追踪人口流动和免疫状况以改善儿童获得免疫:基于实地的随机对照试验

简介

背景

扩大免疫规划成功地促进了全世界婴儿发病率和死亡率的降低。在许多情况下，扩大免疫方案在覆盖率、完整性和及时性方面的表现仍然很低，并与疫苗可预防疾病的爆发有关[1-3.］．在喀麦隆，计划根据扩大免疫方案向0-11个月大的儿童接种11种疫苗[4］．这些疫苗在卫生设施定期提供，每周或每月提供，地点上接触疫苗接种卫生设施有限的社区都是如此。由于保健设施的资源有限(人力、财力、疫苗供应和冷链基础设施、运输和电力供应)，以及对疫苗接种的错误认识、照料者的信息和知识不足以及人口的人口流动，许多儿童未能按时接种计划剂量的疫苗，或未能按照国家扩大免疫方案的要求完成疫苗接种时间表[1，5］．

2018年在家庭层面开展的人口健康调查显示，在12-23个月的儿童中，卡介苗、白喉-百日咳-破伤风和乙型肝炎+流感嗜血杆菌B3型(DPT-Hi+HB3)和第一剂麻疹-风疹疫苗的接种率分别为86.7%、71.5%和65.3%，零剂量比例为9.7% [6］．这些成绩远远低于喀麦隆扩大免疫方案的目标[7］．许多其他研究和报告强调了喀麦隆的免疫接种率不均以及儿童免疫级联的高辍学率。据报告，疫苗接种率低以及及时性和完成率差与扩大免疫方案疫苗可预防疾病的高发率有关[8，9］．产妇社会经济地位差、不记得接种疫苗时间表、获得卫生保健服务的机会有限、低于标准的人口求医行为、对疫苗接种的错误认识、对目标人口的错误估计、移民和人口流动是造成儿童免疫接种率低和疫苗接种时间表不完整的最常见因素[10］．

许多国家已经试验了一些战略，以减少错过的疫苗接种机会和改善获得疫苗的机会。经常报告显示出一些积极影响的战略包括向父母和社区成员提供有关免疫的信息，分发专门用于帮助记住免疫接种时间表的记忆卡，通过有或无奖励的近程免疫接种活动提供疫苗，在家访和转诊到卫生设施时查明未接种疫苗的儿童，以及将免疫服务纳入其他服务[11，12］．

基本原理

在以前的扩大免疫计划监督活动中，我们注意到许多儿童和孕妇由于短期或长期旅行而错过了预定时间的疫苗接种。在国家免疫指南中，没有计划采取任何程序来弥补和缩短建议接种疫苗日期和接种疫苗日期之间的时间差距。在目前运作的191个保健区中，约有三分之一的地区，大多数分娩发生在社区，新生儿没有与保健设施接触，因此在规划外展疫苗接种活动时没有考虑到这一点。同样，在规划或监测保健设施或外联免疫接种活动时，没有考虑到照料者带着儿童以及移民和移徙者的定期旅行。游牧民不断地从一个村庄迁移到另一个村庄，并不是免疫活动的目标。在某些情况下，游牧民的孩子在旅行途中随时会接种几剂相同的疫苗，但没有记录在案。这往往导致推迟接种疫苗或不接种约30%至70%的扩大免疫方案目标人口，具体取决于卫生区。我们认为，定期和系统地跟踪那些由于父母的人口流动或由于地理位置限制而错过接种时间或≥1剂免疫接种的儿童，并组织充分的补充免疫会议，可以显著提高这些儿童的免疫覆盖率、及时性和完整性。该项目的目的是测试使用社区志愿者(CVs)来记录家庭一级儿童的接种状况和人口流动，并使用记录的数据来规划免疫接种课程和为未接种疫苗的儿童准备的补充课程，是否可以提高扩大免疫计划接种的及时性、完整性和覆盖率。

方法

试验伦理批准和注册

该方案经喀麦隆国家人类健康研究伦理委员会(2018/07/1058/CE/CNERSH/SP)评估和批准，喀麦隆公共卫生部(631-19-18)授权，并于2020年8月22日在泛非洲临床试验注册中心(PACTR201808527428720)注册。在参与本研究之前，所有户主都被告知了调查的情况，在家庭中收集任何数据之前需要征得他们的同意。任何可能透露参与者身份的数据都被编码，只有研究成员才能访问。

试验设计

这是一项聚类随机对照试验，目标卫生区的社区被随机分配到干预组或对照组。在干预组，CVs接受培训，每月访问家庭，在社区登记册中记录儿童免疫状况和人口流动。登记册的记录页被扫描后送到负责疫苗接种的卫生设施，以便在有需要的社区规划外展疫苗接种会议。对对照组来说，扩大免疫方案的接种是按照常规进行的，即在卫生设施每周进行一次，或在进入疫苗接种地点有限的社区进行每月一次的外展活动。在干预开始后的6个月和12个月，在干预组和对照组之间进行了基于社区的调查，以评估和比较疫苗接种覆盖率、及时性和完成率。

研究地点及时间

该研究的实地阶段于2018年年中至2019年第三季度在喀麦隆西部地区富姆班卫生区进行。该地区居住着半游牧民族，他们每年定期带着部分或全部家庭和牲畜迁移，以寻找牧场或从事农业活动。从喀麦隆公共卫生部疾病、流行病和大流行病控制司流行病监测股的每周报告中可以发现，福姆班是在过去5年中每年至少发生一次扩大免疫方案可预防疾病暴发的卫生区之一。图1、2和3分别表示基线、中线和终点调查中涉及的集群。

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簇的抽样和随机化

在这项研究中，我们考虑了社区在农村地区有100-300个家庭，在城市地区有200-500个家庭，由一个传统领导人(通常称为区长)组成的最小地理区域(区)。社区名单是从卫生部门负责人那里获得的。获得疫苗接种卫生设施有限、疫苗接种效果不佳(白喉-白喉- hi +HB3疫苗接种覆盖率小于常规扩大免疫计划目标人群的70%)或在前一年(2017年)有扩大免疫计划疫苗可预防疾病确诊病例记录的社区被纳入。季节性可达性有限的社区被排除在外，这限制了干预措施实施期间对干预措施的监测。

根据所选社区的环境(城市或农村)、每年人口流动的重要性、到接种卫生设施的距离以及前一年通过扩大免疫方案可预防的疾病的发生情况，对所选社区进行了分层。在每一层中，社区按字母顺序从A到Z排列，以2为一组。所有块的组合都被列出，并为每个组合分配一个个位数的数字。数据源自Yates和Fisher的表XXXIII [13方法如下:在表格中选择一个任意点，在整页纸上按单位数逐行读取数字。每个读到的数字和对应的一对社区指示这些社区的分布按研究组。使用智能手机上安装的谷歌地图应用程序，每个社区被分成多达200栋建筑的子单元，称为集群。根据以往的经验，这是一个CV可以在一周内访问的建筑数量，以执行计划的活动。在每个村庄的每个社区中随机选择一个集群，以接受研究干预。

参与者

所有生活在选定集群家庭中的0-59个月的儿童都符合资格。这包括喀麦隆国家扩大免疫方案常规免疫的目标年龄组(0-11个月)和追赶疫苗接种小组方案(12-59个月)[4］．进入一个家庭居住不到一个月的儿童被排除在外，离开或计划离开该家庭超过一个月的儿童也被排除在外。离开家庭不到一个月的人也包括在内。在可能的情况下，通过电话对离家一个多月的儿童的父母进行跟踪，使他们了解完成儿童疫苗接种计划的必要性。

干预

在每个社区，由主管保健中心的护士长提出一份简历，并接受培训，以便每月访问集群的家庭，在登记册中记录所有0-59个月的儿童及其前一个月和下一个月的人口流动情况，并根据疫苗接种卡评估他们的免疫状况，如果儿童没有疫苗接种卡，则使用跟踪网格评估他们的免疫状况。这些简历来自目标社区的居民，能够阅读至少一种官方语言以及说当地语言。他们通常是卫生系统雇用的从事社区干预活动(如接种疫苗运动)的人员。在每个月访问CV所在社区的所有目标家庭后，扫描记录信息页面，并通过WhatsApp发送给主管卫生中心的免疫团队。疫苗接种团队使用了这些信息，他们接受了阅读和使用WhatsApp图像的标准化培训，以计划和实施每月的社区免疫接种会议。这次社区疫苗接种会议是在CVs的合作下进行的，他们在社区中选择了一个可访问的疫苗接种地点，并向需要接种疫苗的儿童的父母通报有关会议的情况。每月对疫苗接种小组和CVs的活动进行监督。

控制

对照组按常规进行免疫接种。这意味着由疫苗接种小组在保健设施组织每周的疫苗接种活动，并在可能的情况下，在缺乏疫苗接种设施的社区组织每月的疫苗接种活动。

结果评估

通过基线、中线和终点调查收集评估干预效果的数据。基线调查在干预前进行，中线调查在干预开始6个月后进行，终点调查在实施期结束时进行。每次调查持续一周。基线调查还提供了有关人口特征和儿童在干预前获得扩大免疫方案接种的数据。方法映射每个集群我的立场功能的谷歌地球智能手机应用程序，并被分为大约30个建筑的子集群，假设每个集群至少有20个0-59个月的儿童(根据在该地区进行的预测试确定)。每个集群随机选择一个子集群，并访问其所有家庭进行数据收集。数据由受过培训和受监督的调查者使用免疫卡、社区免疫登记册和向儿童父母发放的问卷收集。收集的主要数据包括接种卡介苗、脊髓灰质炎零型、百白破- hi +HB1、百白破- hi +HB2和百白破- hi +HB3疫苗的免疫状态和时间，以及社会人口统计学特征。基线、中线和终点调查的抽样和实施过程相似但独立。这些调查是由独立的调查小组进行的，不同于负责实施所调查的干预措施的小组。

主要结果是记录的儿童免疫及时性，定义为小于5岁的儿童在出生后第一个月内接种记录的卡介苗的比例。

次要结果包括以下内容:

• 12-59个月的儿童的一般扩大免疫计划疫苗接种完成情况，定义为接种卡介苗和麻疹-风疹疫苗的开始接种计划的儿童的比例，如免疫卡所记录的。
• 12-59月龄儿童有记录的特异性免疫完成情况，定义为接种百白破- hi +HB1疫苗和通过接种百白破- hi +HB3疫苗完成五价疫苗接种剂量的儿童的比例，如免疫卡中记录的。
• 儿童总体免疫及时性，定义为儿童在出生后一年内完成免疫接种计划推荐的所有疫苗接种的比例，如免疫接种卡上有记录或没有记录，但根据照料者的记忆进行追踪。
• 总体儿童免疫完整性，定义为接种卡介苗开始接种计划，并通过接种麻疹-风疹疫苗完成接种计划的儿童比例，如免疫卡上有记录或没有记录，但从照料者的记忆中追踪。
• 记录在案的儿童免疫覆盖率，定义为接种百白破- hi +HB3疫苗的儿童的比例，如免疫卡所记录的。
• 儿童总体免疫覆盖率，定义为接种百白破- hi +HB3疫苗的儿童的比例，如免疫卡中记录的或根据照顾者的记忆追踪的。
• 记录在案的接种率，定义为接种卡介苗疫苗的儿童开始接种计划的比例，如免疫卡中记录的那样。
• 总接种率，定义为开始接种卡介苗接种计划的儿童的比例，如免疫接种卡中记录的或从照料者的记忆中追踪的。

通过比较干预组和对照组的完整性、及时性和覆盖率来评估干预的效果。

样本量估计

使用Stata软件(版本16.0 IC;StataCorp LLC)的研究结果表明，我们估计测试干预措施所需的最小儿童数量为对照组中至少23个组中每组20个<5岁儿童，干预组中至少20个组。估计假设对照组和干预组的组间变异系数分别为0.38和0.19(根据分配给每组的组的基线调查估计)，以达到每组中每组20名5岁以下儿童，α为.05,90%的检出率能检测出卡介苗接种及时性的10%双侧变异(定义为小于5岁的儿童在出生后第一个月有记录接种卡介苗的比例)。该估计以Batistatou等人提出的聚类随机对照试验估计方法为指导[14］．我们将样本量调整为32个集群，每个研究组每个集群至少有20名儿童，假设10%的目标儿童无法联系到(在调查周内没有回应和缺席)，并确保有足够的力量防止估计结果的集群变化。

数据分析

通过评估每个研究组的干预效果，并比较以下数据:(1)卡介苗的年度免疫及时性(0-59月龄儿童在出生后第一个月有接种证据的比例)和麻疹-风疹疫苗(12-23月龄儿童在9-11月龄有接种证据的比例);(2)卡介苗的接种率(0-59月龄儿童接种疫苗的比例)和百白破- hi +HB1、百白破- hi +HB3、麻疹-风疹疫苗的接种率(12-59月龄儿童接种疫苗的比例);(3) 12-59月龄时的特异性完整性(完成百白破- hi +HB1和百白破- hi +HB3疫苗接种的儿童比例)和一般完整性(完成卡介苗和麻疹-风疹疫苗接种的儿童比例)。根据儿童出生地点、监护人的教育水平、人口类型(半游牧或定居)、职业、步行到接种地点的时间和宗教信仰等因素估计和调整儿童接种、按时接种和完成接种的比值比，并使用逻辑回归随机效应控制儿童年龄的变异性。数据收集使用智能手机上的开放数据工具包设计的表格，在现场验证，并提交到一个安全的服务器。在Microsoft Excel 2013中对数据进行监控和清理，并使用Stata软件(16.0 IC版本)进行分析。

调查程序

在每个选定集群的边界处收集GPS坐标，以绘制该区域的地图，并检索谷歌地球上的地图。在简历的帮助下，每个集群被划分为多个子集群，每个子集群大约有30栋建筑。随机选取一个子群，对该子群中所有的居民楼进行住户调查。调查小组向所有户主通报了该项目的情况，只有同意的户主的户主参加了调查。在这些家庭中，从照料者和免疫卡收集0-59个月所有儿童的免疫状况数据，以及前6个月的任何人口流动信息。在被分类为封闭家庭之前，封闭家庭在3天内被访问最多3次。如果家长和孩子的监护人在访问的第一天很忙，研究小组会安排与他们会面。户主和监护人如果在3天的3次约会后都不能见面，则被视为非受访者。照顾者拒绝回答问卷的儿童以及在数据收集期间通常住在家里但不在家的儿童被排除在外。

数据管理团队对研究问卷进行了预测试，并将其开发成电子表格。使用跳过模式以及必需的和格式化的字段来确保数据的准确性和完整性。数据由训练有素的调查团队使用智能手机使用开放数据套件收集应用程序收集。每组3名调查人员接受研究程序培训，并每日监督参与者抽样、知情同意和数据收集过程。数据管理团队部署了一个受保护的web服务器来编译调查数据。在调查过程中，每天由主管审核和更正不符之处后，将填写好的表格上传到服务器。数据管理团队确保日常数据清理;与现场主管共享报告;并监视更正、更新和备份。基线、中线和终点调查的两个研究组的这些程序是相同的。

道德的考虑

这项研究的目的是测试一项干预措施，以期在儿童接种疫苗机会有限的地区改善儿童及时获得扩大免疫方案疫苗的情况。它涉及与社区、户主和照料者互动，收集关于儿童疫苗接种状况和人口流动的数据，并组织疫苗接种追赶会议。访问了对目标研究区域有管辖权的所有地方卫生、行政和传统当局，并将研究情况告知他们，并在本研究实施前获得他们的许可。在参与研究之前，所有护理人员都被充分告知了研究的相关信息，并为他们及其子女的参与提供了同意。负责的卫生设施定期对不良事件进行监测。为监测儿童疫苗接种状况而在登记册中收集的数据在CVs和卫生设施疫苗接种小组之间共享，但从这些登记册中提取的用于研究目的的数据是匿名的，存储在一个安全的数据库中，只有研究小组成员才能访问。研究的结果和建议已提交给目标社区、志愿机构、地方和部长级卫生当局以及供资方的代表。

结果

参与者和参与者流程

从富姆班卫生区80个社区中选出了分组，并对其资格进行了评估。在这80个集群中，有16个(20%)被排除在外，因为它们不够方便全年监测活动，64个(80%)被纳入。在这64个集群中，32个(50%)每个集群随机分配到干预组和对照组。两个研究组的每组建筑物、家庭和0-5岁儿童的平均数量为161.0 (SD 49.9;95% ci 149.9-172.1)， 119.2 (sd 36.9;95% CI 109.3-129.0)和89.7 (SD 36.1;95% CI 81.7-99.2)。图4显示CONSORT(报告试验综合标准)流程图，展示了访问和同意的家庭的分布情况，以及在为评估干预效果而进行的中线和终点调查中，从分配给干预组和对照组的分组中选择的子组中小于5岁儿童的平均数量。

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研究组的基线特征

有接种卫生设施的社区、家庭和儿童监护人的基线特征载于表1．在每个群落中，聚类平均值为160.1 (SD为52.5;95% CI 143.3-176.9)的建筑被分配到干预组和分组，平均值为161.4 (SD 47.7;95% CI 146.6-177.2)的建筑作为对照组。

两个研究组的集群、家庭和参与者的基线特征

在每个研究组的32个集群中，8个(33%)是城市集群，24个(67%)是农村集群。在每个研究组的32个集群中，对照组有5个(16%)主要是半游牧群体，而干预组有3个(9%;表1)。两组间差异无统计学意义(Fisher精确检验=0.708;景深= 2)。

每个研究部门的基线记录疫苗接种覆盖率

每个研究部门的基线疫苗接种覆盖率分布见表2．卡介苗(第一种接种疫苗)、DPT-Hi+HB1-3疫苗(扩大免疫效果的主要指标)和麻疹-风疹疫苗(麻疹-风疹疫苗)的接种率在研究组之间的基线无差异。

研究期间各研究臂的某些特性流量

中的特征在每个研究分支的分布表3在基线上没有差异，但在一些属性上有统计学差异，如在过去6个月内至少有一次被CV访问的家庭的平均数，在中线上过去6个月的平均出生数，开放家庭的比例，儿童的平均年龄，在过去6个月内至少有一次被CV访问的家庭的数目，以及在终点线上小于5岁的儿童中是否有接种疫苗卡。

评估期干预措施的估计结果

在中线，及时性(出生后第一个月接种卡介苗的儿童比例)没有变化，而干预组在12-59月龄组的DPT-Hi+HB1和麻疹-风疹疫苗接种率较对照组显著增加。特异性疫苗和一般疫苗的完整性在对照组和干预组之间无差异。在试验结束时，及时性(出生后第一个月接种卡介苗的儿童比例)没有变化，而0-59月龄组除卡介苗外的所有疫苗覆盖率均显著增加，干预组的特异性疫苗和普通疫苗完整性较对照组显著增加。表4介绍了中线和终点各年龄组的疫苗接种率。

讨论

主要研究结果

本研究评估了每月家访和对疫苗接种状况和5岁以下儿童人口流动的跟踪对社区追赶免疫接种会议规划的免疫覆盖率、及时性和完整性的影响。据我们所知，这是一种尚未经过检验的创新方法。干预措施实施1年后，干预组0-11月龄和0-59月龄出生后1个月卡介苗接种时效性较对照组提高，但提高不显著，而0-23月龄1年卡介苗接种时效性提高显著。干预组0 ~ 59月龄卡介苗接种率增加，但与对照组相比无显著性差异;12 ~ 59月龄和12 ~ 23月龄的百白破- hi +HB3和麻疹-风疹疫苗接种率增加显著性差异。与对照组相比，干预组特异性(DPT-Hi+HB1和DPT-Hi+HB3)和普通型(bcg -麻疹-风疹)疫苗完整性明显提高。

在某一国家，扩大免疫方案疫苗的免疫时间表是根据当地的流行病学和儿童免疫系统的成熟度制定的[15，16］．在喀麦隆，扩大免疫计划疫苗接种日历来自扩大免疫计划规范和标准操作程序文件[4］．尽管该国几乎所有保健设施都张贴了这一日历，但在建议期间接种扩大免疫方案疫苗的儿童非常少[1］．从干预组卡介苗接种及时性与对照组无差异的基线状态看，干预组在实施试验干预1年后，其1周岁卡介苗给药情况较对照组明显改善。相比之下，在0-11月龄组和0-59月龄组中，干预组在出生后第一个月卡介苗接种率较对照组增加，尽管增加无统计学意义。据我们所知，本研究中评估的干预措施的效果尚未在之前的研究中进行过评估。在其他环境中对提醒等干预措施进行了测试，结果发现并未显著提高某些扩大免疫方案疫苗的覆盖率和及时性[17，18］．干预措施未能显著提高0-59月龄儿童1个月卡介苗接种的及时性，这可能是由于以下原因:鉴于喀麦隆扩大免疫方案不允许为≥1岁儿童接种追赶剂量的卡介苗，评估年龄组中有很大比例的人已经过了接种卡介苗的合格年龄[4］．此外，由于供应系统的问题和疫苗浪费，疫苗接种小组、卫生设施和卫生区经常记录卡介苗缺货。为了防止疫苗接种浪费，大多数疫苗接种小组都决定，当需要接种疫苗的儿童少于15名时，不打开卡介苗瓶。为了在打开卡介苗瓶之前接种到最低数量的儿童，已经安排了几次预约，这推迟了接种计划。其他原因可以解释控制组和干预组的低及时性，但两个研究组的特征是随机的这一事实可能会降低这些决定因素的影响[19］．有人注意到干预措施对控制区的污染，这可能是减少干预措施对疫苗及时性的影响差异的原因之一，从基线调查到中线和终点调查，CVs人员对控制组家庭的访问越来越多，这也证明了这一点。干预组0-23个月年龄组(出生后第一年有部分时间在项目干预期)的卡介苗第一年接种率明显高于对照组，这说明尽管由于担心疫苗浪费高和其他障碍而多次预约，与对照组相比，干预组诱导疫苗时效性显著提高的时间较长。干预的效果可以被认为是干预组在出生后第一年卡介苗接种率较高的唯一解释，如预期的那样，在计算比较两研究组卡介苗第一年接种率的分析时，使用确定的混杂因素进行调整。这些结果表明，即使疫苗接种小组进行多次预约以减少卡介苗的浪费，并且有其他障碍阻碍部分儿童及时接种疫苗，仍需要新的战略来显著改善儿童在出生后第一个月获得卡介苗的机会;例如，一项研究可以检查减少每瓶卡介苗的疫苗剂量是否可能更有效地减少疫苗浪费，以及减少需要预约的次数，后者会延迟儿童免疫接种。另一项研究可以审查特定地区不同疫苗接种小组同步接种卡介苗和卡介苗瓶共同使用对减少疫苗浪费和延误的贡献。鉴于该干预措施显著改善了儿童在一岁前接种卡介苗的情况，我们认为可以在类似本研究的情况下推荐该干预措施，并在其他情况下进行评估，希望利用该干预措施改善其他有需要的情况下儿童及时接种卡介苗的情况。

疫苗接种覆盖率决定了每个目标疾病的群体免疫能力。在本研究测试的干预措施之前存在的初始情况可以被描述为提供的大多数扩大免疫方案疫苗在儿童中的疫苗接种率低[1，6］．干预开始后6个月和12个月进行的中线和终点调查结果显示，干预组在12-23个月和12-59个月年龄组的百白破- hi +HB3和麻疹-风疹疫苗的接种覆盖率显著提高。干预前两组间卡介苗和麻疹-风疹疫苗接种率无显著差异，干预组和对照组随机分配聚类，比较两研究组疫苗接种率时调整了混杂因素，支持干预组DPT-Hi+HB3和麻疹-风疹疫苗接种率较高是干预措施的作用。几项研究指出，父母和监护人的健忘、无知、拒绝接种疫苗、儿童在地理上获得接种疫苗卫生设施的机会有限，以及由于人口流动而缺乏关于疫苗目标的最新数据，这些因素限制了儿童获得接种疫苗的机会，并导致儿童扩大免疫方案疫苗接种率低[20.-22］．本研究测试的干预措施建议定期家访，以跟踪儿童的免疫状况及其人口流动情况，组织社区免疫追赶会议，为需要接种疫苗的人接种疫苗，并与父母和照顾者沟通，说服他们带这些儿童参加有组织的疫苗接种会议。因此，这种干预措施可以确定每个社区每个月针对扩大免疫计划的儿童的人数，确定需要每一种扩大免疫计划疫苗的儿童，利用这些信息与父母和疫苗接种小组沟通，并在社区选择的地点和日期组织免疫接种会议，从而使儿童的监护人更容易获得。预计这将增加免疫覆盖率，因为它有助于预测限制儿童获得扩大免疫方案疫苗的主要决定因素。针对卫生保健提供者、照护者、父母或监护人和社区采取一定数量的干预措施，并对一些战略进行测试，如伸出援手(通过短信、短信或电话)、家访和培训，在提高免疫覆盖率方面显示出不同程度的有效性[12，23，24］．本研究测试的干预措施的特殊性在于，它结合了以前研究中测试过的几种方法，并通过在免疫状况评估中使用简历和使用2个免疫覆盖监测登记册进行创新，其中一个由社区使用，用于更新儿童的免疫状况，更新后的页面通过WhatsApp发送到卫生机构，以更新卫生机构的登记册，以便规划免疫会议。干预措施还涉及家庭、cv和疫苗接种小组之间的合作，以组织追赶疫苗接种会议。这些创新有助于促进我们干预措施的可持续性，因为它是在当地以较低的成本组织起来的，为参与疫苗接种运动的不同行为体所接受，因此有望在不同情况下轻松推广。我们建议，应对计划解决扩大免疫接种覆盖率低问题的卫生系统考虑这一干预措施作为替代战略。

扩大免疫方案的目标是在儿童时期为每一组儿童提供一包一定剂量的疫苗。该一揽子计划使每一个群体都能受到保护，免受可用接种疫苗预防的儿童传染病的侵害。若干研究表明，在包括喀麦隆在内的非洲出生的若干组儿童，疫苗的完整性仍然相当不足[1，5］．一些关键疫苗的及时性和覆盖率可能与本研究测试的干预措施有关，本研究干预组的特异性(百白破- hi +HB1和百白破- hi +HB3)和普通型(bcg -麻疹-风疹)疫苗完整性显著提高。除了前段所述的支持儿童接种疫苗的理由外，干预措施还有助于提高及时性，因为它包括多次家访，以监测儿童接种疫苗状况的进展，并确保他们接种了所有剂量的推荐疫苗。这增加了已经讨论过的这种干预措施的好处，即它能够作为监测扩大免疫方案建议的单剂和后续疫苗剂量的工具。

限制

这个项目的方法和实施有一些限制。在整个项目期间，有些疫苗的供应没有得到保证。这超出了研究小组的控制范围，因为为例行的扩大免疫倡议提供疫苗是卫生系统的责任，因此不是干预的一部分。就持续时间、地理区域和原因而言，疫苗无法获得的情况非常不同，但就卡介苗的持续时间和地理区域而言，这种情况更为频繁和广泛。原因是由于小瓶内的剂量比预期接种疫苗的儿童数量多，以及必须实行开瓶政策，造成了很高的浪费率。干预组和对照组的情况都是如此，这可能有助于减少两个研究组之间的结果差异的幅度。

在项目的实施过程中有一些限制因素重叠，可能有助于减少干预组和对照组之间的效果差异。由于缺乏人力资源，负责接种疫苗的保健工作人员无法参加作为社区干预措施一部分的计划接种疫苗的若干次会议。由于一些保健设施缺乏冷链基础设施，以及由于电力供应中断而定期断电，减少了目标人口获得干预措施的机会。此外，该研究领域还受益于六个运动，这些运动向社区提供了一些干预措施，并利用了该项目所涉及的疫苗接种团队和简历，从而通过工作重叠减少了评估干预措施中计划的活动的及时性和覆盖面。此外，儿童随其父母或照料者前往从事农业和畜牧业活动可能减少了目标人口获得干预的机会。注意到干预对控制区的污染。这两个区(研究小组所在的区域)都负责日常的扩大免疫倡议，这些区的卫生中心负责人每月举行会议，介绍和讨论他们的疫苗性能。在评估调查中，我们注意到控制组志愿者为实施项目干预而家访的增加。对干预措施效果的评价着重于家庭中儿童的记录免疫状况。儿童免疫记录是证明儿童免疫状况的最佳数据来源，但护理人员保留免疫记录并不确定，可能导致低估干预组和对照组的免疫覆盖率。

这些对疫苗供应、冷链、人力资源、污染和不保留免疫记录的限制是测试干预措施的环境的一部分。干预组的一些结果中干预效果仍然显著的事实表明，尽管存在这些限制，干预可能改善疫苗的及时性、覆盖率和完整性。这些结果还意味着，通过确保最低限度的人力资源、冷链基础设施和疫苗的可用性，可以预期从干预措施中获得更大的效益。

结论

我们可以从这项研究得出结论，培训cv，组织和监督他们，确保每月家庭访问，评估儿童的免疫状况，并将其传达给疫苗接种团队，以组织追赶疫苗接种会议，提高了目标人群中例行的epi疫苗接种的及时性、覆盖率和完整性。在本研究中，干预组0-11月龄和0-59月龄患儿第一年接种卡介苗的及时性虽然不明显，但有所提高，干预组0-23月龄患儿第一年接种卡介苗的及时性明显提高。12-23月龄和12-59月龄人群的百白破- hi +HB3和麻疹-风疹疫苗的覆盖率以及特异性(百白破- hi +HB1和百白破- hi +HB3)和普通型(bcg -麻疹-风疹)疫苗的完整性也说明了这一点。在与测试干预措施的环境相似的卫生区，应向卫生系统提出测试干预措施，以改善儿童获得扩大免疫方案疫苗的机会。这种干预措施的效率应在其他情况下加以评价。对于干预措施的评价和实施，我们建议确保实施干预活动的最低先决条件，例如在必要时确保进行免疫接种活动的人力资源;疫苗和冷链基础设施的供应情况;积极和训练有素的监督团队的参与;为免疫接种小组提供后勤支助;以及在其他活动进行时，相关团队在工作方面的弥补不足。 The benefit of this strategy compared with that of the immunization campaign with regard to improving access to immunization and prevention of vaccine-preventable diseases should be assessed.