“我正常吗?”淋巴瘤患者的愿望比较他们的病人报告的结果与他们的同龄人

介绍

淋巴瘤患者面临癌症及其治疗带来的身体和心理不良影响的风险，如疲劳、认知问题、焦虑和抑郁[1-4］．这些症状的处理往往很复杂，患者并不总是知道他们的症状是否常见，是否由他们的疾病或治疗引起的[5］．

患者报告结果(pro)提供了关于患者主观幸福感的信息[6］．pro是由患者完成的标准化问卷，测量范围广泛的健康相关结构，包括症状评估、功能评估和健康相关生活质量(HRQoL) [6，7］．使用pro定期筛查身体和社会心理症状可提高对症状的认识和认识，并有助于控制症状[7-11］．此外，在识别患者最烦恼的问题方面，专家也很有用[12]并使患者及其保健专业人员能够共同确定未来保健和保健的目标和优先事项[13］．

在过去几年中，临床实践中使用PROs的情况有所增加[14］．研究表明，专业医生的反馈可以改善症状检测，并增加患者和医生之间的问题对话[7-11，15-19］．然而，一些研究报告说，在转介到心理社会护理或采取临床行动的患者数量方面，PRO反馈没有任何好处[16，18，20.，21］．在大多数这些研究中，PRO反馈提供给卫生保健提供者(例如，医生或护士)。向卫生保健提供者提供反馈的一个限制可能是，他们可能并不总是看到特定问题的紧迫性，而忘记讨论它。一些医疗保健提供者被发现低估或忽略了疲劳和疼痛等症状[22-24］．此外，医生对显示症状恶化的PRO分数最感兴趣，而患者更喜欢看到恶化和改善的分数[25］．因此，向患者提供PRO反馈可能是另一种更好的解决方案。然后，患者可以监测所有症状，并开始讨论最困扰他们的症状。此外，在复杂的经验背景下，患者最适合解释他们自己的主观优点[26］．患者还报告说，在他们的临床随访中纳入专业人员使他们感觉更能控制自己的护理[27］．

将患者的结果与相同年龄和性别的患者进行比较，可能有助于使患者确信他或她所经历的是“正常的”，或者可能使患者有能力采取行动。因此，本研究的目的是调查淋巴瘤患者是否希望获得PRO反馈，包括将他们的评分与同龄人进行比较的选项。我们进一步调查了患者如何评估PRO反馈。我们假设约有三分之二的患者会表示希望得到反馈，因为研究表明，约62%的淋巴瘤患者希望充分了解自己的病情[28］．

方法

参与者和设置

这项研究是初始治疗后患者报告结果和长期生存评估(PROFILES)淋巴瘤登记处的一部分[29］．这是一项以人群为基础的纵向观察性研究，由荷兰癌症登记处在荷兰9家医院诊断的霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者完成书面或在线问卷调查，用于研究目的。2009年纳入第一批患者，每年在诊断后9个月至1.5年期间邀请新诊断的患者填写问卷。诊断时间在3年以内的患者每6个月填写一次问卷，诊断时间在3年以上的患者每年填写一次问卷。2016年1月，我们邀请诊断时间小于3年且符合随访问卷的患者参与本研究。在线参与的患者可以选择是否接受PRO反馈。我们获得了认证医学伦理委员会(METC Brabant, Netherlands;参考编号:NL54096.028.15/P1533)。

问卷调查

患者填写的问卷包括以下内容:

我们使用荷兰验证版的欧洲癌症研究和治疗组织生活质量问卷核心30 (EORTC QLQ-C30)来评估HRQoL [30.］．我们增加了手脚刺痛的症状，因为它从文献和焦点小组中出现，这可能是淋巴瘤患者的普遍症状。答案类别从0(一点也不)到4(非常)不等。线性变换后，所有量表和单项测量值范围为0 - 100 [30.］．

我们使用医院焦虑抑郁量表(HADS) [31]，分别以7个项目的分量表测量焦虑和抑郁症状。答案的范围从0到3，我们通过将项目相加来计算得分，得分越高意味着焦虑或抑郁症状越多[31］．

我们还在问卷中评估了患者的婚姻状况、教育水平和合并症，并根据自治合并症问卷对调查时的合并症进行了分类[32］．我们从荷兰癌症登记处获得临床特征(即性别、年龄、淋巴瘤类型、诊断日期、诊断阶段和初步治疗)。

过程

符合条件的患者收到一封邀请填写问卷的信件或电子邮件。患者被告知，当他们完成在线问卷时，他们将有可能收到PRO反馈。在完成在线问卷后，患者会收到以下问题:“您是否希望收到关于您对问卷的回答的反馈?”如果病人的回答是肯定的，我们就会问他们希望在哪些话题上得到反馈。他们可以从一般生活质量、身体功能、情感功能、认知功能、社交功能、疲劳(基于他们在EORTC QLQ-C30上的得分)、手脚刺痛(基于他们在有关手脚刺痛的问题上的得分)、焦虑或担忧、抑郁症状(基于他们在HADS上的得分)或所有主题中进行选择。随后，患者被问及他们是否只想看到自己的分数，以及他们是否愿意将自己的分数与其他淋巴瘤患者或非癌症患者的分数进行比较，或者两者兼而有之。之后，反馈由计算机自动生成，直接显示在患者的屏幕上。如果患者表示他们不希望收到反馈，则不会产生反馈。查看PRO反馈的患者随后会收到评估问题。

患者报告的结果反馈

我们以文献中的例子作为PRO反馈的内容和布局的基础[33，34]以及早期关于如何提供PRO反馈的调查中所报告的淋巴瘤患者的偏好。在这项调查中，我们向受访者提供了两种PRO反馈的例子:柱状图和折线图。受访者对条形图有轻微的偏好。随后由12人(平均年龄55岁;8/12, 67%为女性;5/12, 42%受教育程度低)。我们问他们喜欢哪种颜色:交通灯的颜色，柔和的颜色，还是profile的房子风格的颜色。这里的受访者更喜欢红绿灯的颜色。此外，在柱状图中，患者更喜欢用虚线而不是实线来表示“你的分数”。因此，在本研究中，我们通过交通信号灯颜色的条形图提供PRO反馈，虚线表示患者的评分。

如果患者想查看自己的分数，每个PRO反馈主题显示一个单独的条形图。如果患者表示他们想将自己的得分与淋巴瘤参考队列或无癌症的正常人群(性别和年龄相同)进行比较，则显示1或2个红绿灯色柱状图(见图1举个例子)。年龄分为10-15岁，18-30岁到75岁以上。柱状图的颜色与EORTC qq - c30循证指南的临床相关平均差异相关[35］．与平均评分的临床相关差异小于最小中值的评分被认为是平均(琥珀色)。与平均评分相差等于或大于最小临床相关差异的评分被认为高于平均水平(绿色)或低于平均水平(红色)。我们根据已发表的评分算法解释焦虑和抑郁症状，0-7表示无症状或轻度症状(绿色)，8-10表示中度症状(琥珀色)，≥11表示严重症状(红色)[31］．我们增加了对颜色含义的详细描述(红绿灯模型)以及如何解释分数以帮助患者理解图表(文本框1以显示认知功能为例)。柱状图中红色部分的症状得分的患者被建议联系他们的全科医生。

‎ 查看此图

淋巴瘤参考队列和规范人群

淋巴瘤参考队列的平均评分基于我们之前对856例淋巴瘤患者HRQoL的基于人群的研究数据[37］．我们从荷兰普通人群的参考队列中提取了年龄和性别匹配的1859名无癌症个体的标准人群的平均得分(中图)[38］．

评估的问题

评估问题由5个开放性问题组成，涉及反馈的有用性、可访问性、清晰度和缺失特征。患者进一步被问及他们是否希望在PRO反馈中看到不同的特征。根据HRQoL和焦虑抑郁症状的平均得分，我们评估有症状和无症状的患者是否希望接受PRO反馈。

统计分析

使用SAS version 9.1 (SAS Institute Inc)进行分析。P<。0.05认为有统计学意义。我们使用EORTC QLQ-C30循证指南确定临床相关差异[35］．

我们用了菲舍尔精确的测试t比较回答者和非回答者之间以及希望和不希望接受PRO反馈的患者之间的社会人口学和临床特征差异的测试。

为了评估评分是否与淋巴瘤参考队列的平均评分具有可比性，我们将患者的EORTC QLQ-C30和HADS平均评分与淋巴瘤参考组的平均评分进行了比较，采用协方差分析，以年龄和性别为协变量。我们还以同样的方式将患者的平均得分与正常人群的平均得分进行了比较。计算红色、琥珀色或绿色部分得分的患者数量，以评估有症状和无症状的患者是否希望收到PRO反馈。

结果

参与者

在被邀请的64名患者中，45名患者参与了研究(有效率70%)。平均年龄60.7岁，男性占58% (n=26)。平均诊断时间为2.8年，82% (n=37)被诊断为非霍奇金淋巴瘤。大多数患者接受了全身治疗或放疗，或两者兼而有之。社会人口学和临床特征在调查对象和非调查对象之间没有统计学差异(表1)。

评估患者报告的结果反馈

共有36名(80%)参与者希望收到PRO反馈，男性和女性的比例相似(21/ 26,81% vs 15/ 19,79%;P=.29)， 65岁以下和65岁以上患者(20/26,77% vs 16/19, 84%;P= 0。25)希望获得PRO反馈的患者的总体HRQoL得分(P=.14)和焦虑(P=.47)和抑郁症状(P=.25)与不希望收到反馈的患者相似。

绝大多数(34/ 36,94%)将他们的分数与淋巴瘤参考队列的分数进行比较，64%(23/36)将他们的分数与没有癌症的正常人群的分数进行比较，而6%(2/36)只查看他们自己的分数。

所有患者都查看了PRO对其总体HRQoL的反馈，81%至92%的患者查看了他们的身体、情感、社交和认知功能、疲劳、手脚刺痛、焦虑和抑郁症状(表2)。

几乎所有的患者(除了1名)都认为PRO反馈是有用的，他们对自己的功能与“正常”相关的放心和知识是最常提到的原因。将他们的评分与相同年龄和性别的淋巴瘤参考队列的评分进行比较的选择被认为是最有价值的:

这个分数显示了我对生活质量的实际期望。与其他淋巴瘤患者比较感觉正确。我的意思是，我的得分没有那么不同，这再次让我放心。
[女性非霍奇金淋巴瘤患者，69岁]

与其他淋巴瘤患者和一般人群相比，看看我的情况如何是很有趣的。
[男性霍奇金淋巴瘤患者，22岁]

PRO反馈可澄清症状是否与他人共享。
[女性霍奇金淋巴瘤患者，37岁]

一些患者报告说PRO反馈是有用的，因为它提供了与医生讨论的新见解。患者没有提供任何理由表明PRO反馈是无用的。

共有2例患者报告PRO反馈缺失特征;1例患者建议我们提供更多关于如何限制症状负担或改善症状的信息;一位患者建议，当患者遇到问题时，最好建议他们去看全科医生:

并不是每个人都与医生保持良好和定期的联系，所以建议病人在报告问题时与医生联系是有帮助的。
[非霍奇金淋巴瘤女性患者，54岁]

关于联系全科医生的评论已经涵盖了当前PRO反馈中柱状图中红色部分得分的患者的症状，但不包括功能量表。

在PRO反馈的清晰性方面，1例患者错过了回顾问卷答案来验证PRO反馈是否正确的可能性，因为根据PRO反馈，他的神经病变评分很低，但在他的经验中却没有。此外，1名患者一开始看不清PRO反馈的颜色，但在看了第二次后就清楚了。对于应该有所不同的事情，一些患者表示他们希望保存他们的分数以备将来比较，并跟踪他们的分数:

是否可以下载我的PRO反馈，这样我就可以比较我的分数，并确定潜在的恶化?
[男性非霍奇金淋巴瘤患者，84岁]

健康相关生活质量、焦虑和抑郁评分

参与本研究的患者的HRQoL、焦虑和抑郁症状的平均得分与淋巴瘤参考队列的平均得分(表3)。与正常人群相比，患者在生理、认知和社会功能方面的平均得分较低，在疲劳方面的平均得分较高P< . 05)。

对于患者HRQoL的个体评分，33% (n=15)的患者报告的评分低于淋巴瘤参考队列的平均评分(柱状图红色部分)，31% (n=14)的患者报告的评分高于平均评分范围(柱状图绿色部分;表4)。与正常人群相比，33% (n=15)的患者报告得分低于平均水平，20% (n=9)的患者报告得分高于正常人群的平均水平。其他量表的百分比相似(数据未显示)。

讨论

主要研究结果

在参与研究的淋巴瘤患者中，80%希望获得PRO反馈，高于我们假设的三分之二的患者。同样比例的男性和女性以及年龄小于或大于65岁的患者希望收到PRO反馈。他们报告说，将他们的得分与淋巴瘤参考队列的得分进行比较是非常有价值的，因为它提供了与“正常”相关的功能信息。

向患者提供PRO反馈的一个好处是，患者可以在任何特定的时间点监测他们的症状。此外，还向患者提供信息，以便他们在讨论症状时与医生积极接触[26，27］．然而，并不是所有的病人都足够自信地提出他们的问题，在这种情况下，向病人和医生提供反馈，就像一些研究所做的那样[16-18]，可能更有效地讨论问题和采取行动，以便转介给其他保健专业人员。

几乎所有患者都表示PRO反馈是有用的和令人放心的。即使患者的得分低于平均水平，他们仍然认为PRO反馈是有用的。后者请求提供PRO反馈作为护理的标准选项。然而，在提供PRO反馈之前，需要询问患者的偏好，因为仍有20%的患者表示他们不想接受PRO反馈。一般来说，这是信息提供的情况，因为当患者收到的有关其医疗状况的信息与他们的应对方式相适应时，他们在心理上、行为上和生理上都表现得更好，因此，监测型患者往往在获得更多信息时做得更好，而钝化型患者则在获得较少信息时做得更好。39］．

由于反馈是在患者完成问卷后自动生成的，因此在PROFILES注册表中的实现相对简单。此外，提供PRO反馈对于通过在线问卷进行的其他研究，以及对于患有其他疾病的患者，在增强患者权能和监测其功能和症状方面都是有价值的。

在这项研究中，我们在一个固定的时间点评估了研究环境中的PRO反馈，但这种PRO反馈在研究环境之外的任何给定时间点也可能对患者有价值。例如，它可以被用作跟踪他们的分数的工具，这可能会帮助患者更好地控制他们的癌症和护理。27］．

限制

虽然我们获得了70%的应答率，但样本量相对较小。PRO反馈仅适用于在线完成问卷的患者，这限制了结果在整个淋巴瘤人群中的普遍性，因为在线参与的患者与书面参与的患者的患者特征不同[40］．

结论

未来的研究应该确定这种反馈是否也可以增加授权，并可能改善HRQoL。