电子健康素养干预对老年人的影响

介绍

卫生素养是指"个人有能力获取、处理和理解作出适当卫生决定所需的基本卫生信息和服务的程度"。[1]。这个概念最近引起了很多关注。2-6]，越来越多的充分证据表明，卫生知识普及不良对健康结果和卫生保健费用产生了负面影响[7美国成年人的健康素养水平低得惊人:一项全国性调查显示，美国只有12%的成年人精通健康素养，而这一比例在老年人中降至3% [8]。

最近，资讯及通讯科技(ict)越来越广泛地应用于医疗保健[9，10]，为制定和实施有效的卫生知识普及干预措施提供了机遇和挑战。随着诸如美国国立卫生研究院(NIH)之类的政府机构、诸如医学协会之类的非营利组织和营利性组织越来越多地将健康信息放到网上，互联网已经成为获取高质量健康信息的宝贵资源[11-13]。然而，只有当用户具备足够的电子卫生知识，或"能够从电子资源中寻找、发现、理解和评估卫生信息，并将所获得的知识应用于处理或解决卫生问题"时，这种资源才能发挥作用。[14]。健康知识水平低的人——例如，老年人——也可能对计算机和互联网的知识水平不高。15-17]，因此在电子健康时代面临双重危险。

现有文献对有效的健康素养干预提供的科学证据很少[18]，而对于提高老年人的电子健康素养的有效干预措施就更少了。现有的干预措施主要侧重于简化医疗材料和说明书[19-21]。这种“降低标准”的方法是有用的，但考虑到医学术语和知识的复杂性，这种方法是有限的。教育和培训是解决卫生文盲危机的另一个关键办法[22]。这一办法要求理解卫生知识普及是一个积极的终身学习过程，其特点是不断学习新的、有效的卫生信息，摒弃过时的、有害的信息[22]。在卫生保健消费者、专业人员和决策者等越来越多地使用信息通信技术的背景下，这种理解尤为重要[9，10]。随着信息通信技术的快速变化，对卫生知识素养技能的要求也在迅速变化[23]。

终身学习者的电子健康信息

本研究是终身学习者电子健康信息(eHiLL)旨在解决这些文献空白的研究项目[4-6，24]。目标越大eHiLL的研究项目是产生关于最佳学习条件和策略的科学知识，可以有效和高效地改善老年人的学习和使用电子健康应用程序。为实现这一目标e希尔的研究项目包括一系列实验研究，旨在通过理论驱动、假设检验和严格的实验来检验各种学习条件和策略的影响。的eHiLL实验研究基于对健康素养的理解，认为它是一种积极的终身学习过程，超越了生命早期的正规教育环境[22]。重要的是，在有关老年人学习计算机技术的文献的指导下eHiLL干预措施都具有专门为适应老年计算机学习者的需求和偏好而设计的关键要素[4]。这些措施包括(1)提供循序渐进的详细说明和避免使用专业术语[24，25]，(2)提供动手练习和鼓励提问[26(3)确保每一课都建立在前一课的基础上，并逐渐增加复杂性[25，27[4]确保学习者在培训的初始阶段至少获得一定程度的成功[25，28，29(5)在熟悉的、轻松的、支持性的环境中进行培训[27，29]，以及(6)在清晨提供培训，这通常是年龄较大的学习者一天中的最佳时间[30.]。

这些关键因素已在先前的文件中充分纳入eHiLL干预措施在提高老年人电子健康素养方面被证明是有效的[4-6，24]。本研究在前人成功研究的基础上，充分结合了这些关键因素，同时增加了一个新的方面，即合作学习与个人学习。现有的关于成人学习和认知发展的文献为本研究中测试的合作与个人主义干预提供了理论基础。本研究与以往不同e希尔在重要的方面进行研究。首先，唯一的先验e希尔研究[6]，包括合作学习和个人学习，有一个短暂的干预时间(实验持续2小时)，它使用一个16分钟长的视频教程作为课程。相比之下，目前的研究涉及2周的干预，总共8小时，使用纸质课程。第二，同时将目前的研究与以往进行比较e希尔研究[4，5，24]都使用了来自同一教程的教学材料，谢氏和巴格[4]和谢[24研究侧重于个人主义学习和谢学[5研究只关注协作学习。目前的研究是第一次eHiLL的一项研究比较了合作学习和个人学习在一段较长干预时间内的相对效果。

合作学习与个人学习

协作学习是最常见的主动学习形式之一。它可以被定义为“任何一种教学方法，在这种教学方法中，学生们为了一个共同的目标而组成小组，”[31p 223)。协作学习要求学习者通过参与有意义的活动并反思他们从这些活动中学到了什么，从而积极地参与到学习过程中来[32]。协作学习通常与个人主义学习形成对比，个人主义学习的特点是学生自己学习，很少或根本没有与同龄人互动[33]。

社会相互依赖理论预测了协作学习相对于个人学习的优越性，该理论强调群体成员之间的相互依赖，认为群体是一个“动态整体”，因此群体成员状态的任何变化都会改变其他群体成员的状态[33]。群体成员之间的社会相互依赖可以是积极的，消极的，或者根本不存在。积极的相互依赖(协作)通过促进小组成员之间的协作来促进学习。当个体认识到他们实现目标的唯一途径是其他群体成员也实现他们的目标时，就会发现这一点。消极的相互依赖(竞争)存在于当个人认识到他们实现目标的唯一途径是当别人失败的时候。它经常导致阻碍学习的互动。当个人认为自己的成就不受他人表现的影响时，就存在不存在的相互依赖(个人主义努力)。它的特点是小组成员之间没有互动，因为每个成员都是独立学习的[33，34]。

大量的经验证据支持协作学习的有效性。一项对300多项研究的荟萃分析表明，在高等教育和专业环境中，合作学习优于个人主义和竞争学习[34]。然而，文献中仍存在重大空白，需要进一步研究。社会相互依赖传统中的协作学习研究主要基于年轻人的正规教育[33，34]。这些发现是否可以推广到非正式教育环境中的老年群体还有待回答。

最近，认知发展文献已经开始研究协作学习作为一种提高晚年认知能力的机制[35-37]。一些(与计算机无关的)研究发现，协作学习对老年人的表现有积极影响[38，39]。然而，也有证据表明，与个人主义学习相比，合作学习没有影响，甚至是负面的影响[40-42]。一个可能的原因可能是，认知发展传统中的现有研究通常没有提供确保合作的详细说明[42]。相反，参与者只是被指示“一起工作”[43]或“尽可能多地合作”[40]。为了确保老年人在非正式环境中的协作学习，制定真正有效的策略至关重要。

团体组成

小组组成可能影响小组的“动态整体”，进而影响学习过程和结果[33，34]。有证据表明，在女性或男性占多数的群体中，比在性别构成相等的群体中有更多的合作[44，45]，同性群体的合作也比混合群体多[44，46]。

花在彼此熟悉和协调上的时间和精力可能会对学习过程和结果产生负面影响[43]。这一观点在研究报告中得到了支持，报告称与熟悉的伙伴(通常定义为相关的家庭成员，如配偶)合作学习比与不熟悉的伙伴合作学习在提高认知表现方面更有效[47]或减少合作的负面影响[40，41]。然而，有证据表明，即使有熟悉的伙伴，在提高老年人的认知表现方面，合作学习并不比个人学习产生更多的好处[42]。

大量证据表明，先前的计算机经验是老年人计算机任务表现和学习结果的有力预测因素[48-50]。Cody等[28在他们对老年计算机学习者的研究中发现，“同样的[计算机训练]程序对一些人来说太具有挑战性，而对另一些人来说却没有足够的刺激”(第282页)。一些研究人员[25建议根据先前的计算机经验组成同质小组，以确保老年人计算机培训的成功。这一建议应该谨慎对待，因为迄今为止对老年人计算机培训的研究主要集中在个人学习上，而很少关注协作学习(一个重要的例外是Zandri和Charness的研究[51发现了合作学习优于个人学习的有希望的迹象)。虽然基于先前计算机经验的同质组在个人学习中可能比异质组效果更好，但在协作学习条件下可能并非如此。

研究问题与假设

本研究提出以下主要研究问题:干预可能对老年人的计算机和网络知识、程序技能、电子健康素养效能、态度和参与自己的医疗保健有什么影响?

在这个主要的研究问题下，我们提出了两个子研究问题:(1)学习方法(协作;个人主义)对学习效果有什么影响?，一个nd (2) what impact might group composition (based on gender, prior familiarity with peers, and prior computer experience) have on the learning outcomes?

(1)假设1:计算机/网络知识、技能和电子健康素养效能从干预前到干预后显著增加(在0.05水平;(2)假设2:协作学习在提高学习效果方面显著优于个人学习;(3)假设3:在异质群体构成中，协作学习显著优于个人学习，而在同质群体构成中，个人学习显著优于协作学习。

方法

设计

我们采用2 × 2混合因子设计与学习方法(协作;个体主义)作为参与者之间变量和测量时间(前;Post)作为参与者内部变量。

研究网站

乔治王子县纪念图书馆系统的Hyattsville和新卡罗尔顿分馆是本研究的主要研究地点。图书馆系统是一个公共资助的大型城市图书馆系统，为美国马里兰州乔治王子县的830,000多名居民提供服务。它一直是大型研究机构的主要研究地点e自2007年起的HiLL研究项目[4-6，24]。该图书馆系统被选为该项目的关键站点eHiLL的研究项目，因为它服务于大量的少数民族人口，特别是非洲裔美国人/黑人。根据美国人口普查局的数据，乔治王子县66%的居民是非裔美国人/黑人，远高于马里兰州30%的非裔美国人/黑人总体比例和全国12%的非裔美国人/黑人比例(http://www.census.gov)。与这个图书馆系统合作，确保了e对这一服务不足的少数群体进行干预。图书馆系统的Hyattsville和New Carrollton分馆提供了免费的联网计算机、空间和工作人员支持，以促进这项研究的实施。这些分馆的地理位置为潜在的研究参与者和研究人员提供了方便。这两个地方距离马里兰大学(University of Maryland)都不到10英里(约合10公里)，乘坐汽车或公共交通工具都很方便。

参与者

标准的招募技术被用来招募参与者。这些措施包括在分馆和其他地方组织(如老年中心、社区中心和教堂)张贴招聘传单，并在图书馆系统的通讯上刊登广告。纳入标准是年龄在60岁及以上，但根据要求，在有座位的情况下，我们也会容纳比我们小几岁的人。在2011年2月至5月的4个月期间，共有146名年龄在56-91岁之间的老年人(平均69.99岁，标准差8.12)参与了本研究。我们将72名参与者随机分配到协作学习实验组，74名参与者随机分配到个人学习实验组。表1总结参与者的基本特征，包括人口统计、健康状况和以前的计算机经验。

措施

根据现有的协作学习结果衡量标准(侧重于正规教育环境中的年轻学习者)进行调整，并根据先前的结果进行必要的修改e希尔研究[5]，本研究的结果测量(因变量)包括以下类别:知识增益、技能增益、功效、态度和参与自身保健的变化。学习偏好、与同伴的熟悉程度、先前的计算机经验和基本人口统计数据被测量作为控制变量。(可向作者索取该文书的副本。)

电脑/网络知识

这是通过对计算机和网络组件知识的客观测试来衡量的。研究人员向参与者展示了一张电脑图片和一张NIHSeniorHealth.gov网站的截图，并要求他们写下每张图片中主要部件的名称(如键盘、鼠标、链接、滚动条)。计算机知识和网络知识各5项;每道题答对得1分，答错得0分，得分范围为0 - 5分。

计算机/网络技能

这些是通过进行特定计算机和网络操作能力的程序测试来衡量的。在测试期间，每个参与者都有一台电脑使用。参与者被要求在他们的电脑上独立完成一些操作。参与者有最多1分钟的时间来完成每个操作。示例操作是打开Web浏览器;访问NIHSeniorHealth.gov网站;增加文本大小;查找有关跌倒和老年人健康主题的信息;然后打开一个视频。总共进行了20次手术。 Each operation scored 1 point if successfully completed and 0 points if unsuccessful, with a scoring range of 0–20.

电子健康素养

这个结构是通过电子健康素养量表来测量的[52]，它是建立在自我效能概念的基础上的[53来衡量使用互联网获取健康信息和决策的感知技能和舒适度。主量表有8个项目。每个项目都是1到5分的李克特量表，有以下锚点:1:非常不同意;2:不同意;3:犹豫不决;4:同意;5:非常同意。得分越高，说明电子健康素养的效能越高。一个例子是“我知道如何在互联网上寻找有益的健康资源”(粗体原文)。该量表已在多元文化样本中使用，具有优异的内部一致性信度(量表α = 0.89 - 0.97)，具有良好的重测信度[23]。

课堂态度

这是通过以下5个项目来衡量的(项目3和4修改自Pace和Kuh [54):

1.总的来说，你觉得老师的教学怎么样?(主播:1:非常差;2:贫穷;3:公平;4:好;5:优秀)

2.总的来说，这门电脑课对你有用吗?(1)完全无用;2:无用的;3:有点用;4:有用;5:非常有用)

3.你如何评价你在这门电脑课上的整个经历?(1)极度不满;2:不满意;3:既不满意也不不满意;4:满意;5:非常满意)

4.如果你可以重新来过，你会去上你现在上的电脑课吗?(1)绝对不是;2:可能不会;3:不确定;4:是的;5 .肯定是的。

5.你愿意把这个培训班推荐给其他和你年龄相仿的人吗?(1)绝对不是;2:可能不会;3:不确定;4:是的;5 .肯定是的。

参与自身医疗保健的变化

这是用12个项目来衡量的，其中6个项目是根据凯撒调查研究修改的[16]，从皮尤调查研究中修改的5项[55]，并增加了一个额外的项目来补充凯撒和皮尤的项目。(这些项目详列于表6在报告结果的Results部分中。)

对个人主义与合作学习方法的态度

这是通过以下项目来衡量的:“当我必须学习一项新技能时，我更喜欢独自学习，而不是和别人一起学习。”[51]。它以1到5分的李克特量表进行评分，其中包括以下锚:1:强烈不同意;2:不同意;3:犹豫不决;4:同意;5:强烈同意。

之前的经验

先前与同龄人的经验(熟悉程度)是通过以下项目来衡量的:“你与至少一个上同一门计算机课的人有亲戚关系或熟悉吗?”(如配偶、兄弟姐妹、朋友、熟人)。先前的电脑经验是通过使用电脑的频率来衡量的。

基本的人口统计

记录了年龄、性别、教育程度、健康状况、种族/民族、收入和主要语言。

表2总结这些测量和测量时间。

教学材料

这项研究使用了一套由美国国立卫生研究院(NIH)的国家老龄化研究所(NIA)开发的教学材料，“帮助老年人在线搜索健康信息:培训师工具包”[56]。这个免费的工具包旨在提高老年人访问和使用NIH在线健康信息资源的能力(例如，NIHSeniorHealth.gov网站)。通过只关注NIH的资源，这eHiLL干预避免了与在线健康信息质量相关的潜在问题[57，58]。该工具包的特点是详细的课程计划、课堂互动练习、带回家的练习和其他支持性讲义(例如，计算机术语词汇表)。选择这个工具的原因是，首先，正如上文介绍部分所述，它包含了促进老年人学习计算机技术的关键要素[24-30.];第二，它在之前被测试过eHiLL研究并证明是有效的[4，5，24]。

该工具包包含课程计划(模块)，可以单独使用，也可以组合使用。我们在本研究中使用了4个模块来帮助老年人学习(1)基本的计算机术语(1个模块)，(2)NIHSeniorHealth.gov(2个模块)，这是一个旨在适应与年龄相关的认知、身体和感官能力变化的网站[59[3]在线健康信息质量评价(1个模块)。这四个选定的模块共同提供了Norman和Skinner定义的电子健康素养技能的良好覆盖[14]。表3［56概述了这四个模块的课程计划和目标。

过程

本研究的一般程序与先前的研究相似e希尔研究[4-6，24]。在第一次会议中，参与者首先签署了同意书(由马里兰大学机构审查委员会批准)。然后进行干预前调查问卷，随后进行技能前测试。干预开始于预测试的完成。在最后一个疗程结束时，进行干预后调查问卷，随后进行干预后技能测试。每个班每周上两次课，每次上午9点到11点，每次2小时，共2周，地点在图书馆。班级规模小(每班不超过8人)。教师，训练有素的图书馆学硕士学生，经常在需要时提供即时，积极和有用的反馈。每个参与者在每次会议中都有一台电脑可以使用。老师们强调动手练习，并在每节课上提供相关的讲义。 These procedural components were carefully designed based on the literature on older adults’ computer learning [24-30.并在之前被证明是有效的e希尔研究[4-6，24]。

与之前相比e希尔研究[4-6，24]，本研究的一个独特的程序方面是使用合作和个人主义学习方法。基于先前针对老年学习者的计算机课堂结构的工作，主要关注个人学习[26]以及在正式学习环境中促进年轻人协作学习的常用策略[33，34]，并调整这些策略以适应公共图书馆环境中老年成人学习者的特殊需求和偏好，我们在会议期间使用了几种策略来促进个人主义或合作学习(表4）.

数据分析

检验假设的主要统计分析是各种方差分析(ANOVA)技术。其中包括多变量重复测量分析、单因素方差分析和单因素协方差分析。两独立样本检验(Mann-Whitney U)和卡方检验用于比较合作和个人主义样本。

结果

比较合作与个人主义实验组

两个独立样本测试(Mann-Whitney U)发现年龄没有显著差异(P= .13)，教育(P= .11)，健康(P= 0.85)，收入(P= .32)，电脑使用频率(P= .06)，卡方检验未发现性别差异显著(P= .66)，种族(P= .07)，主要语言(P= .81)，与同伴的熟悉程度(P= 1.00)。卡方检验也发现两种实验条件的保留率无显著差异(P= 56);总的来说，总共有108名参与者完成了前后测试，在为期两周的干预中，保留率为74%。这些结果表明两个实验组在这些方面具有可比性。

比较完成干预和未完成干预的参与者

曼-惠特尼U测试没有发现年龄的显著差异(P= .51)，教育(P= .41)，健康(P= .42)，收入(P= .78)，而电脑基本知识(P= .80)，网络知识(P= .81)，技能(P= 0.70)，电子健康素养的有效性(P= .12)完成前后测试的参与者和只完成前测试的参与者之间的差异。在电脑使用频率上发现了显著的差异，完成前测试和后测试的参与者报告有少比那些只完成预测试的人(P= .007)。

干预前后的变化

多变量重复测量分析发现，总体而言，从干预前到干预后，计算机知识、网络知识、程序技能和电子健康素养的有效性显著提高(F_{4, 90}= 119.60,P<措施)。单变量重复测量分析显示，从干预前到干预后，这4项测量均有显著改善(P4例均< .001;电脑知识:F₉₃= 60.60;网络知识:F₉₃= 54.92;程序性技能:F₉₃= 264.40;以及电子健康素养的有效性:F₉₃= 229.31)。假设1得到了有力支持。此外，在计算机和网络知识、技能和电子健康素养方面，干预前和干预后的效果值(由Cohen's d测量)从0.88到2.25不等。即使在alpha = 0.01的水平上，这些措施的统计功效也达到1.00 (表5）.

的态度

无论在合作学习条件下还是在个人学习条件下，参与者对干预都有压倒性的积极态度。在两种情况下，99%(94/95)的参与者认为教师的教学是好的或优秀的;95%(90/95)的参与者认为干预有用或非常有用;98%(92/94)对参与干预的整个体验感到满意或非常满意;84%(79/94)的人表示，如果重新开始，他们会去上同样的课;98%(93/95)的人会向他们的同龄人推荐干预措施。多变量方差分析发现，在所有的态度测量中，合作和个人主义条件下的参与者之间没有显著差异。

然而，值得注意的是，一种态度衡量，即教师的教学，走近两种实验条件(F_1104年= 3.34;P= . 07)。两种学习条件下的被试对教师的教学都有非常积极的评价，但个人主义学习条件下的被试对教师教学的态度比合作学习条件下的被试略积极(个人主义:平均4.87，标准差0.35;协作:平均4.72，标准差0.45)。

参与自身医疗保健的变化

在合作学习和个人学习条件下，相当多的参与者报告了他们参与自己的医疗保健的各个方面的变化(表6）.

单因素方差分析发现，在合作学习和个人主义学习条件下，参与者在自己的医疗保健参与方面报告的变化总数没有显著差异(P=。45)。

合作与个人学习方法

多变量重复测量分析发现，学习方法对计算机知识、网络知识、程序技能和电子健康素养有显著的主效应(F_{4, 90}= 4.56,P= .002)。为了检验学习方法在哪些具体的结果测量指标上显示出主要影响，进行了单变量重复测量分析，发现学习方法对程序技能有显著的主要影响(F₉₃= 7.81;P= .006)和电子健康素养(F₉₃= 8.64;P= 04)。单变量分析显示，学习方法对计算机知识(P= .51)或网页知识(P=)。

有趣的是，单因素方差分析发现干预前的程序技能(F_1142年= 7.17;P= .008)和电子健康素养(F_1140年= 6.18;P= .01)。干预前电脑知识(P= 0.90)和网页知识(P=。94)，两组间差异无统计学意义。为了检验单变量分析所揭示的学习方法对程序技能和电子健康素养的显著主要影响是否由于这些变量在基线上的显著差异，进行了单变量协方差分析，在分别控制干预前程序技能和电子健康素养之后，学习方法对这些变量的显著影响都消失了(程序技能:P= 36;电子健康素养:P= 0。06)。这些发现表明，当在基线上控制这些变量时，学习方法对知识、技能和电子健康素养的有效性没有主要影响。假设2不被支持。

多变量重复测量分析发现，学习方法(协作式;个人主义)和测量时间(前;职位):P= =收。

组组成

本研究的组有4种性别组成(没有纯男性组):纯女性组(14人)、以女性为主(n = 96)、男女人数相等(n = 10)、以男性为主(n = 13)。多变量重复测量分析发现，群体性别构成、学习方法和测量时间(学习条件×性别构成)之间没有显著的3向或2向交互作用。P= .40;时间×性别构成:P= .74点;时间×学习条件×性别构成:P= .79)。此外，组别性别构成对结果测量没有显著的主要影响(P= .68点)。

根据对同伴的熟悉程度，分组分为两组:在同一次会议中至少熟悉另一个人(n = 37)和在同一次会议中不熟悉任何人(n = 106)。多变量重复测量分析发现，群体熟悉度构成、学习方法和测量时间(学习条件×熟悉度构成)的3向或2向交互作用不显著:P= .37点;时间×熟悉度构成:P= .80;时间×学习条件×熟悉程度构成:P= .88点)。此外，没有发现群体熟悉度构成的显著主效应(P= 53)。

类似于2先验e希尔研究[5，6]，计算机使用频率根据先前的计算机经验对群体组成进行分类。“有经验的电脑用户”被定义为每天或每周2-3天使用电脑的人，而“没有经验的电脑用户”被定义为每周使用电脑少于2-3天的人。使用这个标准，我们将每个会话编码为以下5组中的1组:无经验用户组(n = 36)，无经验用户组(n = 88)，有经验和没有经验的用户数量相等(n = 4)，有经验的用户组(n = 10)，有经验的用户组(n = 1)。这些组进一步重新编码为2组:混合用户组(n = 102)和所有无经验用户组或所有有经验用户组(n = 37)。多变量重复测量分析发现，基于先前计算机经验、学习方法和测量时间(学习条件×先前计算机经验组成)的群体组成没有显著的3向或2向交互效应:P= .40;时间×计算机从业经验P= .20;时间×学习条件×以前的计算机经验作文:P= 53)。此外，没有发现基于先前计算机经验的小组组成的显著主效应(P= 54)。假设3不被支持。

学习偏好

为了研究态度对个人主义与合作学习方法(学习偏好)的潜在影响，参与者被重新编码为“匹配”组，其中参与者的学习偏好与合作主义与个人主义的小组任务相匹配，以及“不匹配”组，其中参与者的学习偏好与小组任务不匹配。多变量重复测量分析未发现学习偏好匹配、学习方法和测量时间之间存在交互作用(P= .18)，学习偏好匹配因子(P= .41点)。

讨论

老年人非常需要卫生扫盲干预措施，因为他们对卫生信息和服务的需求通常很高[17，60-62但他们的健康知识水平很低[8]。由于与年龄相关的社会环境和个人能力的变化[63]，针对年轻群体的干预措施不太可能达到或对老年人产生类似的影响。使情况进一步复杂化的是，对卫生知识技能的要求是一个不断变化的目标，特别是在电子保健在当代社会日益突出的背景下[9，10]。作为诺曼[23正确地指出，随着技术的变化，对卫生素养技能的要求也在变化。

整体干预的影响

本研究旨在为老年人提供有效的电子健康素养干预措施的新科学知识。主要的研究问题是“干预会对学习结果产生什么影响?”分析显示，干预前后，计算机知识、网络知识、程序技能和电子健康素养的有效性均有显著提高(P< 0.001)。这些改善的效应量从0.88到2.25不等，表明这些改善的幅度很大[64]。这些效应量的含义是，例如，就提高电子健康素养的功效而言，2.25的效应量意味着学习者在这项测量中从前测试的第50百分位数提高到后测试的第99百分位数。这些结果有力地支持了干预效果的重要性。进一步增加这些积极结果的强度是，这些措施的统计能力很强:即使在所有情况下，在alpha = 0.01的水平上，它也达到1.00。

如果把这些发现放在文献的背景下解释，就更令人印象深刻了。文献显示，“对于任何[学习]干预来说，0.8的效应量都是罕见的，需要真正令人印象深刻的收获”([31[p . 224]。此外，正如几项荟萃分析所总结的那样，先前的协作学习干预(主要针对正规教育环境中的年轻学习者)的效应量范围为0.29至0.70 [33，65，66]。在目前的研究中，干预对所有知识、技能和功效测量的效应量大于0.8，表明干预确实导致了“真正令人印象深刻的收益”。这些结果有力地证明，无论采用何种具体的学习方法，干预措施都能有效地提高老年人的电子健康素养。

在两种实验条件下，参与者对干预的看法绝大多数是积极的。相当比例的参与者还报告了参与自身保健的各个方面的变化。这些发现表明，这些参与者从干预中获得的健康信息影响了他们的健康行为和决策，这是电子健康素养的关键组成部分[14]。这些发现进一步表明，无论使用何种特定的学习方法，干预措施都能有效提高老年人的电子健康素养。这些发现在当代医疗保健系统日益促进共享医疗决策的背景下尤其有意义，在这种情况下，患者被期望更多地参与自己的医疗保健[60，67-71]。

这项研究中测试的干预措施之所以有效，一个重要的原因是它充分结合了成功的老年人计算机训练的关键要素[24-30.]，如上文介绍部分所述。这些关键要素在前期已被证明是有效的e希尔研究[4-6，24]。本研究的一个独特之处在于比较了合作学习方法和个人学习方法在干预中的有效性。分析产生了有趣的发现，将在下一小节中讨论。

合作与个人学习方法

分析发现，学习方法和测量时间既没有交互作用，也没有学习方法对任何结果测量的主要影响，这表明协作学习方法和个人学习方法在其相对影响方面没有差异。这一发现值得仔细考虑。如上所述，协作学习比个人学习的优越性，正如文献中所记载的那样，是基于对正规教育环境中年轻学习者的研究[33，34]。在非正式的环境中，协作学习可能对老年人不起作用。如果是这样的话，那么本研究通过确定社会相互依赖理论的一些关键限制，为文献做出了贡献。

特别是，本研究的样本主要由没有经验的计算机用户组成:不到9%的参与者每天使用计算机，而35%的参与者以前从未使用过计算机(使用计算机的频率低于每2-3天的参与者占研究样本的72%)。对于大多数参与者来说，参与合作学习可能过于具有挑战性，因为他们必须专注于自己的活动，很少有时间与他人互动和帮助他人，这与先前的研究结果一致[25，28]。因此，以前广泛报道的协作学习相对于个人学习的优势可能不容易在之前计算机经验有限的个人中实现。

然而，看待这个问题的另一种方式是，也许可以使用不同的协作学习策略来更好地促进没有经验的计算机用户之间的协作。本研究中使用的协作学习策略是在先前对正规教育环境中年轻人学习的研究的基础上精心开发的[33，34]并经过修改以适应非正式环境中的老年人口(参见表4）.然而，在反思中，可能没有充分考虑到研究样本中大部分缺乏经验的用户组成。

出于后勤方面的原因，我们每小时聘请了多名教师来提供指导。这些教师的个体差异(例如，教学风格、承诺、个性)可能会影响学习结果。这种可能性的一个迹象是衡量教师的教学走近两种实验条件(P= . 07)。个人主义学习条件下的被试对教师的教学表现出比合作学习条件下的被试更积极的评价。这一因素可能至少部分抵消了协作学习相对于个人学习的任何假设优势。

天花板效应可能也影响了结果:由于任何一种干预都有积极的影响，很难区分合作干预和个人主义干预的相对效果。未来研究的一个可能的解决方案是使知识和技能测试更具挑战性，以便这些措施可以更敏感地反映学习结果的潜在差异。

团体组成

如上所述，文献表明群体构成因素(基于性别、先前对同伴的熟悉程度和先前的计算机经验)可能会影响学习结果。然而，本研究没有发现任何这些群体组成因素与合作与个人主义学习方法的交互作用，也没有发现任何这些群体组成因素的主要作用。这些发现与之前2人的发现一致e希尔研究[5，6]。在这3个独立研究中重复相同的发现，这些研究在多个方面(例如，干预时间，教学材料，程序和参与者)不同，为这些发现的普遍性提供了一些支持。但请注意，这3个研究样本是独立的e希尔的研究是相似的:在每项研究中，大多数参与者都是女性，不熟悉他们的研究同伴，没有经验的计算机用户。虽然这些发现可以推广到具有相似特征的人群，但它们可能不适用于具有不同特征的人群。此外，如前所述，如果没有足够的策略来充分促进协作学习，那么小组组成的潜在效果也可能受到影响。

完成了前后测试的参与者报告少比那些只完成预测试的人(P< 0.01)，这表明经常使用电脑的参与者更有可能辍学。一个可能的原因是，干预，通过设计，从基本的计算机术语开始，并逐渐增加复杂性(见表3）.然而，这一点可能并没有让参与者明白，他们中的一些人在第一节课后可能会觉得这门课对他们来说太“基础”了，因此离开了。在未来的研究中，有必要在第一次会议期间与参与者充分沟通将在其余会议中涵盖的所有主题。

实际意义

和之前一样eHiLL干预措施[4-6，24]，在本研究中测试的干预也涉及当地公共图书馆、州立大学的图书馆和信息科学学术项目以及国家卫生研究院之间富有成效的合作关系。这些地方、州和联邦组织为项目提供了互补的资源，并通过这样做，帮助每个组织实现其使命[4]。当地公共图书馆为该项目提供设施和人员支持，帮助图书馆更好地为社会、经济和技术上得不到充分服务的图书馆用户提供服务。图书馆情报学专业通过训练有素、敬业的教师和研究生提供人力资源，从而更好地实现其研究和教育使命。美国国立卫生研究院提供可靠的在线健康信息资源，其参与本研究有助于促进这些资源的使用。利用这些完善的公共基础设施确保了干预措施的扩大能力(例如，它可以很容易地推广到全国其他社区，以提高老年人的电子健康素养)。

限制与未来方向

本研究有一定的局限性。首先，样本是一个方便的样本，主要由非洲裔美国人/黑人(64%)、女性(69%)和没有经验的计算机用户(72%)组成。研究结果可能不能代表整个老年人口，不应一概而论。未来的研究将受益于检查代表性样本的问题。

其次，潜在的混杂因素可能影响了合作学习与个人学习的相对效果。这些包括对样本中缺乏经验的用户组成、教师差异和天花板效应的考虑不足。在未来的研究中，有必要测试能够更充分地促进计算机经验有限的参与者之间合作的策略，控制讲师差异，并使用更敏感的测量来消除潜在的天花板效应。

第三，电子卫生素养技能可能涉及不同水平的技能，有些技能相对容易获得，而另一些技能则需要付出更多努力。在未来的研究中，有必要制定更精确的措施来评估不同层次技能的变化(例如，不仅要在NIHSeniorHealth.gov网站上找到特定健康主题的技能，还要确定任何健康网站上信息的质量)。

第四，本实验研究没有定性成分。未来的研究可以包括定性数据收集和分析，这可能会对学习过程和合作学习与个人学习的相对影响产生更多的见解。

第五，这项研究没有包括参与者在干预之外(例如，在家里或其他地方)对技能的潜在练习的测量。未来的研究可能包括这些措施，以确定外部实践是否以及如何影响干预的效果。

最后，在本研究中，通过自我报告和仅在一个时间点(干预后)测量参与自身医疗保健的变化，在干预期之后没有随访。在未来的研究中，有必要增加更多的客观测量(例如，医生的报告)，并在多个时间点随时间测量这一变量。

结论

本研究结果对成人学习、社会相互依存理论和健康素养的研究有一定的参考价值。这项研究采用了客观和自我报告两种测量方法。两种测量的结果是一致的，并且共同提供了强有力的证据，证明本研究中测试的电子卫生素养干预措施，无论使用何种特定的学习方法，都显著提高了知识、技能和疗效。参与者对干预也有压倒性的积极态度。参与者报告说，由于干预措施，他们参与自身保健的情况发生了变化，这进一步支持了干预措施在提高老年人电子保健知识方面的有效性。在影响学习结果方面，协作学习与个人学习并无不同，这表明先前广泛报道的协作学习优于个人学习的优势可能不容易适用于非正式环境中的老年人，尽管有几个混杂因素可能促成了这一发现。在得出更确切的结论之前，还需要进一步的研究。最后，基于性别、对同伴的熟悉程度和先前的计算机经验的小组组成对学习结果没有显着的交互作用或主要影响。

这项研究处理了一个重要的社会问题:老年人，特别是那些收入低、受教育程度有限、以前电脑/互联网经验有限和/或属于少数民族群体的老年人的健康"文盲"问题。本研究的发现通过推进老年人学习理论，特别是协作与个人学习方法在非正式环境中对老年人的推广和应用，以及这些学习方法作为有效的电子健康素养干预手段的使用，为科学知识做出了贡献。通过将学习内容集中在电子卫生素养知识和技能上，本研究拓宽了目前对卫生素养概念和干预措施的理解，以解决技术在卫生保健中日益重要的问题。通过开发和测试电子卫生素养干预措施的有效性，本研究塑造了健康素养这一新兴组成部分(即电子卫生素养)，它在当代卫生保健中具有越来越重要的意义。

本研究通过使用健康素养领域的新概念和方法，拓宽了当前健康素养的范式。首先，虽然卫生知识普及作为一种终身学习过程得到了促进[22]，很少有人关注不同教学方法(例如，个人主义与合作学习)对老年人健康素养知识和技能学习的相对益处。第二，虽然先前的一些干预措施涉及使用计算机，但它们的主要方法是通过专门设计的本地化计算机系统提供有关特定主题的医学材料[21]。虽然这种方法有其优点(例如，针对非常具体的问题)，但它也有局限性:它需要大量的资源(开发和更新)，并且通过这种方法学到的知识和技能通常很难推广到其他领域或计算机系统。相比之下，在目前的研究中，我们使用了由美国国立卫生研究院维护和更新的高质量互联网健康信息资源，这些资源集中在广泛的医学知识上，并提供培训，以提高对个人可能感兴趣的任何健康主题信息的一般知识和技能。因此,这eHiLL干预具有成本效益，易于转移。