社区层面的社会支持减轻COVID-19大流行期间中国农村老年人虚弱和多重疾病对心理困扰的影响:多层次模型研究

介绍

心理健康是健康老龄化的重要组成部分，减少心理困扰对以后的身体健康和幸福生活都至关重要[1]．积累研究[2-4提供证据表明，老年人的心理健康状况在2019冠状病毒病大流行之前和期间有所恶化。重要的是要确定在应对COVID-19大流行过程中面临更大心理困扰风险的群体，以便制定适当的干预措施，特别是针对生活在农村地区的群体，因为农村老年人的社会经济地位较低，获得社会支持和卫生服务的机会较少，而且与城市地区的老年人相比，他们的精神健康状况更差[5]．虚弱和多病是老年人常见和主要的与年龄有关的临床症状，也是公认的影响老年人心理健康的独立危险因素[6-8]．单独的研究报告说，虚弱或多重疾病可以独立地增加老年人的心理困扰水平[7，9，10]．然而，一个人可以是多种疾病，但不虚弱或虚弱，而有多种疾病。更重要的是，虚弱比慢性病更容易改变[11]，这一区别在评估与心理健康的关系时很重要，因为它们可以为预后和计划干预提供不同的管理策略。国家健康与护理卓越研究所(NICE)和英国老年病学学会都强调了老年人虚弱和多病合并的重要性，他们有更大的不良后果风险，可能从优化治疗中获益更多。12，13]．例如，根据NICE的声明文件，并非所有患有多种疾病的老年人都需要标准医疗保健之外的额外支持，但在管理患有多种疾病的老年人时，虚弱应该被视为一个重要的条件，需要牢记[13，14]．与健壮的个体不同，同时存在的虚弱和多重疾病会使老年人面临更复杂、更广泛的压力源。然而，在中国农村社区居住的老年人中，虚弱和多病对心理困扰的综合影响尚未被调查过。通过分析多重发病和虚弱是否会导致心理困扰，可以为高风险人群制定干预措施提供信息，并有助于制定有关后续COVID-19大流行应对管理的政策决策。

卫生框架的社会决定因素[15]认为，健康不平等不能仅仅归因于个人特征的差异。反映社会资源和机会的环境背景可以强烈地影响个人获得健康生活和选择的机会，并最终决定我们的健康和福祉[16]．了解心理困扰的环境决定因素对制定人口规模的干预措施具有重要的公共卫生意义。正如生物学家有不同的组织层次来描述生物体一样，社会流行病学家也有先进的层次来描绘影响个人健康的不同规模的环境背景，如社区层面或州层面[17，18]．在这些不同层次的背景中，社区是中国最常见的关注领域之一。“社区”的概念是中国政府自20世纪80年代以来通过社区建设项目引入的，它可以理解为生活在同一地区、拥有相似价值观或文化、直接或间接持续互动的社会群体。中国农村社区在提供初级卫生保健服务、倡导政府政策、管理社会生活事务、提高社区居民素质和文化素养等方面发挥着重要的功能。19]．在应对新冠肺炎疫情的过程中，中国政府在社区层面实施了保持社会距离和封锁措施，社区已成为政府机构、企业、社会组织、志愿者团体、家庭和个人之间的交汇点和桥梁。20.]．生活在农村地区的老年人的心理健康可能对社区社会环境特别敏感，因为他们往往流动性较低，更多地依赖于当地提供的服务以及社会支持和联系。社区层面的社会支持(CSS)，定义为社区使某人得到关心、爱护、尊重，并成为相互义务网络的一员的程度[21]，与整体健康和寿命密切相关[22，23]．因此，CSS可能是心理健康干预的潜在重要目标。

社会资本理论[24为理解CSS增加对心理困扰的潜在保护机制提供了一个有用的理论框架。CSS作为社会资本的一个组成部分，被视为一种生态层面的财产，可以产生反映社区内互惠和联系水平的社会资本[24]，从而通过几种可能的途径对个人健康产生情境影响，例如传播促进健康的知识，通过非正式的社会控制维持健康的行为规范，促进获得当地服务和便利设施，以及提供情感支持和相互尊重的心理过程[25，26]．虽然个人层面的社会支持研究已经产生了有用的见解[27-29]，社会支持作为减少心理困扰的情境效应的研究仍未得到充分研究。先前的研究强调了CSS对老年人心理健康和福祉的保护作用[30.];然而，在中国农村还没有进行过这样的研究。生活在农村地区的人通常比城市地区的人更难获得公共服务和缺乏医疗照顾[31因此可能会经历更多的心理困扰。此外，CSS不仅可以直接影响心理健康，还可以通过缓冲不同压力源(如虚弱和多病)的不利影响而产生间接影响。到目前为止，我们还没有发现关于CSS是否缓冲了中国农村环境中COVID-19期间虚弱和多重疾病对心理困扰的不利影响的研究。更好地了解CSS与合并脆弱和多病之间的跨层次相互作用对于设计更适当和精确的旨在减少心理困扰的干预措施是必要的。

综上所述，本研究的第一个目的是探讨农村老年人共存的虚弱、多病和心理困扰之间的纵向关联，以及基线合并虚弱和多病是否能预测2019冠状病毒病大流行期间的心理困扰。本研究的第二个目的是研究改善CSS是否会缓冲共存的虚弱和多病对心理困扰的不利影响。

方法

研究设计和数据来源

本研究使用的数据来自山东农村老年人健康队列(SREHC)的两波，这是一项正在进行的对中国山东农村社区居住老年人的纵向研究。基线调查于2019年6月完成，是根据世界卫生组织2020年3月11日宣布的新冠肺炎可被定性为大流行的声明，在2019冠状病毒病大流行之前审议的[32]．详细的研究设计、抽样和数据收集已在其他地方描述[2，33，34]．简而言之，我们采用多阶段分层随机抽样的方法来选择参与者，排除了临床诊断为痴呆或精神疾病，由于身体状况严重而无法完成访谈，或不愿配合访谈者。共有3243名60岁及以上的受访者参与了基线调查。接下来，在2020年8月至9月COVID-19大流行期间进行了后续调查。最终分析样本包括参与基线和随访调查的2785名(85.88%)受访者。我们将分析限制在这两个数据点上，原因如下:首先，我们特别感兴趣的是检查虚弱和多病合并对心理困扰的短期后果，以便确定最脆弱的群体，其心理结果最差的风险最大，并在大流行期间告知早期干预措施。第二，先前的研究表明，社会支持会对心理健康的尺度测量产生直接影响[27];因此，我们评估了CSS在合并虚弱和多病和心理困扰之间的调节作用，仅用1年的滞后，基于假设CSS可能存在有限的时间滞后来减轻一个人的心理困扰。

道德的考虑

向所有参与者解释研究目的、意义、方法和风险，并在两次调查前获得每位参与者的书面知情同意。本研究已获得山东大学伦理委员会的伦理批准(批准号:20181228)。

测量

我们采用10项Kessler心理困扰量表[35来评估本研究中的心理困扰。K10是全球常用的心理健康筛查指标，其信度和效度已在中国老年人中得到证实[36，37]．K10包含10个项目，采用李克特5分量表，从“从不”到“一直”，评估过去4周内的心理困扰，包括抑郁、焦虑、紧张、绝望、不安和无价值。本研究的K10具有良好的内部一致性信度，Cronbach α=。基线和后续调查均为91。K10的原始分数在10到50分之间，分数越高表明心理困扰程度越高。我们将K10分数转化为基于均值和标准差的z分数。

我们使用了包含10个项目的社会支持评定量表[38]来评估个人的社会支持水平，这是中国最普遍的衡量社会支持的工具[39]．SSRS包括客观支持(有形、实际和直接支持的3个项目)、主观支持(来自家庭成员、邻居和朋友的感知支持水平的4个项目)和社会支持(使用社会支持的3个项目)。SSRS已被证明具有良好的信度和效度[40在中国，用Cronbach α>。7for both baseline and follow-up surveys in our study. The raw SSRS score ranges from 12 to 66 points, with higher scores indicating higher levels of social support. In this study, we transformed raw SSRS scores into z-scores. A CSS score was computed by aggregating the standardized measures (z-scores) of the individual-level social support within each community, which reflected the average levels of social support for each community. This method has been proven to be valid and widely applied in previous studies related to social support [30.，41，42]．

在本研究中，脆弱性是使用脆弱性表型的标准来评估的，该标准由Fried等人提出并验证[43]．它由5个部分组成:收缩(无意识的体重减轻)，缓慢(由性别和身高调整的4.6米的步行时间;在步行测试中符合标准或因身体限制而无法进行测试的人士，均被视为步伐缓慢呈阳性反应)[44]、自我报告的疲劳、虚弱(握力)和低体力活动。满足3-5个标准的老年人被认为是虚弱的，而满足0-2个标准的老年人被认为是非虚弱的。

根据中国疾病预防控制中心(CDC)的建议，多重发病定义为同时存在两种或两种以上的慢性健康状况[45]和先前的研究[46，47]，包括高血压、糖尿病、慢性肺病、心脏病、哮喘、肝病、中风、血脂异常、癌症、消化系统疾病、肾病和关节炎。为了验证这一信息的准确性，接受过培训的采访者向乡村医生寻求帮助，以确认慢性病病例管理系统中自我报告的慢性病信息。我们将多重疾病分为3组:无慢性疾病、有慢性疾病和多重疾病。

控制变量包括性别(男性、女性)、年龄、婚姻状况(离婚/丧偶、已婚)、受教育程度(文盲、小学、初中、高中及以上)、经济状况(家庭人均收入;四分位数1是最贫穷的，四分位数4是最富有的)，久坐行为(小时/天)，吸烟状况(从未/过去吸烟，现在吸烟)，饮酒状况(从未/过去饮酒，现在饮酒)，以及个人层面的社会支持。我们根据现有的研究选择了这些变量作为潜在的混杂因素[48-50]．

统计分析

首先，我们使用交叉表法比较了受访者和非受访者的基线特征t连续变量的检验和分类变量的卡方检验(见表1）.为了检查虚弱和多病的综合影响，我们创建了一个分类指标有以下6组:(1)无慢性疾病的非虚弱者，(2)有一种慢性疾病的非虚弱者，(3)有多种疾病的非虚弱者，(4)无慢性疾病的虚弱者，(5)有一种慢性疾病的虚弱者，(6)有多种疾病的虚弱者。采用多水平线性混合效应模型，对每个参与者使用两波数据，量化虚弱和多病症组合以及心理困扰之间的纵向关联强度(见文献中的模型1)表2)，然后，CSS与合并的脆弱性和多病态之间的跨层相互作用(见图2中的模型2)表2)包括在内。所选择的3级线性混合效应建模策略适用于重复测量，以解释数据集的层次结构，包括嵌套在个体内的调查时间和嵌套在社区内的个体。每个模型都包含一个随机截距。模型1和模型2都对性别、年龄、教育程度、经济状况、婚姻状况、久坐时间、吸烟状况、饮酒状况、个人层面的社会支持和调查时间进行了调整(以捕获随时间推移的任何个人层面的特质干扰)。

接下来，为了最大限度地减少可能的反向因果关系，我们进行了具有滞后因变量(LDV)的2级混合效应模型，以解释社区内的参与者集群，我们还控制了基线的心理困扰水平(参见表3）.型号1表3包括随访心理困扰作为因变量和基线分类指标，两波间CSS变化作为自变量，以检验基线虚弱和多病组合是否预测COVID-19大流行期间的心理困扰。型号2 in表3包括模型3变量以及基线虚弱和多病组合与增加的CSS之间的双向跨水平相互作用项。对模型3和模型4的基线混杂变量(包括性别、受教育程度、经济状况、婚姻状况、久坐时间、吸烟状况、饮酒状况、个人层面的社会支持和K10评分)进行调整，以检验从基线到随访的CSS增加是否减轻了合并虚弱和多病对心理困扰的不利影响。

我们在相同的多层框架下进行了额外的分析，以了解混杂因素如何调整模型。从模型0(未调整模型)到模型2(完全调整模型)，纵向关联模型和预测模型的社区水平方差分割系数分别从3%下降到2%，从6%下降到4%，这意味着我们的混杂因素解释了大约三分之一的社区水平心理困扰恶化方差。接下来，我们在一个完整的模型中加入了虚弱状态和多病的单独变量，以显示虚弱和多病的独立影响作为比较。所有分析均使用Stata 14.2 (Stata Corp LP)进行。

结果

描述性分析

基线调查包括来自58个社区的3243名老年人。在基线时的3243名应答者中，有458人(14.12%)因以下原因失去随访:带子女外迁(n=121, 26.4%)、辍学(n=295, 64.4%)和死亡(n=42, 9.2%)。共获得2785例分析样本，随访率为85.88%。所有特征(性别、年龄、受教育程度、经济状况、婚姻状况、久坐时间、吸烟和饮酒状况、慢性病、虚弱和社会支持)在随访调查中被调查者(n=2785, 85.88%)和非被调查者(n=458, 14.12%)之间相似(P> . 05)。2785名调查对象中，女性1770人(63.55%)，平均年龄69.19岁(SD 6.16)，未受教育1164人(41.80%)，已婚2062人(74.04%)。所选样品和退点的特性提供于表1．心理困扰评分由基线时的K10评分16.60 (SD 7.46)上升至随访时的18.23 (SD 8.00)。258名(9.26%)受访者体弱多病，684名(24.56%)受访者非体弱多病，无慢性病。在随访期间，个人层面的社会支持和CSS均有所下降表1）.

多层混合效应模型

表2给出了在个体和群体水平上具有随机截距的多层混合效应模型的结果。模型1显示，与COVID-19流行前相比，心理困扰在COVID-19大流行期间显著恶化(β=。09, 95% ci 0.02-0.15;P=.008)，而CSS (β= -。06, 95% CI -0.11 ~ -0.02;P= 0.008)与心理困扰有保护关系。在对潜在混杂因素进行调整后，非体弱且伴有1种慢性疾病的老年人(β=。13, 95% ci 0.07-0.19;P<.001)，非虚弱伴多病(β=。25, 95% ci 0.19-0.31;P<.001)，体弱无慢性疾病(β=。40, 95% ci 0.27-0.53;P<.001)，体弱伴1个慢性疾病(β=。48, 95% ci 0.38-0.57;P< 0.001)的老年人比没有任何症状的老年人有更高的心理困扰风险，但在虚弱和多病并存的老年人中观察到最高的风险(β=。68, 95% ci 0.60-0.77;P<措施)。从模型2中可以看出，体弱多病对心理困扰的主要影响仍然显著，CSS与体弱多病个体之间存在显著的跨水平交互作用(β= -)。16, 95% CI为-0.23 ~ -0.09;P<措施)。为了帮助解释，情节图1以模型2的估计值为基础，给出心理困扰水平的估计值。在体弱多病的被调查者中，体弱多病的被调查者的心理困扰程度明显高于体弱多病的被调查者，这说明体弱多病和心理困扰在体弱多病和体弱多病之间存在调节作用。

‎

型号1表3显示基线虚弱和多病对第二波心理困扰的影响。体弱多病并存者(β=。32, 95% ci 0.22-0.43;P<.001)与无慢性疾病的非体弱个体相比，与COVID-19大流行期间更大的心理困扰最强相关，而CSS增加(β= -)。07, 95% CI -0.12 ~ -0.02;P= 0.003)从第一波到第二波显著与较低的后续心理困扰水平相关。在模型2中，我们检验了在COVID-19大流行期间，增加的CSS是否缓解了基线共存虚弱和多病对心理困扰的不利影响。我们发现从第1波到第2波增加的CSS与共存的虚弱和多病之间存在显著的相互作用(β= -)。11, 95% CI为-0.22 ~ -0.01;P= 0.035)为第二波心理困扰。作为图2研究表明，对于在基线时同时存在虚弱和多重疾病的个体，那些CSS水平升高的人比CSS水平升高的人报告的心理困扰要低得多，而对于没有慢性疾病的非虚弱老年人，这种影响不那么明显。

‎

讨论

主要研究结果

利用来自中国农村社区居住老年人队列的数据，该研究发现，同时存在的虚弱和多重疾病与更高水平的心理困扰显著相关，并且基线同时存在的虚弱和多重疾病预示着在COVID-19大流行期间更高水平的心理困扰。此外，居住在社会支持氛围较高的社区中，可以调节综合虚弱、多重疾病和心理困扰的关系。我们还强调了在COVID-19大流行期间，增加CSS在减轻虚弱和多重疾病对心理困扰的不利影响方面的作用。这些结果突出了社区社会环境，特别是CSS，作为一个重要的缓冲，可以减轻虚弱和多重疾病对心理困扰的不利影响。

多病和虚弱是老年人的两大不良健康状况[14]，这两种情况也是精神健康的危险因素[6，7，51]．然而，之前没有研究明确地检验过它们对老年人心理困扰的综合影响。只有1项类似的研究表明，虚弱和多病的结合与身体限制和死亡率有关[52]，我们的研究扩展了心理健康方面的文献。在我们的样本中，纵向关联的结果表明，与只有一种或没有一种情况相比，同时存在虚弱和多重疾病的心理困扰系数的幅度最大。这是这项研究对之前的工作做出的第一个新贡献:我们确定了一个易受伤害的老年人群体，他们的心理困扰风险增加。似乎体弱多病的老年人已经面临着体内平衡不佳的更高风险[53]，再加上多重疾病带来的担忧，使他们在应对压力时更加脆弱，增加了心理困扰的风险。这项前瞻性研究的结果还为文献提供了证据，确定了基线虚弱和多重疾病合并是2019冠状病毒病大流行期间老年人更大心理困扰的预测因素，强调了在面临重大公共卫生问题时，识别和预防并存的虚弱和多重疾病对减少老年人心理困扰的重要性。我们应该结合大流行的背景来解释我们的调查结果。与正常的日常情况不同，2019冠状病毒病大流行将使人们面临更复杂、更广泛的压力。除了对感染的恐惧这一主要压力源之外，大流行病还带来了过多的次要压力源，如社会孤立和资源匮乏[51]．这些压力来源可能导致农村居民面临基本医疗服务的潜在中断，特别是获得非covid -19医疗服务的机会可能减少，从而对他们的心理健康产生不利影响。例如，体弱多病的老年人对基本医疗服务的需求更大;然而，封锁和聚合酶链反应(PCR)检测政策导致人们对获得医疗服务的担忧，这反过来又导致了更大的心理困扰。一个证据是，虽然隔离期间农村医疗体系没有崩溃，但由于担心被感染，大多数农村居民选择推迟就医[54]．我们的研究结果表明，在大流行期间，体弱多病的老年人需要更多的专业心理支持;然而，心理治疗或支持的可用性有限，特别是在农村地区。此外，目前的大规模隔离和对公共交通的限制不可避免地成为老年人获得心理治疗或支持的主要障碍。55]，这也可能导致他们的心理压力增加。

重要的是，我们的研究发现，居住在一个社会支持较高的社区，可以减轻共存的脆弱性和多重疾病以及心理困扰之间的关系。这一发现增加了文献记录的压力缓冲作用的CSS在心理健康。即使在控制了个人层面的社会支持后，CSS的调节作用仍然显著，这表明无论个人层面的社会支持如何，都存在情境效应来缓解心理困扰。换句话说，个人社会支持水平较低的老年人也可以从社会支持氛围较高的社区中受益。一种可能的解释是社会传染[56]．CSS在塑造社区凝聚力和连通性方面意义重大[30.]，这对个人获得所需资源很重要。与生活在社会支持水平低的社区相比，与健康有关的信息在社会支持水平较高的社区可能传播得更快[57]，这可能会增加人们采取健康行为标准的可能性。体弱多病并存的老年人更容易收集和注意到社会传染提供的健康相关信息和资源(健康相关信息、行为规范等)，从而从社会传染中获益更多，而不具备这些条件的老年人可能不太关注这些信息，因此对社区氛围不敏感。我们注意到，非体弱多病老年人与CSS之间的相互作用不显著，而体弱多病老年人与CSS之间的相互作用显著。这一发现可能是由于多病组在虚弱状态下的疾病严重程度不同(即，虚弱的人可能比非虚弱的人有更多的晚期疾病)。患有多种疾病但尚未出现虚弱状态的老年人可能对多种合并症的负面影响具有弹性。因此，多病体弱的个体比非多病体弱的个体更敏感，更关注自身健康。关于CSS的动态作用，我们观察到从基线到随访的CSS增加减轻了基线共存的虚弱和多病对COVID-19大流行期间心理困扰的不利影响。实际上，我们的研究结果表明，针对改善CSS的干预措施可能会减轻老年人脆弱和多病对心理健康的影响，特别是在面临重大公共卫生问题时。

我们还观察到，在COVID-19大流行的背景下，心理困扰有所增加。除了对感染COVID-19的恐惧之外，与大流行相关的广泛的次要压力因素可能包括人际接触和旅行机会减少以及潜在的经济损失[51]．鉴于我们的研究中缺乏未受COVID-19大流行影响的对照组，因此在未来的研究中需要更复杂的统计设计，我们在这一点上不会讨论更多。

优势与局限

这项研究有几个优点和局限性。本研究的新颖性和优势包括研究设计和我们使用的测量方法。首先，我们使用了大量居住在社区的老年人样本，并随访了很少缺失数据的心理健康结果。此外，我们对关键预测因素和结果进行了重复测量，包括虚弱、慢性病、社会支持和心理困扰，并使用标准化标准判定了K10和CSS。此外，我们不仅使用了2波数据来显示共存脆弱和多病与心理困扰之间的纵向关联，而且还使用基线值来预测COVID-19大流行期间的心理困扰，这显示了结果的稳健性。

需要考虑一些限制。首先，观察到的合并虚弱、多病和心理困扰之间的关系不能被构建为因果关系，因为这是一项观察性研究。然而，我们采取了一系列措施来最小化可能的反向因果关系，例如使用滞后的因变量模型，在基线上控制心理困扰，以及添加波动变量。其次，本研究仅在农村地区进行;研究结果是否适用于城市地区还有待进一步研究。此外，我们的样本可能不能代表中国所有农村老年人，因为我们的参与者来自3个县。因此，应该进行更多具有全国代表性的研究来证实我们的发现。第三，由于社会支持是基于问卷进行评估的，结果存在测量偏差:有严重心理困扰的个体可能认为自己的社会支持较差。然而，我们推测，在社区层面的聚集社会支持可能会受到较小的影响。第四，一些变量，如慢性病和久坐时间，是自我报告的，这可能会导致一些回忆偏差。 Finally, we cannot completely rule out residual confounding because of unmeasured variables; however, our results were robust after adjustment for multiple confounding variables.

结论

总之，本研究的结果表明，与那些单独或没有任何一种疾病的老年人相比，同时患有虚弱和多重疾病的社区居住农村老年人的心理困扰水平更高。基线共存的虚弱和多病预示着COVID-19大流行期间最严重的后续心理困扰。因此，体弱多病的农村老年人构成了心理困扰的高危群体。此外，居住在高平均社会支持水平的社区中，可以调节合并虚弱和多重疾病以及心理困扰之间的关系，并且我们证实了在COVID-19大流行期间，增加的CSS在缓冲合并虚弱和多重疾病对心理困扰的不利影响方面的作用。我们的研究结果表明，公共卫生和临床应更多地关注患有多种疾病的体弱多病的老年人，以应对心理困扰。此外，提高社区内社会支持的平均水平可能是减轻同时表现出虚弱和多重疾病的老年人心理困扰的有效方法。