NHANES是由疾病控制和预防中心的国家卫生统计中心开展的一项持续的横断面项目，旨在调查公众的一般健康相关行为、他们的社会经济和营养状况以及身体检查的结果。通过从城市、街区、家庭和家庭内的人数中选择的多阶段分层概率样本，NHANES提供了代表美国平民和非机构人口的全面数据。NHANES的目标、研究设计和实施已在以前介绍过[ 14]。24小时的饮食召回是由一位训练有素的采访者亲自执行的，使用的是美国农业部的自动多次通过方法[ 17]。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》[ 18]。选择NHANES参与者的流程图可在 图1．

获得了所有研究参与者的书面知情同意，并且该计划得到了国家卫生统计中心伦理审查委员会的批准[ 19]。NHANES的数据免费供公众使用，并可在网页上查阅[ 20.]，因此不需要获得医学伦理委员会委员会的同意[ 21]。

每隔3 ~ 10天，对访谈前一天(午夜至午夜)的所有饮食进行两次24小时的召回。健康饮食指数(HEI)-2015是对个人饮食模式的综合衡量，包括总体和次级成分得分，它遵循2010年美国人饮食指南[ 22]。HEI-2015包含13种营养成分和食物成分，其中包括9种充足食物成分(总水果、全水果、总蔬菜、绿色蔬菜和豆类、全谷物、乳制品、总蛋白质食品、海鲜和植物蛋白以及脂肪酸)和4种适度成分(精制谷物、钠、添加糖和饱和脂肪)。HEI-2015总分在0 - 100分之间，得分越高，总体DQ越高[ 22]。参加者在两天内的健康指数平均分在第60百分位或以上，即被视为遵守膳食指引或进食健康食物[ 23]。

使用全球身体活动问卷收集数据。由世界卫生组织(WHO)创建的全球体育活动问卷用于评估个人不同领域的体育活动，如休闲时间体育活动、职业体育活动和交通体育活动[ 24， 25]。根据WHO分析指南，PA被转换为每周代谢当量(MET)分钟的中度至剧烈PA [ 24]。MET值随运动类型的不同而不同，NHANES为每种PA提供推荐的MET值。PA基于每周活动类型、频率和持续时间的MET值，使用以下公式计算PA (MET-min/ week) = MET ×每周频率×每次PA的持续时间[ 26]。PA=0表示参与者不参与任何PA，否则表示参与者有持续或间歇性PA。受访者根据他们是否符合美国PA指南进行分类(中等强度的PA应每周进行150分钟[相当于600 met /周]，而高强度的PA应每周进行75分钟[成人])。 27])。

根据以往的研究[ 13， 23，我们根据DQ和PA划分了四个生活方式类别:(1)健康饮食和运动个体，(2)不健康饮食但运动个体，(3)健康饮食但不运动个体，(4)不健康饮食和不运动个体。如果参与者的健康指数在60%以内，他们就被认为是健康饮食;如果他们符合目前的PA指南，他们就被认为是活跃的[ 13， 27]。

患者健康问卷(PHQ-9)包含9个条目，是一种用于初级保健和研究环境的抑郁症症状的简短自我报告测量方法，具有完善的因素结构、信度和效度[ 28， 29]。PHQ-9评分范围为0 ~ 27分，评分越高反映抑郁程度越严重，建议将PHQ-9评分≥10分作为确定抑郁症状存在的二值阈值，其筛查重度抑郁症状的敏感性为88%，特异性为88% [ 30.]。

根据先前的研究和临床专家，确定了潜在的混淆和修改变量[ 31]如下:年龄组别(20-39岁，40-59岁，或60-80岁)，性别(男性或女性)，种族或民族(非西班牙裔白人，非西班牙裔黑人，墨西哥裔美国人，其他种族[包括多种族和其他西班牙裔])，最高教育水平(9年级以下，9 -11年级[包括没有文凭的12年级]，高中毕业[普通教育发展或同等学历]，大学毕业或以上，或一些大学或副学士学位)，婚姻状况(丧偶或离婚或分居，未婚，已婚或与伴侣同居)，贫困收入比(PIR;家庭贫困指数被用来估计社会经济地位，它是通过测量不同类型家庭的收入门槛来计算的，并根据消费者价格指数每年更新一次，因为通货膨胀。根据确定联邦援助资格的常用截止水平，我们将这些比率分类为贫困线≤100%或≥100%，取决于是否超过贫困线)、BMI(根据体重(公斤)与身高(平方米)的比率计算)、吸烟状况(当前、以前或从未)、是否服用抗抑郁药或抗焦虑药物、睡眠时间(<7小时、9小时和>9小时)和久坐行为(SB;每天坐着的时间被认为是SB，包括坐在书桌前阅读;打牌;看电视或使用电脑;与朋友坐在一起;以及乘汽车、公共汽车或火车旅行)。

我们使用加权样本，并在设计中考虑分层和聚类，以产生适用于美国居民的具有全国代表性的估计[ 32]。根据连续NHANES分析的指导方针，构建了NHANES联合循环和权重[ 33]。比例结果变量以均数(SD)表示，方差分析为F;比例结果变量以比例(%)表示，采用卡方检验分析4组的统计学显著性。通过校正优势比(AORs)和相应的95% ci获得的估计值用于评估PA和DQ与抑郁症状之间的关联。采用调查-多变量逻辑回归方法来调整与关联相关的变量。对于每个生活方式组，健康变量的中位数作为多元线性回归模型中的连续变量来估计每种生活方式与抑郁症状之间的趋势。我们使用了3种不同的模型:一个是原始模型;按年龄、性别、种族或民族调整的模型;在模型中，我们对年龄、性别、种族或民族、教育程度、婚姻状况、BMI、PIR、吸烟状况、睡眠时间和SB进行了额外调整。我们还生成了3个指标及其95% CI，即相互作用的相对超额风险(rei)、相互作用的可归因于比例(AP)和协同指数(SI)，以估计PA和DQ之间的相互作用效应[ 34， 35]。RERI和AP的95% CI为0，表明两种暴露之间存在加性相互作用，RERI绝对值越大，表明两种暴露(PA和DQ)之间的相互作用越强[ 36]。对于SI的95% CI，如果它包含1，则表明同时存在两种暴露(PA和DQ)之间的加性相互作用。当SI值大于1时，表明两个因素同时暴露时协同效应增强，而SI值小于1时，表明两个因素的协同效应减弱[ 36]。抑郁症状的年龄调整患病率是根据NHANES指南计算的[ 37]。为了解释与年龄、性别和其他人口统计学特征相关的潜在变异性，对获得的相互作用进行了探索性亚组分析，然后在排除极端PIR暴露个体或极端BMI值个体后进行敏感性分析，以确定我们研究结果的稳健性。此外，酒精使用(以前、从不和现在)、总能量以及是否服用抗抑郁药或抗焦虑药物被视为控制其潜在影响的额外协变量。原假设值( PValue)低于0.05被认为反映了统计学上显著的差异。所有统计分析均使用R统计编程语言(X64版本4.1.0;R Foundation for Statistical Computing)。

约有19295名具有有效数据的NHANES参与者代表了9.325亿美国居民的加权人口，其中大多数是非西班牙裔白人参与者(6.456亿; 多媒体附录1)。在19295名受访者中，52.59% (n=10,147)为女性，44.76% (n=8637)为非西班牙裔白人，80.54% (n=15,541)至少受过高中教育，20% (n=3859)生活在收入低于联邦贫困水平的家庭。总体而言，81.97%(15,815/19,295)的受访者达到了PA的建议，26.79%(5170/19,295)的参与者在HEI-2015上的得分达到或高于第60百分位。此外，健康饮食和定期运动的参与者的平均HEI-2015评分为69.32 (SD 0.19)，每周活动4476 (SD 105.15) MET分钟，中度至剧烈PA。相比之下，饮食不健康和不运动的人平均得分为44.87(标准差0.25)，每周只有316.90(标准差4.24)分钟的中度至剧烈运动。在不符合PA指南和低质量饮食的受访者中，经年龄调整的抑郁症状患病率为9.51%(264/2565)。总体而言，4.19%(200/4255)的抑郁症状参与者符合PA建议，且DQ较高。另外2组的年龄校正患病率为7.54% (961/11,560;不健康饮食但身体活动)和8% (82/915;健康饮食但不运动)。 We also found a relatively higher age-adjusted depression symptom prevalence in female (922/9148, 8.68%), low education participants (<9th grade: 152/1381, 11.44%; 9th-11th grade: 313/2373, 12.71%), and especially smokers (586/3982, 14.17%). 多媒体附录1和 图2根据19295名美国成年人的生活方式，呈现出他们的特征。参与者的人口学特征和健康变量，按抑郁症状状态和6个调查周期分类，分别列于 多媒体附录2和 3.．

对于PA或DQ对抑郁症状的单一影响，在每个模型中，单个PA效应与抑郁症状患病率呈统计学上显著的负相关( P<措施; 图3)。在控制多个变量后，met PA指南组检测到负相关显著(AOR 0.817, 95% CI 0.714, 0.937; P= .003)。同样，我们注意到单DQ效应与抑郁症状患病率之间存在显著的正相关:DQ较高的参与者出现抑郁症状的风险较低(AOR 0.827, 95% CI 0.716, 0.952; P= 0.009)，而智商较低者( 图3)。

在PA和DQ对抑郁症状的联合作用方面，在比较不同生活方式组之间抑郁症状的患病率时，饮食更健康和运动更频繁的参与者抑郁症状的风险比较低，为0.670 (95% CI 0.548-0.819; P<措施)。饮食健康但不运动的参与者出现抑郁症状的风险并没有显著降低(AOR 1.076, 95% CI 0.816-1.407; P= 0.59)，以及饮食不健康和身体活动的人(AOR 0.883, 95% CI 0.758-1.030; P= 13)。两种暴露(PA和DQ)之间的加性相互作用结果显示，PA和DQ之间的rei和AP具有统计学意义(rei = - 0.052, 95% CI - 2.149 ~ 2.044;AP= - 0.078, 95% CI - 3.333至3.177)，这意味着两种暴露之间存在加性相互作用。观察到类似的显著的SI交互效应(SI=1.189, 95% CI 0.001-1170.880)，这表明在我们的模型中，PA和DQ的协同效应得到了增强( 图3)。

基于人口统计学亚组的生活方式与抑郁症状关联的主要分析显示，各组的AORs相似( 图4)。拥有健康饮食和PA的男性参与者的AORs仍然显著(AOR 0.572, 95% CI 0.404-0.806; P<.001)，非西班牙裔黑人(AOR 0.608, 95% CI 0.388-0.939; P< 0.05)，或PIR高于平均水平(AOR 0.646, 95% CI 0.500-0.833; P<措施)。在对生活方式暴露导致的抑郁症状的敏感性分析中，在进一步调整了几个潜在指标(酒精使用者[以前，从不，现在]，总能量，是否服用抗抑郁药或抗焦虑药物，以及睡眠时间)之后，结果仍然相似，即DQ和PA与心理健康呈正相关( 多媒体附录4)。

由6个波(NHANES周期:2007-2018)组成的19295名参与者组成的整体分析表明，遵循更健康饮食模式或参与更多PA的参与者，以及DQ更好和PA更多的参与者，抑郁症状发生率较低。当在敏感性分析中控制其他潜在协变量时，这种关联仍然显著。

健康饮食或单靠PA治疗抑郁症的益处已被充分证明[ 3.， 38]。然而，世界卫生组织于2022年10月发布的最新《全球体育锻炼现状报告》的数据显示，27.5%的成年人未能达到世界卫生组织对体育锻炼的建议，即成年人每周应进行150至300分钟的中等强度体育锻炼或每周75至150分钟的有氧强度体育锻炼[ 27]。因此，在27.5% PA不足的成年人中，47%患有高血压引起的非传染性疾病相关健康指标，43%患有抑郁症[ 39]。同样，我们的结果还显示，18.03%的美国成年参与者没有WHO推荐的足够的PA。我们的研究与全球报告之间样本特征的相似性使我们的发现更加可靠，并增加了其真实性。与之前的研究一致，我们的研究结果表明，PA或DQ的单一影响与心理健康显著相关[ 40， 41]。这种关联可以通过内源性大麻素系统对急性神经内分泌刺激和炎症的反应来解释[ 42和长期的大脑适应，如神经结构的变化[ 43]。一项孟德尔随机化研究调查了100多种与偶发性抑郁症相关的潜在可改变因素，但它只确定了预防抑郁症的几个可改变的风险因素，包括pa相关领域和饮食。 44]。在一项大规模的全基因组关联研究中，PA显示出与抑郁症的潜在因果关系，这表明更多的PA可能有助于预防抑郁症[ 45]。

如前所述，饮食习惯与抑郁症之间可能存在因果关系[ 44]。由多种膳食成分或食物组合而不是单一营养素或食物组成的以食物为基础的综合饮食模式已经变得普遍，并有助于我们了解健康轨迹，因为这种饮食模式可以通过多维方法评估营养素和同时食用的食物之间的相互作用，并考虑到整体饮食的影响[ 46， 47]。通过比较成年人的DQ，我们发现健康饮食与抑郁症状呈负相关。最近的研究使用相同的NHANES数据来调查HEI和抑郁症状之间的关系，结论是高HEI得分与较少的抑郁症状显著相关[ 48]。对于所有年龄组，不断优化的饮食可能会带来实质性的健康收益，预计越早优化饮食，健康收益就越大[ 49]。关于健康饮食模式的假设也适用于预防抑郁症状，可能是因为包括蔬菜、水果、全谷物、坚果和豆类在内的高质量饮食可以抑制炎症过程[ 50， 51]。几种炎症标志物，即IL-1、IL-6、TNF-α和hsCRP在抑郁症患者中升高[ 52]，因此抑郁症可能是由慢性炎症在病理生理上支持的。研究人员还发现，密切遵循特定饮食模式的人，如停止高血压的饮食方法(DASH)饮食、地中海饮食或地中海-DASH干预神经退行性延迟饮食——一种新开发的结合了地中海和DASH饮食元素的饮食，强调植物性食物，避免动物性食物——往往患抑郁症的风险更低。 4， 45， 46]。在减少患抑郁症风险的推荐饮食中，有水果、蔬菜、豆类、全麦谷物和坚果，而不是快餐、糕点和软饮料等不健康食品。 53]。尽管关于DQ的现有证据只讨论了某些种类的食物，但我们研究中的健康饮食模式足够全面，涵盖了上述营养素，其对抑郁症状的潜在积极影响值得在更大的人群中迅速复制[ 54]。尽管饮食或PA单独对预防抑郁症的作用有充分的证据，但没有相关的研究来检验饮食和PA作为一个整体对抑郁症的影响。PA和减少某些“不健康”食品，如快餐和糕点，被广泛认为是预防抑郁症的独立保护措施。然而，这些研究使用的是自我报告的PA测量方法，并且关注的是单一营养素或营养素组，而不是整体饮食的质量。我们的研究为预防抑郁症提供了一种新的综合饮食模式，而不是以前的研究结果只关注单一营养素或食物组。一个全面的DQ评分不仅反映了个人的摄入水平，也反映了更高层次的互动。同时，我们的研究结果表明，接触PA也是一种推荐的生活方式。具体而言，本研究强调了在研究PA对抑郁症的影响时将饮食行为纳入健康行为模型的重要性。根据最新的NHANES数据(更新到2018年周期)，19295名参与者代表约932,548,888名美国成年人，该研究测量了4种生活方式组中每一组的健康参数，以进一步证明充足的PA和健康饮食对美国成年人抑郁症状的共同益处。此外，为了增强分析的稳健性，我们还考虑了中等数量的潜在混杂因素，如SB，一个独立于PA的与个体健康相关的重要因素。 On the basis of the findings of the integrated effect of PA and DQ on depression symptoms, we found that the risk of depression symptoms had reduced for participants who achieved the recommended PA level or consumed a healthy diet. However, when participants with different PA levels and DQ were classified into 4 lifestyle groups to examine the combined effect of PA and DQ, correlations of the 2 lifestyles (unhealthy diet but physically active and healthy diet but physically inactive) with depression symptoms (reported in 图3)分别为轻度和中度，差异无统计学意义。研究表明，在减轻抑郁症状方面，PA和DQ的结合可能比单独使用任何一种因素都更有效。因此，我们可以假设规律的PA和健康的饮食都在预防抑郁症状方面起作用，两者都不可忽略。此外，我们的模型进一步证明了PA和DQ之间存在加性相互作用，并且当推荐PA水平和健康饮食同时暴露时，对抑郁症状的改善协同效应增强。这种协同效应可能与生活方式医学(LM)预防策略有关，这是一种多成分、多模式的治疗方法，结合了营养、PA和其他行为管理[ 55]。抑郁症的发病和发展与生活方式的决定因素有关，这一点已经得到了很好的证实，尽管这些决定因素在帮助抑郁症患者方面的有效性在目前的一线治疗中还没有得到充分的认识。 56]。我们研究中综合效应的分析与荟萃分析的结果一致，荟萃分析检验了多成分LM干预的效果，包括PA, DQ和戒烟，与命名的对照组相比，在缓解成人抑郁症状(非临床抑郁症)方面[ 5]。本研究故意排除临床抑郁患者，以检验LM干预对抑郁症状的预防作用[ 5]。结果强调抑郁症患者可能从LM干预中获益良多，其在预防抑郁症状方面的潜在效果可能受到主要临床指南和心理健康专家的重视[ 57]。一项荟萃分析分析了50项关于LM干预的随机对照试验，发现多组分LM干预对抑郁症状的影响被采用的生活方式因素的数量大大减缓[ 58]，这与我们的主要发现是一致的，即当一个人的日常生活中有更多有利于抑郁症状的生活方式行为时，协同效应就会增强。考虑到多组分LM干预有可能用于控制抑郁症的临床实践，因此研究这种干预对抑郁症症状的预防作用是必要的。LM可能是治疗抑郁症的一种很有希望的辅助疗法。然而，需要更多的研究来确定其作为现有一线治疗辅助手段的有效性和适用性，并了解LM干预对不同人群(如青少年和老年人)的影响[ 59]。在此基础上，将DQ和PA结合到国家和社区的抑郁症状预防策略中，以获得最佳的预防效果是很重要的。

然而，我们承认我们的研究可能存在局限性，必须加以考虑。首先，PA仅通过自我报告来衡量，这受到回忆和社会期望偏差的影响。其次，我们的横断面研究设计使得很难建立饮食与PA和抑郁症之间的因果关系。然而，在之前的孟德尔随机化研究中已经发现了PA或健康饮食对抑郁症状的单一影响的证据[ 44， 45]，这意味着反向因果关系在我们的研究中不太可能发生。因此，应该进行高质量的前瞻性基于人群的研究来验证这种因果关系。第三，儿童青少年作为另一个常见的抑郁症状人群，由于其尚未完成PA与抑郁症状的相关评估，故未纳入本研究。因此，在推断一般成年人与年轻人群的这种关联时，应谨慎行事。第四，一些潜在的危险因素，如高血压和糖尿病，也可能是导致抑郁症状的原因，但在我们的研究中没有作为协变量考虑。此外，由于我们的研究主要集中在PA模式，我们没有进一步探讨PA频率、持续时间和强度与抑郁症状的关系，以及它们之间的剂量-反应关系，可以在未来的研究中进行检验。

基于1999年至2018年周期的NHANES数据，我们的研究发现，在美国人口的代表性样本中，较高水平的PA与较好的DQ与抑郁症状呈负相关，这意味着达到推荐PA水平和健康饮食的参与者可以增强对抑郁症状的协同效应。因此，我们的研究结果有助于确定有效预防抑郁症状的特定生活方式元素，并为决策者提供有用的参考，以启动相关的预防计划并向公众推广。