本研究使用的数据来自2019年GBD研究，该研究全面系统地评估了1990年至2019年期间204个国家和地区369种疾病、伤害和损伤的全球负担以及87个风险因素。在这项研究中，我们提取了有关吸烟导致子宫颈癌负担的数据，包括死亡率(以子宫颈癌死亡人数× 100,000 /女性人口计算)[ 15]和残疾调整生命年(DALYs;因过早死亡而损失的生命年数与残疾生活年数之和)[ 16]，在全球、区域和国家层面。

本研究采用3种GBD划分方法对样本进行空间划分。第一种方法是基于社会人口指数(SDI)，这是一个用于衡量一个地理区域的社会发展水平的综合指数。将纳入的国家和地区按SDI划分为5个超区域:低SDI、低-中SDI、中SDI、高-中SDI和高SDI。第二种方法是根据流行病学的相似性和地理邻近度将世界划分为21个地理区域(如东亚、大洋洲和中欧)。第三种方法是简单地按国家和地区划分(总共204个国家)。此外，30- 79岁的女性样本人群被分为5个年龄组(例如，30-34岁)，80岁及以上的女性被合并为一组，得到11个年龄组。

根据GBD风险因素合作者[ 17]，吸烟暴露被定义为目前或以前使用电子烟或汽化器以外的任何吸烟烟草产品。对于目前的吸烟者，使用两种连续测量方法估算暴露量:每个吸烟者每天吸烟的数量和包年的数量。对于前吸烟者，使用戒烟后的年数来估计暴露量。

在GBD的研究中，人口数据来自报告 《世界人口展望，2012年修订版》用于标准化[ 18]。使用年龄标准化率(ASRs)来消除不同人口群体的影响以及人口年龄结构随时间的差异，从而确保统计指标的可比性。我们使用绝对数字和asr(每10万人)和95%不确定区间(ui)来描述吸烟导致的宫颈癌负担和死亡率。我们进一步使用年龄标准化死亡率(ASMR)和年龄标准化DALY率(ASDR)来比较不同时间和不同地区之间由吸烟引起的宫颈癌负担。

估计年度百分比变化(EAPC)用于评估ASMR和ASDR的趋势。ASR的自然对数拟合如下回归线模型:ln (ASR) = α + βx +ɛ，其中x为历年。EAPC和95% ci由以下回归模型得到:y = 100 × (exp (β)−1)，其中y为EAPC [ 19]。在观察期内，当EAPC 95% CI的下限大于零时，ASR被认为增加，当95% CI的上限小于零时，ASR被认为减少;否则，ASR为稳定。采用Pearson相关分析评价SDI与asr的相关性。

根据GBD指标估计疾病负担的方法已在前面介绍过[ 16， 20.]。所有统计分析均采用R(4.1.3版本;R统计计算基础)。一个双向 P值<。05was considered to indicate a statistically significant difference.

本研究由郑州大学第一附属医院科研与临床试验伦理委员会(NO. 1)批准。2020 - ky - 167)。

关于1990年和2019年吸烟导致宫颈癌的全球死亡率和残疾调整寿命年负担以及1990年至2019年的时间趋势的详细结果载于 表1， 表2中的表S1 多媒体附件1。2019年，全球宫颈癌导致的女性死亡人数和DALYs分别约为280,479.04人和8,955,012.78人。其中，30,136.65 (95% UI 14,945.09-49,639.87)例宫颈癌相关死亡和893,735.25 (95% UI 469,201.51-1,440,050.85)例宫颈癌相关daly可归因于吸烟。

总体而言，在研究期间观察到吸烟导致的全球宫颈癌负担呈下降趋势。ASMR从1990年的1.28 / 10万(95% UI 0.65-2.06)下降到2019年的0.69 / 10万(95% UI 0.35-1.14)，下降了85.5%，期间EAPC为-2.11 (95% CI -2.16 - -2.06)。ASDR也从1990年的39.31 / 10万(95% UI 21.03-62.13)下降到2019年的20.75 / 10万(95% UI 10.85-33.51)， EAPC为-2.22 (95% CI -2.26至-2.18)。

对按SDI划分的5个超区域的分析显示，吸烟导致宫颈癌死亡的绝对数量从低SDI区域的2665.07 (95% UI 1196.19-4655.28)到高SDI区域的8453.26 (95% UI 4173.18- 13819.28)不等。在低sdi区域，DALYs的最低绝对数为85,793.88 (95% UI为344,342.57 -153,086.77)，在高-中sdi区域，DALYs的最高绝对数为260,369.48 (95% UI为137,295.16-409,749.35)。

低sdi地区ASMR和ASDR值分别为0.95 / 10万(95% UI 0.44-1.64)和27.53 / 10万(95% UI 11.86-48.17)，中sdi地区ASMR和ASDR值分别为0.6 / 10万(95% UI 0.35-1.14)和15.65 / 10万(95% UI 7.73-26.95)。

从1990年到2019年，所有5个SDI超区域的ASMR和ASDR均呈下降趋势。sdi中部地区下降幅度最大，ASMR和ASDR的eapc分别为-2.69 (95% CI -2.81至-2.57)和-2.75 (95% CI -2.85至-2.66)。低sdi和高-中sdi地区的ASMR和ASDR下降幅度最小，eapc分别为-1.51 (95% CI -1.59至-1.44)和-1.58 (95% CI -1.66至-1.49)。

在21个地理区域中，东亚地区2019年因吸烟导致的宫颈癌相关死亡和调整生命年的绝对数量最多，大洋洲的绝对数量最少。同年，大洋洲和拉丁美洲南部的ASMR最高为2.84 / 10万(95% CI 1.33 ~ 5.01)， ASDR最高为95.03 / 10万(95% CI 52.82 ~ 142.33)，北非和中东的ASMR最低为0.23 / 10万(95% CI 0.09 ~ 0.43)， ASDR最低为6.71 / 10万(95% CI 3.05 ~ 11.69)。

1990年至2019年，在大多数地理区域观察到吸烟导致的宫颈癌负担呈下降趋势。在拉丁美洲中部地区，ASMR的EAPC为-4.52 (95% CI为-4.73至-4.30)，在拉丁美洲热带地区，ASDR的EAPC为-4.38 (95% CI为-4.58至-4.17)。相比之下，东欧的eapc呈上升趋势，ASMR和ASDR的eapc分别为0.76 (95% CI 0.45-1.07)和1.2 (95% CI 0.85-1.55)。

2019年，在所有204个纳入国家和地区中，由吸烟引起的宫颈癌的最高ASMR是最低ASMR的483.2倍;基里巴斯的最高值为24.16 / 10万(95% CI 13.27-38.83)，埃及的最低值为0.05 / 10万(95% CI 0.02-0.11)。基里巴斯和埃及的asdr也最高和最低，分别为734.33 / 10万(95% CI 385.97- 1184.35)和1.17 / 10万(95% CI 0.39-2.57)。 图1和 2显示描绘2019年204个纳入国家中由吸烟引起的宫颈癌负担和死亡率的地图，颜色较深和较浅分别表示病情较严重或较轻。简单地说，在南亚、非洲南部、南美洲南部和北美格陵兰岛的国家，观察到吸烟导致的宫颈癌负担较高，而在欧洲、北美和大洋洲的国家，观察到吸烟导致的宫颈癌负担较低。

随着时间的推移，在大多数国家观察到吸烟导致的宫颈癌ASMR呈下降趋势(即EAPC小于零，95% CI的上限小于零)，在墨西哥、泰国、新加坡、马尔代夫和丹麦观察到的趋势最强。相比之下，随着时间的推移，在10个国家(按EAPC值降序排列)观察到ASMR的上升趋势(即EAPC大于零，95% CI的下限大于零):莱索托、俄罗斯联邦、保加利亚、阿富汗、阿尔巴尼亚、乌兹别克斯坦、意大利、吉尔吉斯斯坦、波斯尼亚和黑塞哥维那和几内亚比绍。此外，16个国家在一段时间内表现出稳定的ASMR (95% CI为零)。同样，随着时间的推移，在大多数国家都观察到ASDR的下降趋势。然而，莱索托、俄罗斯联邦、保加利亚、阿富汗、阿尔巴尼亚、乌兹别克斯坦、意大利、吉尔吉斯斯坦、波斯尼亚和黑塞哥维那以及朝鲜民主主义人民共和国出现了上升趋势，而14个国家的ASDR保持稳定。 图3和 4描述1990年至2019年吸烟导致宫颈癌负担的变化程度。在图表中，颜色越深表示下降趋势越强，而地图上无颜色的区域表示稳定。

2019年，因吸烟导致的子宫颈癌死亡率随年龄增长呈上升趋势。80岁以上人群的死亡率最高，但75至79岁人群的死亡率较低( 多媒体附件2，图S1)。DALYs随年龄变化的趋势分析显示，DALYs呈先升高后降低的趋势，55 ~ 59岁年龄组DALYs最高( 多媒体，图S2)。

图S3和S4 in 多媒体附件4和 5提供1990年至2019年期间所有年龄组吸烟导致宫颈癌的asr的EAPCs。死亡率和DALYs的asr呈下降趋势。35 ~ 39岁组下降趋势最为明显，ASMR和ASDR的eapc分别为-3.19 (95% CI -3.36 ~ -3.03)和-3.18 (95% CI -3.35 ~ -3.01)。

图S5和S6 多媒体附件6和 7给出2019年ASDR和ASMR的SDI与eapc之间的相关性散点图。Pearson相关分析显示，吸烟导致的宫颈癌的ASMR和ASDR与SDI呈显著负相关(ρ= -0.228， P<。001为ASMR， ρ= -0.223， P<。001为ASDR)。

我们的研究估计了1990年至2019年全球、区域和国家各级吸烟导致宫颈癌负担的时间趋势。从空间分布上看，2019年该负担在世界各国和地区的分布存在较大差异。从时间趋势看，1990 - 2019年有10个国家呈上升趋势，14个国家稳定。这些国家分布在欧洲、中亚和南非;其他国家和地区呈下降趋势。

全人群与吸烟相关的宫颈癌负担在ASMR和ASDR中表现出绝对病例数的增加和随时间的减少，以及不同国家和地区的差异。首先，这可能与世界各地女性吸烟者的分布特征和女性吸烟率有关。与1990年相比，2019年全球15岁及以上女性吸烟率下降了37.7%，但人口增长导致女性吸烟者总数增加。2019年，30岁及以上的女性吸烟者有1.46亿人。与此同时，在不同国家和地区，15岁及以上女性的吸烟率差异很大，年龄标准化吸烟率从厄立特里亚的0.696%到格陵兰的42.3%不等[ 13]。世界各地妇女吸烟流行程度的差异，不可避免地导致包括宫颈癌在内的吸烟引起的疾病负担的差异。

其次，控烟措施的实施也可能影响吸烟所致宫颈癌负担的空间分布特征和时间趋势。2005年，世界卫生组织(世卫组织)《烟草控制框架公约》生效[ 21]，基于对烟草控制重要性的共识，世界上许多国家和地区批准了该条约[ 22]。2017年，勒夫利等人[ 23]使用来自126个国家的世卫组织数据，研究了2007年至2014年世卫组织烟草控制框架公约关键减少需求措施的最高执行水平与2005年至2015年吸烟流行率之间的关系。格雷夫利的结论是，吸烟流行率的下降与条约头十年主要烟草控制措施的实施密切相关，并建议与烟草有关的发病率和死亡率将在未来继续下降。然而，不可忽视的是，不同国家和地区在烟草控制的实施上存在着巨大的差距[ 24]。此外，烟草控制行动存在性别盲点，女性吸烟的问题和挑战没有得到充分认识，特别是在低收入和中等收入国家[ 25]。

烟草控制是预防癌症最重要的行为之一。然而，对于吸烟者来说，关注癌症筛查具有最大的潜在好处，因为它可以及时发现疾病并进行早期干预。 26]。尽管吸烟者患某些类型癌症的风险更高，Byrne等人[ 27显示吸烟者比不吸烟者更不接受癌症相关筛查。因此，要继续减轻吸烟引起的宫颈癌负担，一是要在充分关注性别的同时，继续实施控烟措施，减少女性烟草使用，提高女性地位;二是进一步完善宫颈癌筛查方法，提高女性吸烟者的筛查率。

根据我们的研究，吸烟导致的宫颈癌负担在不同年龄组的分布和趋势也不同。与吸烟有关的子宫颈癌死亡率随年龄增长而上升，这可能与长期接触吸烟有关[ 28]。吸烟导致宫颈癌的DALYs在55岁至64岁年龄组中最高，这一年龄段的患者绝对人数在各年龄组中最多。与年龄较大的患者相比，在过去30年里，由吸烟引起的子宫颈癌负担的下降趋势在年轻人群中更为明显。这可能得益于宫颈癌疫苗的推广、筛查措施的不断完善、控烟措施的实施。

本研究结果表明，社会经济发展水平与吸烟导致的宫颈癌负担及其趋势相关。首先，经济发展水平不同的国家或地区，吸烟导致宫颈癌的负担程度不同。2019年，这一负担主要集中在南部非洲、南美和亚洲的低sdi和中等sdi国家。这与宫颈癌总体负担的全球分布是一致的;全球86%的子宫颈癌负担在非洲、拉丁美洲和加勒比以及亚洲[ 29]。因此，需要特别注意的是，虽然中低收入国家和地区女性吸烟率相对较低，但宫颈癌的负担不容忽视。其次，SDI与这一负担在过去30年的趋势呈负相关，这可能与经济发展水平越高的国家或地区，某些保护性因素的作用越明显有关。这些保护性因素包括更有效的烟草控制[ 30.]、更好的女性宫颈癌筛查方法、更广泛的筛查覆盖范围、更有保障的医疗资源[ 31]。

本研究有一定的局限性。首先，关于低收入国家吸烟导致宫颈癌疾病负担的某些数据的可用性很差，而GBD研究严重依赖现有的流行病学研究来估计全球疾病患病率。但是，所有国家的数据计算标准是一致的，因此数据质量得到了保证。其次，GBD研究没有提供关于二手烟(即家庭或职业接触)导致宫颈癌疾病负担的数据，而二手烟是妇女烟草接触的一种重要模式。如果考虑到这一危险因素，烟草引起的宫颈癌疾病负担将高于目前的估计，趋势也可能不同。第三，我们仅估计了吸烟导致宫颈癌的负担，但吸烟和其他危险因素的综合影响可能会增加或复杂化宫颈癌的负担。

吸烟引起的子宫颈癌疾病负担的分布和趋势在世界不同国家和地区有所不同。应更加重视对吸烟妇女的宫颈癌预防和筛查，特别是在低收入和中等收入国家。