痴呆症是一种导致认知功能恶化的综合征。它会影响记忆、思考、方向、理解、学习能力、语言和判断，并经常伴有情绪控制、社会行为或动机的恶化。这种损伤严重到足以影响日常生活。痴呆症是由各种主要或次要影响大脑的疾病和损伤引起的，如阿尔茨海默病或中风[ 1］．大多数痴呆症患者住在家里，由一名或多名家庭成员照顾，这些家庭成员通常被称为非正式照顾者[ 2］．照顾患有痴呆症的家庭成员会使人有抑郁、焦虑和其他健康问题的风险[ 3.］．在痴呆症护理实践中，越来越多的人认识到电子健康(eHealth)对护理人员的支持的好处，因为它提供了可获得的量身定制干预措施的机会。此外，电子保健干预措施可能填补人口老龄化和工作人口减少造成的预期供需缺口[ 2， 4］．

先前的研究发现，具体的多成分、量身定制的电子健康干预措施有望提高护理人员的信心和自我效能，并减少护理人员的压力和抑郁[ 5， 6］．此外，在线和面对面支持的结合可能会增加护理者-治疗师的关系和依从性[ 7］．除了干预措施的实施，干预时机可能对疗效至关重要。早期支持可以帮助痴呆症患者和他们的照顾者适应早期痴呆症的变化，并感觉他们的护理技能更有能力。然而，目前高度先进的及时诊断工具与缺乏与这种早期诊断相匹配的可用支持之间的对比令人不安[ 8］．早期干预可为应对不安全的未来提供支持，并为照顾者进一步衰退和依赖的可能性做好准备[ 9]并已被证明可以有效地减轻压力和推迟痴呆症患者的住院时间[ 10， 11］．然而，如果资讯不符合他们的个人情况和疾病阶段，一些照顾者可能会感到耻辱而拒绝帮助[ 12］．现有的项目主要针对痴呆症晚期出现的问题行为[ 13- 17]，或不能特别适应痴呆症早期照顾者的需要[ 18］．早期干预可能是有益的，如果他们专注于适应照顾者的角色，并积极让照顾者参与，使干预适应他们的需要[ 9， 19］．

医学研究理事会(MRC)的框架建议，干预措施的开发人员应在开发和评估的第一阶段考虑实施措施，努力实际使用有效的干预措施[ 20.］．根据这些建议，与潜在用户一起开发了针对早期痴呆症护理人员的混合护理计划“平衡伙伴”(PiB)。该计划侧重于照顾者发挥其潜力和义务的能力，并帮助他们在一定程度上独立地管理自己的生活，并与受照顾者一起参与社会活动[ 21]，将健康的新定义适用于慢性疾病[ 22］．为了评估该计划的有效性，在日常护理实践的背景下进行了随机对照试验(RCT)。若干护理人员电子健康支持研究缺乏方法严谨性[ 6]，随机对照试验被认为是获得令人信服证据的适当设计。然而，在进行效果分析之前，对采样质量和干预质量的评价对于结果的解释和推广，以及对效果分析的进一步微调(甚至作废)是必不可少的[ 23］．此外，在效果研究中了解实施障碍和促进因素可以帮助未来在护理实践中采用和实施新的干预措施。临床医生和决策者特别感兴趣的是研究结果的泛化和适用性，例如干预措施的公共卫生意义(外部有效性)。在复杂和异质的痴呆症护理组织结构和文化中，实施可能是复杂的[ 24］．此外，电子健康干预措施的综合报告标准试验(CONSORT)-电子健康报告标准通过评估以下方面额外关注外部有效性:(1)受益于干预措施的参与者的背景;(2)干预措施的实施方式、特点和功能;(3)使用提示与干预互动;(4)可能发生的联合干预。此外，如果卫生专业人员或政策制定者不接受，新开发的项目可能是有效的，但在护理实践中难以实施。实施方面(即成本和干预说明，包括接触的频率、类型和持续时间)根据consortium - ehealth标准是重要的。因此，过程评价应注重内部效度和实施知识，以增加可信度[ 23］．

提出了不同的过程评价框架，但对过程评价应涵盖的要素没有达成共识[ 23］．在本研究中，我们基于Leontjevas等人的模型描述了一阶(抽样和干预质量)和二阶(实施知识)过程数据。 23]以评估PiB试验及其实施的内部和外部有效性，为效果分析提供信息。与达到有效性采用实施维护(RE-AIM)模型类似，该模型包括符合定义内部和外部有效性的consortium - ehealth标准的建议。

马斯特里赫特大学医学中心医学伦理委员会(MUMC+)批准了这项研究(#12-4-059)。工艺评价与有效性研究同时进行。关于这些方法的详细信息见以前的一项研究[ 25］．下面提供一个简短的说明。

在荷兰南部进行了一项随机等待名单对照试验。从记忆诊所、精神卫生保健组织和护理支持服务机构招募家庭护理人员。干预措施在这些组织内进行了交付和评估。选择了等待列表控制设计，以增加对照组对研究方案的可接受性和依从性，并减少减员效应[ 20.］．在干预前、干预后以及随访3、6和12个月时收集数据。

关于程序组成和开发的详细信息在以前的研究中有介绍[ 21］．简而言之，混合护理自我管理计划PiB包括以下内容:(1)与私人教练面对面的入门课程，让参与者熟悉该计划，使用目标实现缩放(GAS)方法设定目标，并选择首选的模块主题[ 26];(2)量身定制的在线专题模块，包括心理教育、行为建模、反思作业、改变计划和教练在8周内的电子邮件反馈;(3)与教练进行面对面的评估，评估之前设定的目标。此外，参与者可以通过讨论论坛与其他参与者互动。参与者可以自由设定自己的个人目标。模块主题为接纳、平衡活动、与家庭成员及环境沟通、应对压力、关注积极、不安全感和反思、自我理解、变化的家庭成员、社会关系和支持。参与者选择4个模块;每个模块分配2周。不过，学员可按自我管理的方式，按自己的进度完成各单元[ 27］．在干预期结束后，参与者仍然可以访问个人页面和模块。对照组在接受常规治疗(非频繁咨询)的同时等待8周。在测试后评估后，他们有机会跟随PiB。

私人教练都是来自某个参与组织的训练有素、经验丰富的专业人士(心理学家或精神科护士)。他们参加了2小时的自我管理技巧、目标设定和在线帮助培训课程，并参加了定期监督会议。他们的任务是让参与者熟悉在线课程，在模块选择和目标设置方面为他们提供支持，并通过该课程的在线消息门户网站(通过电子邮件访问)对自我反思作业提供反馈。

一阶(抽样和干预质量)和二阶过程数据(实施知识)是根据基于早期研究的过程评估框架收集的[ 23， 24］．

采用描述性统计(SPSS statistics V22.0, IBM USA, NY, 2013)对数据进行定量分析。采访被录音并逐字抄录。作者LB和CS使用定性分析软件ATLAS进行定性数据分析(开放式问题和成绩单)，采用演绎内容分析。ti (V1.0.4, GmbH德国:柏林，2014)。第一作者根据访谈主题开发了一个无约束分析矩阵。两位作者(LB和CS)都对数据进行编码，以便与所确定的类别相对应或例证。不拟合无约束矩阵的数据作为根据归纳内容分析原则创建的其他类别的基础;概念标签被分配给文本片段，并被组织成类别。在对40个半结构化面试进行编码后，出现了饱和(例如，没有出现新的类别)。现有和新开发的类别在协商一致会议上合并为共同主题(LB和CS)。与作者MV一起讨论解决分歧。 To determine goal attainment, raw GAS scores were transformed into an individual mean GAS score (T-score). The T-scores included the attainment level and a potential weight assigned to the goals. T-scores of ≥50 indicate effective goal achievement [ 26］．

本研究描述了PiB的过程，以探讨其可信度和泛化性。从家庭照顾者(参与者)和提供干预的专业人员(教练)的角度评估一阶和二阶过程数据，以增加对提供模式的理解[ 30.］．

抽样质量数据显示，护理人员的参与率为51.9%。考虑到护理人员研究的平均反应率为27%，我们的参与率可以被认为是相当高的[ 31］．然而，这51.9%仅包括已熟悉参与招募的护理方的合格护理人员。因此，他们可能非常积极地支持[ 32］．招聘障碍是缺乏电脑，缺乏干预或额外支持的需要等，这也是受访者拒绝参与的原因。在早期阶段，护理人员可能会因为害怕耻辱和接受度低而挣扎[ 19］．这也许可以解释为什么一些参与者难以接受自己在任何期望的改变中扮演的关键角色，以及为什么参与者不准备在论坛上公开讨论他们的问题。然而，论坛使用率低也可能是现有在线交流工具丰富的结果，消除了对另一种形式的在线交流的需求。

年轻和就业被认为是征聘的促进因素。这一发现与先前的研究结果一致，即年龄越低，电子卫生素养越高，即使用在线卫生资源所需的技能和知识[ 33， 34］．然而，预计在不久的将来，老年人对互联网的使用将会增加，从而增加电子健康计划的可访问性，如PiB [ 35］．此外，结果表明，在例子中，患有早发性痴呆症的人的配偶和孩子很难与年长的照顾者识别。先前的研究证实，与年长的看护者相比，年轻的看护者在日常生活的不同方面都有困难[ 36］．将项目内容与目标受众的具体需求相匹配是至关重要的，这样才能使支持性干预的效益最大化[ 6， 37， 38］．该计划的主题结构允许为子群体增加特定主题，例如早发性痴呆症患者的护理人员。

在干预后评估(n=68)中，只有46%(31/68)的参与者的分配盲化是完整的，这可能会对有效性的估计产生潜在的偏差。然而，社会心理研究中的盲法可能具有挑战性，如果盲法持续下去，很少有报道[ 39］．CONSORT中的这一项目可能是在考虑药物治疗研究的情况下开发的，但对心理社会治疗研究的某些方面来说，盲法或掩蔽法可能是不可行的[ 40］．社会心理rct的其他重要方面需要考虑和报告，但在CONSORT声明中没有涉及，例如，充分报告治疗完整性(治疗师是否始终如一地提供指定的干预措施)。在结果研究中验证治疗的完整性或保真度对于确保可以对可复制的治疗进行有效的比较至关重要[ 41］．

考虑到他们繁忙的日程安排，专业人士对干预是可控的感到满意，让他们有时间专注于他们的反馈。他们报告说与照顾者的关系更深刻;这个项目让他们与照顾者产生共鸣。然而，专业人士认为，对参与者的非指导性态度是自我管理方法中的一个挑战。这一问题值得进一步探讨，因为自我管理卫生保健提供者的表现对于参与者自我管理任务的表现和整体干预效果至关重要[ 42］．以前有人认为，卫生保健提供者并不总是支持自我管理教育，因为这不是他们的态度、信仰或常规护理实践的一部分[ 27］．为最大限度地提高自我管理计划的效果，提高卫生保健提供者的基本临床能力，以提供量身定制的自我管理支持[ 43]以及提高目标人群对循证自我管理项目益处的认识[ 27建议。例如，这项研究表明，参与者和教练都提到了彼此之间更深刻的关系，这在之前的抑郁症混合护理干预中也得到了证明[ 44］．之前的研究证实，在私密安全的环境中匿名反思自己的感受比面对面更容易，但面对面的接触增加了照顾者的开放性和教练的同理心。 7］．参与者对所有4个模块的依从性很高(87.8%)，这可能是由于有教练的激励因素[ 7］．不同的干预时间和剂量可能会影响干预的效果[ 41］．然而，规程偏离的原因是多种多样的，在非正式护理人员和老年参与者中并不少见(例如，护理人员的节奏、时间限制和疾病)[ 31］．在自我管理干预中，参与者处于控制地位，因此应允许其按照自己的节奏完成模块[ 27， 45］．此外，复杂的干预措施，如PiB，通常设计为具有一定的灵活性来实施，以适应参与者之间的差异[ 46］．

PiB在多个组织中进行评估，由来自不同背景的教练进行自我管理和混合护理方面的培训和监督。调查发现机构的回应率较高(73%)，这可能是由于目前医疗保险的需求促使护理机构提供电子健康服务[ 47］．然而，缺乏资金和时间可能会妨碍执行。为了克服经验障碍并在更大范围内实施该计划，除了对卫生保健提供者进行自我管理技能培训外，还需要认识到混合护理自我管理计划的好处。MRC框架建议在干预措施开发和评估的第一阶段应考虑实施[ 48］．让利益相关方参与技术开发和评估，可促进在不同护理环境中的实施[ 49］．由于复杂的干预措施受到环境的影响，一些心理社会干预措施在不同的环境或国家显示出不同的结果[ 40］．关于实施过程的附加信息对于理解为什么干预在一种情况下有效而在另一种情况下无效至关重要[ 46］．在更大范围(国际)实施该计划之前，应根据组织和文化背景可能存在的差异，确定实施的障碍和促进因素。PiB在不同的环境下由不同背景的教练进行干预。为了评估教练的背景是否对干预结果有影响，可以在效果分析中考虑该变量。此外，干预组较高的辍学率表明该计划可能被认为是负担。电子卫生干预一般不适合不懂计算机或有更实际护理需求的护理人员。其他几个因素影响痴呆症患者与其照顾者之间的互动，例如，照顾者的性格、心理健康和照顾者的心理症状。例如，我们的研究结果表明，这种早期干预来得太晚，无法帮助一些护理人员。护理人员根据他们所爱的人的疾病阶段被包括在内，但一些护理人员多年来一直在与不安全感作斗争，而疾病的阶段仍被认为是“早期”。这突出表明，需要有针对性的干预措施，不仅针对疾病的阶段，而且针对个人经验、能力和其他可能有助于干预效果的因素。 Future research should consider including larger samples to examine the impact of eHealth interventions for subgroups of caregivers to tailor the care offered more efficiently [ 5］．然而，在这项研究中，发现了相对较高的反应和参与率，这表明至少需要选择这种类型的护理人员支持。建议卫生保健专业人员在痴呆症过程早期概述护理和支持选项方面发挥积极作用。此外，应评估长期干预效果的可持续性，并进行成本-后果或成本-效果分析，以使决策者了解PiB的价值。

需要考虑一些研究的局限性。首先，在我们的研究方案中，使用教练自报告问卷来测量偏差。之前的研究通过自我报告问卷和基于音频记录的评级来衡量方案偏差，发现两种测量方法之间存在很大差异，这表明专业人士可能并不总是意识到他们的治疗保真度水平[ 50］．其次，跟踪的使用数据以点击量来衡量。点击量代表页面浏览量，但这种点击流方法有一个很大的缺点;几个人点击一个页面并不一定会阅读它。此外，三分之一的访问者阅读页面的时间不到15秒，因此，有针对性的点击并不自动意味着访问者的注意力被导向正在浏览的页面上的信息[ 19］．然而，结果显示，参与者花了大部分时间在任务和改变计划上，并通过电子邮件与他们的教练联系，这代表了混合护理计划的基本要素[ 7， 44］．第三，GAS被用来评估目标的达成程度。目标设定和评分被认为是一项治疗任务，因此由教练在面对面的训练中执行。未来的研究可以考虑由独立的研究助理在所有治疗部门设置和评估目标，将GAS作为结果衡量标准。然而，当并非所有参与者都设定或评估目标，目标在过程中发生变化，或参与者缺乏洞察力、沟通技巧或指定目标的能力时，GAS是一种具有挑战性的评估方法，因此应仅作为补充量表使用[ 51］．

参与者和专业人员对干预措施感到满意，但建议调整内容以适应特定的亚群体，如年轻的护理人员。该计划的实施需要更多地认识到混合护理自我管理计划的好处，并为卫生保健提供者提供量身定制的自我管理技能培训。总的来说，PiB可以被认为是现有护理人员支持的一个有价值的补充，因为它是针对目标受众的需求量身定制的，加深了教练和护理人员的关系。