创新性应用程序(exodon)和其他传统方法改善小型口腔外科手术后患者依从性:试点、非随机和前瞻性比较研究

简介

患者的依从性在拔牙后早期和有效的恢复过程中起着重要作用。它被定义为患者坚持处方药物、术后指导、自我护理或医生提供的任何治疗的程度。此外，术后护理时间取决于患者理解和执行治疗医生建议的指导方针的能力，以尽量减少任何手术相关并发症和相关发病率，并提高生活质量[1］．

不遵守治疗后准则被世界卫生组织列为一个重大全球问题[2］．据研究估计，约20%-50%的患者没有适当地服用药物[3.，4］．这种不遵从性的原因可能是多方面的，包括语言障碍、卫生素养低、医患沟通不足、患者因术后压力、情绪和心理状态而无法集中注意力听医嘱，以及其他无意识的原因，如困惑或遗忘[5，6］．这清楚地表明，需要一种系统或方法来促进患者的依从性，并帮助减少因不依从性问题引起的术后并发症。

多项研究聚焦于术后指令的传播方法及其对整体治疗质量的影响。传播方法在确定术后压力和焦虑、疼痛、术后并发症的程度，以及最重要的患者的依从性方面起着重要作用[7，8］．这些研究比较了传统的口头方法和口头加书面的方法[9]、电话跟进[10]，以及图示方法[8]作为传播术后指导的可行选项。然而，目前的应用技术在小的口腔外科手术后传授术后指导的文献有限。

随着智能手机时代的到来，人们转向移动应用程序来完成他们的日常目标，基于技术的医疗保健交付系统有了巨大的增长。在口腔外科领域，有多种应用程序可以改善医疗保健、临床管理、药物指南、教育和通信等。智能手机应用程序如iResus, BNF和Snellen可用于这些目的[11］．基于类似的原则，exodon应用程序的开发是为了确保患者遵守规定的药物方案和术后指导的传播。exodon是一款基于android的混合应用程序，旨在促进拔牙患者的治疗依从性。这是一种尝试，通过个性化的、易于使用的、创新的基于应用程序的系统，使公众在处方药物剂量、频率和持续时间方面更加自力更生，该系统在适当的服药时间显示提醒，并说明术后说明。

作为项目的第一部分，exodon应用程序的开发、可行性、功能和初步现场测试结果在之前的一份报告中都有介绍[12］．第二部分，本研究详细比较了常规(口头和口头加书面)和基于exonot app的术后指令传播方法。本研究的主要目的是评估和比较三组传播方式:口头、口头加书面和基于app的患者对术后指导和处方药物方案的依从性。作为次要目标，评估和比较3组拔牙后的并发症发生率。

方法

研究设计

这是一项在三级牙科保健研究所口腔颌面外科门诊部进行的试点、非随机、前瞻性对比研究。所有研究参与者都对该研究知情，并获得书面知情同意。纳入样本量90例，根据符合条件的标准，将患者按术后说明书的传播方式分为3组。第一组被标记为“A组”，只接受口头指示;第二组被标记为“B组”，他们接受了一本小册子形式的口头和书面指导;第三组，标记为“C组”，接受基于exodon应用程序的术后指导和用药提醒。

伦理批准

这项研究是在德里雅米亚伊斯兰牙科学院的高等牙科保健研究所进行的，为期3个月。根据第2号提案(1/10/291/JMI/IEC/2020)，获得了德里Jamia Millia Islamia牙科学院机构伦理委员会的伦理批准。参与研究的参与者都获得了知情同意。

术后指导和治疗方案

建立了术后治疗方案，包括抗生素和镇痛药，以及拔牙后给予患者的指导。参考既往资料，制定了一份常见的术后指令清单[1］．然后通过3种方法将同样的拔牙后指示进行传播:以口头指示的形式向A组患者传播;通过精心设计的英语、印地语和乌尔都语三种语言的小册子提供口头和书面指导(图1)给B组患者;并通过exodon应用程序向C组患者(图2)．

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exodon App的工作流程

exodon是一款基于通知的安卓应用程序，它会弹出窗口提醒患者服用的药物剂量和术后操作说明。exodon应用程序在之前的一项研究中有详细描述[12］．

exodon应用程序支持两个平台——一个为外科医生和管理人员提供，另一个为患者提供。管理人员在exodon的网页上输入患者的详细信息，如姓名、年龄、性别、手术时间和日期以及电话号码。随后，管理人员必须从选项列表中选择要使用的抗生素和镇痛药的名称，每种药物的使用时间，以及患者必须服用处方药物的频率。药物方案持续时间的选择有短期疗程(3天)、标准疗程(5天)和长期疗程(7天)。

拔牙后，患者必须在智能手机上从谷歌Play Store下载应用程序。患者一登录应用程序就会收到一条介绍信息。这条信息显示了患者的人口统计细节，以及管理人员输入的手术日期和时间。根据手术的时间，患者将收到预约的术后指示提醒，并在规定的时间间隔内服用处方药表1．

患者纳入和排除标准

本研究纳入在口腔颌面外科接受常规拔牙的成年患者(年龄为> ~ 18岁)。有心理障碍或精神状况导致语言理解困难的患者，以及有医疗状况使他们容易出现术后并发症的患者，均未纳入研究。此外，不能阅读说明书的患者(B组)和没有智能手机的患者(C组)均不包括在两组中;但是，他们被列入a组，按照资格标准继续征聘，直到达到每组30人的目标为止。

过程

简单的牙槽内拔牙由治疗外科医生在口腔颌面外科门诊进行。拔牙后，医生给病人开了一份处方。随后，由外科医生对每位患者进行术后口头指导。A组患者只接受三种语言中的一种的口头指导——印地语、乌尔都语或英语——只要他们觉得方便就行。B组的患者收到一本小册子，里面有书面的术后说明，用印地语、乌尔都语和英语三种语言打印，同时还有口头说明。最后，C组患者被要求从智能手机上的谷歌Play Store下载免费的exodon应用程序，通过该应用程序，他们收到了术后指导和药物摄入的提醒。

数据收集

每个患者在拔牙后1周被呼叫到口腔颌面外科门诊随访，并获得患者对组特异性反馈表的响应(多媒体附件1)．对1周后仍未报告的患者进行电话随访。在研究人员执行的小组特定反馈表中，分别询问所服用的每种药物和术后指导的是或否问题。由于3 ~ 7天的疗程很短，所以依从性测量的标准为100%的处方剂量和术后患者遵守医嘱。所有并发症均由患者在随访过程中直接报告，由治疗外科医生按标准评价标准进行评估。

数据分析

对反馈表格中收集的数据进行分析使用SPSS统计包(10.0版本;IBM公司)。采用卡方检验比较三组患者的依从性及并发症发生率。重要程度被定为P< . 05。

结果

参与者人口

共招募90例患者，每组30名参与者。参与研究的患者的平均年龄A组为40.4岁(25-56岁)，B组为36.2岁(21-52岁)，c组为34.3岁(19-47岁)。参与研究的90例患者中，53例(59%)为男性，37例(41%)为女性。每组30例患者，A组男性18例(60%)，女性12例(40%);B组男性19例(63%)，女性11例(37%);c组男性16例(53%)，女性14例(47%)。拔除的牙齿中最常见的是下颌磨牙，其次是上颌磨牙。

A组(口头)、B组(口头加书面)和C组(应用程序)的比较评价

卡方检验显示C组对抗生素的依从性较高(P<.001)，止痛剂(P<.001)、饮食限制(P=.001)，不冲洗24小时(P<.001)， 24小时后用温盐水冲洗(P=措施)。然而，3组患者在术后有关限制吸烟的指示方面无显著差异(P= 0.07)和避免饮酒(P= 16)。文中对这一比较作了详细的分析表2．三组术后并发症均为出血、干窝、感染和疼痛。大多数(82%，74/90)的参与者没有发生任何并发症。三组术后并发症发生率差异无统计学意义(P=。31;表3)．

组间比较

A组与B组比较，两组患者对抗生素的依从性无显著差异(P= 0.43)和止痛剂(P=点);遵守术后指示，例如遵守饮食限制(P=.06)，温水盐水冲洗(P=.11)、限制吸烟(P= 0.14)和酒精限制(P= .24);或术后并发症的发生率(P= .35点)。然而，较高的依从性不冲洗24小时(P= 0.01)。

与A组比较，C组对抗生素的依从性更高(P<.001)和止痛剂(P<措施)。大多数术后指示，如饮食限制(P=.04)，不冲洗24小时(P<.001)，温盐水冲洗(P<.001)和吸烟限制(P=.03)也显示基于应用程序的组遵从性更高。然而，在术后阶段限制酒精的差异不显著(P= 0.49)和术后并发症发生率(P= 10)。

同样，口头加书面(B组)和应用程序传递(C组)两组患者对药物方案的依从性有显著差异(抗生素:P=措施;止痛剂:P<.001)和术后指示，例如遵守饮食限制(P<.001)和温盐水冲洗(P= .02点)。然而，不冲洗24小时的依从性差异不显著(P=.07)、限制吸烟(P= 0.14)和酒精限制(P=.07)和术后并发症发生率(P=点)。

书面指示的反馈

根据B组患者的反馈，30名参与者中有23人(77%)认为书面说明小册子有用。其次，大多数患者(15/ 30,50%)只查阅过一次手册，其次为0次(9/ 30,30%;表4)．

基于应用程序的exodon指令交付反馈

根据C组患者对反馈表格的反馈，83%(25/30)的患者认为exodon应用程序是有用的。然而，13%(4/30)的用户认为不方便，因为exodon应用程序要求在整个使用过程中都要保持网络连接。此外，由于在输入数据时可能出现一些技术问题或互联网连接不稳定，少数患者没有及时收到通知(表5)．据报道，exodon应用程序对药物治疗方案的依从性帮助最大(70%，21/30)，其次是术后饮食限制指导(67%，20/30)和温盐水冲洗(63%，19/30;表5)．

讨论

主要研究结果

在本研究中，A组患者被发现对处方抗生素剂量的依从性最低，而C组患者的依从率高于其他组(P<措施)。此外，止痛剂处方的依从率较高(Pc组<.001)，术后依从性也有类似的趋势。组间比较的结果也有利于基于app的传递系统，其次是口头加书面的传播术后指示的方法。基于应用程序的exodon系统能够实现其提高拔牙后患者依从性的目标。虽然C组患者对药物和术后指导的依从率较高，但app在降低并发症发生率方面似乎没有显著效果。这可以归因于拔牙后的并发症取决于许多变量，其中任何一个变量的改变都可能对并发症的发生产生影响。这些因素包括外科医生使用的技术、病人的特点、对组织的创伤严重程度、任何潜在的健康状况以及拔牙的数量和类型[13］．

术后口头指导是术后常规护理的一部分。然而，对这种传统方法的遵从性各不相同。布兰德等人[9]研究了3组患者在口腔手术后对术后指示的依从性——口头、书面和口头加书面指示——其中口头加书面指示组依从性最高(60%)，其次是书面指示组36%，口头指示组只有4%。这可以归因于患者记忆信息的心理能力，这对每个患者来说都是不同的。在本研究中，B组的30名参与者中，9名(30%)完全没有通过小册子查阅书面说明，15名(50%)仅查阅了一次，这表明患者不接受书面医疗信息。Alvira-González等人此前的研究[1假设如果向患者解释信息背后的机制，他们就会记住信息。因此，除了口头和书面方法外，还向第三组提供了额外的书面信息。然而，在本研究中，没有发现关于术后指示提出方式的主要差异。这再次引起了人们对将书面信息作为术后指示提供给患者的实用性的关注。其他因素，如电话跟进等[10]及视觉图形[8]也被用于传播术后指导，取得了比传统口头和书面实践更好的效果。

多项研究讨论了术后指令传递方式在患者术后护理中的重要性[1，8-10］．术后指导对拔牙后牙槽和软组织的充分愈合至关重要。不遵守术后指导和用药处方可能导致愈合延迟和术后并发症风险增加，增加患者的身体和精神压力，增加患者的经济支出。一些常见的拔牙后并发症是干窝或牙槽骨炎，这可能会给个人造成相当大的疼痛;手术部位术后感染;postextraction出血;和感觉异常[1］．肺泡骨炎的发生与不遵守使用漱口水或不吸烟等指示之间的正相关关系先前已被证实[14］．

围手术期管理领域近年来取得了巨大的技术进步，提倡使用智能手机应用程序，以确保患者无压力、轻松康复。在这方面，一些可用的应用程序是" Teen Pocket PATH " [15，“熊猫”应用程序[16]用于术后疼痛管理，以及" Buddy Healthcare " [17-提供术前评估的广阔平台;提醒患者何时停止饮食并开始服药;理疗练习说明;伤口护理说明;术后用药清单;护理人员对术后恢复进展的监测。用于坚持服药的其他移动应用程序有“RxmindMe”[18]，它通知患者剂量到期的时间，另外还有记录服用剂量时间的规定;及“SmartTrack”[19如果病人错过了吸入器的剂量，它就会发出警报。exodon应用程序与这些可用的系统不同之处在于，它为拔牙患者提供特定的术后指导，并提醒患者坚持用药。当每天创建和推广多个移动健康(mHealth)应用程序和设备时，对不间断互联网连接的要求是主要需要的。与其他移动医疗应用类似，exodon需要连接互联网才能及时发送通知，这也可能被列为它的缺点。

术前焦虑和压力作为术后疼痛加重因素的作用已得到证实[20.］．为了提高患者的依从性和减少并发症，可以修改指令的传播方法，采用更新和创新的技术，减少患者记忆大量指令的负担，缓解预期手术患者的焦虑因素，从而最大限度地减少术后疼痛。目前在术后管理方面的证据已经支持以技术为基础的医疗保健提供系统。研究发现，在术后护理中使用移动应用程序可以大幅减少患者的时间、旅行和成本，同时提高患者和提供者的满意度[21，22］．因此，为了提供一个优化的术后恢复期，我们引入了创新的手机应用程序exodon。基于通知的exodon应用程序使所有年龄的用户受益，因为它不需要患者的任何手动输入。exodon应用程序提供了一个用户友好的环境，即使对那些不擅长使用智能手机的人也是如此。本研究结果表明，exodon应用程序已经得到了一组患者的好评，因此，在未来可以用于围手术期管理领域的技术进步。

然而，这项研究有一些局限性需要讨论。首先，3组患者在选择拔除牙齿的类型和数量方面缺乏同质性，这可能会改变所评估的并发症发生率。然而，由于大部分被拔除的牙齿是下颌磨牙，所以差异并不大。选择特定类型和数量的拔牙可以在未来的研究中考虑，以测试应用程序的有效性。其次，该研究没有考虑患者的教育水平或健康素养，这可能会影响使用移动健康应用程序(如ExoDont)的个体的看法。这一比较来自人口的一个子集。未来的研究可能包括更大的样本量，使用多中心方法在不同文化水平的不同中心测试该应用程序。第三，由于本研究为试点研究，我们采用非随机设计将患者纳入3组，每组有不同的合格标准。这种方法并没有产生结论性的证据来进行三组之间的比较。因此，需要更多的随机试验来准确评估exodon应用程序相对于传统方法的好处，并确定各组之间拔牙后并发症发生率的差异。

结论

本研究促进了技术的使用，以确保患者在小的口腔外科手术后顺利和有效的术后恢复。通过这项研究，exodon应用程序成功地培养了患者对处方药物方案的依从性，并在一小部分人群中坚持术后指导。本研究鼓励使用基于app的术后指令传递方式，而不是传统的口头和书面方式，这将对弥合医患之间的差距，提高患者的依从性起到有益的作用。尽管该应用程序在本研究中已被发现是有效的，但需要更多的随机研究来确定这种基于应用程序的指令传播方法优于其他传统技术的优势。