采用两武装随机对照试验，比较实验组与等待名单对照组的疗效。实验组在4个月后直接进入干预，等待名单对照组进入干预。伦理批准由一个独立的医学伦理委员会(METc VUmc注册号:2010/82)批准。该试验已在荷兰试验注册(NTR2303)中注册。有关试验设计的详细描述已于较早前发表[ 23］．

经流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)评分≥16分衡量有抑郁症状的18岁或以上参与者[ 24)和土耳其背景(参与者或至少一方父母出生在土耳其)被纳入试验。为了入选，参与者还需要有一台可以上网的电脑，有一个电子邮件地址，并返回一份签署的知情同意书。

如果参与者有自杀倾向，将被排除在外，这是在线筛选的一部分，分为2个步骤进行评估。首先，提出贝克抑郁量表II (BDI-II)中的自杀项目[ 25， 26］．BDI-II已在荷兰认证[ 27， 28和土耳其人[ 29， 30.］．第二，如果回答是肯定的，用迷你国际神经精神病学访谈(MINI)的自杀倾向部分来衡量自杀风险[ 31， 32[荷兰语] 33]或土耳其语[ 34］．有较高自杀风险的参加者应联络他们的全科医生，或转介至预防自杀的网上入口[ 35］．

招聘时间从2010年6月16日到2012年3月15日。参与者通过几种招募策略从成年土耳其移民人口中招募。采用了以下策略:在荷兰和土耳其的全国性报纸、杂志和社区网站上刊登广告;在与卫生有关的网站上为移徙者设置横幅;通过社交媒体。在荷兰的土耳其人协会、心理保健组织和社会文化组织分发了宣传手册。招聘工作以荷兰语和土耳其语两种语言进行。在试验期间，Facebook是最有效的招聘策略。

Facebook上的招聘是在2011年1月1日至2012年3月15日之间进行的。他们在Facebook上创建了一个关于这项试验的个人资料和一个粉丝页面，在那里分享来自研究网站的图片、有关该项目的信息和状态更新。加入了与土耳其移民有关的Facebook群组和关注(一般)健康和心理的土耳其群组。接下来，从这些群组中随机抽取一些人被邀请加入粉丝页面，并发送好友请求。这些被邀请的人总共接受了584个好友请求。之后，我们的朋友列表的朋友和Facebook群组的人开始添加我们的Facebook资料，结果在试验结束时，研究资料上有3308个朋友。我们的好友列表和加入的Facebook群组中的朋友给我们发消息，如果研究人员在线，他们就会和他们聊天。我们与348人进行了聊天(关于各种话题，包括试验申请)。

广告中包含了我们研究网站的链接，其中有关于试验的详细信息[ 36， 37］．感兴趣的参与者可以通过向研究人员发送电子邮件来申请，然后研究人员返回有关研究的数字信息小册子、知情同意书和一个独特的在线筛选问卷的网页链接。

最初版本的自我引导、解决问题的干预(AOC [ 20.)与Trimbos研究所(荷兰精神健康和成瘾研究所)合作，采用了文化敏感干预措施(AOC-TR)。首先，将干预语从荷兰语翻译成土耳其语，然后两种版本都进行了文化调整。尽管心理治疗对特定人群的文化适应有多种描述，但它一直被定义为根据来访者的价值观、背景和世界观修改干预方案[ 38］．在我们的干预中，文化特异性适应包括以下几个部分:(1)参与者喜欢的语言，(2)用痛苦的习语描述心理问题(例如，使用抑郁症的症状而不是抑郁症这个术语)，(3)通过使用相关目标群体可识别的特定文化案例和问题，明确地讨论移民和文化，(4)包括有类似问题的可识别的例子(例如，一名两年前移民的年轻妇女在荷兰找不到路)。在对荷兰原版的干预措施进行改编后，2名土耳其本地人与土耳其人本人的第一作者密切合作，对语言和文化特定项目的干预措施进行了评估。最后，这些审稿人在文化和语言方面的建议被纳入干预措施。干预措施的截屏显示在 多媒体附件1而且 2．

AOC-TR包括5次会议，为期5周。在干预过程中，参与者指出他们认为生活中重要的事情，他们列出自己的问题和担忧，并将他们的问题分为3组:(1)不重要的问题，这些问题与他们认为在他们的生活中重要的事情无关;(2)重要的、可以解决的问题，这些问题通过由6个步骤组成的系统解决方法来解决;(3)重要但无法解决的问题，如失去亲人或患有慢性综合性疾病，并制定如何与之相处的计划。干预的核心是6步解决问题的程序，它教授在课程中使用这种技术来解决他们的几个重要的和可解决的问题。他们的想法是，通过掌握这种技巧，人们将重新掌握自己的问题，最终掌控自己的生活。

研究人员(BÜI)每周通过简短的邮件(土耳其语或荷兰语)对参与者的家庭作业进行反馈。

对照条件为等待列表比较器;这种情况下的参与者在随机化后不接受干预。然而，在基线测量4个月后，他们获得了干预。

样本量是根据期望的差异计算的 d=0.45。这一预期差异是基于此前对互联网引导的抑郁症问题解决疗法的效果研究得出的效应大小[ 21］．为了达到0.80的幂和。05的alpha值，我们在每种条件下需要78名参与者(N=156)。与我们的假设一致，主要和次要结果采用1-尾分析 t如Warmerdam及其同事的研究[ 21］．

受试者在基线评估后随机分为实验组和对照组。分配时间表是由一个独立的研究人员使用计算机系统生成的。

图1显示了参与者通过试验的流程。共有287人申请参加。然而，其中66人没有完成筛查。筛选问卷共221人填写，其中125人主要因自杀意念被排除(64/125,51.2%)。共有96个个体符合所有纳入标准，被随机分配到2个条件中的1个。

表1提供研究参与者的基线特征。参与者的平均年龄为35.2岁(SD 9.3)， 62%(59/96)为女性。大多数参与者出生在土耳其(91%，87/96)，更倾向于使用土耳其语参加研究(89%，85/96)。超过四分之三的参与者(78%，75/96)是通过互联网招募的。选择互联网干预最重要的原因是使用的灵活性(62%，59/96)，其次是隐私和匿名性(23%，22/96)。

CES-D测试中所有参与者的基线平均分为29.9 (SD为9.6，范围为11-52)。在基线时，实验组和对照组在任何人口学和次要结果上没有统计学上的显著差异。

在96名最初的参与者中，共有40名(42%)参与者没有完成后测(6周)，59名(62%)参与者没有完成4个月的随访评估。高流失率的原因尚不清楚。试验组(47%，23/49)和对照组(36%，17/47)在测试后的损耗率无显著差异(p < 0.05)。 P= 29)。然而，在随访时，实验组(74%，36/49)的流失率高于对照组(49%，23/47; P= . 01)。

由于磨擦率高，我们在干预开始4个月后对随访结果进行了仅完成者分析。结果显示于 表3- 5．结果显示，实验组在主要和次要结果分析(临床显著变化、每个方案分析和仅完成者分析)上的表现明显更好。

我们的结果显示，与对照组相比，试验组抑郁抱怨的改善在测试后的意向治疗分析上没有显著差异。这可能是因为我们的研究力度不够。 57(请参见限制部分)。然而，我们发现主要结局(抑郁)的效应大小 d=1.68在后测和 d=1.13，这表明在样本量足够大的情况下干预可能是有效的。我们没有发现次要结果有任何差异。在测试结束后，实验组的康复率明显高于对照组。 P=.01)但临床无显著变化( P= .09点)。单纯补全者分析显示，主要结局分析结果与imputation数据不同，表明分析受到了数据imputation的影响。

与原始版本(AOC)相比，我们的结果不支持基于互联网的、有指导的、自助干预的有效性[ 20.］．如前所述，AOC在一般荷兰人群中具有中等效应量(Cohen’s)，在临床上可有效减少抑郁症状 d= 0.50)。然而，当前研究的后测效应量很高，这可能是在更大的样本中评估土耳其移民干预可能的有效性的一个指标。

将少数民族纳入临床研究多年来一直是一个挑战。少数民族在科学和临床分析中的代表性普遍不足，而且众所周知，他们是研究目的中难以接触到的人群[ 8， 58］．尽管先前的研究表明少数民族可能参与了互联网干预(例如，[ 59)，关于心理疗法对抑郁症等常见精神疾病的有效性的随机对照试验仍然很少。少数民族在心理健康研究中的代表性不足，关于该领域种族差异的文献非常少[ 8］．在我们最近的荟萃分析中，我们发现只有56项关于成人抑郁症心理治疗的随机对照试验报告了少数民族参与者的比例，其中没有一项试验在少数民族人群之间进行了明显的比较[ 15］．

一般认为少数民族参与临床研究的意愿较低;然而，少数民族和多数民族在参与卫生研究的意愿方面差别非常小[ 60］．其他因素，如与招募相关的较高成本、不具备说第二(母语)语言能力的排除标准、试验中少数民族协调员的短缺以及刻板印象和神话，被认为是他们参与的重要障碍[ 61］．

我们的研究表明，当采用适当的招聘策略时，招聘少数民族是可能的。例如，我们80%的参与者是通过互联网(主要是Facebook)招募的。传统媒体，如报纸上的广告或网站上的横幅，似乎不是这一目标群体的成功招聘策略，尽管许多研究已成功地将该策略应用于在普通人群中日常实践中招募随机对照试验和研究参与者[ 21， 62］．互联网的灵活性和隐私性是受访者同意参与的主要原因。在研究中使用社交媒体是一个相对较新的发展，可能会证明在研究试验中招募少数民族更有效。通过社交媒体的联系和研究者的知名度似乎降低了参与研究和寻求帮助的门槛。虽然我们没有从干预中发现显著的结果，但目前的试验表明，互联网(1)是一种接触难以接触到的人群的有效方式，(2)降低了与专业人士接触的门槛，(3)可以成为临床试验的有效招募策略，(4)可能是一种为少数民族提供认知行为治疗的有效方式。

此外，我们的参与者主要是偏爱土耳其语(母语)的第一代移民。用两种语言提供干预和评估措施可能是另一个降低研究参与门槛的成功策略。一般来说，只有当参与者能够阅读和说他们所居住国家的语言时，他们才会被纳入干预研究。 61］．

我们干预的低准入门槛的另一个理由可能是大量有自杀想法的申请者(30%，64/221)。我们不得不排除这些申请人(51.2%的排除组)，因为他们是高危人群，不适合我们的引导自助干预。根据协议，我们将这些人介绍给他们的初级保健医生或在线门户网站进行自杀预防。 35］．这些申请人主要为女性(59.4%)，平均年龄为33.5岁(范围18至53岁)。This is a rather high number when compared with those excluded because of suicidal ideation among primarily native population studies [ 63， 64］．与人口一级的患病率相比，这一数字似乎也很高。例如，在荷兰，8.3%的荷兰人一生中曾有过自杀的念头，2.2%曾试图自杀[ 65］．正如导言中提到的，年轻的土耳其妇女自杀的风险越来越高[ 7］．看来我们的研究已经触及了这一群体的大部分。未来的互联网研究可以更具体地关注这一高危群体。这些人承受着沉重的疾病负担，需求得不到满足，但似乎可以通过互联网联系到他们。因此，通过互联网提供心理治疗似乎是一种有前途的方式，针对难以触及的少数民族群体。

这项研究有几个局限性。首先，测试后的流失率很高。我们通过多重归责来补偿这种高损耗。随访时减员率甚至更高;因此，我们决定不对这个时间点进行多重归责。相反，我们进行了仅针对完成者的分析。在互联网干预措施中，高流失率仍然是一个普遍问题，流失率高达50% [ 66， 67］．分析表明，实验组和对照组在测试后的学习流失率没有差异。然而，在随访时，实验组的流失率高于对照组。以电子邮件的形式发送提醒(每次评估最多发送5次)，但这并没有导致低的辍学率。这种高流失率的原因尚不清楚;因此，我们只能猜测为什么会发生这种情况。有可能实验组的参与者在完成干预后停止了试验。填写治疗后问卷可能不被视为试验的义务部分。此外，控制组在等待接受干预，他们可能认为填写问卷是参与干预的义务。

第二，尽管我们的土耳其移民人数相对较多，但招募和接纳都是具有挑战性和复杂的。其中一个挑战是找到一个合适的招聘策略。最后，我们确实找到了一个(即Facebook)，但由于这项研究的整个周期，我们只剩下有限的时间来招募。这可能是无法获得所需样本量的主要原因之一。另一个问题是，由于自杀风险高等原因，我们不得不排除大多数符合条件的参与者。因此，我们在研究期间没有达到目标样本量(N=200)，这可能导致研究动力不足。反过来，这可能是没有检测到显著影响的原因，它限制了我们的结果的普遍性。

第三，我们的目标人群集中在在线人群，因为参与者被要求能够访问互联网和一个电子邮件地址，以纳入我们的试验。此外，据了解，荷兰近80%的土耳其人可以上网[ 68］．然而，我们的人口可能在另一方面与大多数土耳其人不同。当我们观察我们样本的人口统计特征时，我们注意到有中等到较高教育水平(70%)的年轻女性(平均35.2岁)参与了调查。这一比例高于荷兰的土耳其人，其中30.1%的土耳其人至少具有中等教育水平[ 69］．我们的样本符合类似试验中受教育程度较高的女性(35-55岁)非移民人口的样本特征[ 20.， 21］．

此外，尽管参与者被要求使用可以上网的电脑并拥有电子邮件地址，但我们没有评估参与者的阅读和网络舒适度。鉴于我们的大多数受访者都是通过Facebook招募的，我们假设受访者至少能够理解我们的干预措施和问卷。接下来，被调查者可以选择他们想要进行干预的语言并回答问卷(土耳其语或荷兰语)。

最后，我们只使用自我报告评估来衡量参与者抑郁症状的严重程度。我们有意使用自我报告，因为我们想让参与研究的门槛尽可能低。诊断面谈对参与者来说是额外的负担，而且目前还不可能通过互联网进行。因此，我们的研究缺乏对研究参与者抑郁症的诊断。研究表明，在线自我报告问卷具有良好的效度(例如，[ 41)，并得出与纸笔问卷相当的分数(例如，[ 70])。

本研究结果对临床领域有很好的意义。我们的研究是第一个评估由互联网引导的自助干预对有抑郁症状的土耳其移民的临床有效性的研究之一。此外，在荷兰为土耳其移民提供的指导自助干预也适用于其他欧盟国家或土耳其本国的土耳其人口，在这些国家指导自助还不是普遍做法。对于临床医生和少数族裔来说，这可能是一种受欢迎的干预措施，因为目前缺乏针对少数族裔的循证文化敏感性心理治疗，而且这些服务的门槛很高。

未来的研究应该复制我们的发现，用足够的动力样本进行后测和后续测量，以一种稳健的方式评估临床有效性。未来的研究应该集中在跟踪监测过早退出研究的参与者，以评估退出的原因。评估互联网干预对少数民族抑郁症患者的文化敏感成分的影响也很重要。

这项研究的结果没有显示对减轻抑郁症状有显著的效果。然而，后测的效应量很高，这可能是在更大的样本和稳健试验中评估干预可能的有效性的一个指标。未来的研究应该用足够动力的样本重复我们的研究。