在COVID-19大流行期间维持肝胆胰手术后多学科、单机构、术后动员临床实践改进计划:前瞻性队列研究gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)是一种多模式、多学科的围手术期方法，可改善手术效果[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。ERAS的实施改善了选择性肝胰胆(HPB)大手术患者的围手术期预后[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。术后早期活动是ERAS方案不可或缺的组成部分，因为它可以减少胸膜肺并发症和深静脉血栓形成[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。术后早期活动也可减少术后肠梗阻和住院时间[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。然而，没有标准化的标准来界定动员，遵守情况仍然很差。模糊的术语，包括坐在床外、站在床边、行走时间和行走距离，被用来定义活动。最近，Grass等人[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]进行了一项回顾性研究，涉及1170名瑞士结直肠手术患者，以评估术后早期活动(定义为术后一天下床≥6小时[POD] 1)。他们发现58%的患者不遵守，导致术后发病率增加(总并发症55%对29%，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)和住院时间(平均12天，SD 14天vs平均6天，SD 7天;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< 0.001)，与早期动员组相比[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

Coolsen等人的系统综述[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba2013年的文献报道，肝脏手术后早期对POD 1的动员依从性较差(动员率为20%-28%)[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。同样，我们的机构显示，在接受选择性大HPB手术的患者中，术后活动率较差，为22%，在实施多学科外科主导的临床实践改进项目(CPIP)后，这一比例提高到bb0.75% [gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。质量改进过程不会随着解决方案的实施而结束。必须采取具体步骤，并建立保持成果的机制，因为成果的突破来自持续的变化。英国伦敦皇家内科医师学院已将可持续性纳入医学研究所的六个质量领域[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。据报道，卫生保健CPIP的中位随访时间少于1年[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。只有持续的倡议才能在多个地点被其他人采用，这样社区才能获得收益。gydF4y2Ba

由于COVID-19大流行，确保可持续性很困难。2019冠状病毒病大流行对社区、卫生保健工作者和卫生保健系统产生了深远影响，截至2021年5月，已有310多万人死亡[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。鉴于此次大流行，本机构优先将资源重新分配给与covid -19相关的护理，以应对临床需求。我们的HPB部门开始分诊并减少选择性手术，以促进工作人员的重新部署，减少患者对新型冠状病毒的接触。然而，考虑到这些疾病的时效性和及时治疗的必要性，与肿瘤有关的服务受到的干扰最小[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。Saab等[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]调查了28个国家的82个中心，发现疼痛管理和支持性护理服务减少了26%，社会服务支持的限制减少了74%。此外，动员要求工作人员靠近患者，这违反了安全距离措施。Thomas等人的临床实践指南[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba在2019冠状病毒病大流行期间进行物理治疗管理时，建议筛查转诊以动员和锻炼，以尽量减少工作人员在物理治疗期间接触和戴高过滤口罩。在当地，物理治疗师必须配备个人防护装备，并且活动仅限于患者的病房隔间，以尽量减少外部接触。与被感染的恐惧和焦虑相关的压力因素也在增加[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。因此，本研究旨在评估我们的多学科单机构CPIP在实施1年后的可持续性，以提高COVID-19大流行期间接受选择性大HPB手术的患者术后活动率。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

我院是一所大学附属三级医院，现有住院床位1700张。ERAS于2016年3月在结直肠外科开始。根据ERAS的概念，HPB部门于2016年开始为接受选择性肝脏手术的患者进行住院康复，从而降低了总体发病率并改善了社会福祉[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。整个ERAS方案随后在2018年扩展到HPB单元，用于接受选择性大HPB手术的患者。ERAS实施后的2018年HPB手术仪表板显示，观察/预期依从性比率较低，术后活动率为22%。因此，相关利益攸关方同意实施CPIP，以改善2019年5月开始的术后动员[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

研究协议gydF4y2Ba

我们的CPIP的具体细节由Tang等人在2020年描述[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。成功动员的定义为在POD 1下床静坐6 ~ 6小时，POD 2下床活动≥30米，目标动员率≥75%。术前，病例管理人员就术后目标向患者和护理人员提供咨询，并强调早期活动的好处。术后，外科团队强调在POD 1夜间查房时活动的好处。利用计划-实施-研究-行动(PDSA)周期来确定早期动员的关键障碍，并实施变革以确定结果。大HPB手术定义为涉及HPB系统且持续时间超过2小时的手术。接受过胆囊切除术、胆总管探查、一般手术条件下的开腹手术或大HPB手术且术中出血量≥2l或手术持续时间为bbbb9小时的患者被排除在研究之外。gydF4y2Ba

我们将整个动员改进过程归纳为4个阶段:gydF4y2Ba

• 第一阶段(2019年1月至4月):在CPIP实施之前;gydF4y2Ba
• 第二阶段(2019年5月至9月):实施CPIP，直接监督使用PDSA周期改善术后动员;gydF4y2Ba
• 第三阶段(2019年10月至2020年3月):cpip后，在COVID-19大流行之前，对术后动员进行间接监督。在CPIP实施后，这也是我们机构常规协议的一部分;gydF4y2Ba
• 第四阶段(2020年4月至2020年9月):cpip后，在COVID-19大流行期间，没有对改善术后动员的干预措施进行监督。gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba是动员改进过程的4个阶段的示意图。由于本研究的目的是评估2019冠状病毒病大流行期间CPIP实施后的可持续性，因此我们将主要描述本研究的第4阶段。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

COVID-19对当地的影响gydF4y2Ba

新加坡于2020年1月发现首例新冠肺炎病例，并于2020年4月7日宣布国家“熔断措施”[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。这使我们有机会将分析分为第三阶段(2019年10月至2020年3月，在COVID-19之前)和第四阶段(2020年4月至2020年9月，在COVID-19期间)。在第4阶段，由于COVID-19，对术后活动进行了三个修改:(1)物理治疗师在物理治疗期间必须穿戴全套个人防护装备;(2)活动仅限于患者隔间内以限制感染风险;(3)隔离物理治疗小组以减少卫生保健人员之间的交叉接触。gydF4y2Ba

围手术期管理和康复计划gydF4y2Ba

2016年，HPB部门推出了一项住院康复计划，持续时间为2至4周[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。该项目涉及一个多学科团队，包括物理治疗师、营养优化营养师和病例管理人员，他们负责对患者进行手术和术后预期方面的教育。所有可选的主要HPB手术患者均被纳入该计划，除非因后勤原因或资源限制(如手术日期太近或缺乏计划时段)而被排除。疼痛管理是康复计划的一个组成部分，也是与动员相关的重要组成部分。我们采用多模式治疗术后疼痛;ON-Q PainBuster (B Braun Melsungen AG)是一种弹性泵装置，可提供400 ml罗比卡因的持续输注，术中由外科医生自行决定将其插入腹膜前间隙。ON-Q PainBuster在腹腔镜手术中并不常用。大多数患者术后还使用患者自控镇痛(PCA)(芬太尼)和扑热息痛。由于以下原因，我们的机构很少使用硬膜外镇痛术:(1)与ON-Q PainBuster相比，硬膜外镇痛术的放置和移除在技术上更具挑战性且速度较慢;(2)美国区域麻醉学会建议，国际标准化比率(INR)为1.4是安全取出硬膜外导管的上限(在我们这组接受大肝切除术的患者中，INR异常是意料之中的，需要新鲜冷冻血浆覆盖[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]);(3)当地协议规定，在硬膜外镇痛时需要在高依赖病房进行监测(这排除了临床好转且转入普通病房后病情稳定的患者，并为可能需要高依赖监测的患者占用有限的高依赖床位)。gydF4y2Ba

数据收集和研究变量gydF4y2Ba

从当地机构审查委员会批准的接受HPB手术的患者前瞻性维护的常备数据库中提取本研究纳入的2至4期(2019年5月至2020年9月)的所有患者的数据。没有提取一期患者的数据(在CPIP实施之前)。研究变量包括术中on - q PainBuster的插入、疼痛评分、住院时间、在POD 2上行走的距离、发病率、平衡测量和未能达到目标的原因。住院时间定义为从入院到出院的住院时间。成功活动的定义是在POD 1上下床静坐60 ~ 60小时，在POD 2上下床活动≥30米[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。发病率定义为肺炎和深静脉血栓的发生率。平衡措施，定义为潜在的并发症继发于活动-跌倒和意外排水管移位的发生率进行评估。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

将所有数据制成Excel表格(Microsoft Corp .)，并转换为SPSS 25.0版本(IBM Corp .)进行统计分析。分类值被描述为百分比，并通过卡方检验和Fisher精确检验对期望细胞计数<5的变量进行分析。连续变量被描述为中位数(IQR)或平均值(SD)，并分别通过Kruskal-Wallis检验或方差分析(ANOVA)进行分析。统计学显著性定义为gydF4y2BaPgydF4y2Ba值< 0.05。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

基线人口统计学和临床概况gydF4y2Ba

我们研究的第2 ~ 4期共有114例患者接受了大HPB手术，其中第2、3、4期患者分别为33例(29.0%)、45例(39.5%)和36例(31.6%)。第一阶段(实施cpip前)未收集基线患者人口统计数据;在我们的HPB部门实施ERAS方案后，2018年从HPB手术仪表板获得了第一阶段中位动员率22%的信息。患者以男性居多(n=79, 69.3%)，并行肝脏手术(n=92, 80.7%)。76例(66.7%)患者术中植入ON-Q PainBuster。gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba总结第2至第4阶段研究人群的人口统计数据。gydF4y2Ba

术后的结果gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba总结研究人群在每个研究阶段的结果。gydF4y2Ba

第1期的中位动员率为22%，第2期和第3期合并为78%，第4期为79% (gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)。我们将第二阶段和第三阶段的中位数动员率结合起来，因为第二阶段开始时的动员率将较低，因为CPIP的效果需要时间才能看到;2019年4月(第二阶段开始之前)，动员率为20%。POD 1的平均疼痛评分为2.7 (SD 1.0)， POD 2的平均疼痛评分为1.8 (SD 1.5)。POD 2疼痛评分两两比较显示，第2期和第4期疼痛评分有显著差异(第2期:疼痛评分2.3,SD 1.8 vs第4期:疼痛评分1.3,SD 1.3;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01)。中位住院时间为6天(IQR 5-11.8)。没有发生坠落或排水管意外移位的情况。肺炎6例(5.3%)。gydF4y2Ba

术后早期活动失败的原因gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba总结了术后早期活动失败的原因。共有21例患者(18.4%)未能在POD 2中行走≥30 m。在这些患者中，15例(71.4%)接受了开放手术，17例(81.0%)术中植入了ON-Q PainBuster。13例患者(61.9%)术前有住院或门诊康复。未能达到行走目标最常见的原因是疼痛(6/21,28.6%)，其次是嗜睡或头晕(5/25,23.8%)。此外，2例患者(9.5%)因拔胸管需要卧床完全休息，2例患者(9.5%)经物理治疗师复查仍在继续输血，因此不能走动。另有2例(9.5%)入住重症监护室，病情不够稳定，无法进行物理治疗。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

我们的研究证明了CPIP的长期可持续性，以促进选择性大HPB手术后的早期活动。COVID-19大流行期间的动员率为79%。gydF4y2Ba

CPIPs的目标是一个具体的、可测量的目标，确定关键的障碍，并开发一个改进的模型。我们之前描述了我们的CPIP在改善术后活动方面的成功[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。2018年，向临床医生利益相关者提供了一个包含帕累托图的质量仪表板。物理治疗和护理同事的参与是为了了解与动员相关的微观和宏观工作流程。动员障碍的根本原因分析是由一个接受过CPIP使用培训的核心团队完成的。由外科医生主导的多学科质量改进计划，以及遵循CPIP理念的多个PDSA循环，改善了过程结果并节省了成本[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。然而，CPIP只有在可持续的情况下才能成功。可持续性的定义是保健服务在考虑到后代的情况下长期提供保健服务的能力[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。这是卫生保健创新的一个重要方面。因此，它已被英国皇家医师学院纳入医学研究所的六个质量领域[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。Alexander等人[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]得出结论，卫生保健质量改善项目的随访时间中位数小于1年，不足以观察任何实施对临床结果的长期影响。我们在实施CPIP后继续进行了1年的随访，并将分析分为第三阶段(COVID-19之前)和第四阶段(COVID-19期间)，观察这两个阶段的差异。在这两个阶段，我们实现了≥75%的目标动员率。gydF4y2Ba

早期动员是ERAS项目的一个方面;Ji等人的meta分析[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba在胰腺手术中使用ERAS的研究表明，胃排空延迟的发生率较低(优势比(OR) 0.58, 95% CI 0.48-0.72，gydF4y2BaPgydF4y2Ba< 0.001)，较低的术后并发症发生率(OR 0.57, 95% CI 0.45-0.72，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，住院时间较短(加权平均差-4.45,95% CI -5.99 ~ -2.91，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。然而，在荟萃分析中未报告依从性。ERAS项目的失败可能是由于缺乏合规性，而不是ERAS本身的概念[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。Elias等[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]发布了关于ERAS合规性、结果和要素研究(RECOvER)清单的报告，以提高合规性，包括描述早期动员战略的需求。他们将早期活动定义为满足以下所有条件:(1)在术后麻醉病房，从床上走到椅子上，(2)在POD 0，行走3次并在所有用餐时间下坐(没有指定距离或时间持续时间)，(3)在POD 1，在床上坐≥8小时。这提供了一个具有明确定义的标准化清单，但在其他研究中，早期动员的定义是异质的。Wind等[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]将早期活动定义为在POD 0上下床静坐b>小时，在POD 1上静坐bbbb6小时，在POD 2上静坐bbbb8小时。关贸总协定等[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]将其定义为在POD 0上从床上坐下来，在POD 1上在病房里走动。我们将早期活动定义为POD 1下床坐6 ~ 6小时，POD 2下床移动≥30米。对ERAS项目现有文献的回顾显示，术后早期活动的定义各不相同，从“下床时间”和“走动时间”到“在POD 2或以上行走的距离或步数”。因此，“30米”的值是根据过去的经验和当地患者的实际需求选择的:30米是从客厅到厕所再回来的大致距离。这样做的能力表明患者能够独立进行日常生活活动，使其成为一个有意义的距离目标。此外，从病人隔间到病房入口的来回距离约为30米，这使得物理治疗师和护士更容易记录走动的距离[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。重要的是要注意术语“动员”和“移动”不是同义词。患者需要同时满足两项标准——POD 1下床静坐60 ~ 6小时，POD 2下床活动≥30米——才能被视为术后早期活动成功。虽然我们同意患者通常在POD 0或POD 1时被指示坐下床，但走动的行为与患者的生理功能和日常生活活动更相关。因此，我们通过走动的行为来定义动员，而不是仅仅坐在床外。检查术后活动的进一步前瞻性研究应使用标准化和简明的活动定义，以便有明确的终点，并使结果在大容量荟萃分析中可重复。gydF4y2Ba

COVID-19大流行导致卫生保健服务的提供中断，特别是在外科专科。就尽可能推迟择期手术个案提出建议[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。局部情况下，对于稳定、良性的情况，如无并发症的急性胆囊炎，则转向非手术治疗[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。这是为了将资源重新分配给COVID-19患者的管理。然而，我们的研究表明，即使在大流行期间，我们也能够维持动员目标。在CPIP之后，我们继续实施术前咨询，并在常规查房期间加强对POD 1早期动员的重要性。先前确定的无法行走的原因将继续得到解决。疼痛是无法达到活动目标的最常见原因(n=6, 28.6%)。在我们的机构中，ON-Q PainBuster被放置在术中腹膜前间隙，用于通过持续输注布比卡因或罗哌卡因。据报道，与安慰剂相比，这在减轻术后疼痛和促进早期活动方面有效[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。PCA也被用作我们多模式镇痛方法的一部分。然而，疼痛仍然是无法达到活动目标的最典型原因;这可能是因为需要平衡过度使用镇痛药(如非甾体类消炎药)与肾脏损害、不良心脏事件和胃肠道出血风险之间的副作用[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。阿片类药物的使用还与肠功能恢复延迟以及术后恶心和呕吐有关，这可能限制行动。因此，镇痛的滴定需要获得最佳的疼痛控制和限制副作用，以改善活动。有趣的是，POD 2的疼痛评分从2期的2.3 (SD 1.8)显著降低到4期的1.3 (SD 1.3) (gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.01)，与腹腔镜手术发生率相当，这可能有助于术后早期活动的可持续性。虽然疼痛的改善可以激励患者尽早活动，但Ni等[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba研究表明，与对照组相比，早期行走患者的POD 5疼痛评分有所改善(平均3.1,SD 1.1 vs平均3.8,SD 2.4;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 05)。为了进一步讨论，虽然硬膜外镇痛是疼痛控制的替代方法，但我们的机构更倾向于使用on - q PainBuster而不是硬膜外输液，因为on - q PainBuster相对容易插入和取出，并且不像硬膜外导管那样需要INR≤1.4才能安全取出。mungrop等人的系统综述[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba[结果]显示，腹膜前创面置管与硬膜外镇痛相比，POD 1在静止疼痛控制方面具有统计学差异，但在临床上无统计学差异(平均差异0.44,95% CI 0.06-0.79;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.02)，低血压发生率较低(相对危险度0.29,95% CI 0.13-0.68;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.004)和患者满意度。虽然疼痛是行走失败的最常见原因，但我们试图通过采用多管齐下的疼痛控制方法来减轻疼痛。gydF4y2Ba

此外，尽管没有积极的监督，但术后动员率仍然很高的一个合理原因可能是由于执行CPIP后赋予工作人员权力。我们的CPIP强调了术后早期活动的重要性，目标是在POD 2上行走≥30米。Chong等[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，研究了护士对机械通气患者早期活动的做法，发现大多数护士(99.2%)观察到患者在床上活动，但只有少数护士(14.4%)观察到患者在床上活动。他们认为缺乏医生开具的理疗单或缺乏护理人员可能是缺乏床外动员的原因。gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。与此相一致，我们认为，术后早期活动的大力加强使护理人员有信心允许患者在POD 1上坐床，并在可行和资源允许的情况下促进早期活动。护理同事采取的其他间接措施包括绘制疼痛评分表和提供足够的镇痛来控制疼痛，这是术后早期缺乏活动的最常见因素[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

术后早期活动已被证明可以改善临床结果，缩短住院时间，减少肺炎和深静脉血栓的发生率[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。据报道，肝脏手术后肺炎的发生率为8.2%至13% [gydF4y2Ba36gydF4y2Ba-gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。据推测，运动可以引起心肺反应，从而增强氧气运输，增加潮汐量，从而逆转肺不张，并改善气体交换或减少直立姿势时误吸的风险[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。我们的研究显示，从第2期到第4期，术后肺炎的总发病率相对较低，为5.3%，这可能是多因素的:腹腔镜手术、康复、早期活动、多模式镇痛和适当的疼痛控制[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

为了改善临床结果，改善ERAS方案的所有组成部分的过程结果是必不可少的。加强对现有协议的遵从是向前迈进的重要一步[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。我们的研究表明，在我们的机构内，术后早期活动率有所改善;然而，我们的样本量相对较小，由于患者群体的异质性，结果的普遍性受到限制。可以采用卫生信息交换(HIE)的概念和技术来改善这种情况。HIE的定义是:利用技术在卫生保健机构和存储库之间以电子方式共享临床和管理数据;可考虑促进大规模前瞻性研究，以提高保健质量和节省费用[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。Cochran等人最近开发了一种跟踪各种临床结果的依从性和开发预测性风险评分的新方法[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。研究电子数据捕获(REDCap)是一个主要用于数据收集的电子数据管理系统，用于跟踪我们研究所对ERAS协议的遵守情况。卫生信息学和REDCap的使用简化了跟踪临床结果和传播临床绩效指标的过程。这允许快速更新ERAS仪表板，规划有针对性的干预措施以改善结果，并通过HIE技术轻松共享各机构的数据。此外，采用这些技术在一定程度上减少了丢失的数据和记录偏差。正在实施ERAS方案的机构也应该重新检查各自的手术仪表盘，以确保持续的质量改进。还应鼓励机构间合作，以促进强有力的证据。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

据我们所知，这项研究的优势在于，它是唯一一项报告COVID-19大流行期间动员的长期可持续性的研究。我们也纳入了未能达到改善未来消费者物价指数的变动目标的原因。然而，这项研究有一些局限性。研究人群(包括接受肝脏手术和胰腺手术的患者)的异质性限制了结果的普遍性。我们也没有评估术后早期活动对临床结果的益处，如住院时间和术后发病率[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。本研究的主要目的是描述性的，描述我们在COVID-19大流行期间实施CPIP一年后维持CPIP的经验。本研究还纳入了接受康复治疗的患者，这可能间接导致了活动目标的实现。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

该随访研究表明，即使在COVID-19大流行期间，我们的CPIP在实施后1年择期大HPB手术的患者中，在提高早期术后活动率方面具有可持续性。需要进一步的大规模、多机构前瞻性研究来定义动员和评估对早期动员倡议的遵守情况。维持临床改进倡议是价值驱动的以患者为中心的医疗保健的基本决定因素。gydF4y2Ba