有强有力的证据表明，认知重组(例如，识别和驳斥无用的自动思维，识别认知扭曲等)和行为激活(例如，安排可能令人愉快的活动)等CBT技术在治疗抑郁症方面是有效的。 4， 20.， 21，因此将它们纳入基于网络的课程似乎是合理的。然而，关于CBT包中认知元素的必要性，仍存在一些争议。在一些研究中，单独的行为激活与更多的认知CBT干预一样有效，甚至表现得更好[ 22- 24］．和大多数治疗抑郁症的CBT包一样，一个 Deprexis一个模块的设计重点是行为激活(BA)，另一个模块的重点是认知重组。

BA模块包含标准的BA原则和过程，如现有手册所述(例如，Lejuez等[ 25]和马泰尔等[ 26])，但也包含修改。例如，用户被鼓励安排有可能满足基本心理需求的活动:社会关系、自主性、能力、自尊和享乐的需求。这种需求满足方面不是BA的传统元素，而是其他获得经验支持的治疗方法的关键特征，例如grwe的综合疗法(一种在德语国家中广为人知并广泛使用的治疗方法)[ 27， 28］．

认知重建模块包含标准的认知干预元素，如现有手册所述[ 29- 31]，但它也包含修改，使这些方法适应程序的格式和风格。认知修正模块的主要重点是自动思维的情绪决定作用;关于思想、情绪、公开行为和环境事件之间的相互作用(即相互决定论[ 32];还有一些简单的技巧，可以用来挑战或反驳无用的自动想法，或者对无用的想法培养一种更疏远和接受的态度。

在过去的十年中，心理治疗研究中最显著的趋势之一是对抑郁、焦虑及相关综合征和障碍的正念和接受干预的发展[ 33- 35］．接受及承诺疗法[ 35]以及抑郁症正念认知疗法[ 36]已证明它们在提高传统治疗效果方面的优点[ 34， 37］．在 Deprexis项目中，接受/正念模块的设计是为了让患者参与这些方法的关键原则。简单的练习说明了抑制不想要的想法和感觉的困难，不受欢迎的经历可以通过故事、隐喻、图像和文本来平静地观察和自愿接受。

众所周知，人际适应方面的问题是抑郁症的前因和伴随因素[ 38， 39]，以及抑郁症的人际心理治疗[ 40， 41]是一种强有力的经验支持的治疗方法[ 4， 20.］．因此，包含一个以人际关系为中心的模块似乎是合理的。在这个模块中，解释了社会和人际适应在抑郁症病因和维持中的作用，并提供了各种建议，以帮助用户提高人际功能和满意度。例如，这些建议包括改善口头和非口头沟通的技巧，以及增进关系的行为准则(例如，对伴侣传达的好消息报以热情，而不是消极的漠不关心或积极的敌意)[ 42］．

体育锻炼和健康的生活方式行为(如食用健康食品)被认为是综合抑郁症治疗的有用元素[ 43， 44， 45］．放松练习，例如想像和反复的紧张练习(例如Suinn [ 46])也可能在抑郁症的治疗中发挥有用的作用，特别是对于患有焦虑症状的患者，焦虑症状在抑郁症中非常常见[ 47］．鉴于这些证据，他们开发了一个模块，重点是放松练习和健康的生活方式技巧。例如，用户可以通过想象和呼吸练习来帮助减轻紧张和增强放松。

有证据表明，解决问题的干预在治疗抑郁症方面是有效的(例如，Mynors-Wallis等人[ 48]， Mynors-Wallis等[ 49]和Nezu [ 50])。在这种治疗中，患者学习如何具体而不是模糊地定义问题，设定可实现的目标，产生潜在的解决方案，评估不同的解决方案，实施所选择的解决方案，并评估与原始问题相关的结果。这样的算法通常会被反复练习，以便患者可以将其推广到各种生活问题上，并提高他们解决问题的整体技能。其中一个模块致力于教授和演示这种解决问题的方法，以应对各种与抑郁症相关的问题。

许多抑郁症患者将他们的抑郁归因于有问题的童年经历[ 51]，而那些确实认为童年逆境与他们的抑郁症有因果关系的人，往往特别有动机在心理治疗中解决尚未解决的童年问题[ 52］．此外，有证据表明，童年时期的逆境容易导致日后的抑郁。 53，这进一步指出了包括针对记忆和其他困难童年经历后遗症的干预措施的重要性。这种干预已经显示出经验的希望;例如，与传统的CBT相比，Young和同事的图式疗法“更强调探索心理问题的童年和青少年起源”[ 54］．在 Deprexis计划，一个模块侧重于困难的童年记忆。例如，该程序解释了诸如表达性写作[ 55- 57]，宽恕[ 58]，以及接受困难的记忆[ 35］．

积极心理学专注于对积极体验的科学研究，如幸福、幸福、生活满意度和最佳功能。自20世纪90年代末成立以来，该运动已成为心理学领域一股日益活跃的力量，定期的会议、期刊和各种手册都证明了它的势头。 59］．近年来，积极心理学在抑郁症治疗中的应用也得到了探索。Seligman和他的同事[ 60的研究报告称，积极的心理干预措施，如鼓励人们培养长处、表达感激之情、享受积极的经历，可以持久地减轻抑郁症状。在 Deprexis课程，一个模块专注于积极心理学干预，包括品味积极的经历和记忆，满足基本需求[ 61]，培养长处和才能。

尽管与梦一起工作并不是经验支持的抑郁症治疗(如CBT)的标准成分，但有证据表明，与梦一起工作的治疗可以是一种有用的和富有成效的治疗元素，特别是对于那些对这种方法持积极态度的患者。 62， 63］．现代对梦的研究方法不是对梦的象征意义进行解释，而是将梦作为创造性地解决问题的工具。 62］．在 Deprexis程序中，包含了一个以梦想和情感为中心的模块，并向表示对此类内容持积极态度的用户提供。对话解释了一些基本的技巧，比如记梦日记，用积极的结局重写充满问题的梦，就梦内容和现实问题之间的关系进行头脑风暴，以及其他(cf Morris [ 64])。

心理教育是许多实证支持的抑郁症干预措施(如CBT)的一个重要方面[ 30.， 65］．因此, Deprexis计划还包括一个模块，解释抑郁症的基本描述方面。这包括，例如，对严重抑郁症诊断的回顾(作为一个简短的，无术语的总结)，抑郁症的素质-压力模型的概述(强调抑郁症中个人和环境因素之间的相互作用)，抑郁症的生物学和医学方面的部分，以及文化方面的概述。这个模块是可选的，尽管心理教育元素也包括在其他模块中。此外，还提供了一个回顾模块，其中简要回顾了其他模块的关键思想。鼓励用户在通过一次模块序列后，尽可能频繁地重复所有模块。

BDI [ 66， 67]是抑郁症严重程度最常用的自我报告方法之一，具有良好的效度和信度[ 68］．德国版的BDI [ 67]，其中包括21个衡量症状的项目，如绝望、易怒、内疚、被惩罚的感觉、疲劳、体重减轻和缺乏兴趣。Cronbach α = 0.84 (T0)表明本研究BDI具有良好的内部一致性。出于伦理考虑，自杀倾向这一项从BDI中删除了，但这一缺失的项目得分从剩余的20个项目中计算出来，因此总和得分与已建立的21个项目BDI规范相当。在每个评估时间点执行BDI。

这份由5个问题组成的问卷测量了受访者的抑郁对其日常生活中各种任务的干扰程度，如家务、爱好或私人休闲活动[ 69］．在本研究中，内部一致性极好(Cronbach alpha = .83, T0)。WSA评分采用李克特式1-9分量表。在本研究中，该问卷的使用是探索性的，因为使用了翻译(德语)版本，到目前为止尚未在德国得到验证。然而，考虑到这些项目的面部有效性和高度的内部一致性，翻译后的WSA似乎仍然可以对抑郁症相关的社会心理障碍做出有用的估计。在所有时间点也给予WSA。

研究人员提出了一系列问题，以评估参与者在多大程度上觉得自己从该项目中受益，喜欢或不喜欢该项目，以及愿意向他人推荐该项目。这些问题将在结果部分中详细描述。

如 表1， 图2, 图3，正如上面所讨论的，在这项研究中，流失是一个相当大的问题:在任何两个评估时间点之间，都有30%到50%的参与者流失，只有不到50%的用户完成了3个以上的会话。因此，出现了几个问题:那些选择不继续该项目、不完成治疗后和随访问卷的人发生了什么?基于完整样本的分析是否会夸大真实效应值?

为了回应这些担忧，我们以两种方式进行了意向治疗(ITT)分析。首先，我们以时间(前、后)为组内因素，以治疗条件为组间因素，采用混合模型重复测量方差分析对数据进行分析。混合模型重复测量方差分析使用每个主题的所有可用数据，不涉及缺失值的替换[ 71， 72］．其次，作为比较，使用数据集进行分析，其中未完成T1问卷的参与者的缺失T1数据被设置为基线(T0)水平。这种最后的观察延续(LOCF)方法假设，在被分配到T0立即治疗的320名参与者中，没有完成T1问卷的161名参与者根本没有改善。对locf数据集进行2 × 2重复测量方差分析，以时间为组内因素，处理为组间因素。

在混合模型重复测量过程中，评估前后观察值之间的关系被建模为非结构化协方差矩阵。关于BDI，治疗条件和时间(T0 vs T1)之间存在显著的相互作用(F_达到1219= 19.2, P<措施)。根据估计的边际均值，立即治疗组改善了5.4 BDI点(从26.72到21.30)，对应的前效后效应量为 d= 0.58。通过使用混合模型的估计，组间效应量为 d= 0.65。

使用locf数据集，2 × 2重复测量方差分析显示，在预测bdi评分时，治疗条件和时间(T0 vs T1)之间存在显著的相互作用_1394年= 10.12, P= .002。在这个样本中，分配到立即治疗组的320名参与者在T0和T1之间降低了3.11个BDI点(从26.72到23.61,Cohen’s前后 d= 29)。这种变化是显著的 t₃₁₉= 7.20, P<措施。在被分配到延迟治疗组的76名参与者中，目前还没有进入该项目，ITT样本中的抑郁水平保持不变(27.11至27.07,Cohen 's前-后 d= .00，成对- t= 0。 P= .96点)。在T1时，使用ITT样本的组间效应量为Cohen的效应量 d= .30。

WSA也进行了类似的分析。混合模型重复测量方差分析显示治疗条件和时间之间有显著的相互作用(F_1402年1。= 7.7, P= .006)。基于估计边际均值的组内效应量为 d= .47，组间效应量为 d=点。使用locf数据集，2 × 2重复测量方差分析显示了显著的相互作用，F_1388年= 6.98, P= .009。而即时治疗组的社会功能障碍略有下降，配对- t₃₁₄= 4.15, P< .001，延迟治疗组T0和T1之间无显著变化，配对- t₇₄= -1.02, P=。31。立即治疗组的前后效应大小为科恩的 d= .17, T1时的组间效应值为Cohen效应值 d= 36。

总的来说，两项分析都揭示了治疗后抑郁症和社会功能障碍减少的明确证据。使用LOCF获得的结果不太明显，这表明LOCF程序产生了更保守的有效性估计。然而，混合模型重复测度方差分析越来越被认为是重复测度数据分析的首选[ 71］．

所有时间点的BDI和WSA的描述性统计数据显示在 表2．表中所示的平均比较是基于每个时间点实际完成问卷的参与者的数据。上面讨论了意向治疗样本的统计数据。

表2结果显示，正如预测的那样，使用该项目与抑郁症严重程度和社交功能障碍的改善有关，而不使用该项目与没有改善有关。与假设一致，与延迟治疗组相比，立即治疗组在T1时抑郁和社交功能障碍的得分显著降低，但在任何其他时间点，各自的值没有差异。

T1时抑郁和社交功能障碍的组间差异对应于的效应量 d两项指标均为0.64。

以BDI为因变量，时间点为受试者内自变量(T0 vs T1)，治疗条件为受试者间自变量，进行2 × 2重复测量方差分析。只有在T0和T1同时完成问卷的参与者被纳入本分析。该方差分析显示了显著的相互作用，并证实了主要的假设，即立即治疗的患者抑郁水平比延迟治疗的患者下降得更多_1214年= 17.81, P<措施。立即治疗组的患者在T0和T1之间的bdi评分显著降低 t₁₅₈= 7.87, P< .001 (pre-post Cohen’s d= .58)，但在延迟治疗组中，T0和T1之间抑郁症没有变化，配对- t₅₆= 0。 P= .96(前-后科恩的 d= . 01)。

同样，与WSA作为因变量F存在显著的相互作用_1206年= 9.17, P= 04。再次，即时治疗组的社会功能障碍在T0和T1之间显著改善 t₁₅₁= 4.27, P< .001 (pre-post Cohen’s d= .33)，但在延迟治疗组中没有，配对- t₅₅= -1.02, P= .31(前-后科恩的 d=点)。

抑郁症症状的过程在 图4，这表明，在基线时，两组的抑郁严重程度都在中等到严重的范围内。注意，数据点在 图4基于在每个时间点完成问卷调查的所有参与者(例如，在立即治疗组，T0时N = 320, T1时N = 159，以此类推， 表2)．

一旦接受治疗，立即治疗组(159名立即治疗组参与者完成T0和T1 BDI，平均减少6.26分)和延迟治疗组(34名延迟治疗组参与者完成T1和T2 BDI，平均减少5.94分)都显著降低了约6个BDI点。

在立即治疗组的患者中，治疗后9周，在T1和T2之间，抑郁症严重程度的降低也显著 t₈₈= 3.16, P= .002。在此之后，抑郁水平稳定在轻度到中度范围，约为17,T2和T4之间没有明显变化，配对- t₅₂= .40, P= i。在延迟治疗组中，治疗结束后症状无明显变化( PS > .30)。在该组中，治疗后抑郁症也发生了显著变化，在6个月的随访时间点，症状仍在轻度至中度范围内( 图4)．在T0和6个月随访(T4)时完成BDI的85名参与者的前效量为 d=大于。对于延迟访问组中的14人，T0 - T4效应量为 d= .96点。

图4

抑郁症严重程度随时间的变化:立即治疗组与延迟治疗组之间的比较(数据点基于在每个时间点完成问卷的所有参与者)

Jacobson和Truax定义的临床显著改善数据[ 73]显示在 表3．根据Seggar, Lambert和Hasen的建议[ 74]，可靠变化定义为BDI从测试前到测试后(即从T0到T1)至少移动8.46点。此外，需要达到低于14.29的测试后评分，才能认为改善具有临床意义[ 74］．在这些分析中，不包括辍学者。此外，只有在T0预测试时间点超过临界值14.29的参与者才被包括在内，以便有机会从功能障碍转移到功能范围。

从…中可以看出 表3，立即治疗组与等待治疗组/对照组在临床显著改善方面存在显著差异。约四分之一的被分配到立即治疗条件的人表现出抑郁症严重程度的大幅改善，治疗后得分更符合非临床抑郁人群而不是临床抑郁人群。在被分配到等待名单/对照组的患者中，这种改善极为罕见(52例中仅发生1例)。在立即治疗组中，42.1%的患者表现出可靠的改善或恢复，而在等待治疗组/对照组中，这一比例不到10%。

临床显著改善的比例表现在 表3将立即治疗组与等待治疗组/对照组进行比较。但是对照组在接受治疗后的改善率是多少呢?在31例T2数据完整的患者中，7例(22.6%)可归为恢复，5例(16.1%)为改善但未恢复，17例(54.8%)为不可靠改变，2例(6.5%)为恶化。因此，即使这个延迟治疗组的样本量相当小，改善率显示在 表3被紧密复制。在100个项目用户中，大约有40人将明显受益，其中多达25人的测试后分数在恢复范围内。在55 - 60个没有受益的人当中，绝大多数人在这两个方向上都没有明显的变化，预计100个人中只有不到5个人会恶化。