在澳大利亚朝圣者中接受旅行前健康建议对预防朝觐相关疾病的影响:队列研究

简介

由于每年旅行的人越来越多，传染病通过国际旅行传播对全球疾病控制提出了越来越大的挑战[1］．参加大规模集会(mg)的旅行者由于其独特的旅行模式和行为，在传染病跨国界传播中发挥着重要作用[2，3.］．MG被定义为在规定的时间内，在特定地点为特定目的，涉及大量参与者(≥1000人)的活动[4］．沙特阿拉伯麦加朝圣是MG的一个值得关注的例子。每年约有来自185个国家的200 - 300万名与会者参加，被认为是世界上最大的年度mg之一。沙特阿拉伯卫生部要求所有朝圣者接种脑膜炎球菌疫苗，来自流行国家的朝圣者接种小儿麻痹症和黄热病疫苗(文本框1) [5，6］．此外，还建议接种流感、百日咳、腮腺炎和麻疹疫苗，以及其他感染控制措施，包括使用口罩和手部卫生。还鼓励旅行者原籍国的卫生当局向朝圣者提供健康教育[5，6］．

旅行前的健康建议可以在提高旅行者对疾病风险的认识和遵守预防措施方面发挥关键作用。据国际上报道，全科医生(gp)和互联网是前往非mg目的地的旅行者的主要健康建议来源[7-12］．然而，对前往麦加朝圣的旅行者的健康建议来源进行调查的少数研究发现，约三分之二的麦加朝圣者在旅行前寻求健康建议[13］．在澳大利亚，大多数朝觐朝圣者(88%)从全科医生那里接种疫苗(如脑膜炎球菌疫苗、流感疫苗和其他旅行疫苗)，一小部分人从其他来源接种，包括医院、工作场所和旅行诊所[13，14］．目前还没有研究调查旅行前健康建议对朝觐朝圣者对官方健康建议的认识、朝觐期间遵守预防措施或咳嗽、喉咙痛、鼻漏、发烧、呕吐和腹泻等疾病症状发生率的影响。为此，我们在2015年麦加朝圣之前和期间对澳大利亚朝圣者进行了一项前瞻性队列研究。

方法

研究设计和目标人群

2015年8月至12月期间，对年龄≥18岁、计划参加2015年9月最后一周举行的2015年麦加朝圣的澳大利亚朝觐朝圣者进行了一项前瞻性队列研究。我们接触了居住在新南威尔士州(NSW)大悉尼地区的潜在参与者。新南威尔士州拥有澳大利亚最多的穆斯林人口(占澳大利亚穆斯林人口的50%)，其中大多数居住在大悉尼[15］．在朝圣前的研讨会上，他们通过他们的朝圣旅游经营者与潜在参与者进行了接触。作为麦加朝圣的要求，所有海外“准”朝圣者都必须通过经认可的旅行社进行朝圣。这份在澳大利亚获得认证的朝觐旅行社名单，包括他们的地址，是从澳大利亚堪培拉的沙特阿拉伯大使馆获得的。要获得认证，旅行社需要证明自己有组织和管理朝觐之旅的能力，但不需要接受正式培训。通常，在朝觐前几个月，旅行社会为“未来”的朝圣者举办旅行前研讨会。这些研讨会的频率、持续时间和演讲内容因机构而异:有些机构举办几次会议，每次持续一天或几天，而另一些机构只举办一次会议，每次持续几个小时。这些研讨会的内容通常包括朝圣的精神准备、旅行路线和后勤，以及关于旅行的健康要求的信息，如接种疫苗。这些研讨会通常以大多数旅行者使用的语言进行，或者是双语。

在这项调查中，首先接触了麦加签证配额最高的旅行社，并优先考虑在不同民族地区经营业务的旅行社，以确保样本的多样性。

这项研究得到了悉尼大学人类研究伦理委员会(HREC)的审查和批准(项目号2014/599)。

招募方法和研究变量

概述

本研究使用了两份问卷:(1)朝觐前问卷，参与者通过面对面访谈的方式招募;(2)朝觐高峰期间(2015年9月21日至26日)，每天由朝圣者填写6张相同的“朝觐”卡片自行填写问卷。这些调查主要是用英语进行的，喜欢的人也可以得到阿拉伯语的翻译。朝觐前和朝觐期间收集的数据通过一个独特的条形码链接起来。

Pre-Hajj调查

2015年8月1日至9月6日，研究人员参加了由朝觐旅行社在悉尼举办的11场研讨会。所有参加朝觐前研讨会的人都被邀请参加，调查是在研讨会之前进行的，以确保只评估已有的知识。在朝圣者同意参加这项研究后，他们的人口特征数据是通过一份自我管理的问卷获得的。我们还收集了关于旅行前健康建议的接收数据，并将其分为两大类:(1)专业医疗来源，包括全科医生和专业旅行诊所的建议;(2)非医疗来源，包括朝觐旅行社(旅行团领队)、有过朝觐经历的家人和朋友，以及互联网。从专业医疗来源获得建议的受访者被问及获得旅行前医疗建议的障碍以及他们对所获得建议的满意度。受访者通常自己完成问卷调查，但研究人员可以在现场，随时准备澄清任何不清楚的问题，或按照受访者的要求填写问卷。

朝觐期间

研究人员在麦加朝圣期间前往沙特阿拉伯的麦加，并在研究参与者(在旅行前调查中招募的)抵达大麦加的米纳后与他们见面。要求每位参与者每天在日记中记录以下细节(自我报告):实际使用预防措施，包括戴口罩、使用洗手液(即使用肥皂或含酒精的洗手液)、接触病人后洗手，以及使用一次性手帕。该日记由受访者在闲暇时间自行完成;不过，有一名研究人员在旁边提醒他们填写问卷，并在需要时提供帮助。任何在朝觐高峰期间几乎每天(6天中≥5天)都使用预防措施的受访者被认为“经常遵守”预防措施;那些使用预防措施<5天的人被认为是“不经常遵守”，而那些根本不使用预防措施的人被认为是“不遵守”。还收集了提示呼吸道感染的症状(包括咳嗽、喉咙痛、流鼻涕和发烧)和其他症状(包括呕吐、腹泻和恶心)的自我报告。我们考虑那些报告存在咳嗽、喉咙痛和主观发烧的患者，以满足流感样疾病(ILI)的定义[16］．

样本大小

采用了连续的方便抽样计划，以确保样本能够代表居住在新南威尔士州的朝觐朝圣者。基于我们2014年的研究结果[13]，并考虑到本次调查的误差范围为5%，因此本次调查的样本量为350名朝圣者。考虑到后续的损失，这个数字被夸大到420。目标样本代表了2015年参加麦加朝圣的澳大利亚朝圣者的12%。

数据分析

采用SPSS (version 23.0;SPSS Inc .)。卡方检验用于分类变量的比较。双变量分析P值<。25were entered into multivariable regression models. Binary logistic regression using the backward Wald method (controlling for factors such as age, gender, chronic medical conditions, educational level, employment status, and undertaken Hajj times) was used to investigate variables related to pretravel health advice–seeking behavior. To study the impact of pretravel health advice sources on pilgrims’ health behaviors (such as face mask use and hand hygiene) and the occurrence of respiratory infections including ILI during Hajj, we compared their behavior according to the most commonly used sources of pretravel health advice among pilgrims: medical (GPs) and nonmedical (Hajj travel agent). We used a logistic regression model (backward Wald method); a two-tailedP的值。05在多变量模型中被认为有统计学意义。

结果

概述

朝觐前共招募了421名朝圣者，朝觐期间跟踪了391人(93%)。在421名18至74岁(中位数41岁，平均42.2岁)的参与者中，54%为男性，28%报告有一种或多种慢性疾病。超过一半的参与者(225/421,54%)受过大学教育。总共有341名朝圣者(81%)是首次前往麦加朝圣，朝圣者计划在沙特阿拉伯停留的时间中位数为25天(范围为10-45天)。中提供了其他参与者详细信息表1．

了解官方的朝觐健康建议

超过三分之一(147/421,35%)的受访者知道沙特阿拉伯卫生部发布的年度朝觐健康建议;没有人口统计学特征与卫生部建议的意识显著相关。使用多变量logistic回归分析，控制所有其他潜在变量(朝圣者的健康行为，包括使用口罩和用肥皂和酒精洗手液洗手)，我们发现，对官方健康建议的认识仅与接触患者后经常遵守洗手有显著相关性(调整优势比[aOR] 2.1, 95% CI 1.1-3.8;P= .02点)。

旅行前咨询行为

所有参与者在朝圣前都获得了某种形式的旅行前健康信息;共有42%(177/421)从医疗来源获得旅行前健康建议，58%(244/421)仅从非医疗来源获得建议(表2）.

专业医疗资源

总共有40%(169/421)的受访者曾向全科医生寻求建议，而2%(8/421)的受访者曾向专业旅游诊所寻求建议。接受专业旅行前医疗建议的大多数参与者(153/ 177,86%)表示对建议感到满意。在多变量分析中，糖尿病患者更有可能接受专业建议(aOR 2.4, 95% CI 1.05-5.9;P=.03)。然而，那些有工作的人比那些没有工作的人更不可能在旅行前寻求医疗建议(aOR 0.5, 95% CI 0.3-0.8;P= . 01)。

相反，58%(244/421)的人在前往麦加朝圣之前没有寻求任何专业的旅行前医疗建议。不寻求这方面建议的原因包括:首选其他来源(如旅行社、朋友和家人;103/ 244,42%)，认为没有必要寻求旅行前健康咨询(96/244;39%)，太忙(29/244;12%)，以及依赖先前的经验或知识(16/244;7%)。

非医学的来源

朝圣者寻求健康建议的最常见的非医疗来源是朝觐旅行社(192/421;46%)，有朝觐经历的家人和朋友(38/421;9%)和互联网(14/421,3%;表1）.

多变量分析显示，>年龄64岁(aOR 11.1, 95% CI 1.5 ~ 81.8;P=.01)或就业(aOR 1.5, 95% CI 1.03-2.4;P=.03)的人更有可能从非医疗来源寻求建议。

旅行前健康建议对朝圣者疫苗摄取、健康行为和朝觐期间症状发生的影响

接种推荐疫苗的参与者报告了接种建议的各种来源，包括朝觐旅行社(57%;189/329)，全科医生(27%;90/329)，有朝觐经历的朋友和家人(13%;44/329)和互联网(2%;6/329)。在所有旅行前健康建议的来源中，从旅行社获得建议的参与者接受推荐疫苗的可能性是前者的两倍(aOR 2.4, 95% CI 1.4-3.9;P= . 01)。此外，他们更有可能了解官方的健康建议(aOR 2.1;95% ci 1.2-3.8;P=.01)，用肥皂洗手(aOR 2.5, 95% CI 1.1-6.1;P=.03)，在朝觐期间接触病人后洗手(aOR 2.9, 95% CI 1.1-7.1;P=.01)，而寻求全科医生咨询的人(表2）.

共有288人(74%)在朝觐期间报告了一种或多种疾病症状;这些主要是呼吸道症状，包括咳嗽(45%;176/391)，喉咙痛(44%;171/391)，流鼻涕(26%;103/391)及发烧(15%;59/391)。只有10%(40/391)的参与者报告了ILI。尽管如此，建议的来源与任何报告的症状无关(表3）.

讨论

这项研究显示，旅行社和全科医生是人们最常寻求的旅行前建议来源。与向全科医生寻求建议的人相比，从旅行社获得建议的朝觐朝圣者更有可能了解官方的健康建议，接受推荐的疫苗，使用洗手液，并在朝觐期间接触病人后洗手。

这项研究表明，42%(177/421)的朝圣者从专业医疗来源获得旅行前的健康建议;这一比例略低于2014年对澳大利亚朝觐朝圣者的调查，当时66%的受访者在旅行前寻求医疗方面的建议[13］．在本研究中，虽然全科医生是受访者最常寻求的专业意见来源(169/421,40%)，但亦有一小部分受访者(8/421,2%)曾向旅游专科诊所寻求意见。这与澳大利亚的另一项调查形成了鲜明对比，该调查发现，24%的朝圣者在2014年麦加朝圣前向专业旅行诊所寻求旅行前建议，这表明专业旅行诊所服务的使用每年都在变化或实际下降[13］．

这项研究发现，向全科医生寻求建议似乎对朝觐期间接种疫苗或使用预防措施没有显著的积极影响。全科医生在旅游建议方面的作用是具有挑战性的;在咨询期间提供准确和量身定制的旅行建议可能会受到时间和资源有限的影响。针对与麦加朝圣无关的旅行的研究发现，旅行保健从业人员和接受过旅行医学培训的全科医生对旅行建议的了解程度较高[17，18]，并且比没有接受旅行医学培训的初级保健医生更有可能提供书面教育材料[19，20.］．值得注意的是，在标准的旅行前咨询中，旅行前健康咨询的常见主题是旅行疫苗(例如，预防甲型肝炎、伤寒和黄热病);疟疾预防;以及针对昆虫叮咬、地域地方病、食物和水传播疾病以及性传播感染的个人防护措施[20.-22］．流感、脑膜炎球菌病和麻疹等空气传播感染是包括麦加朝圣在内的麦加旅行期间最常见的传染病，需要一套特殊的疫苗和预防措施，通常不为普通旅行者考虑[23，24］．因此，应尽量鼓励全科医生和旅游从业员及时了解针对特定旅游目的地的最新建议。这可以通过为医疗保健提供商提供可访问的教育计划来实现，这些计划针对MG旅行药物，并与活动时间相协调[25］．独特的是，这项研究发现，不认识到需要从医疗来源寻求旅行前健康建议是寻求专业旅行前建议的主要障碍。因此，朝觐旅行者需要被告知他们需要旅行健康建议，这些建议应在朝觐前至少6至8周寻求[26］．这可以通过在朝觐前开展关于寻求健康建议重要性的宣传运动来实现[27］．

这项研究表明，超过一半的澳大利亚朝圣者(244/421,58%)从非专业来源寻求健康建议，主要是旅行社(192/421,46%)。这些结果可能是由于对旅行社的建议以及有过朝觐经历的家人和朋友的高度信任，这在2009年至2012年期间对澳大利亚朝觐朝圣者的定性研究中也得到了证明[28］．此外，本研究还发现，接受专业旅行社(旅行团领队)的旅行前健康建议与旅行者的健康知识和行为显著相关，包括更了解目的地国家的健康建议，更好地遵守预防措施。2014年对澳大利亚朝觐朝圣者进行的一项研究发现，那些从朝觐旅行社获得健康建议的人比那些没有获得建议的人更有可能了解沙特阿拉伯新出现的传染病，并接种疫苗[13，29］．类似地，Barasheed等人[14调查发现，2012年澳大利亚朝觐朝圣者接种流感疫苗的主要动机是接受朝觐旅行团领队的建议。朝圣并不是旅行者向旅行社寻求建议的唯一旅行情况;有报道说，其他旅行者(如游客和探亲访友的旅行者)向旅行社寻求建议。7-9，11］．因此，向旅行社提供最新的、文化上合适的健康信息，可以提高旅行者(包括朝觐朝圣者)的健康意识和采取预防措施。

在这项研究中，只有35%(147/421)的朝圣者知道沙特阿拉伯卫生部发布的年度朝觐健康建议。这一意识低于2014年对澳大利亚朝觐朝圣者进行的一项调查，当时46%的受访者知道健康建议[13］．同样，另一项研究发现，在欧洲足球协会联盟(欧足联)举办的2012年欧洲杯上，只有23%的欧洲与会者在比赛前知道有关麻疹疫苗接种的建议[30.］．这表明，官方公布的指导方针可能不会统一适用于世界各地的所有朝圣者。重要的是，没有任何研究评估了卫生当局关于朝觐或任何其他mg的官方信息的有用性;然而，这项研究发现，奇怪的是，对官方健康建议的认识与朝圣者遵守预防性健康措施无关。

沙特阿拉伯卫生当局要求朝圣者来源国的卫生当局在朝圣者前往麦加朝圣之前向他们提供健康教育[5］．几项研究发现，向朝圣者提供健康教育是提高他们对传染病的知识和采取预防措施的有效途径[13，27，31，32］．然而，不同居住国的朝圣者是否采取预防措施，包括接种疫苗，各不相同[33，34］．例如，2012年澳大利亚、法国和埃及朝圣者的流感疫苗接种率分别为89%、46%和19.7% [14，35，36］．缺乏知识(特别是不知道是否有疫苗)是朝圣者接种疫苗和采取措施预防疾病的主要障碍[13，14，28，37］．理论上，卫生机构认为，健康建议将通过朝觐朝圣者的母国卫生当局，通过卫生保健提供者送达。然而，没有证据确定沙特阿拉伯卫生当局每年的朝觐健康建议问题，以及如何将这些建议传递给他们国家的朝觐朝圣者之间的途径和联系。在本研究中，我们发现朝觐旅行社在这一途径中起着重要作用。更详细地了解这一途径和传播健康建议可能会更好地促进朝觐健康建议，并在澳大利亚朝圣者中采取预防措施。

据我们所知，这是第一个深入调查旅行前健康建议对旅行者健康行为影响的队列研究。然而，也有一些限制。首先，这项调查的结果不能被广泛概括;收集的数据依赖于自我报告，健康建议的质量无法直接评估。需要对旅行社进行研究以补充本研究。为此，我们在澳大利亚旅行社中开展了一项定性研究，评估他们对麦加朝圣期间传染病预防的理解、实践和建议;这项研究将单独报道。第二，“朝觐期间”调查连续进行6天以上，使用同一份问卷日记，实际上可能起到了预防措施的日常提醒作用。第三，这是一个自我报告的调查，我们不可能验证受访者提供的信息;例如，我们无法检查全科医生是否记录了他们的旅行前咨询，而这通常是由训练有素的旅行医生完成的。 Fourth, it is noteworthy that in this study we could not evaluate the difference in impact between those who sought pre-Hajj advice and those who did not seek advice because all participants obtained some sort of pretravel advice. Finally, travel agents with larger quotas and those with pilgrims from multiple ethnic backgrounds were targeted first, which may have led to some selection bias.

总之，本研究独特地发现，旅行社(旅行团领队)的建议比全科医生或旅行健康从业人员的建议更能影响旅行者，并且与旅行者的积极健康行为更密切相关。旅行社更容易接近，经验丰富，价格便宜，而且对文化敏感。但是，他们没有专业的医疗知识，他们的建议似乎也没有减少与朝觐有关的疾病的发病率。通过教育旅行社和旅游经营者了解基本的旅游卫生需求，有可能解决这一问题。