这是一项在国家一级进行的生态研究。三个公开可用的数据库通过三步流程链接在一起。第一步是从2000年和2017年的全球疾病负担(GBD)研究中提取国家一级的宫颈癌数据[ 13]，以提供子宫颈癌死亡率的数字和比率，以及残疾适龄期的数字和比率。我们选择了2000年和2017年的数据作为癌症注册系统提供的最新数据。

EMR由以下22个国家组成:阿富汗、巴林、吉布提、埃及、伊拉克、伊朗、约旦、科威特、黎巴嫩、利比亚、摩洛哥、阿曼、巴基斯坦、巴勒斯坦(约旦河西岸和加沙)、卡塔尔、沙特阿拉伯、索马里、苏丹、叙利亚、突尼斯和阿拉伯联合酋长国[ 14］．在GBD研究中，122个国家的宫颈癌死亡率用总死亡率和DALYs(数量和比率)表示。由于这些国家在经济发展水平方面存在显著差异，根据世界银行基于2017年人均国民总收入的定义，在第二步中将它们划分为3个标准的世界经济集团:高收入国家为12,056亿美元，中等收入国家为996-12,055美元，低收入国家(lic)为< 995美元[ 14］．低收入国家是阿富汗和索马里。中等收入国家包括吉布提、埃及、伊拉克、伊朗、约旦、黎巴嫩、利比亚、摩洛哥、巴基斯坦、巴勒斯坦(约旦河西岸和加沙)、苏丹、叙利亚、也门和突尼斯。高收入国家包括巴林、沙特阿拉伯、科威特、阿曼、卡塔尔和阿拉伯联合酋长国[ 14］．第三步包括从联合国人口统计司提取按年龄划分的人口数据(比率和频率)[ 15］．这是必要的，因为GBD的研究数据与人口统计司的数据不同，而且没有提供区域或收入水平的比率。

从GBD数据库中提取2000年和2017年国家一级20岁以上人群的每10万人宫颈癌死亡率和DALY率，然后将EMR平均值(n=22)和全球EMR平均值加上所有其他国家(n=122)合并。死亡率公式如下:宫颈癌死亡率(n) × 100,000/各年龄组女性人口。然后将结果按3个收入水平(高、中、低)和3个年龄组(20-29岁、30-49岁、≥50岁)进行分层。宫颈癌死亡率负担是通过汇编3个变量来提出的:(1)每10万人的平均死亡率，具有最小值和最大值，以提供一个范围，作为衡量宫颈癌死亡率和其他疾病死亡率的扩散尺度;(2)调整生命年，作为衡量总负担的尺度，其中1个调整生命年代表因宫颈癌而损失的1个健康生命年;GBD研究确实通过合计宫颈癌造成的致命负担(寿命损失年数)和非致命负担(残疾寿命年数)来估计残疾调整寿命[ 16(3) 2000年与2017年的相对差异(%)和绝对差异，显示死亡人数和DALY人数的比较变化。绝对差等于2000年和2017年两个比较数字之间的差。相对差值等于绝对差值除以2000年的值，然后再乘以100 [ 17］．

在本研究中，我们报告了EMR中22个国家与宫颈癌相关的死亡率和DALYs的数据分析结果。我们发现从2000年到2017年，死亡人数和死亡率发生了变化。虽然2017年在EMR因子宫颈癌死亡的人数(n=8537)较2000年(n=6326)有所增加，但2017年的死亡率(2.5 / 100,000)较2000年(2.7 / 100,000)有所下降。较年轻年龄组的人口增长可能是死亡率下降的原因之一。例如，2017年emr - lic的人口规模比2000年增加了两倍。根据宫颈癌的病因和性质，HPV感染与宫颈癌发展之间存在10-20年的差距。因此，这种疾病在年轻一代中并不常见;因此，如以往研究所述，人口扩张不会影响死亡人数，而受其影响的死亡率计算则会下降[ 18］．以前的研究表明，沙特阿拉伯和伊朗的死亡率和每日寿命寿命都很低[ 18， 19];因此，有一项研究认为，投资于人乳头瘤病毒疫苗的成本效益应予以审查，如果子宫颈癌的发病率确实很低，公共卫生部门就没有理由进行筛检或接种疫苗[ 20.］．

我们的结果表明，EMR在死亡率和DALYs方面都存在很大差异。考虑到国家收入水平的分层，我们发现，在两个参考年份中，与中等收入国家和中等收入国家(分别为34.2%和33.3%)以及所有3个年龄组(分别为25.6%、110%和74.8%，分别为13.5%、27.4%和39%，分别为12.8%、49.6%和25.1%)相比，高收入国家(HICs)的死亡负担和DALYs数量负担最大(85.5%)。emr - hic与全球hic不同，即使与lic相比，其相对差异也可能更大。除了在EMR国家普遍存在的经济水平之外，这可能有不同的原因。

在我们的研究中，我们认为一个可能相关的原因是海湾地区在过去30年的经济发展。这一发展可能改善了获得保健服务和教育的机会，并改变了生活方式和营养以及传统的社会和家庭结构[ 11］．例如，某些地区的婚姻包括一夫多妻制或临时婚姻的做法，称为“mesiar和mesfar”;这可能导致HPV感染的流行率上升[ 21］．该区域第一个值得注意的因素是缺乏可靠的疾病登记系统，包括宫颈癌。根据世界卫生组织(世卫组织)癌症国家概况，阿富汗[ 22]、索马里[ 23]、吉布提[ 24]，利比亚[ 25]，以及巴基斯坦[ 26没有癌症登记。世界卫生组织认为，在EMR地区的子宫颈癌情况应得到评估和改善[ 1］．世卫组织的第一步是通过在所有9-13岁女孩初次性行为前接种HPV疫苗进行初级预防。在几乎所有病例中，HPV是宫颈癌的主要归因危险因素，且发生宫颈癌的风险与首次性交年龄高度相关;个体越年轻，感染乳头瘤病毒相关癌症的可能性越大[ 27］．EMR中所有国家都报告了细胞学正常的妇女中HPV毒株16和18(最致癌的HPV亚型)的患病率——科威特为0.2% [ 28]在索马里高达4.8% [ 29]和吉布提[ 30.]，有可能在10至20年内发展为子宫颈癌前病变及癌症。在摩洛哥，HPV 16株和18株在低级别病变中的患病率为20.8% [ 31]及利比亚[ 32]在伊朗高达42.9% [ 33]而在索马里，高级别病变的发病率为45.7% [ 29]和吉布提[ 30.]在阿富汗高达63.4% [ 34]及巴基斯坦[ 35］．在患有子宫颈癌的妇女中，伊朗的患病率为58.6% [ 33]在约旦高达92.7% [ 36］．这表明了在这些国家接种HPV疫苗以确保感染不会发展为宫颈癌前病变和癌症的重要性。在EMR国家中，利比亚[ 31自2013年起，阿联酋航空公司开展了全国HPV疫苗接种计划。 37自2008年以来一直有部分项目。此外，在EMR报告中，子宫颈癌的教育和知识是一级预防的重要决定因素[ 38］．加强对妇女及其家人有关子宫颈癌的成因、征状、症状和预防措施的教育，可使她们更积极参与预防和普查工作[ 38］．世界卫生组织的其他主要预防措施是"适当的男孩和女孩-关于烟草使用的健康信息和警告-适合年龄和文化的性教育-为从事性活动的人推广/提供避孕套-男性包皮环切" [ 1］．EMR中几乎所有国家都报告了超过80%的男性包皮环切术，而避孕套的使用率较低，索马里为0.0% [ 29]及苏丹[ 39]在伊朗高达13.8% [ 33］．关于对女孩和男孩的性教育，伊朗进行的一项研究将这一问题推广到所有穆斯林国家，并报告说，由于宗教和文化禁止婚外性行为，特别是对女孩的婚外性行为，社会无法接受对未婚者的性健康教育。此外，性教育强调科技进步和互联网对青少年性行为的影响，包括婚外关系，这一点不应被否认[ 40］．世卫组织全面预防和控制子宫颈癌的第二步是通过对30岁以上妇女进行有效筛查，并根据需要使用低成本技术进行治疗，例如用醋酸目视检查，然后进行冷冻治疗[ 1］．在EMR，索马里[ 29]、吉布提[ 30.]，利比亚[ 32]、苏丹[ 39]，以及也门[ 41)并无子宫颈癌普查计划。两个国家，突尼斯[ 42]及摩洛哥[ 31]，设有质量保证架构，监督及监察筛选工作;然而，他们都没有收到主动的放映邀请。在埃及，筛查和治疗的费用不是由公共资金支付的;因此，超过40%的埃及女性认为这是一项负担不起的服务[ 43］．细胞学被认为是EMR的主要筛选试验，摩洛哥除外[ 31]及巴基斯坦[ 35其中使用VIA。建议在没有卫生保健设施的低收入国家和农村地区特别采用VIA [ 44］．此外，女性还面临着语言、交通、保险和家庭压力等额外挑战，这些都是阻碍她们进行定期宫颈癌筛查的因素，尤其是在这种筛查被视为对她们的文化和宗教价值观的威胁的情况下[ 45］．据报告，农村地区的障碍是经济成本、丈夫的接受程度和是否有女性保健提供者[ 43］．

癌症的早期发现减轻了医疗保健系统和经济上的经济负担[ 46］．筛查和疫苗接种计划被认为比仅仅依靠癌症治疗更容易获得和有效。例如，在沙特阿拉伯，公立医院对子宫颈涂片给予全额补贴，而在私人诊所进行子宫颈涂片的费用为50美元。然而，与宫颈癌治疗费用相比，这些费用可以忽略不计，宫颈癌治疗第一年的费用在14,000- 30,000美元之间。 21］．

世卫组织建议全面预防和控制宫颈癌，这与30岁以上女性的三级预防有关。这包括在任何年龄治疗侵袭性癌症，包括消融手术、放射治疗和化疗姑息治疗[ 1］．然而，放射治疗在阿富汗并不普遍可用[ 22]、索马里[ 23]、吉布提[ 24]，埃及[ 47]，以及巴基斯坦[ 26]，并在EMR其他国家普遍适用。放射治疗中心的可用性范围从也门的1个中心[ 48]、巴林[ 49]、科威特[ 50]、阿曼[ 51]，以及卡塔尔[ 52]伊朗境内多达40个中心[ 53］．可供使用的放射诊所从卡塔尔的3个中心[ 52]埃及多达237个中心[ 47］．阿富汗无法进行化疗[ 22]、索马里[ 23]、吉布提[ 24]，埃及[ 47]，以及巴基斯坦[ 26]，但在EMR的其他国家也可使用。最后，只有两个EMR国家提供晚期癌症患者的社区/家庭护理，即巴林[ 49]及科威特[ 50］．

持续的内乱可能影响了EMR中卫生数据的质量，因为GBD研究使用建模技术，根据其他可用变量或来自邻近区域卫生状况相似的国家的数据对数据不足的国家进行估计。在这项研究中，我们使用了死亡率、粗死亡率和DALY率的数据。此外，宫颈癌的发病率没有被检查。

子宫颈癌正成为电子病历的主要问题，其负担可能会因人口增长而增加。有必要采取有效的干预措施，以减轻子宫颈癌的负担。这包括预防措施，如HPV疫苗接种、早期发现子宫颈癌和减少与子宫颈癌相关的危险因素。