2025年世界最大规模集会上的技术、培训和任务转移:印度抗生素管理的机会

介绍

世界卫生组织关于抗菌素耐药性的全球行动计划承认，抗菌素耐药性“威胁到现代医学的核心，威胁到有效的全球公共卫生应对传染病持久威胁的可持续性”[1]。抗菌药物的使用和过度使用加剧了选择压力，从而导致AMR的出现，这一点已得到充分证实[2]。印度是世界上人类抗生素使用率最高的国家，同时也有大量的抗微生物耐药性生物[3.]。正如在2019冠状病毒病大流行期间所见，在人口健康受到压力时，过度使用抗微生物药物和耐药生物的出现都会加剧[4-6]。这些现象也出现在某些定期安排的活动中，如数百万人在几天内聚集的大型集会，以及观察到滥用抗生素的情况[7]。

大壶节(Kumbh Mela)就是这样一个宗教节日，在印度四个具有精神意义的城市定期举行[8]。来自全国各地的数百万人参加为期数周的节日，在举行Melas的河岸上的圣河水中“浸泡”宗教。上届梅拉斯大赛于2013年在阿拉哈巴德举行，2015年在纳西克举行，2016年在乌贾因举行，2021年在哈里瓦尔举行。我们对过去两次此类活动的数字监测，包括2013年大壶节(迄今为止世界上最大的群众集会)，显示在这些活动中，公共资助的医疗机构几乎不存在抗生素管理[9，10]。

大壶节的规划提前近1至2年开始，为2025年阿拉哈巴德大壶节提供了一个加强公共卫生系统和改善抗生素管理的独特机会，预计大壶节将再次创下历史上最大规模集会的记录。在这种观点下，我们主张限制抗生素的使用;使用数字工具监测、推动和支持循证处方;在2025年大壶节期间，对临床医生进行强有力的培训，提高社区意识，以改变人们的期望和做法。

2013年和2015年大壶节

分别在阿拉哈巴德和纳西克的2013年和2015年Melas的临床病例通过部署在这两个Melas的综合征监测系统进行了数字记录[8-10]。一些作者(SB和AS)直接参与了这些Melas公共卫生准备的各个方面的广泛研究，并负责数字系统的设计和实施，这是第一个大规模部署的基于云的综合征监测系统。现在有充分的记录表明，为应对霍乱暴发和踩踏事件，大量资源被用于梅拉斯的公共卫生准备和公共安全，这是前几次集会的特点[11]。在每个节日里，邦政府和中央政府合作为前来朝圣的朝圣者提供一系列服务，包括临时住所、免费膳食、交通补贴和医疗保健。临时保健诊所的工作人员是从东道各州其他政府开办的初级诊所借调过来的医生。这些诊所的特点是病人数量非常大，每个提供者每天可能要看数百名病人。医生和病人之间的接触是草率的，病人希望医生为他们的疾病开处方药，这与印度众所周知的求医行为是一致的。12，13]。邦卫生部制定的协议只允许提供3天的抗生素供应，并建议进行随访[9]。除了一些例外，绝大多数朝圣者只去梅拉一天，然后回家。

2013年综合征监测系统部署在阿拉哈巴德梅拉13个最繁忙的4个诊所和现场较大的二级保健医院[8，9]。这些诊所在55天的时间里为参观梅拉的8000万朝圣者提供免费服务。在Mela期间，大约有280,000名患者在诊所就诊，数据来自其中的49131次就诊[8，9]。我们发现，在某些吉祥的日子里，随着游客人数的增加，诊所的访问量飙升，有些地方每天接待2000多名患者[9]。2月9日是2013年梅拉节最繁忙的一天，超过3000万朝圣者参加了这个节日。5个研究地点记录的49131例患者的中位年龄为46岁，大多数为男性(70%)[9]。最常见的主诉是肌肉骨骼疼痛(19%)、发烧(17%)、咳嗽(17%)、鼻炎(16%)和腹泻(5%)[9]。在4个区诊所共有91%的病人和在中心医院有近70%的病人获得了至少一张或更多的药物处方。在所有就诊的患者中，31%接受了抗菌药物治疗[9]。在主诉主观发热的患者中(n=8490)，近一半的患者在没有任何确证性检查的情况下，根据经验接受了为期3天的抗生素处方[9]。

两年后的大壶节再次进行综合症监测，有近3000万人参加[10]。数据收集自纳西克和特里姆贝克什瓦尔主办城市为朝圣者提供服务的40多家诊所[10]。这些诊所主要在最吉祥的日子运行，总共运行4次，每次运行3天，有时两个地点都运行。在9天内，共捕获了33,305例独特的患者接触。最常见的主诉是上呼吸道症状(n=10,866)、关节疼痛(n=5730)和发烧(n=4861)。从随机选择的诊所亚组中获得了14,725名患者的处方数据。在该组中，2067名主观发热的患者中，有一半(n=1111, 53.7%)是经验性地开抗生素的(与2013年Mela时一样)。在3921例出现上呼吸道症状的患者中，2692例(68.7%)接受了抗生素治疗。在1429例有胃肠道疾病的患者中，668例(46.7%)使用了抗生素(图1)。

这些发现令人担忧的原因有几个。来自这些Melas的数据表明，所有接触的抗生素处方率可高达31%。几乎69%的上呼吸道症状患者接受了抗生素治疗，考虑到绝大多数上呼吸道感染是由病毒性病原体引起的，这一比例高得惊人[14]。这些比率与先前公布的印度未区分门诊抗生素处方率的估计一致，估计在39%至66%之间[15-17]。提供者之间的开处方做法也有很大差异(图2和多媒体附录1和2)。在使用抗生素时，很少有一致性或循证实践来指导选择抗生素的决策。在2015年大湖区的所有诊所中，上呼吸道症状患者使用氟喹诺酮类药物的比例从0%到50%以上不等，其他抗生素的处方也有类似的变化。将广谱抗生素作为经验性治疗的使用与印度的其他观察结果一致，并表明需要对提供者进行持续的教育[18，19]。

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政策建议

虽然本意是好的，但大壶湖为低度疾病提供的保健服务急需改革。2025年阿拉哈巴德大壶节的准备工作现已开始，该邦组建了行政团队，各种承包商开始重新激活他们的供应链。梅拉尼亚行政当局将有一个专门的小组处理公共卫生准备和卫生服务。现在是时候重新想象2025年的情况了，因为这可能会成为世界上最大的群众聚会。

我们研究的前2例Melas的证据表明:绝大多数的表现是低视力;除了在地区医院，几乎没有诊断;几乎普遍存在抗生素的过度处方;而且在开处方时，抗生素的选择和剂量似乎是任意的。随着大壶观测计划的开始，这些观测结果中的每一个都值得关注。

我们在大壶节提倡抗菌药物管理的建议总结如下表1．

1.任务共享

所有的诊所都配备了训练有素的对抗疗法医生。从这7万名患者就诊的流行病学数据一致显示，梅拉的患者通常表现为低敏锐度症状，其中许多症状可能不需要诊断或治疗，而且很可能不需要医生的注意——尤其是那些从该州其他地方繁忙的诊所被叫来参加短暂的患者就诊的医生。

近年来，卫生和家庭福利部一直在促进与中级从业人员和训练有素的非对抗疗法医生分担任务。考虑到Mela患者表现的流行病学，中层提供者、社区卫生工作者和高年级医学生进行的高度规范的分诊可以确定哪些患者不需要任何干预，哪些患者需要详细的医生审查。符合预定临床稳定标准的患者可以出院。这样的任务共享可以更有效地分配有限的医生资源。每个医生较少的病人接触可能会减少决策疲劳，这也有助于抗生素的启动[20.]。

2.现场即时诊断

提议的任务转移将为那些被一线医生认为需要额外关注的人提供更丰富的医患互动。在以往的Melas上，医生在每个病人身上花的时间不到3分钟，经常在没有检查病人的情况下开抗生素。9]。以前的梅拉斯病还具有缺乏诊断能力的特点，在中心转诊医院之外没有实验室或放射学服务[9]。因此，在2013年的Mela中，只有0.3%的病人使用x光，几乎没有人接受血液检查[9]。诊断检测的缺乏或利用不足可能导致善意但不适当地开始经验性抗生素治疗。许多诊断测试，例如放射照相和快速抗原测试，现在可以在护理点进行。对于经验性治疗不合理的患者，必须考虑适当分类的诊断。

3.规管抗生素处方

促进抗生素的适当使用仍然是一项重大挑战，世界各地已经尝试了多种方法。需要采取多管齐下的方法来促进大壶节的抗生素管理。

医生教育

持续的提供者教育、精简的临床决策支持系统、标准化的治疗算法和行为推动是抗菌药物管理计划的核心组成部分[21]。大壶节持续数周，为来自全州各地的大量医生提供了独特的访问途径。对参与抗生素使用的开处方者进行教育是抗生素管理的核心支柱[21]。对他们进行简单的、以用户为中心的临床治疗方案培训，在Mela之前的几周内制定标准化的抗生素起始阈值，这可能有助于简化临床决策并促进抗菌药物的合理使用。在资源允许的情况下，随着时间的推移跟踪这些医生返回家乡，可能会对这些干预措施的可持续性及其在整个印度抗菌素管理计划的普遍性提供见解。值得注意的是，目前在Mela诊断出的疾病提供3天抗生素供应的政策应该重新审查，因为它既可能对没有细菌感染的患者过度治疗，也可能对有细菌感染的患者治疗不足。以肺炎为例，印度和国外的社会指南建议至少进行5天的抗生素治疗[22，23]。

技术援助

Mela提供了一个极好的机会，在以往成功的基础上，利用轻量级移动数字卫生工具促进可持续使用抗微生物药物。电子医疗记录已经在以前的Melas上以平板电脑应用程序的形式成功部署，它将允许与抗生素处方率相关的性能分数和质量指标。对医疗服务提供者与同行进行匿名比较，可能是一种有效的行为推动，使处方实践合理化(图3)。根据Ayushman Bharat数字健康计划(ABDHM)的设想，使用电子处方，以及嵌入电子病历中的临床决策支持工具，可以进一步支持良好的处方做法[24]。这些举措可以为更广泛的努力提供信息，以规范印度的抗生素销售，印度的特点是抗菌药物的非处方分配水平很高[25]。

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患者教育

在印度的情况下，一个特别的挑战是患者的期望推动了抗生素的需求，以及提供者的风险规避，导致不适当地开始经验性抗生素治疗[26]。大壶节提供了一个理想的机会，与更广泛的公众就抗生素的使用展开对话，就像之前的大壶节在其他主题上所做的那样(例如，2015年大壶节被指定为环保的“Harit Kumbh”[绿色大壶]，重点是可持续性[27])。在集会场所和诊所附近开展的宣传活动可能会引起注意。

限制和伦理考虑

数字工具可以通过教育、监测和监督促进负责任的抗生素处方，但它们必须与抗菌素管理的其他核心要素相结合，包括地方和国家卫生当局对管理的坚定承诺，以及持续的报告和反馈[21]。拟议的数字工具作为地方和国家抗微生物药物管理承诺的一部分将发挥最佳作用。

必须考虑与医疗记录中的数字工具和数据隐私相关的道德问题[28]。在印度，根据ABDHM，就卫生数据交换的治理框架进行了激烈的辩论[28]。与上述建议类似的数码工具已在以往的Mela中使用，但并未损害个人私隐[8-10]。基于同行的抗生素处方率基准将需要匿名和汇总的处方数据，以提供支持性和非惩罚性的学习机会[28]。在ABDHM提出的数字架构中，这种匿名化至少在理论上是可能的。

未来的发展方向

尽管抗菌素耐药性构成了巨大的威胁，但管理活动不仅在印度难以实施，在世界各地也是如此。印度仍然是世界上最大的抗生素消费国，但是在印度环境下指导抗菌药物管理活动的证据有限[3.]。政府对任务转移的支持和对技术的关注，以及公众对COVID-19大流行后医疗保健状况的担忧，为变革提供了动力。鉴于预计2025年将有数千万人聚集在阿拉哈巴德的大壶节(Kumbh Mela)，迫切需要采取大胆措施，打击抗生素过度使用和抗生素耐药性。Mela提供了一个独特的机会，可以在具有多种压力源的环境中部署和验证数字干预措施，并可以作为全球南部地区持续、大规模干预措施的催化剂。从大壶节吸取的经验教训也可以为其他有组织的大型集会(如沙特阿拉伯的朝觐)的抗菌药物管理活动提供参考，这些集会面临着与抗生素过度使用有关的类似挑战[29，30.]。