将具有暴露前预防适应症的成年人的全国估计应用于科罗拉多州男男性行为人群和注射毒品人群:建模研究

简介

与许多州一样，科罗拉多州的艾滋病毒诊断率在2005年至2015年间有所下降，这促使区域利益相关者考虑结束该州艾滋病毒流行的可能性[1］．联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署90-90-90运动通过提出诊断和护理艾滋病毒感染者的国际人口一级目标，进一步推动了这项工作[2］．科罗拉多州已接近达到90-90-90的目标，但每年新诊断出感染艾滋病毒的人数已趋于稳定，过去几年在一些地区还有所增加，这标志着艾滋病毒感染率在前十年下降的情况发生了变化[3.］．显然，为了补充对艾滋病毒感染者进行最佳治疗的预防益处，对有感染艾滋病毒风险的人进行暴露前预防(PrEP)也是结束新的传播和推动努力结束这一流行病的必要工具[4］．

与90-90-90倡议的参数不同，在地方一级尚未很好地确定PrEP使用的目标。国家艾滋病毒/艾滋病战略建议到2020年将PrEP处方增加500%，尽管这目前被认为是一项发展指标，预计将随着获得更多信息而修改[5］．在《发病率和死亡率周报》的论文中，Smith等人分析了来自全国健康和营养检查调查、国家药物使用和健康调查以及国家艾滋病毒行为监测系统的调查数据，并得出结论，在全国范围内，美国大约有120万人具有疾病控制和预防中心(CDC)推荐的PrEP适应症[6］．他们确定，在过去12个月里，24.7%的男男性行为者(MSM)、18.5%的注射毒品者(PWID)和0.4%的性活跃的异性恋成年人有PrEP的适应症。2018年发表的后续估计改进了全国估计，以反映艾滋病毒传播风险人群的地区差异，并确定黑人、西班牙裔或拉丁裔的数量，以及在每个州有PrEP适应症的每个传播组中的白人。使用这种方法，CDC报告了科罗拉多州24,310人(95%CI 13,480-44,430人)有PrEP适应症[7］．为了测试这一估计，并更好地了解整个科罗拉多州和每个县对PrEP的需求，我们利用多种人口水平数据源来确定该州hiv阴性MSM和PWID的数量，这些数据是通过将MSM和PWID的人口水平百分比应用到整个州，并根据每个县的城乡划分和每个县类型的MSM和PWID的估计百分比计算县级估计数来获得的。然后，我们将全国疾病控制中心得出的有PrEP适应症的MSM和PWID百分比应用于我们的MSM和PWID估计，以确定科罗拉多州有PrEP适应症的人数。我们的目标是开发一个公式来估算PrEP的适应症，从而为州和地方各级的PrEP吸收制定及时、准确和可操作的目标。

方法

科罗拉多州人口估计

科罗拉多州总人口的人口普查数据来自科罗拉多州人口统计网站，该网站使用美国人口普查局最新的十年数据以及县和地方机构的输入来估计和预测人口普查间年的人口，以预测州和县两级的人口[8］．18-59岁的成年人数量是从人口总数中提取的，按性别分列的分布情况以及按县分列的成年人地理分布情况也是如此。我们使用2013年国家卫生统计中心城乡分类方案将科罗拉多州的县按以下分组进行汇总:大型中心地铁/城市核心，大型边缘地铁/郊区，中型/小型地铁和非地铁[9)(见图1)．2017年预测县人口数据用于确定县总人口、性别和年龄分层[8］．

对男男性行为者和注射毒品者的估计不知道是否携带艾滋病毒

我们进行了一项文献综述，以确定可能落入MSM和PWID类别的成年人中最相关和最准确的百分比。为了反映艾滋病毒风险增加的人群，并与Smith及其同事在第一次全国PrEP估计中使用的选择标准保持一致，在我们的最终计算中，我们选择了包括过去12个月与其他男性发生过性行为的男性比例估计数和过去12个月注射过毒品的成年人比例估计数的参考文献[6］．然后，我们将全国和地区的估计从文献中应用到科罗拉多州成年男性和整个成年人口。一旦计算出科罗拉多州MSM和PWID的估计人数，我们利用州艾滋病毒监测数据从每个群体中减去已知携带艾滋病毒的人数，以确定艾滋病毒感染风险增加的潜在人数[3.］．

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有男男性行为史和注射吸毒史的个体被从MSM估计值中减去。在县一级重复了这项工作，按县类型(城乡划分)计算了估计在过去12个月内发生过男男性行为或注射过毒品的不同比例的个人，然后从总数中减去每个县类型的男男性行为者或PWID感染艾滋病毒的人数。

男男性行为者和注射毒品者暴露前预防适应症的估计值

使用cdc衍生的MSM和PWID类别中有PrEP适应症的个人百分比，我们通过将百分比应用于整个科罗拉多州，并通过对每个县类型的估计值进行汇总，计算出这些类别中的个人数量[6)(见文本框1完整的公式)。

结果

科罗拉多州人口估计

2017年，科罗拉多州18-59岁的成年人数量为3,252,648人。其中50.58%(1,654,138/3,252,648)为男性。总体而言，52.66%(1,713,125/3,252,648)的人口居住在被划分为大型中心地铁/城市核心或大型边缘地铁/郊区的县[8)(见表1按县域城市化类型划分的成人分布)。

对男男性行为者和注射毒品者的估计不知道是否携带艾滋病毒

我们的文献综述产生了4篇描述了可被认为是MSM的特定男性人群百分比的出版物，其中3篇包括过去12个月男性-男性性活动的估估值[10-13］．审查产生了两份描述PWID人口比例的出版物，其中一份特别描述了过去12个月内有注射吸毒史的人口比例[11，14)(见表2参阅评审刊物的详情)。Oster等人描述了最适用于我们分析的估计[11他指出，全国2.5%的男性人口和美国西部3%的男性在过去12个月内有过与男性发生性行为的历史。在县一级，近期男性与男性之间的性活动估计在非大都市县的1.1%到大型中心大都市县的4.4%之间不等[11］．我们将这些发现与Grey等人的估计结果进行了比较[10他指出，全国2.4%的成年男性人口在过去12个月内有过与男性发生性行为的历史，科罗拉多州3.8%的男性在过去5年内与男性发生过性行为。格雷等人的研究没有描述过去12个月科罗拉多州男性和男性之间的性行为。非都市区县和大型中心都市区县的县级估计分别为1%至6.8% [11］．

奥斯特等[11他还估计，全国0.3%的成年人和美国西部0.4%的成年人在过去12个月内有注射吸毒史。在县城市化程度中，最近注射毒品的使用估计范围从较大的中心都市区县的0.3%到非都市区县的0.5%不等[11］．

通过应用Oster等人的国家和地区MSM和PWID百分比[11我们确定全州范围内，在过去12个月里，有41,353-49,624名年龄在18-59岁的男性可能是男同性恋者，这取决于我们是应用全国男同性恋者估计数(较低估计数)还是美国西部男同性恋者估计数(较高估计数)。利用美国全国和西部地区对PWID的估计，我们确定9758- 13011人(18-59岁的男性和女性)可能在过去12个月内注射过毒品，而且较高的估计来自美国西部而不是全国的估计。在考虑这两类艾滋病毒感染者后，我们确定33,199-41,470名MSM和9098-12,351名PWID符合PrEP适应症分析的条件。

在过去12个月里，我们对科罗拉多州各县城市类型的MSM和PWID行为的个体比例进行了估计，我们确定，在过去12个月里，估计有36354名男性有过男男性行为，10143名男性可能在过去12个月里注射过毒品。在考虑了科罗拉多州的MSM和PWID感染艾滋病毒后，我们估计有28,200名MSM和9483名PWID符合PrEP适应症分析的条件。

男男性行为者和注射毒品者暴露前预防适应症的估计值

应用已公布的具有cdc推荐的PrEP适应症的MSM和PWID比例的估计值，我们确定全州范围内具有PrEP适应症的MSM人群为8200至10243名男性。我们估计全州有1683-2285例PWID有PrEP适应症。通过应用使用县级MSM和PWID估计的PrEP适应症公式，我们确定科罗拉多州6965名MSM可能有PrEP适应症，1827名PWID可能有PrEP适应症(见表3查看全州和各县类型的MSM和PWID的估计数量，以及PrEP适应症)。大多数有PrEP适应症的MSM位于一个大的中心都市区县(丹佛)或大型的边缘都市区县，而有PrEP适应症的PWID的数量在整个州分布得更均匀图2而且3.)．

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讨论

主要研究结果

在2017年居住在科罗拉多州的18-59岁的3252,648人中，我们确定8792-12,528名MSM和PWID可能有2015年CDC PrEP使用指南中所述的PrEP适应症。在这些人中，大约81%-82%是男同性恋者，65%住在大型中心或大型边缘都会区。从目标人群来看，70%的男同性恋者居住在大型中心城区或大型边缘城区，50%的PWID居住在大型中心城区或大型边缘城区，反映了注射毒品的农村分布。男同性恋者预防措施的县级分布与科罗拉多州男同性恋者中艾滋病毒的分布类似，其中70%-75%的感染艾滋病毒的男同性恋者居住在丹佛的5个县都会区[3.］．

正如全国PrEP估计所观察到的那样，科罗拉多州估计有PrEP适应症的人数接近该州艾滋病毒感染者的人数[6］．一些作者建议，估计PrEP需求的另一种方法可以采用艾滋病毒诊断作为参考点[15］．2016年，已知科罗拉多州约有8500名MSM、1400名MSM-PWID和500名PWID携带艾滋病毒，这与我们在这里提出的PrEP估计的总体数字相似[3.］．然而，科罗拉多州非msm -PWID感染艾滋病毒的人数明显低于我们估计的有PrEP适应症的PWID人数。

美国疾病控制与预防中心最近发布了一种更细致的方法，使用艾滋病毒诊断数据来估计当地有PrEP适应症的人数。这种方法依赖于某一特定地区被诊断感染艾滋病毒的PWID比例与被诊断感染艾滋病毒的MSM比例的比值。通过应用种族和民族数据，可以进一步细化这一比例[16］．这种方法考虑了区域传播风险因素的异质性。有趣的是，科罗拉多州公布的有PrEP适应症的男同性恋者的估计值明显高于我们在这里提出的估计值。这在一定程度上是由于科罗拉多州男同性恋者在HIV诊断中所占的权重比例，但更重要的是，这份最新的出版物依赖于更大的男同性恋者估计，该估计基于过去5年与男性发生性行为的报告，而不是过去12个月的报告，如PrEP指南所述[7］．这一重要的方法差异是理解估计值变化的关键。考虑到人们的性活动随着时间的推移而变化，特别是考虑到PrEP的进步和对治疗作为预防的理解，有了这两个估计，就可以更广泛地了解该州使用PrEP的潜力。这种替代方法在每年艾滋病毒诊断数量较低的州是有限的，那里的传播类别分布每年可能会有很大差异。疾控中心最近的出版物也没有描述县一级有PrEP适应症的个人数量的估计，这对地方资源分配和规划至关重要，特别是因为它涉及到对服务不足的县的PrEP临床服务的支持(见图2而且3.)．我们在此介绍的方法使司法管辖区能够根据更及时的本地数据生成有针对性的预防措施估计数，然后可以在获得这些数据时将其与国家生成的州级估计数进行比较。

限制

我们的分析受到一些限制。最值得注意的是，我们没有包括有PrEP适应症的异性恋人群的估计。我们启动这一过程时使用了与MSM和PWID估计相似的方法，但认为估计可能是不准确的，因为科罗拉多州的艾滋病毒流行病学严重倾向于MSM，该州艾滋病毒感染者中异性恋者的比例远低于全国的情况。同样，我们无法估计科罗拉多州变性人的患病率，也无法估计后续有PrEP适应症的变性人的数量。纳入这两个人群将使分析更加丰富和完整，并将成为州和地方卫生部门未来工作的重点。

我们对性行为和注射毒品使用的国家和地区估计也限制了我们的分析，这对科罗拉多州来说可能准确，也可能不准确。特别是科罗拉多州受到阿片类药物流行的严重影响，其PWID的数量可能比本文所述的要高得多[17］．此外，Grey等人和Oster等人从论文中获得的行为估计，以及Smith等人对PrEP适应症的估计，都依赖于国家健康和营养检查调查的数据，该调查仅限于未被收容或无家可归的个人[6，10，11］．这种排除可能会导致对近期注射吸毒流行率的低估，从而导致对有PrEP适应症的PWID数量的低估。将无家可归者和被监禁人群纳入PWID流行率的修订估计将大有裨益。最后，正如Smith及其同事所指出的，随着样本量越来越小，估计也就越来越不稳定[6］．因此，我们所提出的估计是专门用于规划目的的，在概括性方面是有限的。

影响与总结

虽然其方法简单，但这项工作是估计州和地方各级PrEP需求的实用手段。据我们所知，这是州和县一级应用全国估计数的第一个实例。其他司法管辖区已采用其他方法，使用调查和更精确的人口水平统计，作为估计预防接种需求或预防接种目标的替代方法[18-20.］．然而，为了获得初步估计，特别是对于疫情相对较小的州或用于人群级艾滋病毒预防分析的资源较为有限的州，我们将这种方法作为一种可行的选择，提供即时、可操作的估计，可以在关键人群的新估计获得后迅速进行修订。

随着科罗拉多州及其各个都会区制定战略计划，以结束艾滋病毒流行，可衡量的PrEP吸收目标有助于将努力导向最相关的人群和地区[1］．虽然与我们编制的全州范围内的估计数以及CDC对科罗拉多州的最新估计数相比，根据县类型得出的PrEP指示的估计数有所不同，但作为一个整体，这些估计数提供了一系列可作为PrEP使用目标的数字，可能以循序渐进的方式从更保守的估计数开始，随着我们建立PrEP提供需求和获得能力而增加我们的目标。目前，我们州卫生部门正在对保险索赔数据进行分析，以确定2017年PrEP处方的大致数量。这将作为衡量最佳PrEP摄取进展的起点。对PrEP计划的持续教育和财政支持对于确保这种高效干预惠及所有可能受益的人至关重要。