中国系统性红斑狼疮患者的求医行为、疾病进展、药物、知识和态度:横断面调查研究gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及全身多个器官的系统性自身免疫性疾病[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。随着诊断和治疗水平的不断提高，SLE患者的5年生存率在近20年显著提高，达到90%以上[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。在中国，不同地区的医疗资源水平不同，省会城市拥有更好的医疗资源，这吸引了本省其他城市或周边省份的SLE患者[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。患者也可能在治疗期间转院，在中国寻求更好的医疗服务。然而，不同城市的医疗保险报销和医疗追求的差异将导致患者更高的经济负担，包括交通成本和时间成本[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。因此，研究患者的就医行为，为今后中国医疗资源的配置提供依据和指导至关重要。gydF4y2Ba

疾病爆发是一种疾病活动增加的状态，据报道，超过20%的患者在缓解后2年内发生[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。疾病进展，包括疾病发作，已成为SLE患者住院治疗的最常见原因，累积损害的风险增加了一倍[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。狼疮肾炎(LN)是SLE发病时常见的并发症，除了30%-60%的患者被诊断为狼疮肾炎(LN)外，一些患者在治疗过程中可能出现LN [gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。然而，在中国，只有少数研究检查了非LN患者的LN疾病进展。SLE确诊后，患者接受药物治疗，包括羟氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。随后，伴随不良事件(ae)或慢性疾病的增加可能潜在地影响这些药物的变化[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。此外，如果SLE患者计划怀孕，药物治疗可能会发生变化[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。日本的一项回顾性研究显示，9.8%的SLE患者改变了药物治疗，但没有评估与药物治疗改变相关的因素[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。了解药物变化的原因可能会改善中国SLE患者的临床管理[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

更新后的《2020年中国SLE诊疗指南》和《2019年中国LN诊疗指南》(以下简称治疗指南)进一步划分，规范诊疗标准，不仅为SLE诊疗提供依据，也为SLE患者提供了透明的指导[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。了解SLE可以提高患者对SLE及其治疗的适应[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。对该疾病的一般医学知识不足会导致对药物的怀疑，从而增加治疗依从性差的风险[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。然而，关注患者对治疗指南熟悉程度的研究较少，这在一定程度上反映了患者对疾病的了解程度。社会经济和社会心理因素影响SLE的预后[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。消极态度，包括恐惧和抑郁，降低治疗依从性[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。德国的一项研究表明，负面情绪与SLE患者治疗依从性降低11%有关[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。中国的一项研究报告称，患有焦虑和抑郁的SLE患者更有可能生活质量较低[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。因此，有必要了解中国患者从诊断到治疗对SLE的态度。综上所述，本研究的目的是研究SLE患者的疾病进展和求医行为，描述他们的药物使用情况，分析与疾病发作相关的因素，评估对治疗指南的熟悉程度和他们对SLE的态度的预测因素。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

本研究的数据集基于一份电子问卷，由来自多个中心的风湿病学家、流行病学家、统计学家和临床医生设计。调查主要由20名患者回答，并根据他们的反馈进行调整，最终版本由4个部分和51个问题组成。调查的第一部分是对研究的基本介绍，要求患者仔细阅读相关的操作，熟悉研究的目的。第二部分是关于患者的基线特征;第三部分为诊断时间、健康状况、用药情况;最后一部分是关于SLE治疗指南的知识和对待SLE的态度。这组问题包括填空题、只有一个答案的多项选择题和有几个可能答案的多项选择题。为了比较疾病发生的规律性，我们采用了大量的时间指标(如您首次诊断SLE的时间、首次诊断LN的时间)来设计调查。调查的详细内容见gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

伦理批准gydF4y2Ba

本研究已于2021年10月19日获得中山大学第三附属医院伦理委员会的伦理批准(文献[2021]02-312-01)。所有患者在参与本研究并回答问题前均签署知情同意书。同意书中列出了本研究的目的、方法和预期结果等信息。在同意书中提供了参与者的隐私和保密保护说明。gydF4y2Ba

工具和数据收集gydF4y2Ba

本调查使用基于网络的问卷调查工具(WJX)设计，并生成快速响应代码，以便在中国的医院分发。调查由SLE患者填写，每次就诊时在医生的指导下扫描快速反应码。研究期为2021年6月至2021年12月，数据来自27个省份的105家医院。纳入标准是诊断为SLE并签署知情同意书的住院或门诊患者。的表S1显示了有关设置的详细信息gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

为了确保调查的完整性和可信度，我们对每个问题都进行了强制回答。关键问题的提问方式(例如，从疾病的诊断到治疗，你患了多少种慢性病)，以便在随后的章节中得到验证(例如，你患的慢性病是/是)。该调查必须在至少一名研究医生在场的情况下填写。如果患者不熟悉工具的使用方法或不理解相关栏中的回答方法，则由医生填写。gydF4y2Ba

定义gydF4y2Ba

就诊行为是指在省会城市就诊并在治疗过程中更换医院的行为(即患者在与其最初诊断和治疗地点不同的医院就诊)。疾病进展是指疾病发作、ae和慢性疾病的发展。疾病发作是指所有SLE患者从非LN发展为LN和复发。系统性红斑狼疮疾病活动指数用于衡量无LN患者的复发，如果评分增加至少4。对于诊断为LN的患者，再次出现蛋白尿或血清肌酐水平迅速升高被认为是复发[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。药物的改变意味着在初始治疗后免疫抑制药物和生物制剂之间的转换治疗。治疗期间不良事件或慢性疾病的发生是指在治疗期间与被诊断为SLE之前相比，不良事件或慢性疾病的发生数量增加。有怀孕计划的患者是指有生育愿望和计划的患者。gydF4y2Ba

对疾病的了解是通过对治疗指南的熟悉程度来衡量的，治疗指南包括3类:不熟悉、不太熟悉和熟悉。没有听说过治疗指南的患者被认为是不熟悉的。没有阅读治疗指南但从其他来源获得有限诊断和治疗信息的患者被认为不太熟悉。患者仔细阅读治疗指南，根据治疗指南判断自身病情，指导用药，即为熟悉治疗指南。从诊断到治疗，对疾病的态度各不相同，分为4种类型:整个治疗过程中的恐惧(恐惧→恐惧)、从恐惧到接受(恐惧→接受)、从接受到恐惧(接受→恐惧)、整个治疗过程中的接受(接受→接受)。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

采用描述性统计方法描述无LN患者和有LN患者的人口学和临床特征。比例计算和呈现在图形和表格的形式。SLE的进展、患者的健康行为(包括过早停止治疗的患者的自我停药、不规律随访和服药的患者的不规律治疗、对治疗指南的了解以及对疾病的态度)在Sankey图中描述。采用多变量调整logistic回归模型探讨与非LN发展为LN、复发和药物改变相关的因素。采用有序回归模型来检验与治疗指南知识相关的因素。有序回归模型的关键假设之一是平行回归假设，这就要求累积二元logistic回归模型中的系数必须一致。Brant检验将分离拟合与二元逻辑回归模型进行比较，因此适合用于评估有序回归的平行回归假设[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。采用logistic回归模型调查与疾病态度相关的因素。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

患者特点gydF4y2Ba

共收集1509例患者资料:无LN患者794例(52.62%)，有LN患者715例(47.38%)，平均年龄分别为34.9岁和34.6岁(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)。原发性SLE合并非LN和LN患者的平均年龄分别为29岁和28.4岁;1412例(93.57%)SLE患者为女性，616例(40.82%)为大专及以上学历。LN患者的月收入低于非LN患者(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01)。复发(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，药物变化(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)， ae (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.003)和慢性疾病(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，有LN的患者比无LN的患者高。只有242例(16.03%)SLE患者熟悉治疗指南，LN患者比无LN患者更熟悉治疗指南(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);891例(59.04%)SLE患者在治疗过程中对疾病的态度由初诊时的恐惧转变为接受，而LN患者从接受转变为恐惧的比例(47/715,6.6%)高于无LN患者(27/794,3.4%)。1509例SLE患者中，489例(32.41%)在不同的医院就诊，719例(47.64%)有妊娠计划。病人的详细资料载于gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba显示SLE的进展、健康行为以及患者对疾病熟悉程度和态度的比例。患者的平均治疗时间为6.4年。约39.96%(603/1509)的SLE患者最初诊断为LN, 12.4%(112/906)的非LN患者在后期发展为LN，平均时间为5.2年。非LN患者与复发患者的自我停药、不规则治疗和耐药分别为49.1%(55/112)对44.4%(242/545)、36.6%(41/112)对2.8%(15/545)、9.8%(11/112)对5.3%(29/545)。大约90.58%(1367/1509)的SLE患者在治疗后出现了积极的态度。gydF4y2Ba

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求医行为gydF4y2Ba

省会城市SLE患者应答分布及按户籍或工作单位确定的SLE患者就诊比例见gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba。4个省会城市(武汉、南宁、广州、沈阳)吸引了超过一半的同省及邻省异地患者，南宁市为55.6%(99/178)，广州为74.5%(374/502)。6个省会城市的比例达到66.9%(569/850)。10个省会城市吸引了48.8%(479/981)的工作地点在同省其他城市和邻近省份的患者，其中广州和南宁分别吸引了54.2%(272/502)和43.8%(78/178)的患者。gydF4y2Ba

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ae和慢性疾病的药物和发展gydF4y2Ba

无LN患者在研究时最常使用的药物是霉酚酸酯(185/794,23.3%)，其次是甲氨蝶呤(150/794,18.9%)和环孢素(98/794,12.3%)。这3种免疫抑制药物也是诊断时无LN患者最常使用的药物，其中霉酚酸酯占19.9%(158/794)，甲氨蝶呤占17.9%(142/794)，环孢素占10.1% (80/794)(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)。对于LN患者，研究时最常用的药物是霉酚酸酯(307/715,42.9%)，其次是他克莫司(96/715,13.4%)和环孢素(86/715,12%)。环磷酰胺(CYC)(152/715, 21.3%)是诊断时第二常用的免疫抑制药物，只有8.4%(60/715)的患者在研究时使用它。在研究期间，其中一种生物制剂Belimumab在无LN患者(43/794,5.4%)和LN患者(61/715,8.5%)中的使用频率较低。gydF4y2Ba

在不良事件与慢性疾病的发生方面，治疗期间最常见的严重不良事件为股骨头坏死(71/228,31.1%)、白内障(63/228,27.6%)和视网膜黄斑变性(29/228,12.7%)，高血压(99/229,43.2%)、血脂异常(45/229,19.7%)和慢性胃炎(32/229,14%)是治疗期间最常见的3种慢性疾病(见表S2和表S3)gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)。最高文化程度(大专及以上)、医院变更、ae及慢性病的发生、妊娠计划、LN与用药变化相关。gydF4y2Ba

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与疾病爆发、SLE知识和态度相关的因素gydF4y2Ba

医院的变化(优势比[OR] 1.90, 95% CI 1.24-2.90)和1种慢性疾病(OR 3.60, 95% CI 2.04-6.24)或2种及以上慢性疾病(OR 4.67, 95% CI 2.13-9.95)的发生与LN的发生相关(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)。此外，在治疗期间发生1次不良反应和2次或更多不良反应的患者与没有发生不良反应的患者和LN状态的患者相比，复发的风险更高。更多的因素，即年龄和大学或高等教育程度，与药物变化显著相关。gydF4y2Ba

只有LN患者(OR 2.20, 95% CI 1.81-2.68)与熟悉治疗指南(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。Brant检验满足平行回归假设(表S4)gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)。高等教育程度，包括高中和大学或更高学历，与对疾病的积极态度相关，而LN患者与消极态度的风险相关，并伴有1次AE的发生(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要结果gydF4y2Ba

值得注意的是，在省会城市就诊的SLE患者中，55.6%(473/850)的SLE患者在考虑户籍时是从本省其他城市迁移过来的。在工作场所方面，省会城市的医院也吸引了42.9%(421/981)的SLE患者前来就诊，即使这些患者的工作场所不在省会城市。此外，与一般省会城市相比，高收入省会城市也吸引了广州、西安等邻近省份的患者。这可以部分解释为推挽理论，因为省会城市在省内拥有更多的资源，包括更多的医院选择，更多的医疗专家，更好的医疗技术，这可以被认为是患者获得更好生活质量的社会因素[]gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]。但是，外地就诊会增加患者的交通费、住宿费等经济负担。因此，各科室应针对这些患者采取针对性的措施。省会城市的医院可以建立独特的医疗渠道，通过有效的身份识别，为其他城市的流动人口就医提供个人支持。各省医保部门应简化同省其他城市及临近省份患者的医疗报销流程，减轻患者的经济负担。gydF4y2Ba

许多研究报道了与SLE患者复发相关的因素，包括抗双链脱氧核糖核酸增加、B淋巴细胞刺激剂、累及肾器官、缺乏羟氯喹、过早停药和依从性差[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba-gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。与上述因素一致，我们发现LN患者复发风险较高，其中49.1%(55/112)的患者自行停药。此外，我们的研究结果显示，在治疗期间发生1次或更多ae和慢性疾病增加了疾病爆发的风险，包括所有SLE患者从非LN发展为LN和复发。中国队列的平均疾病进展时间为5.2年，与一项国际初始队列研究的平均时间为4.6年相对应[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。我们的研究结果可能扩展了之前的发现[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究的一个新发现是，从患者主要接受诊断和治疗的第一家医院转到LN发展和复发的风险相关，并且与他们的药物变化显著相关。这一发现表明，患者最初就诊的医院可能提供了不适当的治疗。要求对有从其他城市转院记录的患者，特别是在省会城市的患者进行更细致的护理和治疗是必要的，因为主要公立医院有大量来自其他城市的患者，门诊和住院人数不断增加。在云南省省会城市昆明市的一家医院进行的一项研究表明，门诊人次和住院人次分别从2001年的188,530人次和6620人次增加到2010年的369,510人次和12,380人次[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。上海另一家医院的数据显示，门诊人次从2013年的734923人次增加到2017年的881376人次[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]。虽然医疗资源更多地集中在省会城市，但在这些城市，在最初的医院和患者的家乡城市对患者进行个性化管理，包括考虑患者的诊断和治疗历史是必不可少的[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

除了年龄较大、受教育程度较高、发生至少1例AE和慢性疾病、医院变更、LN发展等与用药变化相关的因素外，近一半SLE患者有妊娠计划，这也是一个显著因素(OR 1.58, 95% CI 1.18-2.13)。已证实使用CYC会导致卵巢功能衰竭[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。我们的研究显示，在目前的治疗中(研究时)，CYC的使用比初次治疗时减少了60.5%(92/152)，有妊娠计划的患者使用CYC的比例明显低于无妊娠计划的患者(表S5)gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)。这一发现表明，在治疗过程中，除了考虑临床症状外，患者的计划和需求也是值得医生考虑的。gydF4y2Ba

对治疗指南的熟悉程度在一定程度上反映了患者对疾病的了解[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。我们的研究结果显示，只有12.5%(99/794)的非LN患者和20%(143/715)的LN患者熟悉治疗指南。此外，只有LN患者比非LN患者更熟悉治疗指南。在中国，了解治疗指南的患者比例有限，这令人担忧，因为这些结果揭示了两个问题。首先，对这种疾病的认识不足;因此，治疗决策更被动或由医生主导。此外，缺乏对SLE的教育和知识会增加疾病爆发的风险[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。第二，重症患者对疾病的熟悉程度高于轻症患者，说明早期患者对疾病的关注程度较低。一项研究表明，病人可以通过阅读治疗指南来提高对这种疾病的认识。gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。因此，可能的解决方案是压缩和简化治疗指南中有关诊断和治疗的内容，并以简单的小册子形式将指南以电子版或纸质形式分发给医生和患者，供他们学习和参考。此外，应在病情较轻时，而不是在病情恶化后，让患者全面了解病情。gydF4y2Ba

患者对SLE的态度总体上是接纳的，在治疗期间约有90.58%(1367/1509)的患者表现出积极的态度，尽管近一半的患者在诊断时感到恐惧。一个重要的因素是LN患者在诊断时产生恐惧态度的风险高于非LN患者。改善病人态度的一个方法是提供健康教育。研究表明，良好的教育与提高对疾病的认识、提高对健康的自我意识和对保健的评估有关[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba-gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。进一步加强医患互动，包括利用调查(WJX)的评价功能，测试患者对疾病最新研究进展的了解程度，监测患者在不同阶段对疾病的态度变化，可通过一系列评分和激励措施来实现[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究的局限性gydF4y2Ba

我们的发现有一些局限性，必须谨慎解释。首先，尽管我们设置了收集变量的时间点，但因素和结果的时间顺序可能并不明确。例如，我们动态地描述了SLE诊断前后慢性疾病发展的变化。然而，其增加是否发生在LN发生或复发之前或之后尚不清楚。这种限制一方面是因为，研究设计是横断面的。另一方面，即使在现有的医学数据库中，对应的时间点也比较模糊;因此，反向因果关系或同时性可能出现。第二，对健康情绪进行更详细的测量可能会改善健康决策[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba-gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]。我们的研究缺乏对SLE态度的测量，进一步的研究用数字量表评估患者的情绪可能会提高研究结果的准确性。第三，我们的研究可能存在应答者偏差。由于广东是中国人口最多的省份，所以在广东采集的样本较多，而其他地区的样本分布较为均匀。此外，在数据收集过程中可能会出现回忆偏倚，特别是对于那些接受了10年以上长期治疗的人。患者很难回忆起诊断前的身体状况和药物治疗方案。为了减少这种限制，我们设置了调查中的条目数量和特定名称，以达到一致性，并确保召回偏差最小化。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

在我们的研究中，在省会城市就诊的患者中有很大一部分是从同省和邻近省份的其他城市迁移过来的。在本研究中，霉酚酸酯是治疗无LN患者和LN患者最常用的免疫抑制药物。AE最常见的是股骨头坏死，其次是白内障和视网膜黄斑变性，治疗期间最常见的3种慢性疾病是高血压、血脂异常和慢性胃炎。患者主要接受诊断和治疗的医院的变化、不良反应和慢性疾病的发展与疾病发作和药物的变化有关。怀孕计划也与药物的变化有关。患者对治疗指南的了解不足，与LN患者相比，无LN患者对治疗指南的熟悉程度较低。接受过大学及以上教育的SLE患者比接受过初中及以下教育的SLE患者有更积极的态度。我们的研究结果表明，应通过监测治疗期间潜在的不良反应和慢性疾病，并通过有效管理转院就诊的患者来控制疾病发作。此外，对患者进行健康教育，使其对SLE保持积极的态度。gydF4y2Ba