大多数以学校为基础的预防烟草课程是无效的，对新课程的评估是强制性的[ 20.］．最近发表的一项来自德国的短期学生和学生家长项目的评估，在24个月的随访中，在七年级学生中没有显示出显著的效果(干预组患病率为7.6%和7%，对照组为10.1%)。然而，这一结果主要是由于样本量过低:由于低估了集群内相关系数，只有47所学校被随机分配[ 21， 22］．德国最大的中学预防烟草项目“无烟班级竞赛”在增加知识和促使学生开始戒烟尝试方面成效有限，但未能防止吸烟[ 23- 25］．

以医生为基础的项目依赖于诱导恐惧的陈述，在降低吸烟率方面没有整体的长期效果[ 26- 29]，而有限的新证据表明，询问有关健康后果的问题(而不是发表声明)可能更有效地激励目前的吸烟者尝试戒烟[ 30.］．

在柏林的一项准实验研究中评估了一项基于医生的多模式计划，并显示出在预防吸烟发作方面的显著短期效果，这可能是一种有前途的替代方法，而不是传统的基于恐惧的医生计划[ 31］．在学校之外，对住院医生为基础的青少年吸烟预防和戒烟计划的系统回顾显示，行为干预在初级保健中显示出总体有效性[ 32］．

旧版本的EAT课程在降低德国青少年吸烟率方面的有效性仅通过包含潜在偏差来源的准实验设计进行了调查[ 11， 12］．然而，该研究显示，通过激励他们尝试戒烟(n=1474名学生)，德国中学生的吸烟率在6个月的随访中显著降低。在第一次评估后，通过使用认知访谈(我们询问干预后的学生，他们认为最有说服力的是什么)，针对教育水平较低的学生优化了课程。课程纳入了更多与年龄相适应的内容，优化为更具互动性和收获框架[ 33]，并配备光老化软件[ 11， 14］．

光老化桌面程序，通过改变图像来预测未来的外观，可以有效地激励14至18岁的女性戒烟，并使18至30岁的男女年轻人的戒烟尝试率提高了21%。 34， 35］．智能手机的广泛普及以及青少年对外表的兴趣[ 36被用来开发免费的3d光老化智能手机应用程序 Smokerface［ 15使用户的自拍动画化，并对触摸做出反应( 多媒体附件1)．这款应用每天被下载200次，当前版本在Playstore (Android，美国)的评分为4.2/5星。该应用程序通过德国中学的海报宣传活动实现，目前正在进行大型多中心试验评估[ 14， 37］．2014年，EAT课程仅以在笔记本电脑上运行的软件程序的形式提供，该软件通过网络摄像头捕捉参与者的面部。

本研究的目的是首次对2014年优化的EAT课程进行随机长期评估，该课程涉及光老化软件，以评估其在降低德国中学11至15岁学生吸烟流行率方面的有效性。

该调查被设计为一项随机对照试验，包括三项测量(基线、6个月和干预后12个月)[ 12］．研究时间为2014年10月至2016年3月。两个研究组(干预组和对照组)的参与者在干预前2周(t1)，以及干预后6个月(t2)和12个月(t3)被询问( 图1)．

根据Cochrane分析的建议[ 20.]，随机化是由德国法兰克福大学的统计学家在每个学校的班级水平上通过分组随机化进行的。由于统计学家每次对一所学校进行随机分组，各组之间有轻微的不平衡(40个干预班和34个控制班)。

干预措施是2014年EAT课程，由吉森大学医科学生提供的两个60分钟的互动模块组成。医学生并非自愿参加，但根据他们参加EAT课程的情况，有义务进行一次学校访问。app版 Smokerface当时就有，但没有宣传或向学生提及，以避免污染对照组。医学院学生接受了45分钟的标准化训练。学生们被要求提前阅读课堂课程，然后与一位有经验的医学生会面，这位学生经历了干预的所有关键程序。

干预的第一部分由2至6名医科学生和一名患有烟草相关疾病的患者在学校的一个大房间里向所有学生介绍。演讲包括一份PowerPoint(微软;Redmond, WA, USA)的演讲，旨在以互动的方式解决适合年龄的主题，帮助学生重新塑造积极的不吸烟形象，其中包括:身体表现(以著名的德国足球运动员为例)，省钱，上瘾与自由，烟草广告的例子，以及如果有机会，学生将如何为烟草产品做广告，吸引力和照片图像。每次报告结束时，介绍一名与烟草有关的疾病(慢性阻塞性肺病)患者，然后由医科学生和小学生采访。

干预的第二部分包括课堂研讨会和每个学生的光老化干预。两名医科学生以互动的方式指导一个由大约25名学生组成的班级。当一名医学院学生展示课程时，大约五名学生被送到另一个房间，用自己开发的旧版本进行变形过程 Smokerface软件，是2D的( 图2) [ 15］．主题包括:皮肤损伤，对身体其他部位的伤害，身体机能下降，青春期的成长[ 38自由和独立，广告和成本。2014年完整的英语课程可在线访问[ 13］．

数据通过一份已发表的问卷收集，该问卷曾用于之前对同一年龄组的调查，并通过认知访谈进行优化[ 11， 39］．所有项目均基于最近的Cochrane分析(Cochrane Analysis)宣布为高质量的三项既定研究，或以原始形式使用，或根据最近研究的具体情况进行了调整[ 20.， 40- 42］．除了社会人口学数据(年龄、性别、学校类型)外，问卷还收集了学校学生的吸烟状况，包括电子烟、水烟和香烟消费。协议的唯一变化是数据输入不再手动执行;扫描软件的使用使这一过程更节省时间。然而，为了使这种方法有效，标识符代码从字母和数字改为只有数字，这导致很大一部分学生在随访时无法识别。

主要终点是对照组从t1到t3吸烟流行率与干预组从t1到t3吸烟流行率的差异。作为次要结果，研究了两组之间吸烟行为(开始吸烟，戒烟尝试)的差异，以及性别特异性的影响。

检验基线差异χ²采用t检验和Mann-Whitney U检验(见 多媒体附件2详情)。通过稳健面板logistic回归分析计算12个月(t3)后预测因素(性别、文化和社会特征)对吸烟行为的影响。t检验(双面)显著性水平为5%，ci检验(双面)显著性水平为95%。采用SPSS Statistics Version 23 (IBM;Armong，美国)和STATA 14 (StataCorp;德克萨斯州,美国)。样本中的组分配基于类级别。为了解释这种聚类，使用了统计上稳健的面板逻辑回归(xtlogit程序与vce [cluster]选项)。该程序还使用STATA 14计算对照组吸烟流行率从t1到t3与干预组(主要终点)从t1到t3的差异。计算所需的治疗数(NNT)时没有控制基线差异，因为这些数据由于随机化而具有可比性。 The NNT was calculated for the total effect (preventing smoking onset and initiating quit attempts) and for quit attempts and smoking onset individually. Any NNT values higher than 200 were not reported due to lack of relevance.

根据良好流行病学规范指南，在开始数据收集之前，已从负责机构获得道德豁免和所有法律许可。获得所有学生及其家长的书面知情同意。在干预期间，教师必须在场，每所访问的学校都有负责可能出现的不良健康事件的学校人员在场。未发生不良事件。

1504名合资格参与者在基线时的平均年龄( 多媒体附件2)为12.4岁(11-15岁)，女性占49.17%(681/1385)。在受访者中，54.12%(814人/1504人)就读于文法学校，其余45.88%(690人/1504人)就读于综合学校 教育程度较低)．调查确定3.89%(55/1414)的参与者在基线时为吸烟者。两组吸烟人数无显著差异( P= 0.797; 多媒体附件2)．

数据分析基于最初分配的组(见 表1)．干预组有400名学生，对照组有318名学生，他们在两个可以确定的相关时间点参加了调查(基线样本=1504;预期样本=718名学生;随访损失=786名学生)。

由于包括主要终点在内的高随访损失效应(52.26%，786/1504)，所有影响均不显著。从基线到两个随访时间点，对照组的吸烟率从3.1%增加到5.2%再增加到7.2%，干预组的吸烟率从3%增加到5.4%再增加到5.8% (NNT=68)，对女性有显著的非系统性影响(对照组为4.2%至9.5%，干预组为4%至5.2%;女性NNT=24，男性NNT=207)，教育背景低(对照组7.3%至12%，干预组6.1%至8.7%;NNT=30)，以及移民背景(声称父母至少有一方不是在德国出生的学生)，随访12个月。干预似乎可以预防吸烟(NNT=63)，但似乎没有启动戒烟尝试。有关各组别吸烟情况的详情，请参阅 表1(包括例数十分)。

定义的主要终点无显著影响(OR=0.74;95% ci 0.21-2.56; P=0.63)由718名参与者的预期样本计算得出( 表2)．在对照组中，自称吸烟者的学生比例从3.1% (t1)增加到7.2% (t3)，但在干预组中，这一增长没有那么显著(3% [t1]到5.4% [t3])。

在12个月的随访中，318名对照组学生中有17人(5.3%)开始吸烟，而400名干预组学生中只有15人开始吸烟(3.8%; 表3)．未发现二级预防效果(戒烟尝试)。

现有的横断面数据显示，光老化干预措施可有效激励14-18岁女性吸烟者尝试戒烟[ 35]，因此假设样本中会出现二级预防效应，但事实并非如此。然而，干预显示，在预防吸烟方面，女性的NNT比男性要小(女性NNT=24，男性为207)，在6个月和12个月的随访后，干预组女性的吸烟率比男性低。这些数据反映了Baudson等人最近对2950名10-19岁的德国男女青少年进行的一项研究的结果，该研究表明，外表的自我概念是自尊的最强预测因素，对于来自低教育水平学校的女孩和青少年来说尤其如此[ 36］．值得注意的是，我们的数据显示，非语法学校的NNT为30，而语法学校的NNT为199。

然而，最近的一项研究表明，在学校环境中对青少年实施光老化时，需要考虑到计划行为理论[ 14］．由于缺乏群体效应和增加昏睡症的因素(如海报[ 37])，因为其他数据也显示光老化干预对两性都有效[ 14， 34， 43］．

该方案致力于实施具有成本效益的措施，以防止青少年吸烟，此外，提高未来医生对烟草致病疾病、烟草预防的认识，并改善在医学上对这些问题的交流。 5， 9， 44， 45］．

虽然这些组成功地随机化并提供了可比较的基线数据，但异常高的随访损失效应导致没有显著的结果报告。然而，在三个不同时间点收集的描述性数据和效应量估计，如需要治疗的数量(这被广泛接受为临床相关性指标)，允许数据解释[ 46］．光老化软件在研究期间作为应用程序推出，并通过电视进行广告宣传。因此，对照组的一小部分可能已经暴露于光老化干预。除了这个变量之外，干预班和控制班在同一所学校，这使得课程内容的交换成为可能。此外，在某些情况下，教师不会遵守有关对控制班保密的讲义，并公开课程内容的信息。后续研究应该使用学校，而不是班级作为集群。

我们的研究依赖于通过问卷从青少年中获得的自我报告，Gorber等人在2009年对该问卷进行了严格的审查，其中建议进行可定宁唾液测试[ 47］．然而，Gorber等人没有考虑电子烟，这是可替宁唾液测试的一个限制(因为它们也可能含有尼古丁)。此外，德国文化事务部禁止唾液测试，由于这是一项随机研究，社会可取性偏见的影响应该在两组中具有相同的影响。

在EAT成立约5年后(2012年1月)，该计划每年有更多的参与导师(1500名医科学生)和互动教育更多的中学生(40,000名)，超过德国或据我们所知全球任何其他以学校为基础的医生或医科学生提供的烟草预防计划。该项目目前在14个国家的80多所医学院开展。医学生在课堂上使用的应用程序在全球范围内免费提供，并已被翻译成全球六种最常用的语言。

总之，2014年EAT课程侧重于吸烟的光老化方面，似乎对女性或教育背景较低的学生最有效，但对语法学校的学生和男性青少年似乎缺乏效果。为了进一步评估和优化我们的计划，我们需要在足够动力的试验中进行进一步的研究和长期评估，以及新的实施方式。

确认

我们要感谢志愿者医学学生Hannes Tabert, Svea Holtz, Stefan Henkel, Laura Schwab, Thorben Sämann, Andreas Owczarek, Felix Neumann, Anika Wolf, Dominik Penka和Lorena Steinbach，他们在EAT项目中的积极参与，这使得相对大的样本量成为可能。这项研究由德国肺研究中心(DZL)资助。