分析使用干预组样本(n=102)进行，这些样本在随机化后直接进入基于互联网的干预。1名干预组的参与者因HAPA问卷在基线时缺少数据而被排除，因此本分析的样本为n=101。如果申请人(1)患有阈下抑郁症(流行病学研究中心抑郁量表[CES-D]≥16)，(2)年满18岁，(3)可以上网，(4)愿意给予知情同意，(5)没有显着的自杀风险(贝克抑郁量表项目9 bbbb1)，则将其纳入研究。gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba]。排除标准为:(1)当前有重度抑郁发作，定义为gydF4y2Ba 精神疾病诊断和统计手册，第四版，文本修订gydF4y2Ba使用《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》结构化临床访谈评估的标准gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba(2)在过去6个月内有重度抑郁发作，(3)双相情感障碍，(4)精神障碍，(5)在过去6个月内正在接受心理治疗或曾因任何精神健康障碍接受心理治疗，或(6)因任何精神健康问题正在等待心理治疗。所有申请人都可以使用常规护理(例如，他们可以去看他们的全科医生)。gydF4y2Ba

在一家大型德国健康保险公司(Barmer gm under Ersatzkasse)的帮助下，从普通人群中招募了潜在的参与者，这项研究也在报纸文章、广播媒体和相关网站上公布。有兴趣参与这项研究的个人通过提交他们的电子邮件地址或发送电子邮件给研究小组，在为这项研究设计的网站(www.geton-training.de)上在线申请。然后，申请人通过电子邮件收到一封信息信，其中包含有关干预和研究的详细信息。在这封信中，他们被告知，他们可以在任何时候退出干预或学习，而不会产生任何负面后果。然后对申请人进行研究纳入和排除标准筛选，符合筛选过程中考虑的所有标准的申请人被安排通过电话进行半结构化临床访谈[gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba]。访谈后不符合排除标准、完成基线评估并通过邮件或电子邮件返回知情同意书的个体进入研究。然后他们被随机分配到干预组或候补对照组。平衡分组随机化在个体水平上进行，每组12人，以保持两个研究组之间1:1的比例。这一过程是通过一个基于计算机的自动随机数表完成的，并由一名未参与研究的研究人员完成。gydF4y2Ba

Buntrock和她的同事对这种干预进行了更详细的描述[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 46gydF4y2Ba]。它以行为疗法和问题解决疗法为基础，由6个模块和1个强化课程组成。最后3节课的额外选修模块是针对睡眠卫生、放松技巧和处理担忧的想法。每次训练大约需要30到60分钟。建议参加者每周最多参加两次，但最少一次。因此，训练大约需要3到6周，再加上训练结束后4周的强化训练。课程包括一般的基于文本的信息、推荐、互动元素(如练习)和其他内容(如mp3音频文件、视频剪辑和可下载的工作表)。干预的概念是引导自助，包括自我满足等干预元素，以支持参与者在自助过程中，并鼓励他们继续治疗。根据参与者对不同选项的反应和选择，逐步调整培训以适应他们的具体需要。研究人员鼓励参与者每天记录在线训练日记，以监测他们的情绪，并反思改善情绪的活动。 One key feature of the intervention is the focus on homework assignments, which allowed participants to integrate newly acquired coping skills and techniques into their daily lives. A secure Web-based platform (Advanced Encryption Standard [AES] 256-bit encryption) was used for the training. Participants accessed the intervention on the platform using their email addresses and passwords that they had created. If desired, participants received a set of about 42 standardized automatic motivational text messages including descriptions of short exercises on their mobile phones.

为协助参加者坚持接受培训，电子教练(eCoach)采用以坚持为重点的指导概念，为他们提供指导，详情请参阅其他地方[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 47gydF4y2Ba]。以依从性为重点的指导包括依从性监测和对需求的反馈。依从性监测包括定期检查模块的完成情况，如果参与者在7天内没有完成至少一个模块，则发送提醒。按需反馈包括让参与者有机会联系eCoach，并在48小时内获得培训模块的个人支持或反馈。只有少数参与者(6/101,5.9%)要求反馈，导致整个样本中有15个内容反馈实例。这相当于每个参与者平均有0.15个反馈需求(范围0-5，标准差[SD] 0.71)。然后，检查模块完成情况和提供提醒占据了每个参与者花费的大部分时间。教练员是训练有素的心理学家，他们按照支持责任模型，遵循干预标准化手册中定义的反馈准则[gydF4y2Ba 48gydF4y2Ba]。支持性问责模型假设，在基于互联网的干预措施背景下，人类的支持会提高依从率，因为参与者倾向于对被认为值得信赖、仁慈和知识渊博的eCoach产生一种承诺感。gydF4y2Ba

本分析的自我报告措施在基线和治疗后也使用安全的在线评估系统(AES 256位加密)收集。gydF4y2Ba

采用SPSS 23 (IBM Corp .)进行信度和描述性分析。使用R (the R Foundation)中的Lavaan软件包，采用结构方程建模来评估HAPA模型的拟合，并检验模型结构之间的假设关联。最大似然参数估计采用鲁棒(Huber-White)标准误差和(渐近)等于Yuan-Bentler检验统计量的标度检验统计量[gydF4y2Ba 53gydF4y2Ba]。结构方程模型包括结果期望、动机性自我效能、维持性自我效能和恢复性自我效能等潜在外生变量;中介潜变量计划;显性内生变量意图和治疗依从性。gydF4y2Ba

用拟合优度指数卡方(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba)， χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba值相对于其自由度(χ)gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba/df)、均方根误差近似(RMSEA)、标准化均方根残差(SRMR)、比较拟合指数(CFI)和塔克-刘易斯指数(TLI)。通过不显著的χ表示模型拟合足够gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba值，agydF4y2Ba^2gydF4y2Ba/df比值在0 ~ 2之间，CFI和TLI值大于0.95,RMSEA值小于0.06,SRMR值小于0.08 [gydF4y2Ba 54gydF4y2Ba]。4个规划项目合并为2个地块，作为变量规划的指标[gydF4y2Ba 55gydF4y2Ba]。对于维持自我效能感变量，只指定一个高阶因子。gydF4y2Ba

基线时的参与者特征见gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba;80.2%(81/101)的参与者为女性。参与者的平均年龄为45岁(SD 11.68，范围从23岁到75岁)，教育水平高于平均水平(大学入学或更高的一般资格;83/101, 82.2%)。许多参与者先前有心理治疗经验(43/101,42.6%)，但只有少数人利用了与健康相关的培训(23/101,22.8%)。根据他们对CES-D的反应，参与者表现出临床相关的抑郁症状(平均26.61，标准差6.51)。基线临床访谈的结果显示，参与者平均有轻度抑郁gydF4y2Ba_{HRSDgydF4y2Ba}13.72, SDgydF4y2Ba_{HRSDgydF4y2Ba}6.24;的意思是gydF4y2Ba_{QIDSgydF4y2Ba}8.18, SDgydF4y2Ba_{QIDSgydF4y2Ba}3.63)。gydF4y2Ba

如图所示gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba平均而言，参与者具有非常高的动机自我效能感(平均3.64,SD 0.46)和完成治疗模块的意愿(平均3.51,SD 0.84)。参与者对结果的期望很高(平均3.21,SD 0.51)，维持自我效能(平均3.36,SD 0.47)和恢复自我效能(平均3.41,SD 0.57)的结果也很高。然而，参与者表示，他们平均没有制定任何具体的计划，何时以及如何完成培训(平均值2.44，标准差0.92)。gydF4y2Ba

图2gydF4y2Ba描述已完成模块的数量。总共有5.9%(6/101)的参与者没有开始干预，而62.4%(63/101)的参与者完成了所有6个核心模块，39.6%(40/101)的参与者完成了所有7个模块，包括加强部分。参与者平均完成5.12个模块(SD 2.22，范围0-7)。gydF4y2Ba

根据Schermelleh-Engel等人提出的准则[gydF4y2Ba 54gydF4y2Ba]，治疗依从性的HAPA模型拟合良好，χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_82gydF4y2Ba= 106.163,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。038，χ^2gydF4y2Ba/ df = 1.29, CFI =。96年,TLI =。95，RMSEA=。05(90% ci 0.01-0.08)， srmr =。07，de年代pite the significant results of the chi-square test [ 54gydF4y2Ba]。虽然卡方检验通常用于评估模型，但已知该统计量对样本量很敏感[gydF4y2Ba 56gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba 图3gydF4y2Ba显示未标准化参数估计和标准化参数估计(在括号中)。正如关于意志阶段的假设，更高水平的维持自我效能预示着更多的计划(gydF4y2Ba ßgydF4y2Ba= 0.76,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。计划，反过来，是T2治疗依从性的重要预测因子。gydF4y2Ba ßgydF4y2Ba=点,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .04点)。HAPA预测的其他直接关联不显著。维持自我效能显著影响治疗依从性(gydF4y2Ba bgydF4y2Ba=1.20，蒙特卡罗95% CI 0.06-2.71)。这相当于0.19的中介效应(中介指数)[gydF4y2Ba 57gydF4y2Ba]。该模型解释了意向方差的4%和计划方差的36%。总的来说，14%的治疗依从性差异是可以解释的。gydF4y2Ba

对于许多使用基于互联网的干预措施的参与者来说，坚持治疗是一项挑战:他们打算参加干预措施，但他们要么没有开始，要么没有完成。本研究通过关注HAPA解释的动机和意志因素来探讨这种意向-行为差距，并适应治疗依从性。gydF4y2Ba

正如假设的那样，意志过程明显影响治疗依从性。更具体地说，计划成为治疗依从性的重要预测因素。这一结果表明，计划可能指向基于互联网的干预措施依从性的潜在机制。这一发现与一些研究一致，这些研究表明，要求参与者反复参与战略规划的干预措施可能有效，因为在心理上将意图与特定背景联系起来，增加了将意图转化为行动的可能性[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 58gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 61gydF4y2Ba]。结果也表明，维持自我效能感高的人可能比维持自我效能感低的人更容易参与计划，因为前者有信心克服技术问题和缺乏即时反馈等坚持障碍[gydF4y2Ba 62gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 63gydF4y2Ba]。自我效能的维持，反过来，通过计划导致更高的治疗依从性。然而，也有可能与HAPA的关系相反，计划可能会影响维持自我效能感。在本研究中，我们评估了HAPA变量之间的关系。为了评估因果关系和效果的方向，有必要进行纵向干预研究，控制其他有影响的变量或实验设计。gydF4y2Ba

在本研究中，参与者具有较高的动机自我效能感、结果预期和动机意向，这证实了决定使用基于互联网的干预的个体的动机概况。然而，它们并不能预测参与者的治疗依从性。因此，根据HAPA，一旦参与者产生了参与干预的动机和意图，动机变量似乎不再发挥影响[gydF4y2Ba 64gydF4y2Ba]。相比之下，其他研究发现个人的内在动机，他们对自己完成干预的能力的信念，以及他们对治疗结果的期望与基于互联网的干预的依从性有关[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 65gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 68gydF4y2Ba]。这些研究的参与者可能处于前意向阶段，因为在干预开始之前，研究纳入过程不太详细，关于预期承诺的信息也不太详细，这可能导致内在动机和期望对依从性的影响更大。这一假设得到了另一项研究的支持，该研究有一个详细的筛选过程，也发现使用基于互联网的干预的意图与实际依从性无关[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

这项研究表明，治疗依从性的14%的差异可以用动机和意志过程来解释。与其他评估依从性预测因子的研究相比，考虑到该样本中显著影响治疗依从性的变量数量较少，以及由于同质研究人群导致的变量方差有限，本分析中可解释方差的数量是相关的[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 69gydF4y2Ba]。在一项评估不同指导格式、性别、年龄、教育程度、症状相关因素和改善希望的影响的研究中，9.4%的治疗不依从方差可以解释[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

虽然意志过程似乎是网络干预治疗依从性的重要机制，但未来的研究需要调查其他心理或社会变量在多大程度上影响或调节治疗依从性。未来的研究可以考虑其他HAPA变量，如行动控制，以及与HAPA结构密切相关的障碍或促进因素(例如，感知到的社会支持，eCoach指导个人使用基于互联网的干预的感知支持，或干预特征，如可用性)。一般来说，变量可能需要根据具体情况进行调整(即，坚持和参与基于互联网的干预措施)。此外，有必要检验HAPA变量是否具有超出社会人口统计学、疾病相关和干预变量的增量影响。gydF4y2Ba

这项研究有几个局限性。首先，治疗依从性被操作化为完成治疗模块的数量。完成一个模块需要完成不同的写作任务，但很难辨别参与者是否真正参与了干预的内容，或者通过完成练习将他们所学到的知识应用到日常生活中。第二，可能会有一部分参与者停止使用干预措施，因为他们在培训结束前已经达到了个人治疗目标，不需要完成整个干预措施[gydF4y2Ba 70gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 71gydF4y2Ba]。因此，更高的治疗依从性可能并不总是与更好的治疗结果相关。第三，治疗依从性的差异是有限的，样本是非常均匀的。这可能是由于精心筛选的过程，这需要潜在的参与者是高度积极的考虑这项研究。因此，与其他旨在分析依从性预测因子的研究相比，这些结果可能低估了HAPA变量对治疗依从性的影响。值得注意的是，样本是由有抑郁症状的人组成的，他们比有其他疾病或健康的人表现出更大的意志缺陷。本研究的结果也可能在这方面低估了HAPA变量对依从性的影响[gydF4y2Ba 62gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 71gydF4y2Ba]。第四，参与者还收到了遵守提醒和需求反馈;这两个因素都与更高的依从率有关[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba]。然而，指导作为依从性的潜在影响，在本研究的所有参与者中是一个恒定的因素，因为只有少数人要求反馈。因此，指导可能影响了依从性的水平，但不会导致个体间的差异。第五，只有一种依从性措施被纳入分析。在未来的研究中，需要使用不同的依从性措施来收集更多关于干预措施参与质量的数据(例如，在线培训日记条目的数量)。此外，只使用了自我报告的测量方法，并且一些构念的信度受到限制。客观评估结果(即治疗依从性)。第六，由于可行性限制，HAPA变量仅在基线进行评估，因此无法解释治疗过程中不同阶段动机和意志态度的个体变化，尽管这些变化可能与治疗依从性有关。因此，未来的研究应包括干预过程中的额外测量点，以评估个别疗程的动机和意志变量。此外，本研究评估的HAPA模型未包括负面结果预期和行动控制，应在下一步对治疗依从性进行分析。gydF4y2Ba

正如本研究所示，计划是治疗依从性的最强预测因子，因此，应该成为未来基于互联网的干预措施的关键维度。在这方面，维持自我效能似乎是一个至关重要的先决条件，特别是因为它允许个体克服治疗过程中的潜在障碍。在这项研究开始时，已经决定使用干预措施的个体似乎不需要进一步的动机或积极的结果预期。相反，一种解释可能是，当涉及到如何定期完成模块的详细计划时，他们可能需要进一步的支持，以保持或增加他们在使用干预时的依从性动机。因此，规划能力较低的个体可能受益于识别与模块完成有关的可能障碍和障碍，并在干预的早期制定应对策略，以跟上模块的完成。为了促进这些行动和应对计划的实施，参与者应该可以选择制定“如果-那么”计划(例如，“如果我不想登录并完成一个模块，那么我就回顾我的治疗目标”)。为了维持自我效能感，在整个干预过程中应反复评估治疗障碍并制定应对策略。在每个模块结束时，参与者还可以从安排下一周的下一次登录干预中获益。当个体没有达到他们的个人坚持目标时，应该提供额外的支持来激励他们重新尝试，选择不同的应对策略，或调整他们的目标。在未来的研究中，应该系统地评估这种基于互联网的预防干预策略的价值，以培养个人在治疗依从性方面的意志能力。 In this respect, it is also important to identify what works best for whom because different features may have different effects on individuals depending on the motivational state they are in.

本研究的两个主要优势是纵向设计和客观依从性测量。然而，由于上述局限性，本研究的主要发现将必须得到未来研究的证实，未来研究还必须考虑其他心理障碍。在设计干预措施和进行研究时使用HAPA等理论框架是很重要的，因为它允许研究人员测试给定理论提出的关系，并且，如果这些可以得到证实，这种方法可以为未来有效的干预提供蓝图。gydF4y2Ba