过去几十年的人口变化给医疗保健提供者带来了新的挑战[ 1］．目前的老龄化趋势，以及在向老年病人提供有效保健方面的继续限制，使得有必要开展促进老年人健康和疾病预防的活动，以及提高他们的独立性、生产力和生活质量的战略[ 2， 3.］．

老年患者越来越多地使用医疗保健服务[ 3.]，但某些衰老过程可能会被个人活动所改变。因此，全科医生(GP)的办公室似乎是讨论所需的健康和活动增强行为的正确场所。患者在维护和促进身心健康等方面依赖临床医生[ 4］．在健康服务提供者的帮助下学习如何监测自己的状况并设定目标的个体比那些没有接受这种帮助的人更活跃。 5， 6］．与此同时，在初级卫生保健环境中，医生和60岁以上的患者很少涉及预防性健康行为和相关问题[ 7］．

此外，缺乏支持患者的激活和参与被确定为旨在提高质量和降低医疗成本的机构的一个潜在陷阱[ 8］．

患者激活被定义为患者自我管理症状和问题的能力，参与临床决策，参与维持功能和减少健康衰退的活动[ 9］．它的测量允许他们的医生为患者分配4个激活级别中的一个，从被动到主动[ 10， 11］．

然而，单向度方法不允许估计对治疗和健康态度(ATH)某些组成部分的水平，如认知、情感(包括积极和消极方面)和动机组成部分[ 12， 13］．越来越多的研究也显示了自我效能感在发起和维持健康行为方面的重要性[ 14］．

为了成功地激励老年患者，有必要确定他们对医疗接触的期望[ 15]和有效的沟通[ 16， 17］．对患者需求进行分类的初步尝试表明了解释疾病状态、提供情感支持以及采取行动或提供有关医疗的信息的重要性[ 18］．就成功和积极的老龄化而言，对促进健康机会和改善生活质量的信息的需求日益重要。[ 19］．

反过来，准确识别老年患者对全科医生沟通的信念是促成良好医患关系的最重要因素之一[ 20.， 21］．以患者为中心的沟通，考虑到老年人的观点，并在决策过程中赋予他们权力，被发现与对患者更有利的结果相关[ 22， 23］．患者通常认为会面中的交流方面是最重要的，尽管已经发现了取决于医疗状况的期望的特异性[ 24］．

65岁以上的人被透过与年龄相关的刻板印象的棱镜来看待，这些刻板印象将他们描绘为贫穷、虚弱和依赖[ 25- 27］．此外，关于全科医生对老年患者的信念的研究也越来越多[ 28， 29］．这些研究告诉我们，医生对老年患者的态度是多样化的，并与老年病学培训等因素呈正相关，这表明向全科医生提供适当的知识和技能是至关重要的[ 30.］．年龄歧视者将老年患者误解为冷漠、信仰和行为僵化或经常烦躁，可能会对他们产生严重的负面影响[ 31］．

选择一种既与群体相关又服务于教育目标的教学方法是非常重要的，特别是在医生的情况下，他们经常超负荷工作，缺乏时间，面临着不断变化的需求。电子学习是传统学习的一种有吸引力的选择。它被定义为任何通过互联网异步地进行电子中介的教育干预。 32］．

据报道，电子学习的好处包括增加受教育的机会、提高自我效能、知识生成、成本效益、学习者的灵活性和互动性;然而，关于它的使用和有效性的报告众说纷纭，[ 33］．在知识获取和用户满意度方面，电子学习已被证明至少与传统学习一样有效，尽管关于其对行为改变和患者结果的影响的知识仍然不足[ 32］．一项系统综述得出的结论是，情境式电子学习(嵌入在代表真实实践的特定情境中)可以提高初学者的表现，但与传统学习相比，它对知识提升的效果有限[ 34］．此外，关于电子学习在教授全科医生社会心理能力(如沟通和老年患者激活)方面的有效性的知识也很少。此外，在提高对影响不同类型干预结果的因素的认识方面，所做的工作很少[ 33］．

综上所述，我们开发并研究了促进活跃衰老(PRACTA)干预全科医生。它的目的是促进更好地认识老年患者与医疗接触相关的期望，与老年患者进行更有效和以患者为中心的交流，并更好地增强老年患者的活跃ATH能力。我们将干预的内容根植于健康心理学领域的一些理论，如成功老龄化理论[ 35， 36]，对健康的态度[ 12]、以病人为中心的沟通[ 37]、健康行为改变模型[ 38]，或社会支持理论[ 39]，以及本研究第1期收集的医生和患者的调查结果。

我们以两种形式呈现干预:一个电子学习平台和一篇pdf格式的文章。电子学习干预是一个多媒体方案，旨在展示知识和建模技能(通过案例研究和录像对话等方式演示建议的解决方案，并在模拟情况下测试新技能)。这篇pdf格式的文章是一篇带有图片的数字化文本，目的仅仅是为了展示知识。首先，我们预计，获得一些关于老年患者的期望和增强他们对健康的积极态度的方法的知识，可能有助于全科医生对老年患者激活的更积极的看法，而练习技能可能会导致全科医生的行为发生更多的变化，从而启动一个积极的变化螺旋(全科医生使用老年患者激活的技能，导致老年患者变得更积极，因此，全科医生评价老年人有能力活动，因此全科医生继续激活老年患者)。其次，我们假设，由于采用了更广泛的教学工具，电子学习将比pdf文章具有更强和更广泛的影响(就结果变量的数量而言)。

我们将医生纳入3个研究组中的1个:电子学习组、pdf文章组(比较组)和对照组(目前没有干预)。本研究的目的是考察PRACTA教育干预的短期效果，参考以下结果变量:(1)全科医生对老年患者对医疗接触期望的感知，(2)全科医生自我评估的沟通技能，以及(3)全科医生对老年患者ATH的感知。

我们制定了2个研究问题(RQs)，如下。RQ1:在观察到的结果变量变化方面，研究组之间是否存在差异?我们假设，在干预组(电子学习和pdf文章)的全科医生中，与对照组相比，(1a)他们对老年患者与不同类型信息相关的期望的感知有更大的增加，电子学习组的增加幅度大于pdf文章组(我们对其他类型的期望没有定向假设)，(1b)自我评估的沟通技能有更大的增加，电子学习组的增加幅度大于pdf文章组，(1c)他们对老年患者活跃ATH的感知增加幅度更大，电子学习组的增加幅度大于pdf文章组。有什么因素影响PRACTA干预的效果吗?由于问题的探索性，我们没有制定任何方向性假设，但假设我们考虑的一些社会人口统计学、职业和组织因素将是干预效果的调节因素。

PRACTA研究包括向全科医生发放基线问卷(时间1)、实施干预(3个月)和向全科医生发放随访问卷(时间2，干预后1个月)。招聘分为两个阶段:初级保健设施的招聘(我们与设施管理层联系，以获得招募全科医生的许可)和在这些设施中工作的全科医生的招聘。我们考虑了以下设施的入选标准:提供初级保健，与国家卫生基金有合同(患者不用私人基金支付服务费用)，位于波兰中部(该国略富裕的地区，包括城市和农村地区)。医生的入选标准如下:在为研究招募的机构工作，提供初级保健，并签署书面同意书参与项目的所有部分。这个过程保证了数据收集的非个性化，并且每个GP都被指导如何创建一个个人代码来匹配时间1和时间2的分数。

共有151家初级保健机构(回应率151/767,19.7%)和503名全科医生(回应率503/996,50.5%)同意参与基线评估。这些设施被随机分配到3组:电子学习、pdf文章和对照组(我们使用随机分配的设施只是为了确保所有在设施中工作的全科医生都只能使用一种干预)。在时间2时，有78.1%的回复率(393/503)，但在24个案例中，由于缺失或错误的个人代码，使得两次测量的分数不可能匹配(我们将这些案例视为辍学生)。 图1提供项目各阶段GP参与的流程图。

最终的研究样本由225名全科医生组成:42名积极参与电子学习(登录并在至少一项测试中获得分数)，89名积极参与pdf文章干预(填写关于pdf文章的问题表格，作为积极参与的指标)，94名组成对照组(参加第一次和第二次调查，目前没有任何干预)。作为 图1显示，53名全科医生中有11名(21%)仅登录，没有获得任何积分，但在其余42名获得一些积分的全科医生中，30名(71%)完成了所有5个模块，2名(5%)完成了4个模块，10名(24%)完成了3个或更少的模块。pdf文章组被问及他们阅读了文章的哪一部分:47人(53%)声称他们阅读了文章的全文，19人(21%)阅读了文章的四分之三，10人(11%)阅读了文章的大约一半，13人(15%)阅读了文章的大约四分之一或更少。只要有可能，采访者就会询问医生他们为什么拒绝参与干预，而“缺乏时间”是最常见的回答。

来自pdf文章和对照组的所有宣布愿意参与PRACTA电子学习的全科医生在完成时间2评估后可以访问它。医生接受了专业面试官的采访，他们接受过评估标准化项目具体要求方面的培训。这两种干预的内容和形式都是由研究人员制定的，他们准备了整个项目并进行了时间1分析。这项研究已获得华沙医科大学生物伦理委员会的批准。

我们开发了两种形式的PRACTA干预。首先，我们准备了电子学习干预，然后，根据其内容，我们创建了一篇pdf文章。这两种形式都包括5个主题相同、顺序相同的模块;然而，它们在呈现知识和技能的范围、数量和教学方法上是不同的。

这些模块涵盖了以下主题:(1)积极衰老的过程和积极对待健康态度的重要性，(2)医生对老年人能力和期望的信念，(3)医患关系对老年患者及其健康结果的重要性，(4)促进积极对待健康态度的心理规则和技巧，以及(5)生活质量和为老年患者提供支持(见 多媒体附件1对于两种类型的干预的详细描述)。

电子学习被设计成一种游戏，参与其中的玩家选择他们的角色(女性或男性)，然后接受特定的任务来完成。它包括各种多媒体组件，可以演示具体的实际解决方案，并模拟交流和老年人的激活技能。一个模块的比赛大约需要1个小时。为了加入电子学习干预，每个参与者都获得了个人登录名和密码，以及一个装有访问时间和行为规则信息的u盘。

pdf文章干预采用带有简明信息的文本形式，分为小部分，并使用简单的图片和图形进行视觉结构(pdf版本中使用的所有图像都是从电子学习干预中提取的)。pdf文章中提供的信息是电子学习内容摘要的形式，包括解决方案和技术的一般描述。每个pdf文章模块都有3页a4大小的纸。为了参与这种形式的干预，每个参与者都得到了一个装有pdf格式文章的u盘。

在干预开始之前，我们在初级保健机构和全科医生中发起了一场信息宣传运动(通过致信机构负责人及其负责PRACTA项目-机构合作的代表)。征集全科医生的活动分为两个阶段:第一阶段，我们向全科医生邮寄信件，告知他们计划各阶段的时间表;在第二阶段，面试官访问全科医生，提供口头信息、传单和u盘，里面有说明、个人登录名和密码。在4周的干预(以及对回复率的评估)后，我们采取了其他措施来提醒和鼓励全科医生参与:在电子学习组中写信，由面试官访问，给设施代表打2-3个电话(直到全科医生明确拒绝参与)，在pdf文章组中只写信。

PRACTA电子学习干预是通过华沙医科大学网站进行的。电子学习平台(Microsoft SharePoint with SharePoint Learning Kit, version SLK 1.8;微软公司)由两个系统组成:学习内容管理系统和学习管理系统。为了创建电子学习干预，我们使用了清晰的故事线软件(版本1;清晰的全球公司)。为了访问PRACTA电子学习，每位全科医生都获得了个人登录名和密码(包括访问时间、行为规则和技术支持的可用性等信息)。这个过程非常简单，而且对用户友好(没有请求帮助)。登录后的第一页包含了整个程序的结构和格式的总体信息。参与者被指示从模块1开始，并按顺序继续完成模块5。可以在任何时候停止和恢复未完成的模块(只有在完成最终测试并保存分数后，用户才能使用该模块)。 The participants were guided through the PRACTA e-learning by active arrows and written or audio instructions (eg, choose your character, click the button or read the materials, watch a video) with no interactions with a tutor or other participants (unidirectional). Navigating e-learning was easy and intuitive, allowing the users not to concentrate on technical aspects. The system allowed for monitoring the GPs’ log-ins and test results evaluating their knowledge after completion of each module (only after saving the results).

总分数被计算并转换为学分(由波兰医师协会注册， Izba Lekarska，作为职业发展的一种形式)。参加电子学习的主要奖励是一个文凭，可以确认学分的数量(所有参与者都获得了PRACTA项目的参与证书和小型项目工具)。

本研究的结果变量为(1)全科医生对老年患者预约相关期望的感知，(2)全科医生自我评估的沟通行为，(3)全科医生对老年患者ATH的感知。这些工具是为PRACTA项目而设计的，它们的心理测量特性在初步研究完成后进行评估，随后在研究的两次问卷调查(第1次和第2次)时进行评估。问卷最初是用波兰语编写和管理的，但其英语翻译在多媒体附录中提供。

为了比较各研究组在描述性统计方面的差异，我们使用卡方检验(用于频率)和方差分析(用于间隔和比率尺度;在方差分析的方差同质性假设不满足的情况下，我们应用Brown-Forsythe校正)[ 40］．

在最后一个研究组中，在时间1时没有缺失值，在时间2时它们<0.5%。小缺失完全随机测试指向随机缺失( P=酒精含量)。

为了考虑在时间1和时间2之间测量变量可能发生的变化，我们计算了每个变量的变化指数(作为时间2 -时间1的差值)。高于零的变化指数表明全科医生评分增加(即时间2的全科医生认为老年患者的期望更重要，患者的态度更积极，他们自己的沟通行为比时间1的更频繁)，低于零的变化指数表明时间1和时间2之间这些评分下降。随后，我们将测试模型中的指标作为结果变量。

在大多数情况下，Kolmogorov-Smirnov检验显示结果变量非正态分布( P< . 05)。因此，为了分析各组变化指标之间差异的显著性，并检验相互作用效应，我们采用广义线性模型[ 41］．在下表中，我们给出了在没有截取(非标准化B参数等于变量的平均值)的情况下执行的广义线性模型的结果。我们使用两两比较和Bonferroni校正进行多次比较。我们使用相同类型的分析来比较各组在时间1测量的变量。

我们采用下面的程序进行功率计算。由于我们的试点研究没有进行介入设计，因此无法测量研究变量变化指标的标准差。我们对ATH量表的变化指标(作为激活的关键指标)进行后验幂计算，并用它来验证样本量的充分性。我们假设alpha为。05，功率水平为80%。估计了用于检测效应量(定义为0.50和0.25(绝对值)水平的两两差异)所需的总体大小。分析表明，根据ATH量表，检测估计为0.50的效应量所需的小组规模在每组30到40之间，而检测估计为0.25的效应量所需的小组规模在每组118到158之间(唯一的例外是负面情绪量表，分别需要107和425名参与者)。

表1提供电子学习、PDF文章和对照组的描述性统计数据。被分析的组在设施的某些特征方面存在差异。在电子学习组中，更多的医生在私人拥有的机构和为每个患者单独安排访问时间的机构工作。在电子学习组中，在较大城镇(10万居民)和平均单次就诊时间超过15分钟的设施中工作的医生也较少。在电子学习组的医生工作的设施中，分配给一个医生的平均病人数量明显低于对照组的设施。至于与医生相关的因素，电子学习组的每周工作总小时数明显低于pdf文章组。

我们检查了参与基线问卷的组和最终研究组在有关设施和医生的所有控制变量方面的差异。我们发现，与辍学组相比，最终研究组的医生所在的机构的医生数量明显更少( F_1467年= 14.18, P<措施;平均5.15，标准差3.16，平均6.42，标准差3.96)，在私营机构工作的医生居多(χ²₁= 11.7, P<措施)。此外，在最后一个研究组的医生报告的工作时间在给定的设施(布朗-福赛测试_1482年= 8.68, P= .003;平均32.35岁，标准差10.20岁，平均29.39岁，标准差11.84岁)²₂= 6.5, P= .04点)。

我们就用于计算变化指数的所有变量的初始水平对研究组进行了比较。全科医生对老年患者治疗解释预期的感知存在显著差异(Wald χ²= 10.6, P=.005)和健康咨询(Wald χ²= 6.2, P= .046)。在这两种情况下，pdf文章组的得分都低于对照组( P=。001年和 P=。01，respectively). Further differences were found in 3 aspects of ATH: positive emotions (Wald χ²= 8.1, P负性情绪(Wald χ²= 9.6, P=.008)，动机(Wald χ²= 6.2, P= .045)。电子学习组对老年患者积极情绪的感知得分低于对照组( P=.006)和动机( P=.007)，负面情绪( P= 04)。在动机量表上，pdf文章组的得分也低于对照组( P= .046)。 多媒体显示栅格图，显示时间1和时间2部分，以及每个研究小组的每个工具的量表得分。

表2以Wald卡方检验和两两比较的显著性形式，呈现各研究组全科医生对老年患者期望的感知变化指标的均值、标准误差和比较结果。

研究结果载于 表2表明两组之间最大的差异是全科医生对老年患者对疾病解释期望的感知变化指数。在电子学习组中，这种期望的重要性比对照组和pdf文章组增加得更多。关于全科医生对老年患者期望情感支持和融洽关系的看法，总体模型也表明了干预的显著主要效果，但没有显著的两两比较。在情感支持期望方面，两两差异仅接近显著性，表明在pdf文章组中，与对照组相比，老年患者对情感支持期望重要性的感知下降。在期望和谐的情况下，应用最小二乘差异检验(一种比Bonferroni修正限制性更小的方法)显示，电子学习组的变化指数显著高于pdf文章组( P= .04点)。干预没有显著影响的是全科医生对老年患者对治疗解释、健康建议和生活质量改善的期望的看法。

表3以Wald卡方检验和两两比较的显著性形式，展示各研究组全科医生之间沟通行为变化指标(整体得分和具体项目)的平均值、标准误差和比较结果。

作为 表3结果表明，干预对整体沟通得分有显著影响。重要的是，在pdf文章组和电子学习组观察到的变化是相反的方向，pdf文章组减少了，而电子学习组增加了。pdf文章组的变化指数远低于对照组和电子学习组。

在特定的GPs通信行为水平上，26个分析案例中有20个组间差异显著(在整个模型和至少2组之间的差异显著)。pdf文章组和电子学习组的变化指标的平均值显示变化方向相反。在19个病例中，在pdf文章组中，与老年患者沟通变化的指标与电子学习组显著不同，在大多数病例中(n=12)也与对照组不同。电子学习组和pdf文章组之间最明显的差异(差异超过1)体现在以下行为上:鼓励老年患者参与决策，给予他们表达意见的机会，并在决策时考虑他们的意见。值得注意的是，这种差异在13个项目中超过了0.5的水平。

只有5个病例在组间没有差异:以友好的方式问候老年患者，讨论他们来访的原因，回答他们所有的问题，告知他们有关检查的情况，并为他们提供所需的时间。在其中一项(“我鼓励他们提问”)的情况下，整体模型并不显著，但电子学习组的一个非常大的积极变化导致电子学习与pdf文章相比具有显著的效果。

表4以Wald卡方检验和两两比较的显著性形式，呈现全科医生在就诊结束时对老年患者ATH的感知变化的各项指标的均值、标准误差和比较结果。

最强烈的组间效应发生在全科医生对老年患者积极参与动机的感知变化方面。电子学习组与对照组和pdf文章组之间存在显著差异。在老年患者就诊结束时，全科医生对积极情绪的感知也出现了类似但较弱的影响。电子学习组和pdf文章组之间的差异仅接近显著性。干预对全科医生对ATH的认知、负面情绪和自我效能感无显著影响。

我们发现了2个组织因素的影响:分配给单一全科医生的患者数量和机构的组织结构。

我们发现在以下类型的期望中，每次GP交互的患者数量×组数:疾病解释(Wald χ²= 15.7, P<.001)，治疗解释(Wald χ²= 12.9, P=.002)，生活质量改善(Wald χ²= 13.1, P=.001)和健康咨询(Wald χ²= 5.7, P= 0。06)。在电子学习组中，与其他组相比，每位全科医生的患者数量与全科医生对老年患者对疾病解释期望的感知之间存在正相关关系。每位全科医生的患者数量每增加1000例，老年患者对疾病解释的期望的重要性平均增加0.95 (B=0.95， P=.04)，治疗解释期望增加1.05 (B=1.05， P=措施)。与此同时，在生活质量改善的情况下，每名全科医生的患者数量增加1000例，结果降低2.01 (B= -2.01， P=.01)，增加1.38 (B= -1.38， P=.001)的PDF文章组。在pdf文章组中，随着每个全科医生的患者人数增加1000人，老年患者对健康建议期望的重要性的感知下降了0.86 (B= -0.86， P= .02点)。我们还发现每一次全科医生互动的组×患者数量与全科医生对老年患者ATH 2个方面的感知有关:消极情绪(Wald χ²= 27.5, P自我效能感(Wald χ²= 9.0, P= . 01)。与其他组相反，在e-learning组中，随着每个GP患者人数增加1000人，负面情绪下降3.2 (B= -3.2， P<.001)，老年患者的自我效能感增加了1.33 (B=1.33， P= 04)。

在全科医生对老年患者积极参与动机的感知方面，设施组织结构区分了干预的效果(Wald χ²= 10.8, P=.004)和自我效能感(在统计学趋势水平上:Wald χ²= 5.4, P= . 07)。在私人机构工作的电子学习组的医生报告老年患者的积极性增加了1.13 (B=1.13， P=.005)，自我效能感降低0.85 (B=0.85， P=.02)，而其他干预组和设备类型的变化不显著。在积极情绪方面，交互作用的影响无统计学意义(Wald χ²= 4.6, P= 0.10)，但在电子学习组中，在私人医疗机构工作的医生得分更高，为0.77分(B=0.77， P=.04)。此外，统计趋势的影响与全科医生对老年患者对疾病解释预期重要性的感知有关(Wald χ²= 5.8, P= . 05)。在私人医疗机构工作的电子学习组的医生对老年患者需求的感知增加了0.83 (B=0.83， P=.02)。

这项研究存在选择偏差[ 32］．尽管该研究的设施招募是随机的，但只有五分之一的管理者批准，只有一半的受邀医生在第一时间参加了评估。人们可以推测，只有那些不害怕任何评价并欢迎研究和创新的管理者才会给予这样的批准。尽管随机分配了干预设施，但只有部分医生在时间2时参与了干预和评估(减员偏差)。与辍学组相比，最后一组中更多的全科医生在私营机构和雇佣较少医生的机构工作。此外，来自这些机构的医生声称在特定机构的工作时间更长，但在老年病学方面的培训较少。这可能表明，同意参与该计划的全科医生享有更好的组织环境，可能更专注于他们的设施。他们似乎也有很好的前景，训练老年患者的激活。

由于减员，与幂样本计算结果相比，研究组的规模并不完全令人满意(因为它们不足以检测更小的差异)。此外，在一些描述性统计数据和选定的研究变量方面，研究组在进入时并不平衡。在电子学习组中，更多的全科医生在位于首都或小城镇或村庄的私营机构工作，有更多的患者定制预约系统(单独安排)，更少的患者被分配给单个全科医生。这些特征似乎有利于参与干预，但在本研究中，它们并不充分。在time 1的结局变量中，e-learning组对老年患者积极情绪和动机的感知得分低于对照组，而对消极情绪的感知得分高于对照组。这些差异可能部分解释了为什么我们在ATH的某些方面观察到电子学习的显著影响。另一方面，pdf文章组在老年患者对治疗解释和健康建议的期望感知上得分低于对照组，但对pdf文章在这些方面的效果没有影响。

但是，所述的招募过程反映了实际情况，并证实在自然条件下进行这种研究和实施干预极为困难;其他研究也报道了这些局限性[ 32- 34］．这意味着本研究的结果应谨慎解释，不能推广到全科医生的全部人群。除了上述限制之外，还有一些具体的纳入标准，例如与国家卫生基金签订了合同以及位于波兰中部。第一个标准表明，结果只适用于那些自己没有支付医疗服务费用的患者，而地点标准则表明，任何结论都应限于全科医生和居住在该国较富裕地区的老年患者。

一般来说，研究组似乎展示了可能导致干预相对较小的效应量的特定特征，因为除了统计显著效应外，还有统计趋势的影响。如上所述，研究组的样本量不足以检测更小的差异，只有在0.5以上的水平上才被标记为显著。

值得注意的是，所有结果变量都是主观的。它们包括全科医生对老年患者的看法以及全科医生对自己表现的看法;然而，没有表现是客观衡量的。因此，在医生态度改变的背景下分析老年患者的态度将是对结果的有价值的补充。

需要进行单独的分析来发现参与电子学习的医生比例如此之低的原因。根据做出决定的时间，原因可以分为两组:进入干预之前或之后。至于原因，在开始之前可能很重要，电子学习要求使用更先进的技术似乎是一个阻碍。研究小组之间没有年龄差异。参与者的平均年龄约为50岁。因此，不能排除低计算机素养和对先进技术的恐惧是开始干预的障碍。在pdf文章干预中，使用电脑只需要阅读文章，参与者的参与度更高。在pdf文章和对照组中，有208名医生在第二次评估结束时获得了参与PRACTA电子学习的机会，其中117名医生表示希望参与，但最终只有7名医生登录了平台。也许全科医生愿意参加这种培训，但由于缺乏时间、疲劳和需要集中精力处理紧急任务等原因，他们无法参加。

另一方面，53名仅登录的全科医生中有11名(21%)和另外10名(19%)完成不超过3个模块的全科医生在开始电子学习干预后决定退出研究。问题是，要求学习者积极参与的多媒体游戏形式的课程是否适合这样一群全科医生。此外，每个模块大约需要一个小时才能完成，而且对一些全科医生来说，科目范围和认知负荷可能会过大。与此同时，大多数开始在线学习的全科医生(71%)完成了所有5个模块。

另一个重要的问题是电子学习和pdf文章干预之间的对应程度。我们假设这两种形式的干预在针对学习者的信息方面是相同的，但在传递方法上彼此不同。这篇pdf文章的主要目的是描述主动衰老和全科医生增强主动衰老的方法，而电子学习的目的不仅是描述它，而且是演示(建模)如何做到这一点。根据社会学习理论，知识在改变态度和行为方面很重要，但仅靠知识是不够的。只有与训练和培养新习惯相结合，知识才能增强这种变化的幅度。 38］．因此，在阅读pdf文章之后，全科医生被期望知道该做什么(推荐什么)，但他们没有接受任何如何做的培训(因此，结果的变化较小)，而在电子学习之后，他们被期望不仅具备知识，而且具备技能(因此，结果的变化更大)。然而，很可能在电子学习中使用的方法(例如，案例研究，视频)可能至少轻微地改变了文本材料中包含的信息(细节数量，关联，实际影响)。因此，在实施干预之前进行试点研究以验证两种形式的内容一致性并纠正任何差异似乎非常重要。这样做可以更深入地了解造成已取得成果的因素。

上述限制清楚地表明需要在更大的群体中重复这项研究。需要进一步的研究来验证两种干预形式的内容一致性，以及所研究变量之间的关系及其对干预实现效果的影响。对结果的一个有价值的补充是在医生行为改变的背景下分析患者的态度。这将是我们正在进行的项目的下一步。

就预期而言，电子学习的主要影响是老年患者的认知预期日益重要，特别是对疾病解释的预期。在自我评估沟通方面，两种干预形式产生了不同的效果，pdf文章组大幅减少，而电子学习组适度增加。尽管pdf文章组的变化方向是消极的，但这样的结果可能被认为是干预的预期效果，因为它反映了医生对自己沟通行为的批判性自我评估。在ATH方面，电子学习组的效果最强，与对照组和pdf文章组相比，全科医生对老年患者积极参与和积极情绪的动机的感知显著增加。在调节干预效果的众多因素中，2个组织特征因素被证明是显著的:分配到单一全科医生的患者数量和设施组织结构。在电子学习组中，将更多的患者分配给医生，增加了对疾病和治疗解释的期望的重要性，以及对老年患者更高水平的自我效能感和更低强度的负面情绪的感知。在两个干预组中，患者数量的增加降低了生活质量改善期望的重要性。在私人机构工作的医生的电子学习组中，认为老年患者更有动力积极参与的效果明显高于其他组。

结果表明，两种方法均有一定的适用性，但适用于不同地区和条件下。干预的主要好处是医生们越来越多地反思自己在沟通技巧方面的局限性，而电子学习在改变老年患者积极主动态度方面更有效，尤其是在私营机构工作的全科医生中，他们有更多的患者被分配。尽管我们没有实现PRACTA干预的所有预期效果，但就全科医生与老年患者沟通和激活老年患者的能力增长而言，这两种形式似乎都很有前景。