在获得知情同意后，一套10台苹果ipad被随机分发给护理人员使用。汉诺威医学院是德国一所三级护理大学医院。他们包括非手术和外科专业。对于临床环境，消毒研究是一个涉及各个方面的更大试验的附加项[ 17在汉诺威医学院的病房里使用ipad。总共有大约160名病房工作人员有机会使用这些设备。不可能确定有多少不同的人使用了ipad。如在[ 17]，涉及整个项目的问卷回收率约为26% (42/160);这可以假定为实际个人用户的最小值。在年龄和性别方面，返回问卷的参与者的人口统计数据与汉诺威医学院护理人员的数据相似，截至2012年底，该学院2596名护理人员中有83%为女性(数据来自人力资源部门)。在我们的研究中，85%(36/42)为女性，45岁以下的年龄分布为69%(29/42)，45岁或以上的年龄分布为31%(13/42)。无法确定他们是如何使用这些设备的，以及是否所有人或只有部分人使用deBac-app对设备进行了消毒。

没有额外的附件，如保护套、聚氨酯箔、橡胶或硅胶罩，因为这些可能会增加额外的、难以消毒的壁龛，以污染病原体。相反，我们建议每天对每个设备的表面进行消毒:在工作轮班开始时消毒一次，以及在出现明显污染的任何时候消毒一次。通过使用预装在所有ipad上的“deBac-app”(来自德国汉诺威MedAppLab)实现了消毒过程的标准化。此应用程序由我们的研究小组设计，是一个交互式清洁和消毒指南，可从苹果应用程序商店免费获得[ 18］．它为用户提供了如何正确消毒整个设备的简单操作说明( 多媒体附件1)．每个消毒过程都记录在相应的设备上。没有个人数据被存储或传输给观察员。为了在使用和再加工方面达到一个稳定的状态，该临床环境研究组的研究时间设置为2011年8月28日至9月19日之间的4周。研究时间表的流程图显示在 图2．

在2011年9月23日至10月21日期间，非临床研究组的10名医疗信息技术人员(30%或3/10女性，年龄23-63岁，平均41.7岁，标准差10.6岁)也使用了10台ipad。在获得参与研究的知情同意后，设备被随机分发给工作人员。由于这些工作人员一般不接触病人，因此没有定期消毒平板电脑( 图2)．该研究非临床部分的所有10名参与者都属于汉诺威医学院的P.L. Reichertz医学信息学研究所，并且是自愿参加的。对于非临床环境，在研究过程中没有人中途退出，所有参与者都表示他们在4周期间经常使用他们的设备。

在使用4周后，所有设备一送到微生物实验室就检查了其表面微生物的生长情况。接触面积为25厘米的培养基²(CASO接触琼脂板，hepha diagnostica Dr. Müller GmbH)。这些培养基支持大多数需氧细菌、霉菌和酵母的生长。由于已知微生物的粘附和存活可能因表面材料的类型而异[ 15]，我们决定对每台iPad的13个不同接触点进行微生物取样( 图2(右)，包括设备正面和背面的位置。这些接触点覆盖了设备表面的所有类型的材料(玻璃、塑料和铝)。接触板在37°C下有氧条件下孵育18小时。然后计数菌落形成单位(CFU)，并在我们设施的微生物实验室根据德国标准化协会DIN EN ISO 15189的国家指南进行物种分化，并获得德国认证委员会(DAR)的认证。评估是在这样一种方式下进行的，实验室不知道ipad已经部署的设置。

为了用照片记录平板电脑表面的细菌污染，应用扫描电子显微镜(SEM) ( 图1)．标本在含3%戊二醛的0.1M Na-Cacodylate-HCl缓冲液(pH 7.3)中4°C固定至少4小时。在固定液的缓冲液中洗涤后，将细胞后固定在0.1 M Na-Cacodylate中缓冲的2% OsO4中，室温下90分钟，在上升浓度的丙酮中脱水，随后在Balzers CPD 030临界点干燥器(Bal-Tec-AG)中干燥。将样品用导电碳水泥(Plano)安装在铝根上，并在极化龙E 5400溅射涂布机中涂上金溅射涂层后，在飞利浦SEM 505扫描电子显微镜下在10kV加速电压下进行研究。使用SEM软件2.0版本记录图像[ 19］．

仪器经过初步微生物测试后，由实验室人员进行最后再处理( 图2)．对于临床环境，除一个例外，所有设备都使用异丙醇湿巾(mikrozid-AF, Schülke & Mayr GmbH)消毒，并使用deBac-app指导的6步消毒过程，如上所述( 多媒体附件1)．剩余的第10个iPad没有进行再处理，因此作为消毒过程的阴性对照。对于在非临床环境中使用的10台iPad，我们选择了一种略有不同的方法:其中8台按描述进行了消毒，1台仍未进行治疗，1台仅按照iPad制造商说明书中的建议，使用新的“柔软、无起毛布”进行了简单清洁(但未消毒)，不含任何液体清洁剂[ 20.］．在实验室进行了上述不同类型的再处理后，进行了上述最终的微生物测试( 图2)．

人们可能在生理上被 金黄色葡萄球菌在鼻前，其中一些菌株甚至表现出对多种药物的耐药性，所谓的甲氧西林耐药性 金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 21］．进行比较 金黄色葡萄球菌在获得知情同意后，从用户身上采集10名医学信息学专业人员的定殖状态及其设备表面的鼻拭子(Transystem, Lot 9275, Hain Lifescience)。棉签在哥伦比亚5%羊血琼脂(Becton, Dickinson)上37°C培养过夜。按照实验室标准操作规程进行物种鉴定和药敏试验。

根据文献，我们期望应用方法对降低CFU有很强的效果[ 22］．因此，较小的样本量预计足以证明消毒的有效性。为成对非参数检验计算[ 23]，每组6台ipad的样本量被认为足以显示减少98%的显著效果，beta= 0.20。使用nQuery Advisor V.7统计解决方案进行样本量计算。由于设备和采样位置的细菌正态分布无法通过描述性统计来确认，因此应用Wilcoxon符号秩检验和Mann-Whitney U检验(IBM SPSS statistics Version 20)。所有试验都是双面进行，alpha=.05。采用Microsoft Excel 2007进行定性、描述性和定量数据分析。使用SPSS计算的Shrout和Fleiss的双向随机单测量(一致性)方法无法确认类内相关性[ 24］．

在ipad使用后的初始测试中，共检测到6811个代表微生物生长的菌落:来自定期消毒的医院病房的平板电脑上检测到1842个CFU，相比之下，来自未进行每日消毒的非临床环境的平板电脑上检测到4969个CFU(曼-惠特尼U试验， z =-3.402, P =.000670)。平板电脑各个部位的病原体分布如图所示 表1．请注意，在两个研究组(临床和非临床)中发现的大多数病原体都是革兰氏阳性细菌。更详细的物种分析显示在 表2．大多数微生物是人体皮肤生理微生物群的成员。两个研究组之间的分布没有显著差异。从临床环境的ipad中培养的主要细菌属是葡萄球菌(n ＝1104;59.9%)和微球菌(n ＝469;25.7%)。在非临床环境下，ipad上主要发现了相同类型的细菌(葡萄球菌:n ＝3678;74.2%，微球菌:n ＝1051;21.2%)。然而，培养的微生物也包括几种病原体。最常见的病原体是 金黄色葡萄球菌(仅非mrsa)，在2名医学信息学专业人员的鼻拭子及其平板电脑上发现了这种细菌，但在另外2名自身未被定植的工作人员的平板电脑上也检测到这种细菌(Wilcoxon符号秩检验， z =-1.414, P =.157)。

采用标准化消毒方案后，ipad上病原体减少的百分比为 表3而且 图3而且 4．在临床环境中，微生物的总体显著减少(98.1%;Wilcoxon符号秩检验， z =-3.1808, P =.001469)和非临床环境(99.4%;曼-惠特尼U检验， z =-3.1798; P =.001474)。注意，杆菌能够形成孢子。如果这样做，这些孢子就会对消毒过程(因为它们根本不能被基于酒精的消毒灭活)和其他极端环境影响表现出极高的抵抗力[ 25］．尽管如此，减少了 芽孢杆菌在我们的研究中，在这两种情况下都达到了88%。所有其他细菌和真菌种类的减少率高达99%。

如上所述，如图所示 图2，两台平板电脑再次采样，没有任何额外的再处理步骤，以检查由于第一次采样过程本身的潜在减少细菌的效果。重新取样显示，未消毒的iPad与临床环境相比减少了11.4% (246 CFU中的228个)，仅与非临床环境相比减少了22.4% (767 CFU中的595个)。

如前所述(见 图2)，根据制造商的说明，一台来自非临床研究的平板电脑仅用全新的羊毛清洗。该装置到达实验室时的初始CFU计数为891 CFU;用起绒清洗后剩余427 CFU(减少率:51.1%)。正面玻璃表面的细菌去除率较高(234 CFU中的231;减少98.7%)，但几乎没有减少(77个CFU中有5个;降低率:6.5%)在设备的塑料部分实现。清洗铝导致CFU从580降低到352，相当于38.3%。

毫无疑问，移动设备在医院环境中提供了许多优势，但尽管有这些好处，必须考虑到潜在的病原体传播风险[ 10］．从我们的实验和研究结果中可以得出几个结论。

正如其他移动设备所显示的那样[ 8， 9]，在使用ipad时，还会发生大面积的表面污染。表面的每一个指纹( 图1)会在设备的玻璃、铝和塑料部件上留下残留物( 图1)，并可能含有大量细菌。在患者护理期间使用这些设备时，需要提高对这一事实的认识。布雷迪等[ 26)就这个问题询问了90名HCW(外科医生、麻醉师和医科学生)。至少53%的人携带一种移动设备(16%的人携带一种以上的移动设备)，包括pda、移动电话和寻呼机。当被问及他们的清洁习惯时，卫生中心承认，80%的掌上电脑、85%的移动电话和96%的寻呼机从未被主人清洁过。

大多数病原体是其使用者(皮肤和/或前鼻)的常驻或短暂菌群的成员。手上有什么微生物，手机上也会有 27， 28或者后来的平板电脑。这强调需要适当的HCW手卫生，因为世界卫生组织最近在国际"清洁双手运动"中已提到这一点[ 29］．患者也应该了解自己带到医院的移动设备的作用，因为这些设备也会受到污染[ 30.］．尤其是那些携带多重耐药细菌的患者，不应该与他人分享他们的手机。

通过上述接触板的反复采样可以看出，当再次接触平板电脑时，微生物很容易从平板电脑表面扩散。有研究显示，手机可以传播病原体，导致医院爆发疫情[ 8， 12］．人们会认为，平板电脑等更大的设备更有可能成为感染病原体的载体。因此，应鼓励卫生工作者在使用移动设备后进行含酒精的手部按摩[ 31］．

按照平板电脑制造商的建议，用羊毛进行清洁，可以减少约50%的微生物。然而，只有进行适当的消毒，才能充分减少微生物负荷。根据疾病控制及预防中心及医疗感染控制实务谘询委员会的《医疗设施环境清洁指引》所建议的感染控制，可见污染的清洁阶段和作为最后去污步骤的消毒阶段被认为是最有效的。[ 3.］．

正如流动电话消毒所显示的[ 32]，一种使用异丙醇湿巾的ipad消毒程序，在减少和灭活残留细菌方面非常有效。然而，人们必须记住，这一过程可能会导致产品保修的损失。值得注意的是，苹果公司网站上关于iPad清洁过程的建议在过去发生了重大变化。2010年12月15日的版本指出，“使用70%的异丙醇或类似产品也是安全的”。但是，在此期间，这项声明已被撤回。取而代之的是，它现在明确指出“液体损坏不在苹果产品保修或AppleCare保护计划范围内”，并特别指出“避免开口受潮”。不要使用窗户清洁剂、家用清洁剂、喷雾剂、溶剂、酒精、氨或磨料来清洁iPad " [ 20.］．

定期消毒可以显著降低病原体的数量。我们的研究结果表明，消毒后使用deBac-app有能力以高质量的方式减少微生物菌群。我们建议使用deBac应用程序所描述和控制的消毒过程的标准化方案。对平板电脑的再处理应至少每天进行一次，最好是在轮班开始时进行。一旦出现可见污染，还应进行额外消毒。此外，我们建议在隔离预防措施下(例如，如果患者携带某种类型的耐多药微生物)在病房中使用该设备后进行消毒。引导消毒程序，确保表面各部分得到彻底处理。此外，再处理的所有步骤都有记录，并可能在感染控制记录中存档。

关于研究设计，我们愿意接受以下限制:根据我们的内部规定，在临床环境中使用的机械必须消毒。因此，在病房中设置对照组，并允许该对照组在不进行任何消毒的情况下使用设备，是不可能了解基线定殖的。与deBac条件相比，使用标准做法仔细匹配的对照组的随机对照试验或对照设计将允许验证以下假设:当在临床环境中使用ipad等移动设备时，执行基于应用程序的消毒过程比简单地使用常规手部卫生更有效地减少微生物菌群。这将在今后的研究中得到解决。

护理人员没有提供额外的纸质清洁说明，因为我们希望用户参考设备上的可用信息。我们也没有从这些设备上收集任何个人数据，因为必须遵守我们的内部数据保护政策。只有从应用程序内部获得的匿名清洗协议提供的信息才用于评估和流程文档。在日志文件中发现的条目显示了每天的使用情况，但观察者不知道在deBac-app未运行时机器使用的频率和方式。当然，这可能会对表面上发现的CFU的数量产生偏差。

至于所进行的各种微生物试验的敏感性和特异性，在研究过程中使用的所有实验室方法，包括用于鉴定病原体的所有微生物试验，均已根据国家准则获得认证。然而，由于没有所谓的“黄金标准”来进行比较，采集样本的敏感性和特异性仍不清楚。从优化的方案中可知，回收率可达到98%的敏感性，对特定病原体的特异性为95% [ 33］．然而，标准的环境采样至今仍是一个未解决的问题[ 34， 35］．不幸的是，这是不可能比较 金黄色葡萄球菌从使用者的鼻拭子中培养的菌株与在设备上发现的菌株相结合，因为在此期间分离株已被丢弃。然而，对我们来说，似乎很有可能我们在这里找到了相应的菌株，如 金黄色葡萄球菌不代表典型的“环境”细菌。此外，众所周知，人们倾向于频繁地触摸自己的鼻子。

用消毒湿巾清洁设备可以被认为是高效和有效的。然而，必须意识到损坏设备的潜在危险:如果液体以任何方式渗入设备并造成损坏，肯定会违反保修期。另一方面，虽然平板电脑最初是为消费市场开发的，但一旦用于医疗领域，就必须实施并严格遵循标准化的消毒方法。此外，制造商应该意识到医学界对这种设备的需求。因此，他们可能会避免制造设备，尽管对医疗部门来说很有吸引力，但不尊重医疗产品对卫生的要求。然而，为了避免细菌、病毒和其他病原体的传播，人们可以采取的最有效的个人行动仍然是在每次与病人接触之前和之后对双手进行适当的消毒——这是一个独立于设备类型、任何操作系统或既定目的的事实。

今后的研究还应考虑到工作人员的具体职业及其在等级制度中的级别。还应评估他们对使用基于debac -app的程序与使用基于酒精的消毒溶液进行常规手卫生的态度。此外，由于收集到的结果将是决策者的重要因素，执行程序的时间支出和其他涉及费用的变数也需要加以处理。