:瑞典网络版康复质量(SwQoR)。SwQoR问卷通过一款名为“电话点恢复评估”(RAPP)的应用程序提供，包括24种与手术和麻醉相关的术后症状[15-17]。对SwQoR进行了心理测量评估，结果显示高效度、高信度和高反应性;因此，SwQoR在临床上是可行的，可用于患者术后恢复的系统随访[18]。

根据日间外科在临床实践中使用RAPP的经验，要求为在局麻或周围神经阻滞下进行日间手术的患者编制一份简短的表格。SwQoR中包含的一些症状与全身麻醉有关，因此可以排除这些症状，以便对这组患者更友好。在与日间外科的工作人员讨论后，根据我们自己的经验，从SwQoR中删除了与全身麻醉相关的8个症状:喉咙痛、口腔痛、声音不像平时一样、呼吸困难、肌肉痛、排尿困难、腹泻、便秘。本研究的目的是对局部麻醉和周围神经阻滞的患者采用实时恢复问卷SwQoR-LA进行心理测量学评价。

方法

研究设计

本研究对2015年10月至2016年7月在瑞典4天外科进行的一项多中心、两组、平行、单盲、随机对照试验的数据进行心理测量评估。主要目的是评估使用和不使用RAPP进行日间手术后康复随访的成本效益[19]。本研究仅涉及那些随机分为干预组并接受局部或周围阻滞麻醉的参与者。本研究遵循赫尔辛基宣言(第六次修订)的伦理标准，并获得乌普萨拉地区伦理委员会(2015/262)的批准。

样本

数据收集流程如下。向患者提供了有关计划手术的信息以及有关研究的书面信息。当他们到达日间外科时，一名研究护士向患者提供有关研究的口头信息，并邀请他们参加。纳入标准为年龄≥18岁，接受日间手术，能够理解瑞典语的书面和口头，并使用智能手机。排除标准为记忆和视力障碍、手术流产和持续的药物滥用。

SwQoR-LA

SwQoR- la包括SwQoR中包含的24种术后症状中的16种。这些症状在11分的数字视觉模拟量表上评分，从0(“没有时间”)到10(“所有时间”)。每个问题单独出现在屏幕上，并且必须移动视觉模拟刻度上的一个点来表示答案。在给出回答后，症状立即从屏幕上消失，必须回答有关症状的每个问题才能提交每日评估[20.]。

程序

术前，研究护士协助接受全身和局部或周围阻滞麻醉的参与者在每个参与者的智能手机上安装包括SwQoR在内的RAPP。参与者被鼓励通过输入虚假回答来测试应用程序。研究护士还解释了RAPP的其他功能，例如如何在项目之间移动以及如何使用导航键。

参与者被指示每天在RAPP中完成SwQoR，直到术后第14天。每日提醒帮助参与者记得提交他们的每日康复报告。日间外科的卫生保健专业人员可以通过web管理员界面访问所有患者数据。

本研究包括接受局部或外周阻滞麻醉的参与者术后1-7天16种症状(即SwQoR-LA)的数据。根据临床实践中使用RAPP的患者和临床医生的意见，7天的评估被认为是合适的，因为局部或周围阻滞麻醉的小手术后预计会有较短的恢复期。除SwQoR外，收集的其他变量包括年龄、性别、美国麻醉医师协会的身体状况和麻醉类型。

心理评估

心理测量学评估以《基于共识的健康测量工具选择标准》(COSMIN)为指导[21]及先前对SwQoR的心理测量评估[18]。可接受性是衡量临床用户友好性的指标，根据术后1-7天的成功反应率进行评估。最低和上限效应(即得分最低或最高的受访者人数)在第1-7天测量;如果超过15%的研究人群达到最低或最高分数，就会被认为是一个问题[22]。构念效度是问卷得分与假设一致的程度，假设问卷有效地测量了正在处理的构念。相关系数>0.4被认为是结构效度的证据(即中等到强相关)。为了分析构念效度，我们进行了先验假设检验，假设SwQoR- la与SwQoR [18]，与手术时间、麻醉后护理单位(PACU)的住院时间和患者年龄呈正相关。此外，与SwQoR相比，女性的恢复质量(即术后症状程度更高)并不低[18]。在第7天进行判别效度测试，预计接受局麻的患者在SwQoR-LA中未包括的全麻相关症状上的得分明显较低:声音听起来与平时不一样，喉咙痛，口痛，呼吸困难，肌肉疼痛，排尿困难，腹泻和便秘。例如，咽喉和口腔疼痛是在全身麻醉下使用气管内浴盆或喉罩的症状。

信度评估采用(1)内部一致性，通过测量第1-7天SwQoR条目之间的平均相关性，用Cronbach α表示;(2)分半信度，通过测量第1-7天SwQoR随机分割片段之间的相关性。响应性，用于评估SwQoR-LA的敏感性和检测临床重要变化的能力，用(1)Cohen测量d效应量，计算为第1 - 7天评分的平均变化，除以所有测量结果的合并标准差(其中0.2-0.5表示影响小，0.5-0.8表示影响中等，0.8-1.2表示影响大)[23]，(2)随时间的平均变化以及第1-7天与基线的变化百分比。

统计分析

计算原始随机对照试验的样本量[19];因此，没有计算SwQoR-LA的样本量。为了清晰起见，描述性统计以均值、SDs、数字和百分比、范围或最小-最大值或95% CI表示。在本研究中，在分析局麻后的整体恢复水平时，我们使用SwQoR-LA的全局评分，最小值为0，最大值为160。

为了研究症状和性别之间的差异，进行了Mann-Whitney u检验。用Spearman秩系数(rho)测量相关性。采用Cronbach α和split-half信度及Spearman-Brown系数来评估内部一致性。使用SPSS version 24 (IBM Corp .， Armonk, NY) for Windows进行统计分析。零假设在双尾情况下被否定P< . 05。

结果

可接受性

在513例患者中，19例因手术取消(n=15)、拒绝参与(n=3)或技术问题(n=1)而被排除，剩下494例患者。其余107例患者行局部或周围神经阻滞麻醉，362例患者行全身麻醉，25例患者缺少麻醉类型信息，因此被排除在分析之外。除判别效度分析外，本研究结果仅包括局麻患者(n=107)。患者人口学变量及围手术期因素见表1。

术后第1天的有效率为88.8%(95/107)，第7天的有效率为72.9%(78/107)。全球SwQoR-LA评分从第1天的35.7 (SD 24.4)下降到第7天的15.5 (SD 15.5)。表2）.

因为病人必须回答每一个问题才能进入下一个问题，所以没有遗漏的答案。手术伤口疼痛是最常见的症状，从第1天的4.6开始，到第7天的1.8结束(图1）.

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地板或天花板效果

SwQoR-LA评分在第1-7天的分布偏左，范围在0 ~ 101之间。没有病人给出最高分(即没有上限效应)。也没有地板效应(表3）.

有效性

结构效度分析显示，第1天的SwQoR-LA与PACU停留时间呈低相关性(rho=0.21);P= 0.05)，手术时间(rho=0.28，P< 0.001)，患者年龄(rho=0.18，P=厚)。第1天，全球SwQoR-LA在性别间无显著差异:女性38.7 (SD 24.9)，男性29.8 (SD 22.6)。

通过比较全麻和局麻患者术后第1天与全身麻醉相关的8项症状来确定判别效度。除“腹泻”外，局部麻醉患者的所有症状均明显减轻(表4）.

可靠性

在内部一致性方面，SwQoR-LA总分的Cronbach α在0.87 ~ 0.89之间，split-half系数在0.82 ~ 0.90之间(表3）.

响应性

科恩d第1天和第7天的效应量为0.98。从第1天到第7天，全球SwQoR-LA评分的平均变化为-19.7 (SD 19.4)， 95% CI为15.2-24.2。P<措施。从基线变化的百分比为43.4%。

讨论

本研究的目的是对接受局部和外周阻滞麻醉的日间手术患者进行实时恢复问卷(即SwQoR-LA)的使用进行心理测量评估。据我们所知，SwQoR-LA是第一个针对这一特定患者群体开发和测试的实时康复问卷。SwQoR-LA具有较高的效度、信度、响应性和临床用户友好性。SwQoR-LA的结构效度在PACU停留时间和手术时间方面得到了支持，尽管相关性较低。然而，年龄与SwQoR-LA之间没有显著相关性。先前有报道称，在接受大手术的患者中，[10，24-26]。然而，由于本研究中手术和麻醉的次要性质，预期相关性较低。我们没有发现性别之间的差异，这与冰岛的一项研究一致。27]和我们的早期出版物[18，28]。然而，在丹麦早期对住院患者进行手术的研究中，已经报道了术后恢复的性别差异[29]，伊朗[26]和澳大利亚[24，25]。

8种主要与全身麻醉相关的症状中，有7种的判别效度得到证实。不明显的症状是“腹泻”，“可能是小手术的原因。然而，在SwQoR-LA中似乎缺少的一个症状是术后疲劳。据报道，术后疲劳是日间手术后的常见症状[30.]，不论使用全身麻醉还是局部麻醉，均可发生[1，30.，31]。术后疲劳对患者日常生活影响较大[31，32]。术后症状如术后早期认知能力下降，[33疼痛、焦虑、抑郁、压力和睡眠模式的改变[34似乎会影响疲劳的严重程度。然而，是否应该从SwQoR-LA中删除“腹泻”症状，以支持“疲劳”症状，还需要进一步研究和心理测量学评估。

术后伤口疼痛是一个重要的症状，反复测量，从而确定其进展。在本研究中，手术伤口疼痛是最常见的症状，在第1天的平均水平为4.6。第2天降至3.3，第3天及以后降至<3。在Rodrigues等人最近的一项研究中[35]， 3.8%的外周阻滞患者和2.1%的局麻患者在第1-2天出现无法控制的疼痛。然而，他们没有评估术后疼痛的程度以及随时间的进展。

SwQoR-LA的内部一致性可接受，Cronbach α范围为0.87 -。1-7天88。该结果与SwQoR一致，其中Cronbach α在1-7天的范围为0.91至0.93 [18]。Cronbach α直接受量表长度的影响，并随题数的增加而增加[22]。然而，尺度的长度并不是唯一准确的判断标准[36]。纳纳利和伯恩斯坦[37]经常被引用为以下截断值:在研究早期阶段，Cronbach α至少为0.70;Cronbach α在应用环境中为0.80，当使用截止分数时，用于基础研究;用于临床目的的量表的Cronbach α为0.90，在这种情况下的期望标准为0.95 [36，37]。质素评估量表应集中于个别项目及整体评分，这亦是质素评估量表的建议[18]。因此，由于样本量太小(即每个项目<10名参与者)[22]，未对SwQoR-LA进行因子分析。

第1天的应答率为88.8%，随着时间的推移而下降，第7天的应答率为72.9%。缓解率的下降可能反映了第7天症状较低的事实，因为从基线变化为43.4%，从第1天的37.7%到第7天的15.5%。这一发现表明SwQoR-LA具有检测临床重要变化的能力[22在进行局部和周围阻滞麻醉的患者的日间手术后。在同一研究组的早期研究中，患者认为用9天的时间来评估日间手术后的术后恢复情况是可以接受的[17]。然而，该人群既包括局部麻醉患者，也包括全身麻醉患者[17]。同样，在临床实践中使用RAPP的患者和临床医生都指出，对于局部或周围阻滞麻醉的小手术后短暂的恢复期来说，14天的评估时间太长了。因此，我们建议这组患者术后7天用SwQoR-LA进行评估是合适的。此外，SwQoR-LA是一种实时康复、电子评估，对于识别患者康复中的具体缺陷非常重要[12，13]。由于术后恢复是一个动态的个体过程，包括生理、心理、社会和习惯等方面[1-3.]，恢复评估应该是多维的，以患者为中心，并在多个临床相关的术后时间点实时进行[14]。识别症状特异性恢复失败并实施靶向治疗以改善恢复的能力是围手术期护理的重要目标[12，14]。这就需要一份实时恢复问卷，如SwQoR-LA，以便及早发现恢复失败，并评估临床实践和临床试验干预后的结果[12]。如无法查阅《质素评估报告》的网页版本，可改用纸张版本，因为网页版本与纸张版本是等同的。[17]。

限制

我们的研究有一些局限性。首先，样本量相对较小，但被认为足以用16个项目来检验心理测量特性。然而，对于每种类型的心理测量分析的参与者数量并没有达成共识。为了分析结构效度、反应性和下限和上限效应，建议样本量至少为50名参与者[22]。第二，未进行重测信度。在未来的研究中，这一特征可以通过纳入更大范围的周围神经阻滞患者来改进。第三，没有测量数据输入的持续时间。

结论

据我们所知，本研究首次对局部或周围神经阻滞麻醉患者的实时恢复问卷SwQoR-LA进行评估。SwQoR-LA是一种有效、可靠、反应迅速、临床可行的实时评估患者恢复情况的方法，可以发现那些可能从及时随访和干预中受益的患者。